Kraujavimas iš virškinamojo trakto

Kraujavimas iš virškinimo trakto gali prasidėti bet kuriame lygyje nuo burnos iki išangės ir gali būti atviras arba paslėptas. Yra daug galimų priežasčių, kurios skirsto kraujavimą į viršutinį (virš Treitzo raiščio) ir apatinį virškinimo traktą.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Kas sukelia kraujavimą iš virškinimo trakto?

Bet kokios etiologijos kraujavimas yra labiau tikėtinas ir potencialiai pavojingesnis pacientams, sergantiems lėtine kepenų liga arba paveldimais krešėjimo sutrikimais, ir pacientams, vartojantiems potencialiai pavojingus vaistus. Vaistai, galintys sukelti kraujavimą iš virškinimo trakto, yra antikoaguliantai (pvz., heparinas, varfarinas), tie, kurie veikia trombocitų funkciją (pvz., aspirinas, kai kurie nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo, klopidogrelis, selektyvūs serotonino receptorių inhibitoriai) ir tie, kurie veikia gleivinės apsaugą (pvz., nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo).

Dažnos virškinimo trakto kraujavimo priežastys

Viršutinė virškinimo trakto dalis

• Dvylikapirštės žarnos opa (20–30 %)
• Skrandžio arba dvylikapirštės žarnos erozijos (20–30 %)
• Stemplės varikozės (15–20 %)
• Skrandžio opa (10–20 %)
• Mallory-Weiss sindromas (5–10 %)
• Erozinis ezofagitas (5–10 %)
• Diafragmos išvarža
• Angioma (5–10 %)
• Arterioveninės malformacijos (< 5%)

Apatinis virškinimo traktas

• Analiniai įtrūkimai
• Angiodisplazija (kraujagyslių ektazija)
• Kolitas: radiacinis, išeminis
• Storosios žarnos vėžys
• Storosios žarnos polipozė
• Divertikulinė liga (divertikuliozė)
• Uždegiminės žarnyno ligos: opinis proktitas/kolitas, Krono liga, infekcinis kolitas

Plonosios žarnos ligos (retos)

• Angiomos
• Arterioveninės malformacijos
• Mekkelio divertikulas
• Navikai

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Virškinimo trakto kraujavimo simptomai

Virškinimo trakto kraujavimo simptomai priklauso nuo šaltinio vietos ir kraujavimo apimties.

Hematemezė yra šviežio kraujo vėmimas ir rodo kraujavimą iš viršutinio virškinamojo trakto, dažniausiai iš arterinio šaltinio arba varikozinių venų. „Kavos tirščių“ vėmimas rodo, kad kraujavimas sustojo arba sulėtėjo ir atsiranda dėl hemoglobino pavertimo rudos spalvos druskos hematinu veikiant druskos rūgščiai.

Kruvinos išmatos yra „nešvaraus“ kraujo išsiskyrimas iš tiesiosios žarnos ir dažniausiai rodo kraujavimą iš apatinės virškinamojo trakto dalies, tačiau tai taip pat gali būti masinio kraujavimo iš viršutinės virškinamojo trakto pasekmė, kai kraujas greitai teka per žarnyną.

Melena yra juodos, deguto spalvos išmatos, neabejotinai rodančios kraujavimą iš viršutinės virškinamojo trakto dalies, tačiau kraujavimo šaltinis taip pat gali būti plonojoje žarnoje arba dešinėje gaubtinėje žarnoje. Maždaug 100–200 ml kraujo iš viršutinės virškinamojo trakto dalies sukelia meleną, kuri gali išlikti kelias dienas po kraujavimo. Juodos išmatos be kraujo gali būti dėl geležies, bismuto arba maisto produktų, kurie gali nudažyti žarnyno turinį juodai, todėl jas reikia atskirti nuo melenos.

Lėtinis slaptas kraujavimas gali išsivystyti bet kurioje virškinamojo trakto dalyje ir nustatomas chemine išmatų analize.

Stiprus kraujavimas gali pasireikšti šoko simptomais (pvz., tachikardija, tachipnėja, blyškumas, prakaitavimas, oligurija, sumišimas). Pacientams, sergantiems vainikinių arterijų liga, dėl hipoperfuzijos gali išsivystyti krūtinės angina arba miokardo infarktas.

Pacientams, kuriems kraujavimas yra ne toks stiprus, gali pasireikšti tik vidutinio sunkumo tachikardija (ŠSD > 100). Ortostatiniai pulso pokyčiai (padidėjimas > 10 dūžių/min.) arba kraujospūdžio sumažėjimas (sumažėjimas 10 mmHg) dažnai pasireiškia po ūminio 2 kraujo vienetų netekimo. Tačiau ortostatiniai matavimai nėra naudingi pacientams, kuriems kraujavimas yra stiprus (galbūt dėl sinkopės), ir yra nepatikimi kaip intravaskulinio tūrio matas pacientams, kuriems kraujavimas yra vidutinio sunkumo, ypač vyresnio amžiaus pacientams.

Pacientams, sergantiems lėtiniu kraujavimu, gali pasireikšti anemijos simptomai ir požymiai (pvz., silpnumas, lengvas nuovargis, blyškumas, krūtinės skausmas, galvos svaigimas). Kraujavimas iš virškinimo trakto gali sukelti hepatinę encefalopatiją arba hepatorenalinį sindromą (antrinį inkstų nepakankamumą esant kepenų nepakankamumui).

Virškinimo trakto kraujavimo diagnozė

Prieš diagnostiką ir jos metu būtina stabilizuoti paciento būklę leidžiant į veną skysčius, perpilant kraują ir atliekant kitą terapiją. Be anamnezės ir fizinės apžiūros, būtini laboratoriniai ir instrumentiniai tyrimai.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Anamnezė

Anamnezė rodo diagnozę maždaug 50 % pacientų, tačiau reikalingas patvirtinimas tyrimais. Epigastrinis skausmas, kurį malšina maistas ar antacidai, rodo pepsinę opą. Tačiau daugeliui pacientų, sergančių kraujavimu iš opų, skausmo sindromo anamnezėje nėra. Svorio kritimas ir anoreksija rodo virškinimo trakto naviką. Cirozė ar lėtinis hepatitas yra susiję su stemplės varikozinėmis venomis. Disfagija rodo stemplės vėžį arba susiaurėjimą. Pykinimas ir stiprus vėmimas prieš kraujavimą rodo Mallory-Weiss sindromą, nors maždaug 50 % pacientų, sergančių Mallory-Weiss sindromu, šių požymių anamnezėje nėra.

Kraujavimo istorija (pvz., purpura, ekchimozė, hematurija) gali rodyti hemoraginę diatezę (pvz., hemofiliją, kepenų nepakankamumą). Viduriavimas su krauju, karščiavimas ir pilvo skausmas rodo uždegiminę žarnyno ligą (opinį kolitą, Krono ligą) arba infekcinį kolitą (pvz., Shigella, Salmonella, Campylobacter, amebiazę). Kruvinos išmatos rodo divertikuliozę arba angiodisplaziją. Šviežias kraujas tik ant tualetinio popieriaus arba ant susiformavusių išmatų paviršiaus rodo vidinį hemorojų, o kraujas, sumaišytas su išmatomis, rodo proksimalesnį kraujavimo šaltinį.

Vaistų vartojimo įrašų analizė gali atskleisti vaistų, kurie sutrikdo apsauginį barjerą ir pažeidžia skrandžio gleivinę (pvz., aspirino, nesteroidinių vaistų nuo uždegimo, alkoholio), vartojimą.

[ 16 ], [ 17 ]

Fizinė apžiūra

Kraujas nosies ertmėje arba tekantis į ryklę rodo, kad jis yra nosiaryklėje. Voratinklinės venos, hepatosplenomegalija arba ascitas yra susiję su lėtinėmis kepenų ligomis, todėl gali kilti iš stemplės varikozinių venų. Arterioveninės malformacijos, ypač gleivinių, rodo paveldimą hemoraginę telangiektaziją (Rendu-Osler-Weber sindromą). Nagų raukšlių telangiektazijos ir kraujavimas iš virškinimo trakto gali rodyti sisteminę sklerozę arba mišrią jungiamojo audinio ligą.

Norint įvertinti išmatų spalvą, nustatyti tiesiosios žarnos darinius, įtrūkimus ir hemorojinius darinius, būtina atlikti skaitmeninį tiesiosios žarnos tyrimą. Tyrimą užbaigia išmatų tyrimas dėl paslėpto kraujo. Paslėptas kraujas išmatose gali būti pirmasis gaubtinės žarnos vėžio ar polipozės požymis, ypač vyresniems nei 45 metų pacientams.

Studija

Pacientams, kuriems nustatytas teigiamas slapto kraujo išmatose tyrimas, reikia atlikti bendrą kraujo tyrimą. Kraujuojant taip pat reikia atlikti hemokoaguliacijos tyrimą ( trombocitų skaičių, protrombino laiką, aktyvuoto dalinio tromboplastino laiką ) ir kepenų funkcijos tyrimus ( bilirubino, šarminės fosfatazės, albumino, AST, ALT ). Jei yra besitęsiančio kraujavimo požymių, būtina nustatyti kraujo grupę ir Rh faktorių. Pacientams, kuriems yra sunkus kraujavimas, hemoglobino ir hematokrito kiekis turėtų būti nustatomas kas 6 valandas. Be to, reikia atlikti reikiamus diagnostinius tyrimus.

Visiems pacientams, įtariamam kraujavimui iš viršutinės virškinamojo trakto dalies (pvz., hematemezei, vėmimui su kavos tirščiais, melenai, dideliam kraujavimui iš tiesiosios žarnos), reikia atlikti nazogastrinę intubaciją, aspiraciją ir skrandžio plovimą. Kraujo aspiracija iš skrandžio rodo aktyvų kraujavimą iš viršutinės virškinamojo trakto dalies, tačiau maždaug 10 % pacientų, kuriems pasireiškia kraujavimas iš viršutinės virškinamojo trakto dalies, atliekant nazogastrinę aspiraciją kraujo gali ir nerasti. Kavos tirščių turinys rodo lėtą arba sustojusį kraujavimą. Jei nėra kraujavimo požymių ir turinys yra nudažytas tulžimi, nazogastrinis zondas pašalinamas; zondas gali būti paliktas skrandyje, kad būtų galima stebėti vykstantį arba pasikartojantį kraujavimą.

Viršutinio virškinamojo trakto kraujavimo atvejais reikia atlikti endoskopiją, kurios metu apžiūrima stemplė, skrandis ir dvylikapirštė žarna. Kadangi endoskopija gali būti ir diagnostinė, ir terapinė, tyrimas turėtų būti atliekamas nedelsiant, jei kraujavimas yra didelis, tačiau jį galima atidėti 24 valandoms, jei kraujavimas sustojo arba yra nedidelis. Viršutinio virškinamojo trakto rentgeno nuotrauka su bariu neturi diagnostinės vertės esant ūminiam kraujavimui. Angiografija turi ribotą vertę diagnozuojant viršutinio virškinamojo trakto kraujavimą (daugiausia diagnozuojant kraujavimą iš hepatobiliarinių fistulių), nors kai kuriais atvejais ji leidžia atlikti tam tikras terapines manipuliacijas (pvz., embolizaciją, vazokonstriktorių skyrimą).

Lanksti sigmoidoskopija su standžiu anoskopu gali būti atliekama visiems pacientams, kuriems pasireiškia ūminiai hemorojinio kraujavimo simptomai. Visiems kitiems pacientams, kurių išmatos kraujingos, reikalinga kolonoskopija, kuri gali būti atliekama, kai tai nurodyta, po įprastinio paruošimo, jei nėra nuolatinio kraujavimo. Tokiems pacientams greitas žarnyno paruošimas (5–10 l polietilenglikolio tirpalo per nazogastrinį vamzdelį arba per burną per 3–4 valandas) dažnai leidžia tinkamai įvertinti. Jei kolonoskopijos metu nerandama šaltinio ir kraujavimas vis dar stiprus (> 0,5–1 ml/min.), šaltinį galima nustatyti angiografijos būdu. Kai kurie angiologai pirmiausia atlieka radionuklidų skenavimą, kad preliminariai įvertintų šaltinį, tačiau šio metodo veiksmingumas nėra įrodytas.

Paslėpto kraujavimo diagnozė gali būti sudėtinga, nes teigiamas paslėpto kraujo tyrimas gali būti kraujavimo iš bet kurios virškinamojo trakto dalies rezultatas. Endoskopija yra informatyviausia, kai simptomai rodo, kad reikia atlikti pirminį viršutinės arba apatinės virškinamojo trakto dalies įvertinimą. Jei kolonoskopija neįmanoma diagnozuoti apatinės virškinamojo trakto dalies kraujavimo, galima naudoti dvigubo kontrasto bario klizmą ir sigmoidoskopiją. Jei viršutinės endoskopijos ir kolonoskopijos rezultatai neigiami, o išmatose lieka paslėpto kraujo, reikia ištirti plonąją žarną, atlikti plonosios žarnos endoskopiją (enteroskopiją), radioizotopinio koloidinio arba techneciu žymėto eritrocitų skenavimą ir angiografiją.

Virškinimo trakto kraujavimo gydymas

Hematemezė, kruvinos išmatos ar melena turėtų būti laikomi kritine būkle. Visus pacientus, kuriems pasireiškia sunkus kraujavimas iš virškinimo trakto, reikia nukreipti pas gastroenterologą ir chirurgą bei guldyti į intensyviosios terapijos skyrių. Bendras gydymas skirtas palaikyti kvėpavimo takų praeinamumą ir atkurti cirkuliuojančio kraujo tūrį. Hemostazinė terapija ir kiti virškinimo trakto kraujavimo gydymo būdai priklauso nuo kraujavimo priežasties.

Kvėpavimo takai

Svarbi sergamumo ir mirtingumo priežastis pacientams, sergantiems aktyviu kraujavimu iš viršutinės virškinimo trakto dalies, yra kraujo aspiracija su vėlesniu kvėpavimo sutrikimu. Siekiant išvengti aspiracijos, pacientams, kurių sutrikęs ryklės refleksas, yra sumišimas ar sąmonės netekimas, ypač jei būtina atlikti endoskopiją arba įvesti Sengstaken-Blakemore kateterį, rekomenduojama atlikti endotrachėjinę intubaciją.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

BCC atkūrimas

Visiems pacientams, sergantiems hipovolemija arba hemoraginiu šoku, indikuotini intraveniniai skysčiai: suaugusiesiems į veną leidžiama 500–1000 ml fiziologinio tirpalo, ne daugiau kaip 2 l, kol hipovolemijos požymiai visiškai kompensuojami (vaikams – 20 ml/kg, galima pakartotinė transfuzija). Pacientams, kuriems reikalinga tolesnė intensyvi priežiūra, reikia perpilti eritrocitų koncentratą. Transfuzijos tęsiamos tol, kol atsistato intravaskulinis tūris, o tada, jei reikia, taikoma pakeičiamoji kraujo terapija. Transfuzijas galima nutraukti, jei hematokritas yra stabilus (30) ir jei pacientui nereikia simptominio gydymo. Pacientams, sergantiems lėtiniu kraujavimu, kraujo perpylimai paprastai neatliekami, jei hematokritas yra ne mažesnis kaip 21 arba jei pastebimi tokie simptomai kaip dusulys arba vainikinių arterijų išemija.

Būtina reguliariai stebėti trombocitų skaičių; esant stipriam kraujavimui, gali prireikti trombocitų perpylimų. Pacientams, vartojantiems antitrombocitinius vaistus (pvz., klopidogrelį, aspiriną), pastebėta trombocitų disfunkcija, dažnai sukelianti padidėjusį kraujavimą. Trombocitų perpylimai skirti esant stipriam užsitęsusiam kraujavimui pacientams, vartojantiems tokius vaistus, nors likęs cirkuliuojantis vaistas (ypač klopidogrelis) gali inaktyvuoti perpiltus trombocitus.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Hemostazė

Maždaug 80 % pacientų kraujavimas iš virškinimo trakto sustoja savaime. Likusiems pacientams reikalinga tam tikra intervencija. Specifinis virškinimo trakto kraujavimo gydymas priklauso nuo kraujavimo šaltinio. Ankstyva intervencija siekiant sustabdyti kraujavimą siekiama sumažinti mirtingumą, ypač vyresnio amžiaus pacientams.

Nuolatinis kraujavimas sergant pepsine opa arba pasikartojantis kraujavimas yra indikacijos endoskopinei koaguliacijai (bipolinė elektrokoaguliacija, injekcinė skleroterapija, diatermija arba lazeris). Taip pat gydomi nekraujuojantys indai, matomi opos krateryje. Jei endoskopinė hemostazė neefektyvi, chirurginė intervencija skirta kraujavimo šaltiniui susiūti. Tokiose situacijose kai kurie chirurgai atlieka operacijas, skirtas rūgštingumui mažinti.

Aktyviam kraujavimui iš varikozinių venų reikalingas endoskopinis susiuvimas, injekcinė skleroterapija arba transjugulinis intrahepatinis portosisteminis šuntas (TIPS).

Esant sunkiam, užsitęsusiam kraujavimui iš apatinės virškinimo trakto dalies, kraujavimui iš divertikuliukų ar angiomų, gali būti taikoma kolonoskopinė elektrokauteracija, koaguliacija diatermija arba epinefrino injekcija. Polipus galima pašalinti naudojant kilpelę arba prideginant. Jei šie metodai neefektyvūs arba neįgyvendinami, gali būti veiksminga angiografija su embolizacija arba vazopresino vartojimas. Tačiau kadangi žarnyne yra ribota kolateralinė kraujotaka, angiografiniai metodai kelia didelę žarnyno išemijos ar infarkto riziką. Vazopresino vartojimas yra veiksmingas maždaug 80 % atvejų, tačiau pasikartojantis kraujavimas pasireiškia 50 % pacientų. Be to, yra hipertenzijos ir vainikinių arterijų išemijos rizika. Chirurginė intervencija gali būti taikoma pacientams, kuriems kraujavimas tęsiasi (reikia perpilti daugiau nei 4 vienetus kraujo per 24 valandas), tačiau labai svarbu lokalizuoti kraujavimo šaltinį. Selektyvi hemikolektomija (neidentifikavus kraujavimo šaltinio prieš operaciją) kelia daug didesnę mirtingumo riziką nei tikslinė segmentinė rezekcija. Todėl tyrimai turėtų būti atliekami kuo greičiau, kad būtų išvengta didelės chirurginės operacijos.

Ūminis arba lėtinis virškinimo trakto kraujavimas iš vidinių hemorojinių ligų daugeliu atvejų sustoja savaime. Pacientams, kuriems kraujavimas tęsiasi, atliekama anoskopija su limfmazgių perrišimu latekso žiedais, injekcijų terapija, koaguliacija arba hemoroidektomija.