Kepenų cirozė

Kepenų cirozė yra lėtinė polietologinė difuzinė progresuojanti kepenų liga, kuriai būdingas reikšmingas funkcionuojančių hepatocitų skaičiaus sumažėjimas, didėjanti fibrozė, normalios parenchimos ir kraujagyslių sistemos struktūros restruktūrizavimas, regeneracijos mazgų atsiradimas ir vėlesnis kepenų nepakankamumo bei hipertenzijos atsiradimas.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Epidemiologija

Mirtingumas nuo cirozės yra skirtingose šalyse nuo 14 iki 30 atvejų 100 000 gyventojų.

Atsižvelgiant į cirozės negrįžtamumą, vertinant jo paplitimą tarp gyventojų, pagrindinis kriterijus yra ne toks sergamumo rodiklis, kaip mirtingumas. Vakarų Europos ir JAV šalyse dažnis pagal autopsiją svyruoja nuo 3-9%.

[7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17]

Priežastys kepenų cirozė

Kepenų cirozė yra progresuojanti fibrozė, sukelianti difuzinę normalios kepenų struktūros sutrikimą, kuriai būdingas regeneracinių mazgų susidarymas tankių pluoštinių audinių. Simptomai dažnai nerodo daugelį metų ir dažnai yra nespecifiniai (apetito praradimas, iki anoreksijos, nuovargis ir kūno svorio sumažėjimas). Terminalo stadijos simptomai yra hipertenzija, ascitas ir kepenų nepakankamumas. Diagnozei dažnai reikia kepenų biopsijos. Gydymas paprastai yra simptominis.

Kepenų cirozė yra viena iš pagrindinių mirties priežasčių visame pasaulyje. Šios ligos priežastys yra tokios pačios kaip ir fibrozės atveju. Išsivysčiusiose šalyse dauguma atvejų yra susiję su lėtiniu piktnaudžiavimu alkoholiu arba lėtiniu virusiniu hepatitu. Daugelyje Azijos ir Afrikos kepenų cirozė kyla dėl lėtinio infekcinio hepatito B fono. Šios nežinomos etiologijos ligos diagnozė tampa vis retesnė, nes buvo nustatyta daug jos vystymosi priežasčių (pvz., lėtinis hepatitas C, steatohepatitas).

Fibrozė nėra cirozės sinonimas. Pavyzdžiui, įgimta kepenų fibrozė nėra susijusi su cirozės atsiradimu; pastaroji taip pat neįvyksta 3 zonos fibroze širdies nepakankamumu, 1 zonos fibroze, būdingoje tulžies takų obstrukcijai, taip pat interlobulinėje fibrozėje, pastebėtoje granulomatinių kepenų pažeidimuose.

Mazgų be fibrozės formavimasis, kuris stebimas dalinės kepenų transformacijos metu, taip pat nėra cirozė.

Pagal autopsijos kriterijus kepenų cirozė yra negrįžtamas difuzinis procesas, pasižymintis ryškia fibrozės reakcija, normalios kepenų architektonikos restruktūrizavimu, mazgų transformacija ir intrahepatinėmis kraujagyslių anastomomis.

Virusinis hepatitas

Virusinis hepatitas yra virusinės cirozės priežastis 10-23,5% atvejų. Pagal E. M. Tareevo vaizdinę išraišką virusinio hepatito vaidmuo vystant kepenų cirozę yra toks pat, kaip reumatas pasireiškia širdies defektų formavime.

Galutinis rezultatas kepenų cirozė gali baigtis , lėtiniu hepatitu B, lėtiniu hepatitu C, lėtiniu hepatitu D, ir tikriausiai lėtiniu hepatitu G. Be 30% atvejų (ir pagal kai - 50% ) lėtinis aktyvus virusinis hepatitas virsta ciroze. Tarp lėtinių HBsAg nešėjų kepenų cirozė susidaro 10% atvejų, o pagal biopsijos mėginių morfologinius tyrimus - 20-60% atvejų. Lėtinis hepatitas B transformuojamas į cirozę 2,3% atvejų.

Kepenų cirozė atsiranda 20–25% pacientų, sergančių lėtiniu hepatitu C, ir histologiškai kontroliuojant biopsijos mėginius 50%.

Labiausiai cirozė yra HCV 1b genotipas. HCV cirozė daugelį metų išlieka kompensuojama ir nepripažįstama.

Pagrindinis chroniško hepatito D bruožas yra didelė cirozė. Kepenų cirozė pasireiškia 13–14% pacientų, sergančių lėtiniu hepatitu D, be to, anksčiau, nei su kitais virusiniais hepatitais, kartais tik kelis mėnesius.

Yra požiūris, kad virusinės etiologijos cirozė pasižymi spartesniais tempais ir atitinkamai trumpesniu gyvenimo laikotarpiu. Virusinės cirozės atveju, po 5 metų po diagnozės nustatymo, mirtingumas yra 70%, o alkoholio cirozės atveju (priklausomai nuo visiško alkoholio vartojimo nutraukimo) - 30%.

Autoimuninis hepatitas

Autoimuninis hepatitas pasižymi sunkiu kursu, jo kepenų ciroze pasikartojimo dažnis yra didesnis, o prognozė yra daug rimtesnė nei virusinio hepatito atveju.

[18], [19], [20], [21], [22], [23], [24]

Lėtinis piktnaudžiavimas alkoholiu

Lėtinis apsinuodijimas alkoholiu yra cirozės priežastis 50% atvejų. Liga paprastai atsiranda po 10-15 metų nuo piktnaudžiavimo alkoholiu pradžios. Thaler teigimu, cirozė vyrams, vartojantiems 60 gramų alkoholio, suvartojama kasdien, ir 20 gramų moterų per nustatytą laikotarpį.

[25], [26], [27], [28], [29]

Genetiškai sukeliami medžiagų apykaitos sutrikimai

[30], [31], [32], [33], [34], [35]

Α1-antitripsino trūkumas

A1-antitripsinas yra kepenyse sintezuotas glikoproteinas. Jis slopina trippsiną, elastazę, kolagenazę, chimotripsiną, plazminą. Buvo izoliuoti 24 a1-antitripsino geno aleliai, paveldėti kodominantu. Kepenų cirozė aptinkama daugiau kaip pusėje pacientų, sergančių homozigotine forma trūkumas a1-antitripsino trūkumas. Pacientų kraujyje sumažėja a1-antitripsino ir a2-globulino koncentracija, o kepenyse yra a1-antitripsino nuosėdų ir susidaro antikūnai. Manoma, kad a1-antitripsino nuosėdos atsiranda dėl ankstesnės hepatocitų nekrozės. A1-antitripsino trūkumas kraujyje ir jo nusėdimas hepatocituose sukelia padidėjusį kepenų jautrumą alkoholio ir kitų hepatotropinių toksinų poveikiui, sutrikdo baltymų sintezę ir transportavimą. Dažniausiai a1-antitripsino trūkumas išsivysto pirminė tulžies cirozė.

[36], [37], [38], [39], [40], [41], [42], [43], [44], [45], [46], [47]

Galaktozės-1-fosfato uridiltransferazės trūkumas

Įgimtas galaktozės-1-fosfato-uridiltransferazės trūkumas lemia galaktozemijos vystymąsi. Tuo pačiu metu susidaro ankstyvoji vaikystės cirozė. Šio cirozės išsivystymo mechanizmas nežinomas.

[48], [49], [50], [51], [52], [53], [54], [55], [56], [57], [58]

Glikogeno kaupimosi ligos

Įgimtas amil-1,6-glikozidazės fermento trūkumas sukelia glikogeno kaupimosi ir kepenų cirozės ligų atsiradimą.

[59], [60], [61], [62], [63]

Hemochromatozė ir hepatocerebrinė distrofija (Wilsono-Konovalovo liga)

Šios ligos yra genetiškai nustatytos ir sukelia kepenų cirozę.

[64]

Cheminės medžiagos ir medžiagos

Kepenų cirozė gali susidaryti esant tokioms toksiškoms medžiagoms:

• pramoniniai nuodai (anglies tetrachloridas, dimetilnitrosaminas, chloroformas, benzenas, nitro ir amino junginiai ir tt);
• sunkiųjų metalų druskos (lėtinis gyvsidabrio apsinuodijimas ir tt);
• grybeliniai nuodai (phalloidin, phalloin, beta-amanitin) sukelia didžiulę kepenų nekrozę, po to atsiranda cirozė;
• aflatoksinai (aptinkami užterštuose grūduose, kukurūzuose, ryžiuose).

Be to, kai kurios vaistinės medžiagos, turinčios ilgą laiką, gali sukelti kepenų cirozę:

• metildofa;
• izoniazidas;
• para-aminosalicilo rūgštis (PAS);
• iprazidas;
• preparatai, kurių sudėtyje yra arseno;
• didelėmis dozėmis;
• citostatikai (ypač metotreksatas);
• steroidiniai anaboliniai vaistai ir androgenai.

Androgenai, anaboliniai steroidai, dideli raminamieji preparatai gali sukelti tulžies cirozę. Likusieji aukščiau minėti vaistai gali sukelti poekrozinio cirozės atsiradimą dėl ūminio vaisto sukeltos hepatito, kuris sukelia submasyvią arba mažo židinio nekrozę.

[65], [66], [67], [68], [69], [70]

Ekstrapatinių ir intrahepatinių tulžies takų obstrukcija

Intrahepatinė tulžies obstrukcija autoimuninei genezei sukelia pirminę tulžies cirozę. Antrinė tulžies cirozė atsiranda dėl ilgalaikio tulžies išsiliejimo didelių intrahepatinių ir ekstrahepatinių tulžies latakų (cheleliozės, virškinimo sistemos uždegiminių ir randų ligų, tulžies takų susiaurėjimo, hepato-pankreatoduodenalinės zonos auglių, įgimtų epilapinių tulžies latakų, papildomų cistinės išplėtimas s tulžies kodus - Caroli ligos ). Labiausiai palanki fazė cirozės vystymuisi yra nepilnas tulžies latako užsikimšimas. Cirozė išsivysto per 3-18 mėnesių. Po pažeidimo.

[71], [72], [73], [74], [75], [76], [77], [78], [79], [80]

Ilgalaikė veninė stazė kepenyse

Ilgalaikė venų perkrova kepenyse prisideda prie kepenų cirozės vystymosi. Venų perkrovą dažniausiai sukelia širdies nepakankamumas (ypač tricipidų nepakankamumas), rečiau - konstriktyvus perikarditas ir kepenų venų endoflebitas (Budd-Chiari liga).

[81], [82], [83], [84], [85], [86], [87], [88], [89], [90], [91], [92]

Bendras etiologinių veiksnių poveikis

Apie 50% visos kepenų cirozės išsivysto po kelių etiologinių veiksnių. Dažniausiai yra aktyvus virusinis hepatitas B ir piktnaudžiavimas alkoholiu, stazinis širdies nepakankamumas ir lėtinis alkoholizmas. Galimi ir kiti etiologinių veiksnių deriniai.

Randyu-Oslerio liga

Randyu-Oslerio liga (paveldima hemoraginė telangiektazija) yra reta kepenų cirozės priežastis, kuri laikoma specifine šios ligos apraiška ir gali atsirasti dėl įgimtos kepenų kraujagyslių sistemos prastesnės būklės ir dėl arterioveninių aneurizmų vystymosi.

[93], [94], [95], [96], [97], [98], [99], [100], [101], [102], [103], [104], [105], [106]

Kriptogeninė cirozė

Nežinomos etiologijos kepenų cirozė (kriptogeninė) vystosi 12-40% atvejų. Kriptogeninė cirozė apima pirminę kepenų cirozę, 6 mėnesių kepenų cirozę. Iki 5 metų Indijoje ir kitose šalyse.

Cirozės priežastis gali būti kiti veiksniai:

• Prasta mityba
• Infekcijos. Malarija plazmodija nesukelia cirozės. Atrodo, kad maliarijos cirozė atsiranda dėl mitybos arba virusinio hepatito.
• Sifilis gali sukelti cirozę tik naujagimiams.
• Šistosomazėje parazitų kiaušiniai sukelia pluoštinių audinių augimą portalų zonose. Kai kuriose šalyse tikroji cirozės priežastis kartu su schistosomiaze gali būti kita liga, pvz., Virusinis hepatitas C.
• Granulomatozė Fokalinės granulomos, tokios kaip bruceliozė, tuberkuliozė ir sarkoidozė, išsprendžiamos atsirandant fibrozei, tačiau nėra regeneracijos mazgų.
• Kriptogeninė cirozė yra kolektyvinė koncepcija ir reiškia neaiškios etiologijos cirozę. Jos dažnis įvairiose šalyse skiriasi; Jungtinėje Karalystėje kriptogeninė cirozė sudaro 5–10 proc. Visos kepenų cirozės, o šalyse, kuriose alkoholizmas yra didesnis, pvz., Prancūzijoje arba Jungtinių Valstijų pramoninėse zonose, jo dažnis yra dar mažesnis. Kriptogeninės cirozės diagnozė bus atliekama rečiau, nes auga specifiniai diagnostiniai tyrimai. Kurti metodus nustatyti HBsAg ir antikūnų prieš hepatito C viruso leidžiama nustatyti kad daugelis cirozės atvejų, kurie anksčiau buvo laikomi kriptogeniniais, yra susiję su virusiniu hepatitu. Antikūnų nustatymas mitochondrijoms ir raumenų lyginimui, taip pat išsamesnė histologinių kepenų pokyčių analizė leidžia dalį kriptogeninės cirozės priskirti autoimuniniam lėtiniam hepatitui ir PBC. Kai kuriems pacientams kriptogeninė kepenų cirozė gali būti dėl alkoholizmo, kurį jie paneigia arba kuriuos jie pamiršo per metus. Tačiau kai kuriems pacientams cirozė turi būti pripažinta kriptogenine.

[107], [108], [109], [110], [111], [112], [113], [114], [115], [116], [117], [118]

Pathogenesis

Fibrozės progresavimo greičio ir transformacijos į cirozę, cirozės morfologinio vaizdo, nepaisant to paties žalingo faktoriaus, yra skirtingi. Šių skirtumų priežastys nežinomos.

Reaguojant į žalą, augimo reguliatoriai sukelia hepatoceliulinę hiperplaziją (regeneracinių mazgų vystymąsi) ir arterijų augimą (angiogenezę). Citokinai ir kepenų augimo faktoriai (pavyzdžiui, epitelio augimo faktorius, hepatocitų augimo faktorius, transformuojantis augimo faktorius alfa, naviko nekrozės faktorius) skiriasi nuo augimo reguliatorių. Insulinas, gliukagonas ir intrahepatinis kraujotaka taip pat yra labai svarbūs formuojant mazgus.

Angiogenezė sukelia naujų kraujagyslių, esančių aplink mazgus, formavimąsi; Šie tarpvaskuliniai „tiltai“ su kepenų venuliais jungia kepenų arterijos ir portalo venų indus, atkurdami intrahepatinę kraujotaką. Šios kraujagyslių jungtys suteikia santykinai mažo tūrio veninį nutekėjimą su padidintu slėgiu, nesugeba gauti tokio didelio kraujo tūrio, tokiu būdu padidinant spaudimą portalo venoje. Tokie kraujotakos pokyčiai mazguose kartu su kepenų venulių ir regeneracinių mazgų suspaudimu prisideda prie portalo hipertenzijos vystymosi.

Kepenų cirozė gali sukelti teisę į kairę intrapulmoninę manevravimą ir sutrikusią ventiliaciją / perfuziją ir, atitinkamai, hipoksiją. Progresyvus kepenų funkcijos sutrikimas sukelia kepenų nepakankamumą ir ascitas. Hepatoceliulinė karcinoma dažnai apsunkina cirozės eigą, ypač cirozę, kuri yra lėtinio virusinio hepatito B ir C, hemochromatozės, alkoholinės kepenų ligos, a1-antitripsino trūkumo ir glikogenozės pasekmė.

[119], [120], [121], [122], [123], [124], [125], [126], [127], [128], [129], [130], [131], [132], [133]

Gistopatologija

Šioje ligoje mazgų ir fibrozės regeneracija vyksta vienu metu. Visiškai neformuoti kepenų mazgai, mazgai be fibrozės (nodulinė regeneracinė hiperplazija) ir įgimta fibrozė (t. Y. Plačiai paplitusi fibrozė be regeneracinių mazgų) nėra tikra cirozė. Liga gali būti mikronodulinė arba makronodulinė. Mikronodulinė versija pasižymi vienodai mažais mazgais (<3 mm skersmens) ir storais reguliariais jungiamojo audinio kuokšteliais. Paprastai mazgeliuose nėra lobinių struktūrų; terminalinės (centrinės) kepenų venulės ir portalų trijimai yra nesuderinami. Laikui bėgant, dažnai atsiranda makronodulinis variantas, kuriame mazgai yra skirtingo dydžio (nuo 3 mm iki 5 cm skersmens) ir juose yra gana normali portalinių trijų ir centrinių venulių struktūra. Didelio dydžio mazgai supa įvairaus storio pluoštines kekes. Normalios kepenų architektonikos sunaikinimas reiškia portalų trijų koncentraciją pluoštinėse virvėse. Mišri versija (neišsami tarpinė kepenų cirozė) apima mikronodulinių ir makronodulinių variantų elementus.

Kepenų cirozės patogenezę lemia etiologinės savybės, taip pat savarankiškai progresuojančios cirozės mechanizmas, būdingas visoms šios ligos formoms.

Virusinė cirozė atsiranda dėl virusinės infekcijos ir su tuo susijusio imuninio uždegimo proceso, hepatito D viruso ir C hepatito viruso citopatinio (hepatotoksinio) poveikio, autoimuninių reakcijų vystymosi.

Plėtojant autoimuninę cirozę, pagrindinis vaidmuo tenka autoimuninėms reakcijoms, kurios sukelia ryškų imuninį uždegimą ir kepenų audinio nekrozę.

Alkoholinės cirozės patogenezėje, alkoholio sukeltame hepatocitų pažeidime ir acetaldehido metabolizmo rezultate, autoimuninio uždegiminio proceso vystymasis (reaguojant į alkoholio hialino nusėdimą kepenyse) ir fibrozės stimuliavimas kepenyse alkoholio įtakoje.

Svarbus yra širdies (stazinio) cirozės atsiradimas, širdies galios sumažėjimas, venų retrogradinė perkrova, kraujo patekimo į kepenis slėgio sumažėjimas, hepatocitų hipoksijos vystymasis, dėl kurių kyla hepatocitų atrofija ir nekrozė, ypač centrinėje kepenų lobulių dalyje.

Visais kepenų cirozės atvejais centrinis patogenezės mechanizmas yra cirozės savęs progresavimo mechanizmas ir jungiamojo audinio susidarymo stimuliavimas.

Kepenų cirozės savęs progresavimo mechanizmas yra toks. Pradinis kepenų cirozės faktorius yra kepenų parenchimos mirtis. Postnecrotinės kepenų cirozės atveju pasireiškia masinė ar submasyvi parenchimos nekrozė. Pamestų hepatocitų vietoje retikulino šerdis išnyksta, susidaro organinis randas. Portalo trasos laivai artėja prie centrinės venos. Sukuriamos sąlygos, kad kraujas patektų iš kepenų arterijos ir venos į centrinę veną sistema, apeinant sinusoidus, esančius netoli nepažeistų kepenų zonų. Normaliomis sąlygomis portalinės venos ir kepenų arterija per terminalinę plokštę dovanoja kraują sinusoidams, esantiems tarp ląstelių hepatocitų spindulių, o tada kraujas teka iš sinusoidų į centrinę (kepenų) veną.

Kraujo tekėjimas, apeinant sinusoidus nepažeistose kepenų zonose, sukelia jų išemiją ir tada nekrozę. Su nekroze išskiriamos medžiagos, skatinančios kepenų regeneraciją, išsivysto regeneracijos mazgai, kurie suspaudžia kraujagysles ir prisideda prie tolesnio kraujo tekėjimo kepenyse sutrikimo.

Hepatocitų skilimo produktai stimuliuoja uždegiminį atsaką, susidaro uždegiminiai infiltratai, kurie iš portalo laukų išplito į centrines lobulių dalis ir prisideda prie postinusoidinio bloko vystymosi.

Kepenų cirozės uždegiminis procesas pasižymi intensyvia fibroze. Sukuriama jungiamojo audinio sekta. Jie turi kraujagyslių anastomozes, jungia centrines venas ir portalų trasas, lobulė yra suskaidyta į pseudo segmentus. Pseudo segmentuose pasikeičia portalų indų ir centrinės venos santykis, centrinė venų dalis nėra pseudo segmento centre, o periferijoje nėra portalų trijų. Pseudo segmentus supa jungiamojo audinio septa, kurioje yra kraujagyslių, jungiančių centrines venas su kepenų venų šakomis (intrahepatiniai porto-caval šuntai). Kraujas patenka į kepenų venos sistemą, apeinant parenchiminę parenchiją, sukeliančią išemiją ir nekrozę. Tai taip pat palengvina mechaninis kepenų venų suspaudimas jungiamuoju audiniu.

Regeneraciniai mazgai turi savo naujai suformuotą portalinį traktą, anastomozės išsivysto tarp portalo venų ir kepenų arterijos bei kepenų venų.

Visų tipų kepenų cirozės patogenezėje taip pat labai svarbus lipidų peroksidacijos aktyvavimas, laisvųjų radikalų ir peroksidų susidarymas, kurie kenkia hepatocitams ir prisideda prie jų nekrozės.

Pastaraisiais metais buvo pranešta apie pushons vaidmenį kepenų cirozės patogenezėje. Klavišai yra su audiniais susiję, bet nespecifiniai mitoziniai inhibitoriai, kurie kontroliuoja audinių augimą slopindami ląstelių dalijimąsi. Jie randami visų audinių ląstelėse. Klavišai yra peptidai arba glikopeptidas, jų veiksmai atliekami pagal neigiamo grįžtamojo ryšio principą. Yra dviejų tipų chalonai:

• pirmasis chalonų tipas užkerta kelią ląstelių, pasiruošiančių padalinti iš ląstelių ciklo G fazės, perėjimą prie S fazės;
• antrojo tipo chalonai blokuoja ląstelių perėjimą iš G2 fazės į mitozę.

Moksliniai tyrimai parodė, kad pacientų, sergančių aktyvia kepenų ciroze, kepenų ekstraktas ne tik neturi slopinamojo poveikio, bet ir sukelia reikšmingą hepatocitų aktyvumo stimuliavimą regeneruojančiuose kepenyse. Tai rodo, kad Keilonai prisideda prie kepenų cirozės regeneracijos mazgų vystymosi.

[134], [135], [136], [137], [138], [139], [140], [141], [142], [143], [144]

Kepenų cirozės raida

Nekrozė sukelia tam tikrus kepenų pokyčius; svarbiausi iš jų yra kepenų lobulų žlugimas, difuzinis pluošto septos susidarymas ir regeneravimo mazgų išvaizda. Nepaisant nekrozės etiologijos, histologinis kepenų tyrimas visada yra tas pats. Pati nekrozė autopsijoje negali būti aptikta.

Po hepatocitų nekrozės atsiranda fibrozė. Taigi, po portalo hepatito 1 uoste atsiranda portoportal pluoštinė septa. Drenažo nekrozė 3 zonoje lemia centrinės fibrozės atsiradimą. Po židinio nekrozės atsiranda židinio (židinio) fibrozė. Ląstelių mirties srityse susidaro regeneracijos mazgai, kurie sutrikdo įprastą kepenų architektoniką ir lemia cirozės atsiradimą.

Regeneracinių mazgų periferijoje centrinės septinės septos regione išsaugomi sinusoidai. Sutrikdomas kraujo tiekimas iš veikiančio kepenų audinio, ypač centrinės mazgų dalies (3 zona), venų, kuris gali sukelti cirozės progresavimą net ir po to, kai priežastis yra pašalinta. „Disse“ erdvėje susidaro patologinė kolageno matrica, neleidžianti normaliai metabolizuoti sinusoidų ir hepatocitų kraujo.

Fibroblastai atsiranda aplink mirusius hepatocitus ir proliferuojančius ortakius. Fibrozė (kolagenizacija) iš pradžių vis dar yra grįžtama, bet po to, kai susidaro 1 zonoje ir ląstelių segmentuose, kuriuose nėra ląstelių, ji tampa negrįžtama. Pluošto septa lokalizacija priklauso nuo cirozės priežasties. Pavyzdžiui, hemochromatozėje geležies nusodinimas sukelia portalo zonos fibrozę, o alkoholizme vyrauja 3 zonos fibrozė.

Paprastai kepenų jungiamojo audinio matricoje yra IV tipo kolageno, laminino, heparano sulfato, proteoglikano ir fibronektino. Jie visi yra pagrindinėje membranoje. Kepenų pažeidimas reiškia ekstraląstelinės matricos padidėjimą, kuriame yra I ir III tipo kolageno, formuojančių fibrilius, taip pat proteoglikanai, fibronektinas, hialurono rūgštis ir kiti matriciniai glikokonjugatai.

Pluoštinio rando susidarymas yra ekstraląstelinės matricos susidarymo procesų paplitimas per jo sunaikinimą. Tai yra sudėtingi ir daugiakomponentiniai procesai.

Tikriausiai ateityje geresnis jų supratimas leis sukurti naujus gydymo metodus. Fibrozė ankstyvosiose vystymosi stadijose yra grįžtamasis procesas; kepenų cirozė, kuriai būdingi kryžminiai ryšiai tarp kolageno pluoštų ir regeneravimo mazgų, yra negrįžtamas.

Kepenų žvaigždžių ląstelė (dar vadinama lipocitu, riebalų saugojimo ląstelėmis, Ito ląstelėmis, pericitu) yra pagrindinis fibrogenezės dalyvis. Jis yra Disse erdvėje tarp endotelio ląstelių ir hepatocitų paviršiaus, nukreipto į sinusoidą. Panašios perivaskulinės ląstelės randamos inkstuose ir kituose audiniuose. Poilsio kepenyse Žvaigždėtasis ląstelės yra riebalų lašelių, kurių sudėtyje yra Vitaminas A ; jose yra pagrindiniai organizmo retinoidų rezervai. Ląstelės ekspresuoja desminą, kuris yra raumenų audinyje esantis gijų formavimo baltymas.

Kepenų pažeidimas suaktyvina žvaigždutes. Jie daugėja ir didėja, iš jų išnyksta riebalų lašai, kurių sudėtyje yra retinoidų, didėja apvalus endoplazminis tinklas, atsiranda specifinis lygus raumenų baltymas a-aktinas. Didėja receptorių skaičius citokinams, kurie stimuliuoja proliferaciją ir fibrogenezę. Šiuo metu stellačių ląstelių aktyvinimo faktoriai yra menkai suprantami. Galbūt tam tikra svarba yra augimo faktoriaus beta (TGF-beta) transformavimas, kurį išskiria Kupfero ląstelės. Be to, kaulų ląstelių aktyvinimo faktorius gali išskirti hepatocitai, trombocitai ir limfocitai.

Citokinai, veikiantys aktyvintoms ląstelėms, gali sukelti proliferaciją (pavyzdžiui, trombocitų augimo faktorių) ir stimuliuoja fibrogenezę (pavyzdžiui, TGF-beta). Daugelis kitų augimo faktorių ir citokinų taip pat veikia stellatines ląsteles, įskaitant fibroblastų augimo faktorių, interleukino-1 (IL-1), epidermio augimo faktorių (EGF) ir naviko nekrozės faktorių a (TNF-alfa). Kai kuriuos iš jų išskiria Kupfferio ląstelės, taip pat patys ląstelės, suteikiančios autokrininį reguliavimą. Be to, stellato ląsteles veikia acetaldehidas, kuris susidaro alkoholio metabolizmo metu, ir lipidų peroksidacijos produktai, kurie susidaro dėl žalingo alkoholio ar geležies perteklių. Stellatinių ląstelių proliferacija stimuliuoja trombiną. Stellatinių ląstelių ekstraląstelinės matricos pažeidimai prisideda prie jų aktyvinimo.

Aktyviosios žvaigždžių ląstelės (miofibroblastai) įgauna savybes, būdingas lygiųjų raumenų ląstelėms ir gali susitraukti. Jie sintezuoja endoteliną-1, kuris gali sukelti jų sumažėjimą. Taigi šios ląstelės taip pat gali dalyvauti reguliuojant kraujo tekėjimą.

Kitas svarbus veiksnys formuojant pluoštinius audinius yra matricinių baltymų skaidymas. Jį teikia keletas fermentų, vadinamų metalloproteinazėmis. Yra trys pagrindinės šių fermentų grupės: kolagenazė, želatinazė ir stromelysinai. Kolagenazės sunaikina intersticinį kolageną (I, II ir III tipai), želatinazės - bazinio membranos kolageną (IV tipas) ir želatiną. Stromelysins gali sunaikinti daug kitų baltymų, įskaitant proteoglikanus, lamininą, želatinus ir fibronektiną. Šių fermentų sintezė vyksta daugiausia Kupfferio ląstelėse ir aktyvintose žvaigždutėse. Metaloproteinazių aktyvumą slopina metaloproteinazių audinių inhibitoriai (TIMP). Aktyviosios žvaigždžių ląstelės išskiria TIMP-1 ir todėl atlieka svarbų vaidmenį ne tik pluoštinių audinių sintezėje, bet ir matricos naikinimo procese. Nustatyta, kad alkoholinių kepenų liga, ciroze ir ciroze, TIMP kiekis kraujyje didėja.

Po kepenų pažeidimo, ankstyvieji matricos pokyčiai Disse erdvėje, I, III ir V tipo kolageno nusodinimas, sudarantis fibrilius, ir fibronektinas yra labai svarbūs. Sinusoidai virsta kapiliarais („kapiliarais“), išnyksta endotelio fenestra, kuri sutrikdo metabolizmą tarp hepatocitų ir kraujo. Eksperimentas parodė, kad sinusoidų stenozė padidina kraujagyslių pasipriešinimą kepenyse ir sukelia porų hipertenziją. Fibrozės progresavimas sutrikdo kepenų architektoniką ir sukelia cirozės ir portalinės hipertenzijos atsiradimą.

[145], [146], [147], [148], [149], [150], [151]

Citokinai ir augimo faktoriai kepenyse

Be dalyvavimo fibrogenezėje, citokinai atlieka daug kitų funkcijų. Šie baltymai veikia kaip hormonai, koordinuoja ląstelių diferenciaciją ir palaiko arba atstato normalų homeostazę. Jie suteikia ne tik intrahepatines tarpusavio sąveikas, bet ir kepenų sujungimą su kitais organais. Citokinai yra susiję su aminorūgščių, baltymų, angliavandenių, lipidų ir mineralų metabolizmo reguliavimu. Jie sąveikauja su tokiais klasikiniais hormonais kaip gliukokortikoidai. Kadangi daugelis citokinų, be specifinių uždegiminių poveikių, veikia kaip augimo veiksniai, bandymai atskirti citokinus ir augimo faktorius atrodo šiek tiek dirbtiniai.

Kepenyse, daugiausia Kupfero ląstelėse, susidaro uždegiminiai citokinai, tokie kaip TNF-a, IL-1 ir IL-6. Be to, kepenyse inaktyvuojami citokinai, kurie silpnina jų sisteminį poveikį. Galbūt šios inaktyvacijos ciroze pažeidimas yra kai kurių stebimų imuninių sutrikimų priežastis.

Citokinai susidaro dalyvaujant monocitams ir makrofagams, aktyvuotiems į žarnyną išskiriamo endotoksino. Cirozės endotoksemiją sukelia žarnyno sienelės pralaidumo padidėjimas ir Kupfferio ląstelių aktyvumo slopinimas, kuris, absorbuodamas endotoksiną, neutralizuoja ir pašalina jį. Dėl to susidaro daug daugiau monokinų.

Citokinai sukelia kai kurias sistemines cirozės apraiškas, pvz., Karščiavimą ir anoreksiją. TNF-a, IL-1 ir interferonas ir sustiprina riebalų rūgščių sintezę, dėl kurios atsiranda riebalų įsiskverbimas į kepenis.

Citokinai slopina kepenų regeneraciją. IL-6, IL-1 ir TNF-α poveikio metu ūminės fazės baltymų, įskaitant C-reaktyvų baltymą, A-amiloidą, haptoglobiną, B faktoriaus komplementą ir alfa1-antitripsiną, sintezė prasideda kepenyse.

Nepaprastai didelis kepenų sugebėjimas regeneruotis yra žinomas net po didelės žalos, pvz., Virusinio hepatito arba dėl jo rezekcijos. Regeneracija prasideda augimo faktorių sąveika su specifiniais ląstelių membranos receptoriais.

Hepatocitų augimo faktorius yra galingiausias brandžių hepatocitų DNR sintezės stimuliatorius, kuris inicijuoja kepenų regeneraciją po sužalojimo. Tačiau jį gali sintezuoti ne tik kepenų ląstelės (įskaitant stellatines ląsteles), bet ir kitų audinių ląstelės, taip pat naviko ląstelės. Jo sintezę reguliuoja daug veiksnių, įskaitant IL-1a, IL-1beta, TGF-beta, gliukokortikoidus. TGF įtakoje taip pat sustiprėja kitų tipų ląstelių, tokių kaip melanocitai ir hematopoetinės ląstelės, augimas.

Regeneracijos metu hepatocituose susidaro epidermio augimo faktorius (EGF). Dėl hepatocitų membranos yra daug EGF receptorių; be to, hepatocitų branduolyje yra receptorių. Aktyviausias EGF yra absorbuojamas 1 zonoje, kur regeneracija yra ypač intensyvi.

Augimo faktoriaus transformavimas a. (TGF-alfa) grandinės dalis yra 30-40% jo molekulės ilgio, kuris yra homologinis su EGF ir gali prisijungti prie EGF receptorių, skatinantis hepatocitų dauginimąsi.

Transformuojantis augimo faktorius beta1 (TGF-beta1) tikriausiai yra pagrindinis hepatocitų proliferacijos inhibitorius; kepenų regeneracijos metu dideliais kiekiais jis išsiskiria ne parenchiminėmis ląstelėmis. Eksperimente su ląstelių kultūromis TGF-beta1 veikė tiek stimuliuojančio, tiek slopinančio poveikio, kuris priklausė nuo ląstelių pobūdžio ir jų auginimo sąlygų.

Padidėja aminorūgščių įsisavinimas pagal hepatocitų kultūrą, veikiant EGF, ir sumažėja TGF-beta poveikis.

Visų augimo faktorių ir citokinų įtaka realizuojama tik tarpusavyje sąveikaujant; Šios sąveikos mechanizmas yra sudėtingas, informacijos apie ją skaičius sparčiai auga.

[152]

Fibrogenezės stebėjimas

Jungiamojo audinio metabolizmas apima specifinius baltymus ir medžiagų apykaitos produktus, kurių turinį, kai jie patenka į plazmą, galima nustatyti. Deja, čia gauti duomenys atspindi fibrogenezės aktyvumą organizme, o ne kepenyse.

Sintetinant III tipo kolageno fibrilius iš prokollageno molekulės, išsiskiria III tipo prokollageno (P-III-P) amino-galinis peptidas. Jo kiekis serume neturi diagnostinės vertės, bet leidžia stebėti kepenų fibrogenezę, ypač pacientams, sergantiems alkoholizmu. Lėtinėmis kepenų ligomis, pirminės tulžies cirozės ir hemochromatozės atvejais padidėjęs P-III-P kiekis gali atspindėti uždegimą ir nekrozę, o ne fibrozę. Šio peptido lygis yra padidėjęs vaikams, nėščioms moterims ir pacientams, sergantiems inkstų nepakankamumu.

Buvo tiriamos kitos medžiagos: IV tipo procollagen propeptidas, lamininas, undulinas, hialurono rūgštis, TIMP-1 ir integrinas-beta 1. Apskritai šie veiksniai yra labiau moksliškai svarbūs ir neturi klinikinės reikšmės. Diagnozuojant kepenų fibrozę ir cirozę, serologiniai tyrimai negali pakeisti kepenų biopsijos.

[153], [154], [155], [156], [157]

Portalinės hipertenzijos patogenezė

Portalinė hipertenzija yra svarbiausias kepenų cirozės sindromas ir turi sudėtingą genezę.

Toliau išvardyti pagrindiniai mechanizmai yra svarbūs kuriant hipertenziją portale:

• kepenų kraujotakos postinusoidinis blokas (portalų venų šakų suspaustas regeneruojančių hepatocitų mazgų arba pluoštinių audinių augimas);
• perisinusoidinė fibrozė;
• arterioveninių anastomozių buvimas intralobulinėje jungiamojo audinio sekcijoje (kepenų arterinio spaudimo perdavimas į portalinę veną);
• portalo infiltracija ir fibrozė;
• padidėjęs kraujo tekėjimas į kepenis.

Pirmieji trys iš šių veiksnių sukelia sinusoidinio spaudimo padidėjimą, prisideda prie ascito ir kepenų nepakankamumo vystymosi.

Paskutiniai du portalų hipertenzijos mechanizmai yra atsakingi už presinusoidinio spaudimo padidėjimą ir papildomų porų hipertenzijos pasireiškimų atsiradimą.

Dėl portalinės hipertenzijos atsiranda svarbiausių kepenų cirozės klinikinių požymių - porto-caval anastomosų, ascito ir splenomegalijos.

Svarbi porto-caval anastomosių ir aplinkkelio operacijos, apeinant kepenų parenchimą, vystymosi pasekmė yra jos dalinis funkcinis išjungimas. Tai savo ruožtu prisideda prie bakteremijos vystymosi (dėl to, kad uždaroma kepenų retikulocitinė sistema, žarnyno disbiozė ir sutrikusi funkcija), endotoksemija; nepakankama aldosterono, estrogeno, histamino; Įeinantis sumažinimas kepenų hepatotropic medžiagų ( insulino, glkzhagona ) ir sumažėjusi hepatocitų funkcija.

Sunkiausia ir prognozuojama nepalanki porto-caval manevravimo pasekmė yra egzogeninė (porto-caval) koma.

[158], [159], [160], [161], [162], [163], [164], [165], [166], [167], [168], [169]

Kepenų ląstelių nepakankamumo patogenezė

Kartu su portalo hipertenzija, hepatocelulinis nepakankamumo sindromas yra svarbiausia kepenų cirozės apraiška, kurią sukelia šios priežastys:

• tęstinį pirminio patogeninio (etiologinio) faktoriaus ir autoimuninių procesų veikimą;
• kepenų hemodinaminiai sutrikimai (kraujo pašalinimas iš kepenų per porto-caval anastomozes, intrahepatinė kraujo manevravimas ir kepenų parenchimos kraujotakos sumažėjimas, intrageneralinio mikrocirkuliacijos sutrikimas).

Dėl minėtų veiksnių veikimo sumažėja veikiančių hepatocitų masė ir jų funkcinis aktyvumas lemia hepatoceliulinio nepakankamumo vystymąsi, kurio sunkiausias pasireiškimas yra kepenų koma.

[170], [171], [172], [173], [174], [175], [176], [177], [178], [179], [180], [181], [182]

Simptomai kepenų cirozė

Cirozė daugelį metų gali būti besimptomė. Dažnai pirmasis kepenų cirozės požymis yra netinkamas (bendras silpnumas, anoreksija, negalavimas ir kūno svorio sumažėjimas). Kepenys paprastai yra apčiuopiamos ir suspaustos, su nelygiu kraštu, bet kartais maža ir sunku jo palpacija. Mazgai paprastai nėra apčiuopiami.

Paprastai mityba, kartu su anoreksija ir išeikvota dieta, nepakankama tulžies sekrecija sukelia riebalų ir riebalų tirpių vitaminų absorbciją. Paprastai pacientams, sergantiems ciroze dėl alkoholinių kepenų ligos, pastebėtas fermentinis pankreato nepakankamumas, kuris prisideda prie malabsorbcijos.

Jei yra cholestazė (pvz., Pirminės tulžies cirozės atveju), gali pasireikšti gelta, niežtina oda ir xantelazma. Portalinės hipertenzijos komplikuoja kraujavimas iš virškinimo trakto iš stemplės ir skrandžio, gastropatijos ar hemoroidinės varikozinės venų; splenomegalia ir hipersplenizmas; portosisteminė encefalopatija ir ascitas. Galutinėje ligos stadijoje gali išsivystyti kepenų nepakankamumas, dėl kurio gali atsirasti koagulopatija, galbūt hepatorenalinis sindromas ir atsirasti gelta bei kepenų encefalopatija.

Kiti klinikiniai simptomai gali rodyti lėtinę kepenų ligą arba lėtinį piktnaudžiavimą alkoholiu, tačiau jie nėra būdingi kepenų cirozei: raumenų hipotrofijai, palmių eritemai, parotidų padidėjimui, baltiems nagams, Dupuytren kontraktūrai, vorų venoms (paprastai <10), ginekomastija, aksiliarinis plaukų slinkimas, sėklidžių atrofija ir periferinė neuropatija.

[183]

Formos

Tarptautinė lėtinių difuzinių kepenų ligų klasifikacija (Pasaulinė ligų tyrimo asociacija, Acapulco, 1974; WHO, 1978) išskiria šias morfologines kepenų cirozės formas: mikronodulinę, makronodulinę, mišrią (makro-mikronodulinę) ir neišsamią pertvarą.

Pagrindinis cirozės atskyrimo kriterijus yra mazgų dydis.

Mikronodulinės cirozės atveju kepenų paviršius yra mažų, maždaug 1-3 mm skersmens, reguliariai išdėstytų ir beveik tokio paties dydžio mazgų, atskirtų plonu (maždaug 2 mm pločio) reguliariu randų audiniu. Mikroskopiškai būdingas plonas, maždaug toks pat jungiamojo audinio sekos plotis, kepenų skilties skaidymas į atskirus pseudo segmentus, maždaug vienodo dydžio pseudo segmentus, nesuteikia portalų ir kepenų venų.

Kepenys, turintys mikronodulinę cirozę, nepadidėja arba neturi normalaus dydžio. Ši cirozės forma yra būdingiausia lėtiniam alkoholizmui, tulžies latakų obstrukcijai, hemochromatozei ir pailgėjusioms venų stazėms kepenyse.

Naudojant makronodulinę cirozę, kepenys paprastai staigiai deformuojasi. Jo paviršių atstovauja netaisyklingai išdėstyti skirtingo dydžio mazgai (žymiai daugiau kaip 3 mm, kartais iki 5 cm skersmens), kurie yra atskirti nereguliariomis, skirtingomis jungtimis. Mikroskopiškai kepenų makronodulinė cirozė pasižymi įvairaus dydžio pseudo segmentais; nereguliarus jungiamojo audinio tinklas įvairaus pločio virvių pavidalu, dažnai turintis tris ar daugiau glaudžiai išdėstytų portalų trijų ir centrinių venų.

Mišri makro mikronodulinė kepenų cirozė apjungia mikro- ir makronodulinės cirozės ypatybes ir daugeliu atvejų yra tarpinis mikronodulinės cirozės perėjimo į makronodulinį etapą.

Paprastai, sumaišius, mažų ir didelių mazgų skaičius yra beveik tas pats.

Nepakankamą septalinę cirozę apibūdina jungiamojo audinio septa buvimas, parenchimos išskaidymas ir neretai baigiantis aklai, nesukuriant portalo lauko su centrine veną. Yra regeneracija, tačiau ji tampa ne mazgeline, bet difuzine. Histologiškai tai pasireiškia kaip dvigubos kepenų plokštelės ir pseudodulinė hepatocitų proliferacija („rozetės susidarymas“).

Be to, monolobulinės, multilobulinės ir monomultilobulinės kepenų cirozės formos yra mikroskopiškai izoliuotos.

Paprastai mikronodulinė cirozė yra monolobulinė (mikronoduliniai mazgeliai susideda iš vienos skilties dalies); makronodulinė multilobulinė (klaidingos skiltelės apima daugelio skilčių likučius); makromikonodulinė monomultilobulinė (mono- ir multilobulinių skilčių skaičius yra maždaug toks pat).

[184], [185], [186], [187], [188]

Kepenų cirozės klasifikacija

Nėra vienodos cirozės klasifikacijos. Dauguma ekspertų mano, kad cirozę reikia klasifikuoti priklausomai nuo etiologijos, morfologinių savybių, portalų hipoksijos ir hepatoceliulinio nepakankamumo stadijos, uždegiminio proceso aktyvumo, kursų parinkčių.

[189], [190], [191]

Diagnostika kepenų cirozė

Kepenų cirozė diagnozuojama, kai jame aptinkamos kelios vietovės kartu su fibroze. Tai galima padaryti naudojant tiesioginį vaizdavimą, pvz., Laparotomiją ar laparoskopiją. Tačiau yra nepraktiška atlikti laparotomiją specialiai cirozės diagnozei, nes net ir esant kompensuotai kepenų funkcijai, tai gali būti kepenų nepakankamumo priežastis.

Su laparoskopija ant kepenų paviršiaus matomi mazgai, kuriems gali būti taikoma tikslinė biopsija.

Kai scintigrafija atskleidė radiofarmacinių preparatų absorbcijos sumažėjimą, jo nevienodas pasiskirstymas ir absorbcija per blužnį ir kaulų čiulpus. Mazgai nepateikiami.

Kai ultragarso (ultragarso kepenų) simptomai cirozė yra nelygus tankio ir kepenų audinio sritys padidėjo echogeniškumą. Uodegos dalis padidėja. Tačiau prieš atsiradus ascitui, ultragarsiniai duomenys neleidžia diagnozuoti cirozės. Regeneracijos vietos gali būti panašios į židinio kepenų pažeidimo vietas. Norint pašalinti jų piktybinį pobūdį, reikalingas dinamiškas ir a-fetoproteino stebėjimas arba alfa fetoproteino kiekio nustatymas.

Cirozės diagnozė ir jos komplikacijos, naudojant kompiuterinę tomografiją (CT), yra ekonomiškai gyvybingos. Pilvo ertmės CT skenavimas leidžia įvertinti kepenų dydį ir atskleisti jo paviršiaus nelygumus, kuriuos sukelia mazgai. Kompiuterių tomogramose neįmanoma atskirti regeneravimo mazgų nuo likusio kepenų audinio. KT nuskaitymas atskleidžia riebalų įsiskverbimą, padidėjusį geležies nusodinimo sukeltą kepenų audinio tankį ir pažeidimus. Po kontrastinės medžiagos intraveninio įvedimo vizualizuojami portalas ir kepenų venos, taip pat užkrato indai ir padidėjęs blužnis - patikimi portalo hipertenzijos požymiai. Didelių užkrato indų, kurie paprastai yra aplink blužnį ar stemplę, nustatymas yra papildoma informacija apie klinikinius chroniškos portosisteminės encefalopatijos požymius. Galimas ascito aptikimas. Susidūrę su tulžies pūslės ar bendrų tulžies latakų akmenimis kompiuterio tomogramose, galite matyti jų šešėlius. KT nuskaitymas yra veiksmingas cirozės stebėjimo metodas. Pagal CT kontrolę galite atlikti tikslinę kepenų biopsiją su minimalia rizika.

Diagnozuoti cirozę iš biopsijos gali būti sunku. Retikulino ir kolageno dažymas leidžia atskleisti aplink mazgus pluoštinio audinio kraštą.

Portalų trūkumas, sutrikusi kraujagyslių raida, kepenų arterijos šakų identifikavimas, nesusiję su portalų venų šakomis, mazgų su pluoštine sekcija buvimas, dydžių skirtumai ir hepatocitų išvaizda įvairiose vietovėse, kepenų pluošto tankinimas.

[192]

Kepenų funkcijos vertinimas

Kepenų nepakankamumas pasireiškia gelta, ascitu, encefalopatija, žemas lygis serumo albumino, trūkumas protrombino, kuri yra neįmanoma nustatyti paskyrimą trūkumas vitaminas k.

Portalinė hipertenzija diagnozuojama remiantis stuburo stuburo splenomegalia ir varikoze, taip pat padidėjęs spaudimas portalo venoje, kurį galima nustatyti šiuolaikiniais tyrimo metodais.

Dinaminis klinikinio ir histologinio vaizdo stebėjimas, taip pat kepenų funkcijos biocheminiai rodikliai leidžia įvertinti cirozės eigą, kuri gali būti progresyvi, regresinė arba stabili.

[193], [194], [195], [196], [197]

Cirozės diagnozės formulavimo pavyzdžiai

Kiekvieno paciento diagnozę reikia suformuluoti nurodant etiologiją, morfologinius pokyčius ir kepenų funkciją. Toliau pateikiami išsamių klinikinių diagnozių pavyzdžiai.

1. Krupnouzlovoy progresuojanti hepatito B, turinčio hepatoceliulinį nepakankamumą ir hipertenziją, rezultatas.
2. Mažas mazgas regresuojanti alkoholinė cirozė su hepatoceliuliniu nepakankamumu ir minimalūs hipertenzijos požymiai.
3. Sumaišyta maža ir didelė mazgo progresuojanti cirozė dėl tulžies takų susiaurėjimo su lengvu hepatoceluliniu nepakankamumu ir portalo hipertenzija.

[198], [199], [200], [201], [202], [203]

Laboratoriniai ir instrumentiniai kepenų cirozės duomenys 

1. Pilnas kraujo kiekis : anemija (paprastai su dekompensuota kepenų ciroze), su hipersplenizmo sindromu - pancitopenija; metu paūmėjimų ciroze - leukocitozė (leukocitų įmanoma poslinkio į kairę), padidėjęs eritrocitų nusėdimo greitis.
2. Bendra šlapimo analizė: aktyvioje ligos fazėje, taip pat kepenų ir inkstų sindromo, proteinurijos, cilindrurijos, mikrohemurijos.
3. Biocheminė kraujo analizė: pokyčiai ryškesni aktyviose ir dekompensuotose kepenų cirozės fazėse, taip pat kepenų ląstelių nepakankamumo vystyme. Hiperbilirubinemija pastebima padidėjus konjuguotoms ir nekonjuguotoms frakcijoms bilirubino ; hipoalbuminemija, hiper-alfa2 ir y-globulinemija; aukštas timolis ir mažai sublimuoti mėginiai; hipoprotrombinemija; sumažinimas karbamido, cholesterolio ; Didelis alanino aminotransferazės, y-glutamiltranspeptidazės ir specifinių kepenų organų fermentų kraujyje : fruktozė-1-fosfatas-aldolazė, arginazė, ornitinazė, ornitinazė, ornitinazė, antropogeniniai kepenų fermentai: fruktozė-1-fosfatas-aldolazė, su aktyvia kepenų ciroze išreiškiamos uždegiminio proceso biocheminės apraiškos - haptoglobino, fibrino, sialo rūgščių, seromucoidų kiekio kraujyje padidėjimas; padidėja procollagen-III-peptido, kolageno pirmtako, kiekis, kuris rodo jungiamojo audinio susidarymą kepenyse (paprastai amino-galinio procollagen-III-peptido kiekis svyruoja nuo 5 iki 12 ng / ml).
4. Imunologinis kraujo tyrimas: sumažėjęs T-limfocitų slopiklių skaičius ir aktyvumas, padidėjęs imunoglobulinų kiekis, padidėjęs T-limfocitų jautrumas specifiniam kepenų lipoproteinui. Šie pokyčiai yra ryškesni aktyvioje cirozės fazėje.
5. Kepenų ultragarsas: ankstyvosiose cirozės stadijose randama hepatomegalia, kepenų parenchija yra homogeniška, kartais hiperhogeninė. Kai liga progresuoja su kepenų mikronoduline ciroze, atsiranda vienodas parenchimos echogeniškumo padidėjimas. Makronodulinės cirozės atveju kepenų parenchija yra nevienalytė, aptinkami padidėjusio tankio regeneraciniai mazgai, paprastai mažesni nei 2 cm, o kepenų kontūrai gali būti nenormalūs dėl regeneravimo mazgų. A.I. Shatikhin ir I.V. Makolkin (1983) rodo, kad echo perjungimas iki 1 cm skersmens turi būti priskirtas mažam židinio nuotoliui, o daugiau kaip 1 cm - kaip didelis židinio akustinis inhomogeniškumas. Tuo pačiu metu, mažo židinio heterogeniškumas dažniausiai atitinka kepenų mikronodulinę cirozę, didelį židinį - makronodulinę cirozę ir abiejų dydžių nevienalytiškumą - mišrią makromikro-nodulinę kepenų cirozę. Vystant fibrozei, mažėja dešiniojo dydžio, o kepenų kairiosios ir caudatinės skiltelės padidėja. Be paskutinės stadijos kepenų ciroze kepenų gali būti žymiai sumažinta dydžiu. Taip pat aptinkama padidėjusi blužnies ir hipertenzijos apraiškos.
6. Laparoskopija. Makronodulinė cirozė pasižymi tokiu požymiu: nustatomi dideli (daugiau nei 3 mm skersmens) apskrito arba nereguliarios formos mazgai; gilus cicatricial jungiamojo audinio pilkšvai baltas atsitraukimas tarp mazgų; naujai suformuoti mazgai yra ryškiai raudoni, o anksčiau suformuoti mazgai yra rusvos spalvos. Mikronodulinę cirozę pasižymi nedidelė kepenų deformacija. Kepenys yra ryškiai raudonos arba pilkšvai rožinės spalvos, mazgeliai nustatomi ne daugiau kaip 0,3 cm skersmens. Kai kuriais atvejais regeneravimo mazgeliai nėra matomi, yra tik kepenų kapsulės sutirštėjimas.
7. Adatos biopsija kepenyse. Mikronodulinei cirozei būdinga plona, vienodai plati jungiamojo audinio septa, išskirianti kepenų skiltelį į atskirus pseudo segmentus, maždaug vienodo dydžio. Pseudodolves tik retkarčiais yra portalų ir kepenų venų. Kiekvienas skilvelis arba dauguma jų dalyvauja procese. Regeneracijos mazgeliai neviršija 3 mm. Makronodulinę cirozę apibūdina įvairių dydžių pseudo segmentai, nereguliarus jungiamojo audinio tinklas įvairaus pločio virvių pavidalu, kuriame dažnai yra glaudžių porų triadų ir centrinių venų. Mišri makromikonodulinė cirozė apjungia mikro- ir makronodulinės cirozės savybes.

Nepakankamai pertvarinei cirozei būdingi šie pasireiškimai:

• jungiamojo audinio septa, parenchimoje (dažnai baigiantis aklai, neprisijungus prie portalo lauko su centrine vena);
• regeneraciniai mazgeliai nėra matomi;
• regeneracija įgauna difuzinį pobūdį ir pasireiškia kaip dvigubos kepenų plokštelės ir pseudodulinė hepatocitų proliferacija.

7. Radioizotopų nuskaitymas atskleidžia hepatomegaliją, difuzinį kepenų pokyčių pobūdį, splenomegaliją. Kai radioizotopų hepatografija atskleidė kepenų sekrecijos-ekskrecijos funkcijos sumažėjimą.
8. Nustatyta hepatito B, C, D serumo žymenų virusinė cirozė.
9. Stemplės ir skrandžio fegds ir fluoroskopija atskleidžia stemplės ir skrandžio venų varikozes, lėtinį gastritą ir daugelį pacientų - skrandžio opą arba 12 dvylikapirštės žarnos opą.

[204], [205], [206], [207], [208], [209], [210], [211], [212], [213]

Klinikiniai ir morfologiniai santykiai

1. Galia. Su ciroze dažnai sumažėja riebalų atsargos ir raumenų masė, ypač žmonėms, sergantiems alkoholizmu, ir pacientams, priklausantiems C grupei pagal vaiką. Raumenų atrofiją sukelia baltymų sintezės sumažėjimas raumenyse, susijusiose su sumažėjusiu baltymų metabolizmu organizme. Kai liga progresuoja, padidėja organizmo energijos sąnaudos poilsio būsenoje. Šis modelis išlieka net po kepenų transplantacijos, jei pacientas yra menkai maitinamas.

Pacientams, sergantiems kepenų ciroze, gali pablogėti skonis ir kvapas. Nepakankamas dėmesys pacientams (ypač tiems, kurie kenčia nuo alkoholizmo) į burnos ertmės būklę ir jos higieną sukelia dažną dantų ir periodonto pažeidimą, nors savaime kepenų cirozė nėra linkusi į tokias ligas.

2. Akių simptomai. Ligoniams, sergantiems kepenų ciroze, palyginti su visuma, dažniau yra akių vokų atsitraukimas ir viršutinio akies voko atsilikimas.

Skydliaukės ligos požymių nėra. Laisvo tiroksino kiekis serume yra normalus.

3. Alkoholinės cirozės atveju taip pat gali padidėti parotidinių seilių liaukų ir Dupuytren kontraktūra.
4. "Drumsticks" ir hipertrofinės osteoartropatijos simptomai gali komplikuoti cirozę, ypač tulžį. Juos gali sukelti trombocitai, kurie lengvai pereina į periferinę kraujagyslių arteriovenozinę šuną ir užkimšia kapiliarus, atleidžiant trombocitų augimo faktorių.
5. Raumenų mėšlungis ciroze žymiai dažniau nei žmonėms, sergantiems sveikais kepenimis. Jų dažnis koreliuoja su ascitu, mažu vidutiniu arteriniu spaudimu ir plazmos renino aktyvumu. Raumenų spazmai dažnai sėkmingai gydomi chinino sulfatu. Efektyvaus cirkuliuojančio kraujo tūrio padidėjimą galima pasiekti per savaitę pernešant žmogaus albuminą.
6. Steatorėja dažnai randama net jei nėra pankreatito ar alkoholizmo. Jo priežastis gali būti tulžies rūgščių sekrecijos sumažėjimas kepenyse.
7. Splenomegalia ir venų įstrižainių išplėtimas ant priekinės pilvo sienelės paprastai rodo, kad yra hipertenzija.
8. Dažnai vystosi pilvo sienos su ascitu išvarža. Jie neturėtų būti radikaliai gydomi, jei jie nėra pavojingi gyvybei arba jei ascitas nėra pakankamai kompensuojamas.
9. Virškinimo trakto simptomai. Endoskopinis tyrimas atskleidžia venų varikozę. Tyrime, atliktame 324 pacientams, sergantiems kepenų ciroze, 11% turėjo peptinių opų. HBsAg nešėjai dažniau sukelia opas. 70% atvejų jie buvo simptomai. Išopos išsivystė dažniau dvylikapirštės žarnos, nei skrandyje, išgydytos lėčiau ir dažniau pasireiškia nei pacientams, sergantiems ciroze.

Plonosios žarnos su alkoholiniu ciroze disbakteriozė išsivysto 30% atvejų, dažniau, jei yra, nei be ascito (37% vs 5%).

10. Pirminis kepenų vėžys yra dažna visų cirozės formų komplikacija, išskyrus tulžies ir kardiogeninę. Manoma, kad metastazės navikams kepenyse retai pastebima, nes cirozės atveju retai atsiranda ekstrahepatinių lokalizacijos navikų. Tačiau, lyginant metastazavusių kepenų auglių dažnį pacientams, sergantiems kepenų ciroze ir be jos, paaiškėjo, kad cirozės buvimas jo nedaro.
11. Tulžies akmenys. Ultragarsiniu tyrimu sergantiems lėtinėmis kepenų ligomis, 18,59 proc. Vyrų ir 31,2 proc. Moterų buvo tulžies akmenys (dažniausiai pigmentuoti), tai yra 4-5 kartus dažniau nei gyventojų. Akmenų buvimas neturi įtakos išlikimui. Mažas tulžies rūgščių ir nekonjuguoto bilirubino santykis ir labai aukštas monokonjuguoto bilirubino kiekis tulžyje lemia pigmentinių akmenų vystymąsi. Nesudėtingos tulžies pūslės ligos atveju reikia susilaikyti nuo chirurginio gydymo, nes operacijos rizika yra labai didelė.
12. Alkoholinėse kepenų ligose dažnai randama lėtinė pasikartojanti pankreatitas ir kasos kalcifikacija.
13. Širdies ir kraujagyslių sistemos pralaimėjimas. Pacientams, sergantiems kepenų ciroze, vainikinių arterijų ir aortos aterosklerozė pasireiškia rečiau nei bendroje populiacijoje. Pacientams, sergantiems ciroze, autopsija, miokardo infarktas pasireiškia beveik 4 kartus rečiau nei pacientams, kuriems nėra cirozės. Kepenų cirozė padidina širdies kiekį, širdies susitraukimų dažnį ir bendrą periferinį kraujagyslių pasipriešinimą bei kraujospūdį. Bandant su pratimais, didžiausios širdies susitraukimų dažnio ir širdies galios vertės nepasiekia laukiamų verčių, pastebimi autonominio nervų sistemos sutrikimo požymiai. Dėl sumažėjusio kraujagyslių tono, kraujotakos sistemos ir inkstų reakcija į cirkuliuojančio kraujo tūrio padidėjimą nėra pakankamai ryški. Taip yra iš dalies dėl sumažėjusio jautrumo katecholaminams ir padidėjusios sintezės azoto oksido kraujagyslių sienelėje. Pacientams, sergantiems kepenų ciroze, priklausančia C grupei pagal Vaikus, azoto oksido kiekis iškvėpiamame ore yra 2 kartus didesnis nei sveikų žmonių.
14. Inkstų pažeidimas. Visose kepenų cirozės formose kraujotaka inkstuose sutrikusi. Ypač pablogėja kraujo aprūpinimas žievės sluoksniu, kuris prisideda prie hepatoreninio sindromo vystymosi. Hipotenzija ir šokas, pastebėtas cirozės pabaigoje. Sukelti ūminį inkstų nepakankamumą.

Glomeruliuose yra mezangio ir mažesniu mastu kapiliarų sienelių (cirozinės glomerulosklerozės) sutirštėjimas, o mesangyje dažnai aptinkamas IgA nusodinimas, ypač alkoholizmo metu, tačiau kartais gali pasireikšti proliferacinis atsakas ir klinikiniai glomerulų nepakankamumo požymiai. Kryoglobulinemija ir membranoproliferacinis glomerulonefritas.

15. Infekcinės komplikacijos. Kepenų ciroze sumažėja retikuloendotelinės sistemos ląstelių fagocitinis aktyvumas, kuris iš dalies yra dėl portosisteminio kraujo manevravimo. Dėl to dažnai atsiranda bakterinės infekcijos (dažniausiai dėl žarnyno mikrofloros). Šios komplikacijos kasmet stebimos 4,5% kepenų cirozės sergančių pacientų.

Galutinėje cirozės stadijoje dažnai pastebima septicemija; jis turi būti atmestas visais karščiavimo ir pacientų būklės pablogėjimo atvejais. Septicemija dažnai nepavyksta laiku diagnozuoti. Negalime pamiršti apie spontaniško bakterinio peritonito galimybę. IL-6 kiekis plazmoje (daugiau kaip 200 pg / ml) gali būti jautrus infekcijos rodiklis pacientams, kuriems yra dekompensuota cirozė, hospitalizuojant.

Kepenų ciroze sergančių pacientų tuberkuliozės dažnis sumažėjo, tačiau tuberkuliozės peritonitas vis dar išlieka ir dažnai lieka nepripažintas. Taip pat buvo pažymėta, kad kepenų ciroze sergančių pacientų kvėpavimo takų infekcijos prasidėjo lengviau.

16. Narkotikų metabolizmas. Kepenų biopsija atskleidžia vaistų metabolizmo sumažėjimą dėl sumažėjusio veikiančių hepatocitų skaičiaus. Likusių hepatocitų metabolinis aktyvumas nesumažėja.

[214], [215], [216], [217], [218], [219], [220], [221], [222], [223]

Histocompatibilumo antigenai (HLA)

HLA-B8 antigenas aptinkamas 60% pacientų, sergančių lėtiniu hepatitu, neturintiems HBsAg. Paprastai tai yra jaunesnės nei 40 metų moterys, kurių gydymas kortikosteroidais leidžia remisiją. Kai serologiniai tyrimai atskleidė nespecifinius antikūnus ir aukštus y-globulinų kiekius. HBsAg teigiamo lėtinio hepatito atveju HLA-B8 antigenas aptinkamas su dažniomis populiacijomis. Dažniau pacientams, sergantiems HBsAg neigiamu lėtiniu hepatitu, randamas HLA sistemos DL3 II klasės antigenas.

Alkoholinės kepenų ligos metu HLA antigenų aptikimo dažnumas skiriasi priklausomai nuo regiono.

Nustatytas idiopatinės hemochromatozės ir HLA sistemos antigenų A3, B7 ir B 14 ryšys. Genetinis ryšys su A ir B antigenais leidžia nustatyti didelę ligos riziką paciento broliams ir seserims.

Duomenys apie pirminės tulžies cirozės ryšį su HLA sistemos II klasės antigenais yra prieštaringi.

[224], [225], [226], [227], [228], [229], [230], [231], [232], [233], [234], [235], [236], [237]

Hiperglobulinemija

Lėtinėmis kepenų ligomis padidėja globulinų, ypač γ-globulinų, koncentracija serume. Elektroforezė paprastai atskleidžia polikloninį hiper-y-globulinemijos pobūdį, nors retais atvejais ji gali būti monokloninė. Γ-globulinų kiekio padidėjimas iš dalies priklauso nuo audinių autoantikūnų, pvz., Raumenų lyginimo, padidėjimo. Pagrindinė priežastis yra žarnyno antigenų, paveiktų kepenų, valymo pažeidimas. Serumo cirozė padidina antikūnų, susidarančių virškinimo trakte, ypač Escherichia coli antigenų, kiekį. Šie antigenai apeina kepenis, eina per portosistemines anastomozes arba per intrahepatines šuntus, kurie sudaro aplink kepenų mazgus. Patekimas į sisteminę cirkuliaciją skatina antikūnų gamybą, ypač blužnies. Panašiai gali atsirasti sisteminė endotoksemija. Be to, IgA ir jų kompleksai su antigenu gali patekti į cirkuliaciją. Lėtinėmis kepenų ligomis mažėja B-limfocitų slopinančių T-slopiklių aktyvumas, kuris prisideda prie antikūnų gamybos padidėjimo.

[238], [239], [240], [241], [242], [243], [244], [245], [246], [247], [248], [249], [250]

Kepenų punkcijos biopsijos diagnostinė vertė

Punkcijos biopsija gali atlikti pagrindinį vaidmenį nustatant cirozės etiologiją ir nustatant jo veikimą. Jei yra biopsijos kontraindikacijos (pvz., Ascitas ar krešėjimo sutrikimas), jis turi būti atliekamas per žandų veną. Siekiant įvertinti ligos progresavimą, pageidautina laikui bėgant atlikti biopsiją.

Norint gauti pakankamai didelius kepenų audinių mėginius ir išvengti kitų organų (ypač tulžies pūslės) pažeidimo kepenų cirozės atveju, ultragarso arba CT skenavimo metu vizualiai kontroliuojama tikslinė biopsija su ūmine adata.

[251], [252], [253], [254], [255], [256], [257], [258], [259], [260]

Gydymas kepenų cirozė

Apskritai, cirozės gydymas yra simptominis ir susideda iš žalingų medžiagų, terapinės mitybos (įskaitant papildomus vitaminus) pašalinimo ir pagrindinių apraiškų bei komplikacijų gydymo. Reikia vengti alkoholio ir hepatotoksinių vaistų. Reikia mažinti kepenyse metabolizuojamų vaistų dozes.

Pacientams, sergantiems stemplės ir skrandžio venų varikoze, reikia tinkamai gydyti, kad būtų išvengta kraujavimo. Po teigiamo gydymo rezultato vėliau gali sulėtėti kepenų fibrozė. Kepenų persodinimas turi būti atliekamas galutiniame kepenų nepakankamumo etape atitinkamuose kandidatuose.

Kai kurie serga žmonės toliau piktnaudžiavo alkoholiu. Gydytojai turi būti pasirengę nutraukti sindromą ligoninėje.

Kompensuota kepenų cirozė reikalauja dinamiško stebėjimo, kad laiku būtų galima nustatyti hepatoceliulinį nepakankamumą. Kepenų cirozės gydymas yra veiksmingas tik tuo atveju, jei palaikote subalansuotą mitybą ir susilaikote nuo alkoholio.

Jei pacientas nėra išnaudotas, užtenka 1 g baltymų 1 kg kūno svorio. Metionino ar įvairių hepatoprotektorių nereikia skirti. Atsisakymas sviesto ir kitų riebalų, kiaušinių, kavos ir šokolado neturi terapinės vertės.

Stabili cirozės eiga nebūtina rekomenduoti papildyti šakotosios grandinės aminorūgštis. Sunkios distrofijos atveju, reguliariai vartojama dieta yra naudinga papildyti dažnai vartojamu maistu mažomis porcijomis. Visą enteralinę mitybą 3 savaites lydi albumino kiekio padidėjimas ir prognozuojamo indekso pagerėjimas, nustatytas pagal vaiko kriterijų sistemą.

Plėtojant hepatoceliulinį nepakankamumą, lydimą edemos ir ascito, rodomas natrio suvartojimo su maistu apribojimas ir diuretikų paskyrimas; Pridėjus encefalopatiją, reikia riboti baltymų suvartojimą ir vartoti laktuliozę arba laktitolį.

Naudojant portalinę hipertenziją, gali prireikti specialaus gydymo.

Preparatai kepenų fibrozės profilaktikai

Vienas iš cirozės gydymo tikslų yra blokuoti kolageno sintezę.

Procollageno sekrecijai reikia mikrotubulio polimerizacijos. Šį procesą gali blokuoti vaistai, kurie nutraukia mikrotubulų kompleksus, tokius kaip kolchicinas. Nustatyta, kad kolchicino vartojimas po 1 mg per parą 5 dienas per savaitę padidina išgyvenamumą. Tačiau šiame tyrime kolchicinu gydytiems pacientams pradinis albumino kiekis buvo didesnis nei kontrolinėje grupėje; be to, pacientai nebuvo pakankamai pasiryžę gydyti, ilgą laiką prarado daugelio jų kontrolę. Tyrimas nėra pakankamai įtikinamas, kad rekomenduotų ilgalaikį kolchicino vartojimą cirozei. Tačiau vaistas yra gana saugus, jo vienintelis šalutinis poveikis yra viduriavimas.

Kortikosteroidai kartu su priešuždegiminiu poveikiu slopina propilo hidroksilazę. Jie slopina kolageno sintezę, bet taip pat slopina procollagenazę. Jie naudojami autoimuniniam lėtiniam hepatitui.

Kepenų fibrozės, pvz., Γ-interferono ir kitų propil-hidroksilazės inhibitorių, tokių kaip HOE 077, gydymui buvo pasiūlyta daug vaistų. Klinikinių jų veiksmingumo tyrimų neatlikta.

Tikimasi, kad atsiras vaistų, kurie aktyvuoja ekstraląstelines proteazes ir suteikia kolageno skaidymą. Ateityje galima sukurti naują kepenų cirozės gydymą - genų terapiją, kuri leidžia tiesiogiai blokuoti jungiamojo audinio baltymų sintezę.

[261], [262], [263], [264], [265]

Chirurginis kepenų cirozės gydymas

Su kepenų ciroze bet kokia operacija lydi didelę komplikacijų ir mirties riziką. Operacinė mirtingumas cirozės atveju, kai nėra kraujavimo, yra 30%, o 30% išgyvenusių pacientų sukelia komplikacijų. Pacientų A, B ir C grupėse pagal vaiko operacinį mirtingumą atitinkamai yra 10, 31 ir 76%. Ypač nepalanki prognozė po tulžies takų operacijos, pepsinė opa ir po gaubtinės žarnos rezekcijos. Nepageidaujamos prognostiniai veiksniai laikomi mažas serumo albuminas, oportunistinių infekcijų ir padidinimo protrombino laiką.

Jei pacientas planuoja atlikti kepenų transplantaciją, jis neturėtų atlikti operacijų viršutiniame virškinimo trakte, nes po jų transplantaciją sunkiau atlikti.

Aprašytos sėkmingos mažų karcinoma, kurios kepenų cirozės metu susidaro kepenyse.

[266], [267], [268], [269], [270], [271], [272], [273], [274], [275], [276]

Prognozė

Cirozė dažnai turi nenuspėjamą prognozę. Tai priklauso nuo daugelio veiksnių, pvz., Etiologijos, pažeidimo sunkumo, komplikacijų, bendrų ligų, kūno būklės ir gydymo veiksmingumo.

Pacientams, kurie ir toliau vartoja alkoholį net ir nedideliais kiekiais, yra labai nepalanki prognozė. Siekiant įvertinti ligos sunkumą, naudojama chirurginė rizika ir bendra prognozė, pagrįsta klinikiniais ir laboratoriniais duomenimis, Childe-Turkotta-Pugh klasifikacija.

Apskritai manoma, kad kepenų cirozė yra negrįžtama, tačiau, kaip matyti hemochromatoze ir liga, fibrozės gydymas gali būti pakeistas, todėl kepenų cirozės negrįžtamumo koncepcija nėra įrodyta.

Kepenų cirozė ne visada progresuoja, gydymas gali sustabdyti jo tolesnį vystymąsi.

Kepenų transplantacijos metodų plėtra padidino cirozės eigos prognozavimo reikalavimus: norint laiku išsiųsti pacientą į operaciją, būtina kuo tiksliau žinoti tikslią prognozę.

Vaiko nuspėjamųjų kriterijų sistema (A, B ir C grupės) atsižvelgia į gelta, ascitą, encefalopatiją, serumo albumino lygį ir mitybos kokybę. Tai leidžia jums padaryti gana tikslią trumpalaikę prognozę. Modifikuotoje Child-Pugh prognozės sistemoje, o ne mitybos kokybėje, jie atsižvelgia į protrombino lygį ir išvardytų požymių pasireiškimo laipsnį taškuose. Remiantis bendru taškų skaičiumi, pacientai priskiriami vienai iš grupių: A, B arba C, tačiau literatūros duomenys yra dviprasmiški, nes ženklų vertinimas taškuose yra savavališkas.

Prognozinis indeksas apskaičiuojamas pagal Cox proporcingo rizikos regresijos modelį. Nepalanki prognozė rodo protrombino laiko padidėjimas, reikšmingas ascitas, kraujavimas iš virškinimo trakto, padidėjęs amžius, didelio alkoholio kiekio paros suvartojimas, didelis bilirubino kiekis ir didelis šarminis fosfatazės aktyvumas, mažas albumino kiekis ir prasta mityba.

Dideliame tyrime, atliktame pietų Italijoje, dekompensacijos dažnis kepenų ciroze sergantiems pacientams buvo 10% per metus. Pirmasis dekompensacijos pasireiškimas paprastai buvo ascitas. Dekompensuojant cirozę 6 metų pacientų išgyvenamumas buvo 21%. Reikšmingų požymių, padidėjo mirties rizika buvo vyresnio amžiaus, vyriška lytis, encefalopatija, kraujavimas stemplės veninių mazgų, ilgalaikio protrombino laiką, vežėjas HBsAg ir žinoma, hepatoceliulinė karcinoma.

Po pirmojo spontaniško bakterinio peritonito epizodo, pacientų, sergančių kepenų ciroze, išgyvenimas per metus buvo 30-45%. Kepenų funkcijos rodiklių tyrimas paprastai nesuteikia papildomos prognozės informacijos, lyginant su vaiko kriterijų sistema, nors buvo įrodyta, kad kvėpavimo tyrimas su aminopirinu yra svarbus pacientams, sergantiems kepenų ciroze, priklausančia vaikų A ir B prognostinėms grupėms.

Prognozuojama atskirų veiksnių vertė:

1. Cirozės etiologija. Alkoholinės cirozės atveju visiškas alkoholio vartojimo susilaikymas suteikia geresnę prognozę nei kriptogeninė cirozė.
2. Jei dekompensacijos priežastis buvo kraujavimas, infekcija ar alkoholio vartojimas, prognozė yra geresnė nei spontaniškai dekompensuojant, nes provokuojančio veiksnio veiksmas gali būti pašalintas.
3. Gydymo veiksmingumas. Jei po 1 mėnesio nuo gydymo pradžios nepagerėja būklė, prognozė yra prasta.
4. Gelta, ypač patvari, yra nepalankus prognozinis ženklas.
5. Neurologinės komplikacijos. Šių komplikacijų reikšmė priklauso nuo jų išvaizdos pobūdžio. Taigi, neurologiniai sutrikimai, atsiradę progresuojančio hepatoceliulinio nepakankamumo fone, rodo prastą prognozę, o lėtai išsivystantys sutrikimai, susiję su portosisteminiu manevravimu, yra lengvai koreguojami apribojant maisto baltymus.
6. Ascitas pablogina prognozę, ypač jei gydymui reikalingos didelės diuretikų dozės.
7. Kepenų dydis. Kuo didesnis kepenų dydis, tuo geriau prognozė, nes tai išsaugo didesnį skaičių veikiančių ląstelių.
8. Kraujavimas iš stemplės venų varikozės. Vertinant hepatocitų funkciją, būtina nustatyti portalinės hipertenzijos sunkumą. Jei išsaugota hepatocitų funkcija, pacientas galės toleruoti patenkinamą kraujavimą; jei funkcija sutrikusi, galimas mirtinas kepenų koma.
9. Biocheminiai rodikliai. Esant serume yra mažesnis nei 2,5 g, prognozė yra prasta. Hiponatremija, mažesnė nei 120 mmol / l, jei ji nėra susijusi su diuretikų vartojimu, taip pat rodo prastą prognozę. Transaminazių aktyvumas ir serumo globulino kiekis neturi prognozės.
10. Nuolatinis hipoprotrombinemija, kurią lydi spontaniškas hematomų ir mėlynių susidarymas, yra prasta prognozė.
11. Nuolatinis hipotenzija (sistolinis kraujospūdis žemiau 100 mm Hg) yra prastas prognozinis ženklas.
12. Histologiniai kepenų pokyčiai. Biopsija leidžia įvertinti nekrozės ir uždegimo infiltracijos sunkumą. Riebalų kepenų gydymas paprastai yra veiksmingas.

[277], [278], [279], [280], [281]