Nespecifinis aortoarteritas (Takayasu liga)

Nespecifinis aortoarteritas (aortos lanko sindromas, Takayasu liga, bepulsė liga) yra destruktyvus-produktyvus segmentinis aortitas ir subaortinis arterijų, kuriose gausu elastingų skaidulų, panarteritas, galintis pažeisti jų vainikines ir plaučių šakas.

TLK 10 kodas

M31.4 Aortos lanko sindromas (Takayasu).

Takayasu ligos epidemiologija

Nespecifinis aortoarteritas dažniausiai prasideda 10–20 metų amžiaus ir daugiausia paveikia mergaites. Didžiąja dauguma stebėjimų pirmieji ligos simptomai pasireiškia 8–12 metų amžiaus, tačiau liga gali prasidėti ir ikimokykliniame amžiuje.

Liga dažniausiai pasitaiko Pietryčių Azijoje ir Pietų Amerikoje, tačiau Takayasu ligos atvejų registruojama įvairiuose regionuose. Metinis sergamumas svyruoja nuo 0,12 iki 0,63 atvejo 100 000 gyventojų. Dažniau serga paauglės mergaitės ir jaunos moterys (iki 40 metų). HAA atvejų užfiksuota vaikams ir pagyvenusiems žmonėms.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Takayasu ligos priežastys

Šios ligos etiologinis sukėlėjas nežinomas. Nustatytas ryšys tarp ligos ir streptokokinės infekcijos, aptariamas Mycobacterium tuberculosis vaidmuo.

Šiuo metu manoma, kad ląstelinio imuniteto disbalansas yra ypač svarbus autoimuninių sutrikimų vystymuisi. Pacientų kraujyje pastebimas limfocitų santykio sutrikimas; padidėja CD4+ T limfocitų kiekis ir sumažėja CD8+ T limfocitų skaičius. Pastebimas cirkuliuojančių imuninių kompleksų skaičiaus padidėjimas, elastino peptidų kiekio padidėjimas ir elastazės, katepsino G aktyvumo padidėjimas, MHC I ir II antigenų ekspresijos padidėjimas.

Patomorfologiniai pokyčiai ryškiausi arterijų atsišakojimų nuo aortos vietose. Viduriniame sluoksnyje stebimi nekrozės židiniai, apsupti ląstelių infiltratų, susidedančių iš limfoidinių ląstelių, plazminių ląstelių, makrofagų ir milžiniškų daugiabranduolių ląstelių.

Kas sukelia Takayasu ligą?

[ 4 ], [ 5 ]

Takayasu ligos simptomai

Ankstyvosioms ligos stadijoms būdingas karščiavimas, šaltkrėtis, naktinis prakaitavimas, silpnumas, mialgija, artralgija ir apetito praradimas. Atsižvelgiant į tai, plačiai paplitusių kraujagyslių ligų (vainikinių, smegenų, periferinių) požymiai turėtų kelti nerimą, ypač kai pažeidžiamos viršutinės galūnės (pulso nėra).

Pažengusi Takayasu ligos stadija pasireiškia arterijų, atsišakojančių nuo aortos lanko: poraktinės, miego ir stuburo arterijų, pažeidimu. Pažeistoje pusėje padidėja rankos nuovargis esant apkrovai, jos šaltumas, tirpimo ir parestezijos jausmas, palaipsniui vystosi pečių juostos ir kaklo raumenų atrofija, susilpnėja arba išnyksta arterinis pulsas, sumažėja kraujospūdis, atsiranda sistolinis ūžesys bendrose miego arterijose. Taip pat būdingas skausmas kakle, palei kraujagysles ir jų skausmas palpuojant dėl progresuojančio kraujagyslių sienelių uždegimo, praeinantys išemijos priepuoliai, praeinantys regėjimo sutrikimai.

Daug rečiau pasireiškia simptomai, kuriuos sukelia arterijų, besitęsiančių iš pilvo aortos, pažeidimas: piktybinės vazorenalinės hipertenzijos išsivystymas, „pilvo rupūžės“ priepuoliai, kuriuos sukelia mezenterinių arterijų pažeidimas, žarnyno dispepsijos ir malabsorbcijos sindromų atsiradimas.

Sergant NAA, vainikinių kraujagyslių pažeidimas (koronaritas) pasireiškia 3/4 pacientų; jo ypatumas yra tas, kad 90 % atvejų pažeidžiama vainikinių arterijų anga, rečiau – distalinės dalys. Ligos pradžia apibūdinama kaip izoliuota vainikinės arterijos stenozė, turinti ūminio koronarinio sindromo arba miokardo infarkto (MI) klinikinius požymius, dažnai be būdingų EKG pokyčių. Koronaritas taip pat gali pasireikšti išeminės DCM išsivystymu su difuziniu širdies susitraukimų sumažėjimu dėl miokardo žiemos miego. Dažnai aprašomas kylančiosios aortos pažeidimas – kompakcija kartu su išsiplėtimu ir aneurizmų susidarymu. Sergant NAA, aortos regurgitacija dažnai išsivysto dėl aortos šaknies išsiplėtimo ir (arba) aortito. AG pasireiškia 35–50 % atvejų ir gali būti dėl inkstų arterijų pažeidimo arba glomerulonefrito išsivystymo, rečiau – aortos koarktacijos susidarymo arba vazomotorinio centro išemijos miego arterijų vaskulito fone. CHF sergant Takayasu arteritu atsiranda dėl AG, koronarinio arterito ir aortos regurgitacijos. Aprašyti širdies ertmių trombozės atvejai, taip pat miokardo pažeidimas, išsivysčius miokarditui, patvirtintas endomiokardo biopsija, nustatant kardiomiocitų nekrozę, mononuklearinę infiltraciją ir susijęs su aktyvia ligos faze.

Takayasu ligos simptomai

Takayasu ligos klasifikacija

Priklausomai nuo deformacijos pobūdžio, skiriami stenoziniai, deformuojantys arba kombinuoti (aneurizmų ir stenozės derinys) nespecifinio aortoarterito variantai. Pagal pažeidimo lokalizaciją skiriami 4 nespecifinio aortoarterito tipai.

Nespecifinio aortoarterito tipai pagal pažeidimo lokalizaciją

Tipai	Lokalizavimas
Aš	Aortos lankas ir nuo jo atsišakojančios arterijos
Aš	Nusileidžiančioji, pilvo aorta, celiakija, inkstų, šlaunikaulio ir kitos arterijos
III.	Mišrus variantas (plačiai išplitęs kraujagyslių pažeidimas lanko srityje ir kitose aortos dalyse)
IV	Plaučių arterijų liga, susijusi su bet kuriuo iš trijų tipų

[ 6 ], [ 7 ]

Takayasu ligos diagnozė

Laboratoriniai pokyčiai: normochrominė normocitinė anemija, nežymus trombocitų skaičiaus padidėjimas, hiper-γ-globulinemija, padidėjęs ESR, fibrinogeno koncentracija, a2-globulinai, cirkuliuojantys imuniniai kompleksai, reumatoidinis faktorius. Padidėjusi CRP koncentracija labiau susijusi su ligos aktyvumu nei ESR. 20–35 % pacientų nustatomas aPL (IgG, IgM), susijęs su kraujagyslių užsikimšimu, arterine hipertenzija ir vožtuvų pažeidimu. Šlapimo analizė atskleidžia vidutinio sunkumo proteinuriją ir mikrohematuriją.

Iš instrumentinių metodų naudojama oftalmoskopija, pastebima dugno kraujagyslių angiopatija ir įvertinamas regėjimo aštrumas (paprastai jis mažėja).

Pagrindinis Takayasu ligos instrumentinės diagnostikos metodas yra arteriografija. Ji patvirtina diagnozę ir įvertina kraujagyslių būklę dinamikoje. Būtina ištirti visą aortą: pokyčiai pasireiškia ilgųjų arterijų, aortos srities ir jos visceralinių šakų angų susiaurėjimu arba užsikimšimu. Taip pat naudojamas doplerio ultragarsinis angioskenavimas ir MRT. Jų privalumas yra galimybė diagnozuoti ligą ankstyvoje stadijoje. Histologiškai Takayasu liga pasireiškia panarteritu, infiltratas lokalizuojasi daugiausia adventitijoje ir išoriniuose vario sluoksniuose, tačiau jei angiografijos ir klinikinių simptomų rezultatai yra tipiški, kraujagyslės biopsijos nereikia.

Takayasu ligos klasifikavimo kriterijai (Arend W. ir kt., 1990)

• Pacientų amžius (ligos pradžia <40 metų).
• Protarpinio šlubavimo sindromas yra silpnumas ir diskomfortas, skausmas apatinėse galūnėse einant.
• Susilpnėjęs peties pulsas – pulsacijos susilpnėjimas arba nebuvimas vienoje ar abiejose peties arterijose.
• Kraujospūdžio skirtumas peties arterijose yra didesnis nei 10 mm Hg.
• Auskultuojant girdimas triukšmas virš subklavinės arterijos vienoje ar abiejose pusėse arba virš pilvo aortos.
• Angiografiniai požymiai – aortos ir jos didelių šakų spindžio susiaurėjimas iki užsikimšimo ar išsiplėtimo, nesusijęs su ateroskleroziniais pažeidimais ar vystymosi patologija.

Trijų ar daugiau bet kurių kriterijų buvimas yra patikimas Takayasu ligos diagnozės pagrindas.

Diferencinė diagnostika atliekama su kitomis sisteminėmis uždegiminėmis ligomis, įskaitant APS, infekcijas (infekcinį endokarditą, sifilį ir kt.), piktybinius navikus (įskaitant limfoproliferacines ligas) ir didelių kraujagyslių aterosklerozę.

Takayasu ligos diagnozė

[ 8 ], [ 9 ]

Takayasu ligos gydymas

Gydymo tikslas – slopinti kraujagyslių sienelių uždegimą, imunopatologines reakcijas, užkirsti kelią komplikacijoms ir kompensuoti kraujagyslių nepakankamumo simptomus.

Takayasu arteritu sergantys pacientai yra jautrūs gliukokortikoidams. Rekomenduojamas gydymo režimas yra prednizolonas, vartojamas 40–60 mg per parą doze 1 mėnesį, vėliau palaipsniui mažinant dozę, palaikomoji dozė yra 5–10 mg per parą mažiausiai 2–3 metus. Jei monoterapija nepakankamai veiksminga, pagerėjimas gali pasireikšti derinant mažas gliukokortikoidų ir citostatikų dozes. Pirmenybė teikiama metotreksatui (7,5–15 mg per savaitę). Ciklofosfamidas (ciklofosfamidas) vartojamas sunkiais atvejais, kai uždegiminis procesas labai aktyvus. Gydymui atspariais atvejais pulsinė terapija ciklofosfamidu atliekama kartą per mėnesį 7–12 mėnesių.

Kai kuriems pacientams reikalinga perkutaninė transliuminalinė revaskuliarizacija, chirurginis stipriai stenozuotų kraujagyslių sričių pakeitimas arba aortos vožtuvo protezo įrengimas. Chirurginio gydymo indikacija yra daugiau nei 70 % arterijų stenozė su išemijos požymiais. Esant vainikinių arterijų stenozei, atliekama aortos vainikinių arterijų pakeitimo operacija.

Reikalingi antihipertenziniai vaistai (arterinei hipertenzijai gydyti), antikoaguliantai (trombozės profilaktikai) ir, jei nurodyta, statinai, vaistai nuo osteoporozės ir antitrombocitiniai vaistai.

Tais atvejais, kai vazorenalinė hipertenzija negali būti gydoma chirurginiu būdu, gali būti vartojami beta adrenoblokatoriai ir AG1F inhibitoriai, tačiau jie draudžiami esant abipusei inkstų arterijų stenozei.

Kaip gydoma Takayasu liga?

Takayasu ligos prevencija

Pirminė prevencija nebuvo sukurta. Antrinė prevencija apima paūmėjimų prevenciją ir infekcijos židinių valymą.

Takayasu ligos prognozė

Tinkamas gydymas padeda pasiekti 5-10-15 metų išgyvenamumą 80-90% pacientų.

Iš komplikacijų dažniausios mirties priežastys yra insultai – 50 %, miokardo infarktas – 25 %, plyšusi aortos aneurizma – 5 %. K. Ishikawa išskiria 4 pagrindines komplikacijų grupes: retinopatiją, arterinę hipertenziją, aortos nepakankamumą ir aneurizmas (daugiausia aortos aneurizmą). Pacientų, sergančių šiomis komplikacijomis, prognozė yra žymiai blogesnė. Taigi, 5 metų išgyvenamumas pacientams, sergantiems bent dviem iš šių sindromų, yra 58 %,

Problemos istorija

1908 m. japonų oftalmologas M. Takayasu, apžiūrėjęs jauną moterį, pranešė apie neįprastus tinklainės kraujagyslių pokyčius. Tais pačiais metais K. Ohnishi ir K. Kagoshimu pastebėjo panašius pokyčius savo pacientų akies dugne, kurie buvo derinami su radialinės arterijos pulsacijos nebuvimu. Terminas „Takayasu liga“ buvo pavartotas tik 1952 m.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]