Inkstų ir šlapimtakių ultragarsinis tyrimas

Kur atlikti inkstų ultragarsinį tyrimą ir kaip tinkamai pasiruošti šiam tyrimui, mes išsamiau aptarsime šiuos klausimus. Inkstų ultragarsinis tyrimas yra šlapimo sistemos diagnostikos kompleksas ir laikomas veiksmingu bei saugiu patologijų nustatymo metodu. Pati procedūra yra minimaliai invazinė ir suteikia išsamią informaciją apie inkstų dydį, formą ir vietą. Ultragarso bangos vizualizuoja inkstą, todėl galima įvertinti organo kraujotaką ir struktūrą.

Procedūrai atlikti pacientas paguldomas ant kušetės ant šono, ant odos užtepamas specialus gelis ir atliekamas tyrimas naudojant jutiklį. Pagrindinės inkstų ultragarso indikacijos yra: infekcinės ir uždegiminės ligos, profilaktiniai tyrimai ir organų stebėjimas po ligų ar operacijų. Ultragarso indikacijos yra endokrininės sistemos ligos, inkstų funkcijos pokyčiai, nenormalūs šlapimo tyrimai, juosmens skausmas ir daugelis kitų simptomų.

Indikacijos inkstų ir šlapimtakių ultragarsiniam tyrimui

1. Skausmas inkstuose arba palei šlapimtakius.
2. Įtariamas inkstų navikas (didelis inkstas).
3. Neveikiantis inkstas, remiantis urografija.
4. Hematurija.

Indikacijos inkstų ir šlapimtakių ultragarsiniam tyrimui

Pasiruošimas inkstų ir šlapimtakių ultragarsiniam tyrimui

1. Paciento paruošimas. Pasiruošimo nereikia. Jei reikia atlikti šlapimo pūslės tyrimą, pacientas turi gerti vandens.
2. Paciento padėtis. Pradėkite tyrimą pacientui gulint ant nugaros. Atsitiktine tvarka užtepkite gelio ant viršutinės dešinės pilvo dalies.
3. Jutiklio pasirinkimas: suaugusiesiems naudokite 3,5 MHz jutiklį, vaikams ir liekniems suaugusiesiems – 5 MHz jutiklį.
4. Reikiamo jautrumo lygio nustatymas. Pradėkite tyrimą įdėdami daviklį į viršutinę dešinę pilvo pusę. Pakreipkite daviklį ir sureguliuokite jautrumą, kad gautumėte optimalų inkstų parenchimos vaizdą.

Pasiruošimas inkstų ir šlapimtakių ultragarsiniam tyrimui

Bet kurio organo ultragarsas turėtų būti daugiapozicinis, t. y. skenavimas turėtų būti atliekamas iš visų paviršių, prieinamų ultragarsiniam vizualizavimui.

Inkstų tyrimas pradedamas juosmens sritimi, skenuojant juos išilgine kryptimi iš užpakalio. Tada jutiklis perkeliamas į pilvo sienos šoninį ir priekinį paviršius. Po to tose pačiose dalyse atliekama skersinių ir įstrižinių pjūvių serija, nustatant parenchimos, inkstų sinusų ir taurelės-dubens sistemos (CPS) topografiją, dydį, būklę.

Šiuo atveju atkreipiamas dėmesys į inkstų parenchimos kontūrą, jos storį, homogeniškumą, inkstų dubens ir taurelės sistemos vizualizacijos buvimą ar nebuvimą bei patologines formacijas, inkstų sinuso dydį, taip pat inkstų judrumą kvėpavimo metu.

Dešinysis inkstas vizualizuojamas pacientui gulint ant nugaros, naudojant kepenis kaip akustinį langą.

Skenavimas visada atliekamas giliai sulaikant kvėpavimą: paprašykite paciento giliai įkvėpti ir sulaikyti kvėpavimą. Nepamirškite pasakyti pacientui, kad po to atsipalaiduotų ir normaliai kvėpuotų.

Inkstų ir šlapimtakių ultragarsinio tyrimo atlikimo metodika

Normalus inkstas išilginiuose pjūviuose yra pupelės formos darinys su aiškiu, lygiu išoriniu kontūru, kurį sukuria skaidulinė kapsulė plono (iki 1,5 mm) hiperechogeninio audinio sluoksnio pavidalu tarp paranefriumo ir parenchimos. Inksto parenchima yra vienodos echostruktūros ir paprastai sumažėjusio echotankio (hipoechogeninio) audinys. Normaliu atveju jos storis yra apie 1,5–2,0 cm. Vidinė jo dalis ribojasi su inkstų sinusu ir turi šiek tiek nelygų kontūrą dėl į sinusą išsikišusių spenelių. Kartais, ypač jauniems žmonėms, inkstų parenchimoje matomos trikampės piramidės, kurių pagrindas yra nukreiptas į išorinį inksto kontūrą, o viršūnė – į sinusą, sudarydamos spenelius. Piramidės turi dar mažesnį echotankį nei parenchima. Inksto sinuso echogeniškumas yra panašus į paranefrinio audinio. Jis yra inksto centre ir išilginio echoskanavimo metu yra apsuptas parenchimos. Normalaus inksto echografijos metu jame galima vizualizuoti tik kai kuriuos kraujagyslių pluoštus. Taurelių ir dubens sistema paprastai nenustatoma. Apžiūrint pacientus, kuriems yra vandens krūvis arba pilna šlapimo pūslė, dubuo vizualizuojamas kaip anekdotinis darinys. Jo anteroposteriorinis dydis neturėtų viršyti 1,0–1,5 cm. Inkstų kraujagyslės paprastai matomos skersinio arba įstrižinio skenavimo metu iš priekinės pilvo sienelės.

Paprastai kvėpavimo metu inkstų judrumas yra 2–3 cm. Paranefrinis audinys turi homogeninę echostruktūrą, padidėjusį echogeniškumą, palyginti su inkstų audiniu; neturi patologinių darinių.

Ultragarsas yra labai svarbus atliekant tūrinių inkstų pažeidimų diferencinę diagnostiką. Šiuo atveju iš inkstų parenchimos kilęs navikas apibrėžiamas kaip apvalus arba ovalus darinys, kurio echoskopijos tankis kinta. Pagal šį požymį visus navikus galima suskirstyti į dvi dideles grupes: kietus (tankius) ir skystus. Echoskopijos struktūra gali būti homogeniška ir heterogeniška. Priklausomai nuo augimo formos ir lokalizacijos, navikas gali būti ekstrarenalinis (keičia inksto dydį ir kontūrą), intrarenalinis (esantis sinusuose, jį deformuojantis) arba mišrus. Esant dideliam navikui, užimančiam visą inkstą, inkstų sinuso galima ir neaptikti. Pasislinkus ir suspaudus taurelės-dubens sistemą, galimas jos išsiplėtimas.

Inkstų navikų diagnostinis ultragarsinis tyrimas siekia 97,3%.

Kai tyrimo metu aptinkamas tūrinis darinys inkstuose, pirmiausia nustatomas jo pobūdis (tankus arba skystas).

Ultragarsinio tyrimo metu atliekami matavimai paprastai turi mažesnes vertes nei tie patys parametrai, gauti atliekant radiografiją: jie yra tikslesni.

Suaugusiojo inkstai turi būti maždaug vienodo dydžio; inkstų ilgio skirtumas daugiau nei 2 cm yra patologinis.

Normalių inkstų ir šlapimtakių ultragarsiniai požymiai

Jei kuris nors inkstas nevizualizuojamas, tyrimą reikia pakartoti. Sureguliuokite jautrumą, kad kepenų ir blužnies parenchima būtų aiškiai matoma, ir nuskaitykite skirtingomis projekcijomis. Nustatykite vizualizuoto inksto dydį. Inkstų hipertrofija (bet kuriame amžiuje) pasireiškia praėjus keliems mėnesiams po kito inksto pašalinimo arba jo funkcijos nutraukimo. Jei yra tik vienas didelis inkstas, o antrasis neaptinkamas net ir atlikus kruopščiausią paiešką, gali būti, kad pacientas turi tik vieną inkstą.

Iš visų tankių (echopozityvių) inkstų navikų dažniausiai pasitaiko inkstų ląstelių karcinoma (pagal skirtingus autorius, nuo 85 iki 96 %). Gerybiniai navikai (onkocitoma, angiomiolipoma, adenoma, lejomioma ir kt.) sudaro 5–9 %.

Reikėtų pabrėžti, kad neįmanoma įvertinti naviko morfologinės struktūros remiantis nemorfologiniais tyrimo metodais, įskaitant ultragarsą.

Aptikus tankų (kietą) inkstų darinį, kurio echogeniškumas gali būti mažesnis, didesnis arba artimas pastarajam, atkreipiamas dėmesys į jo kontūrus ir homogeniškumą. Taigi, sergant inkstų vėžiu, nustatomas nevienalytės echostruktūros darinys su kaitaliojančiomis sumažėjusio ir padidėjusio echotankio sritimis. Dažnai tokiuose dariniuose yra echoneigiamų (skystų) intarpų, atsiradusių dėl kraujavimų ir nekrozės. Echogramos atskleidžia atspindėtų ultragarso bangų sustiprėjimo poveikio nebuvimą (priešingai nei skystuose dariniuose) arba jų susilpnėjimą distalinėje naviko ir po jais esančių audinių riboje. Daugiamazgio darinio išorinis kontūras paprastai būna nelygus, o invazijos į gretimus audinius atveju – neryškus. Tačiau reikia nepamiršti, kad panaši echostruktūra nustatoma sergant ksantogranulomatoziniu pielonefritu, gerybiniais inkstų navikais ir fibroziniu-kavernoziniu tuberkulioze.

Iš visų gerybinių solidinių inkstų navikų angiomiolipoma ir lipoma turi būdingiausią ultragarsinį vaizdą, kuris echogramose atrodo kaip vienalyčiai padidėjusio echogeniškumo dariniai, šiuo požymiu panašūs į paranefrinį (riebalinį) audinį. Tačiau tikslesni ultragarsu aptiktų solidinių inkstų darinių diferencinės diagnostikos metodai yra kompiuterinė tomografija (KT) ir MRT.

Aptikus anechinį darinį inkstuose, atkreipiamas dėmesys ir į jo echostruktūros homogeniškumą. Cistai būdingas homogeninis anechinis turinys, lygūs kontūrai, vidinių struktūrų nebuvimas ir atspindėtų ultragarso bangų sustiprėjimas distaliniame krašte. Vidinės struktūros darinio skystojoje terpėje gali rodyti piktybinį procesą (sarkomą, cistinį inkstų vėžį, naviką cistoje) arba tokias patologines būkles kaip hematoma, echinokokozė, inkstų abscesas, tuberkuliozinis urvas.

Jei kyla abejonių dėl darinio kietos ar skystos prigimties, diagnozei patikslinti atliekama KT su kontrastine medžiaga, MRT arba ultragarsu kontroliuojama punkcija su vėlesniu gauto skysčio citologiniu tyrimu ir cistografija. Jei punkcijos metu skysčio negaunama, galima daryti prielaidą apie kietą darinio struktūrą ir atlikti jo biopsiją.

Gana dažnai, ypač jei mažas, navikas savo akustinėmis savybėmis praktiškai nesiskiria nuo normalios parenchimos. Štai kodėl ultragarso metu ypatingas dėmesys turėtų būti skiriamas inkstų kontūro nelygumams, inkstų sinusų deformacijoms ir parenchimos sustorėjimui. Mažiausias inkstų parenchimos naviko dydis, kurį galima patikimai aptikti echografijos metu, yra 2 cm. Esant mažiems dariniams, dažnai reikalinga diferencinė diagnostika su papildoma inkstų parenchimos skiltimi (ypač esant „kuprotajam“ inkstui). Jei ultragarsu įtariamas toks darinys, diagnozei patikslinti naudojama daugiaspiralinė KT (MSKT) su kontrastu, kurios informacijos kiekis yra žymiai didesnis (ypač esant mažiems dariniams) ir artėja prie 100%.

Kartu su naviko aptikimu, echografija suteikia vertingos informacijos apie proceso plitimą. Be dygimo požymių į kaimyninius organus, galima diagnozuoti inkstų ir apatinės tuščiosios venos naviko trombozę, padidėjusius regioninius limfmazgius, esančius paraaortinėje, parakavinėje ir artokavalinėje erdvėje, tačiau KT ir MRT laikomi informatyvesniais metodais ligos stadijai nustatyti.

Įdiegus ultragarsą medicinoje, inkstų vėžio (ypač besimptomių formų) nustatymo dažnis gerokai padidėjo. Taip yra dėl šio metodo naudojimo kaip atrankos testo atliekant profilaktinius gyventojų tyrimus. Besimptomė inkstų vėžio eiga ir atsitiktinis jo nustatymas ultragarsu stebimas daugiau nei 54 % pacientų.

Ultragarsinė viršutinių šlapimo takų papiliarinių navikų diagnostika yra itin sudėtinga. Jei papiliarinis inkstų geldelės navikas yra mažas ir netrukdo šlapimo nutekėjimui iš taurelės ir dubens sistemos, inksto echografinis vaizdas gali nesiskirti nuo normalaus. Taurelės ir dubens sistemos navikai dažniausiai pasireiškia kaip netaisyklingos formos hipoechogeniniai dariniai inkstų sinusuose. Juos galima lengvai supainioti su padidėjusia taurele ar inkstų sinuso cista.

Kartais tokį naviką galima aptikti ir diferencijuoti tik esant inkstų dubens išsiplėtimui (su šlapimo nutekėjimo sutrikimu) arba dirbtinai sukurtos poliurijos pagalba.

Jei inkstų geldelės ir taurelių navikas infiltruoja inkstų kojelę arba įauga į organo audinį, jo aptikimas įprastu ultragarsu yra supaprastintas, tačiau šioje situacijoje būtina jį atskirti nuo inkstų parenchimos naviko.

Įprastu ultragarsu šlaplė nėra tiriama. Tik žymiai išsiplėtus, galima iš dalies vizualizuoti viršutiniame ir apatiniame trečdalyje. Todėl įprastiniu neinvaziniu ultragarsu neįmanoma diagnozuoti šlaplės spenelių darinių. Pastaraisiais metais sukurtas naujas invazinis metodas – endolumininė echografija – leidžia gauti aukštos kokybės šlapimtakio vaizdą per visą jo ilgį ir labai tiksliai diagnozuoti bet kokius jo struktūros sutrikimus (įskaitant navikus). Metodo esmė – miniatiūrinio ultragarso jutiklio, įmontuoto į lanksčią zondą, vedimas retrogradiškai palei šlapimo takus. Šis metodas ne tik nustato naviką ir nustato jo augimo pobūdį, bet ir leidžia nustatyti naviko invazijos į šlapimo takų sienelę ir aplinkinius audinius paplitimą bei laipsnį, o tai yra labai svarbu nustatant ligos stadiją.

Ultragarsas atlieka svarbų vaidmenį išsamioje šlapimo takų uždegiminių procesų diagnostikoje. Taigi, sergant ūminiu pielonefritu, inkstų geldelių ir taurelių sistemos vizualizacijos buvimas ar nebuvimas lemia pielonefrito pobūdį (obstrukcinis ar neobstrukcinis). Ultragarsas taip pat leidžia aptikti paranefrinio audinio edemą, kuri pasireiškia ne tik ribojant pažeisto inksto kvėpavimo judrumą, bet ir savotišku išretėjusiu aureole aplink jį. Inkstų karbunkulas yra sumažėjusio echoskopijos tankio darinys, turintis aiškius ir ne visada lygius kontūrus. Jo vidinė struktūra gali būti nevienalytė, kartais su mažais echoskopiją skleidžiančiais intarpais. Esant pūlingam turiniui, darinys bus beveik beaidis. Karbunkulo vietoje inksto kontūras gali būti nelygus ir išsipūtęs. Jo echoskopijos vaizdą reikėtų skirti nuo tuberkuliozinės ertmės. Pastaroji turi tankią echoskopiją skleidžiančią kapsulę ir tankesnius vidinius intarpus – kalcifikacijas (iki suakmenėjimų), kurios atrodo kaip hiperechoskopijos dariniai su aiškiu akustiniu taku.

Pradinėse lėtinio pielonefrito stadijose ultragarsas neatskleidžia jokių patikimų ligos požymių. Esant pažengusiems uždegiminiams procesams, dėl kurių sumažėja inkstų dydis, pastebimas reikšmingas jo dydžio sumažėjimas, santykinai padidėja inkstų sinusų struktūrų plotas parenchimos atžvilgiu. Pastaroji įgauna nevienalytę struktūrą, nelygius kontūrus ir sustorėjusią kapsulę.

Paskutinėse uždegimo stadijose (pionefrozėje) galima aptikti padidėjusį inkstą, sustorėjusią kapsulę, sutankintą aplinkinį paranefrinį audinį, dažnai ribotą pažeisto inksto judrumą, sumažėjusį parenchimos storį su išsiplėtimu ir nelygiais puodelių ir dubens kontūrais, kurių sienelės dėl randinių pokyčių įgyja padidėjusį echogeniškumą. Jų liumene galima vizualizuoti nevienalytę suspensiją (pūlius ir nekrozinį audinį) ir echopozityvius darinius su akustiniu šešėliu (akmenis).

Ultragarsas labai padeda diagnozuoti paranefrinį abscesą ir pūlingus retroperitoninio audinio pokyčius. Paprastai abscesas yra arti inksto ir atrodo kaip echoneigiamas ovalo formos darinys, beveik visiškai be vidinių struktūrų. Paprastai jis turi aiškų išorinį ir vidinį kontūrą. Pūlingi retroperitoninio audinio pokyčiai rečiau būna kapsulėje ir dažniau primena flegmoną. Tuo pačiu metu ultragarsas leidžia pamatyti neryškius raumenų kontūrus ir nevienalytį hipoechogeninį turinį tarp jų ir retroperitoninėje erdvėje.

Ultragarsu vizualizuoti didesnį nei 0,5 cm inkstų akmenį nėra didelių sunkumų. Pavienis akmuo echogramose apibrėžiamas kaip aiškiai apibrėžtas, echoteigiamas (hiperechogeninis) darinys, esantis sinusuose, kurio distaliai nuo akmenų yra akustinis takelis (šešėlis). Jo buvimas susijęs su visišku ultragarso spindulių atspindžiu nuo tankių akmenų darinių sąsajoje. Tam tikrų sunkumų kyla, kai akmenį supa maži ir plokšti akmenys. Eksperimentinėmis sąlygomis echoskopijos metu nustatomas minimalus inkstų akmens storis yra apie 1,5 mm. Akmenys aiškiausiai vizualizuojami išsiplėtus inkstų geldelėms ir taurelėms. Mažos hiperechogeninės inkstų sinusų sritys be akustinio poveikio gali būti klaidingai interpretuojamos kaip akmenys (per didelės diagnozės priežastis).

Ultragarsu galima aptikti bet kokius akmenis, nepriklausomai nuo jų cheminės sudėties. Štai kodėl metolis naudojamas uratinių litiazių ir spenelių navikų diferencinei diagnostikai, kai urogramose aptinkamas dubens ir taurės sistemos užpildymo defektas, būtina atmesti radiologiškai skaidraus akmens buvimą inkstuose.

Neinvaziniai echografijos metodai leidžia aptikti akmenis taurelėse, dubenyje, viršutiniame trečdalyje (su jo išsiplėtimu) ir intramuralinėje šlapimtakio dalyje, kai šlapimo pūslė pakankamai pilna. Vidurinio ir apatinio šlapimtakio trečdalių akmenų neinvazine echografija aptikti neįmanoma. Taip yra dėl žarnyne esančių dujų, kurios trukdo praeiti ultragarso bangoms. Tik retais atvejais, kai žarnyne nėra dujų ir šlapimtakis yra žymiai išsiplėtęs, pavyksta jį fragmentiškai vizualizuoti visuose pjūviuose. Akmenį bet kurioje šlapimo takų dalyje aptikti naudojant endolumininę echografiją galima, jei yra būdas tarp akmens ir šlapimtakio sienelės įvesti ultragarsinį zondą.

Inkstų ir šlapimtakių patologijos požymiai ultragarsu

Ultragarso naudojimas gerokai supaprastino inkstų dieglių ir ūminių pilvo ertmės procesų, taip pat ginekologinių ir neurologinių ligų diferencinę diagnostiką. Taigi, prieš plačiai įdiegiant ultragarsinius diagnostikos metodus, ligoninių skubios pagalbos skyriuose tyrimai buvo atliekami pagal šią schemą: paprasta rentgenografija ir ekskrecinė urografija, chromocistoskopija, dažnai – gimdos apvaliojo raiščio arba sėklinio virželio blokada. Šiuo metu ultragarsas naudojamas sutrikusiam šlapimo nutekėjimui iš inkstų nustatyti. Jei inkstų tyrimo metu nenustatomas inkstų geldelių ir taurelių išsiplėtimas, paciento juosmens srities skausmas nėra susijęs su sutrikusiu šlapimo nutekėjimu iš viršutinių šlapimo takų. Tačiau nereikėtų pamiršti, kad nesant išsiplėtimo, negalima visiškai atmesti skausmo inkstų kilmės ir urologinės ligos buvimo. Skausmas, panašus į inkstų dieglius, stebimas sergant inkstų kraujagyslių tromboze, ūminėmis neobstrukcinėmis inkstų ir šlapimo takų uždegiminėmis ligomis ir kt.

Šiuolaikinė ultragarsinė diagnostika orientuota į funkcinį aspektą. Farmakoechografija laikoma metodu, leidžiančiu įvertinti šlapimo takų funkcinę būklę. Jai atlikti, atlikus pirminį inkstų tyrimą ir nustačius pradinius taurelių ir dubens dydžius, į veną suleidžiama 10 mg furozemido. Po to taurelių ir dubens tyrimas ir matavimas kartojamas kas 5 minutes. Poliurija gali sukelti taurelių ir dubens sistemos išsiplėtimą, kurio laipsnis įvertinamas matavimais. Tyrimas kartojamas tol, kol jos dydis grįžta į pradinį. Normaliomis sąlygomis išsiplėtimas nėra ryškus ir trunka ne ilgiau kaip 10 minučių. Ilgesnis jo išsilaikymas (po saluretiko įvedimo farmakoechografijos metu) rodo šlapimo nutekėjimo obstrukciją ir (arba) proksimalinių šlapimo takų funkcinį nepakankamumą.

Inkstų ultragarsą galite atlikti beveik bet kurioje medicinos įstaigoje, kurioje yra ultragarsinis diagnostikos prietaisas. Dažnai procedūra atliekama gydytojo nurodymu, jei įtariama inkstų patologija ir sutrikimai.