Sinkopė (sąmonės netekimas)

Alpimas (sinkopė) yra trumpalaikis sąmonės praradimas, kurį sukelia smegenų anemija ir lydimas širdies bei kvėpavimo sistemų susilpnėjimo. Jo išsivystymo patofiziologinis pagrindas yra trumpalaikis smegenų kraujotakos sutrikimas.

Ne visada išsivysto visiškas sąmonės praradimas. Kartais viskas apsiriboja staigiu pykinimo, spengimo ar triukšmo ausyse pojūčiu, nesisteminiu galvos svaigimu, parestezijos atsiradimu, raumenų silpnumu ir sąmonės drumstėjimu, dėl kurio pacientas ne krenta, o palaipsniui grimzta.

Dauguma trumpalaikio sąmonės praradimo epizodų yra susiję su alpimu (sinkope) arba, rečiau, epilepsija. Atsigavus po šios būklės, patenkinama arba gera sveikata grįžta gana greitai.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Kas sukelia alpimą?

Alpimo būsenas gali sukelti funkciniai pokyčiai ir organinės ligos. Alpimas dažnai pasireiškia žmonėms, kurių nervų sistema yra labili, kai jie yra pavargę, mato kraują, bijo, jaučia skausmą, būna tvankioje patalpoje ir pan. Alpimas gali būti įvairių somatinių ligų (širdies ydų, kraujavimo, širdies ritmo ir laidumo sutrikimų, epilepsijos ir kt.) simptomas.

Vazovagalinis (paprastas) alpimas – atsiranda dėl padidėjusio klajoklio nervo tonuso. Provokuojantys veiksniai dažniausiai yra skausmas, baimė, susijaudinimas, hipoksija (pavyzdžiui, būnant tvankioje patalpoje). Sąmonės netekimas dažniausiai įvyksta stovint, retai – sėdint ar gulint. Alpimas neatsiranda fizinio krūvio metu, tačiau gali išsivystyti po didelio fizinio krūvio. Prieš alpimą daugelis dažnai jaučia silpnumą, pykinimą, prakaitavimą, karščio ar šaltkrėčio jausmą. Vystantis alpimui, pacientas „nuskęsta“, atrodo išblyškęs. Sąmonės netenkama ne ilgiau kaip minutę.

Alpimas, atsirandantis Valsalvos manevro metu (įtempimas uždarius balso plyšį), laikomas vienu iš vazovagalinės sinkopės variantų.

Vazovagalinė sinkopė taip pat gali pasireikšti, kai spaudžiamas miego arterijos sinuso plotas.

Tokio alpimo atveju pacientas pirmiausia turi būti teisingai paguldytas – galva turi būti žemiau kūno. Tuo pačiu metu atliekama lengva dirginimo terapija, pavyzdžiui, veido valymas šaltu vandeniu, amoniako laikymas prie nosies.

Ortostatinė sinkopė (kaip ortostatinės arterinės hipotenzijos pasireiškimas) atsiranda dėl vazomotorinių refleksų sutrikimo pacientui greitai pereinant iš gulimos padėties į stovimą. Dažniausia priežastis – įvairių antihipertenzinių vaistų vartojimas. Ortostatinė hipotenzija dažnai išsivysto vyresnio amžiaus pacientams, ypač ilgai laikantis lovos režimo.

Kosulio sinkopė (kosulio priepuolio metu) kartais stebima sergant lėtiniu bronchitu nutukusiems, pilnaverčiams pacientams, kurie rūko ir piktnaudžiauja alkoholiu.

Kardiogeninė sinkopė. Dažniausios priežastys yra aritmija, plaučių embolija, miokardo infarktas ir būklės, kurias lydi kairiojo skilvelio ištekėjimo trakto susiaurėjimas (aortos stenozė, hipertrofinė kardiomiopatija). Yra taisyklė: „Alpimas, atsirandantis fizinio krūvio metu, yra susijęs su širdies patologija“.

Neurologinis alpimas stebimas esant praeinantiems smegenų išemijos priepuoliams, vertebrobaziliariniam nepakankamumui ir migrenai. Esant vertebrobaziliariniam nepakankamumui, dažnai lydi galvos svaigimas ar diplopija (dvigubas matymas), alpimą gali išprovokuoti galvos pasukimas ar atmetimas atgal.

Sąmonės netekimas, susijęs su epilepsijos priepuoliais. Epilepsijos priepuoliui būdingas staigus traukulių atsiradimas ir progresavimas, dažnai lydimas nevalingo šlapinimosi ir liežuvio kramtymo.

Staigus kritimas gali sukelti galvos traumą. Kartais sąmonės netekimas trunka kelias sekundes ir nėra lydimas traukulių.

Sąmonės sutrikimas isterijos priepuolio metu. Isterijos priepuoliai pasireiškia tik esant žmonėms. Galūnių judesiai paprastai koordinuoti ir dažnai nukreipti agresyviai prieš kitus. Isterijos priepuoliai nebūna lydimi visiško sąmonės praradimo, o tokių apraiškų kaip šlapimo ir išmatų nelaikymas, liežuvio kramtymas paprastai nebūna. Pacientai dažnai būna išsigandę, nes nesupranta, kas jiems vyksta. Labai būdingas isterijos pasireiškimas yra vadinamasis isterinis gumulas ( globus hystericus) gerklėje: spazmo jausmas, kamuoliukas, riedantis į gerklę, kuris atsiranda isterijos priepuolio pradžioje.

Vyresnio amžiaus žmonių alpimo atsiradimą lemia šie veiksniai:

1. kraujospūdžio palaikymo mechanizmų sutrikimas (širdies susitraukimų dažnio sumažėjimas keičiant kūno padėtį, inkstų gebėjimo išsaugoti natrį sutrikimas, baroreflekso mechanizmų sumažėjimas);
2. dusulys ir hiperventiliacija sergant širdies nepakankamumu (smegenų kraujotaka gali sumažėti iki 40%); didelis lėtinių obstrukcinių plaučių ligų ir anemijų, dėl kurių sumažėja kraujo įsotinimas deguonimi, paplitimas;
3. staigus kraujagyslių tonuso ar širdies veiklos pokytis: staigus širdies ritmo sutrikimas, antihipertenzinių vaistų vartojimas, ligos, lydimos sunkios intoksikacijos, šlapinimosi ir tuštinimosi, valgymo, kūno padėties pasikeitimo. Remiantis išsivystymo priežastimis, alpimą galima suskirstyti taip:
   • širdies (su aortos stenoze, koronarine širdies liga, tachiaritmija ir bradiaritmija, blokadomis, sinusinio mazgo silpnumo sindromu);
   • vazomotorinis (su ortostatine hipotenzija, miego arterijos sinuso sindromu, klajoklio nervo galūnių dirginimu ir kt.);
   • smegenų (dėl ūminio ir lėtinio smegenų kraujotakos sutrikimo);
   • hipovolemija (nepakankamas skysčių vartojimas arba per didelis jų netekimas iš organizmo);
   • medžiagų apykaitos (smegenų deguonies bado metu dėl sunkios hipoksemijos arba dėl energijos trūkumo dėl hipoglikemijos).

Kaip vystosi alpimas?

Įvairių alpimo būsenų pagrindas yra šie patologiniai procesai:

1. Dėl refleksinio pobūdžio vazomotorinių mechanizmų nepakankamumo atsiranda disbalansas tarp cirkuliuojančio kraujo tūrio ir kraujagyslių talpos (60–70 % alpimo atvejų). Pagal šį mechanizmą išsivysto vazopresorinis, ortostatinis, sinusų-miego arterijos, hipovoleminis ir kosulio kolapsas.
2. Širdies ligos, kai širdies išstūmis yra nepakankamas (širdies defektai, miksoma, laisvas kairiojo prieširdžio trombas, aritmija, laidumo sistemos blokada, asistolija). 15–20 % atvejų alpimas yra susijęs su širdies ligų apraiškomis.
3. Neurologinės ir psichinės ligos (ekstrakranijinių smegenų kraujagyslių stenozė, hipertenzinė encefalopatija, isterija, epilepsija). Maždaug 5–10 % alpimo priepuolių sukelia šios ligos.
4. Medžiagų apykaitos sutrikimai (hipoglikemija, hiperventiliacija ir kt.) – likę 5–10 %.

Senyvo amžiaus ir vyresnio amžiaus žmonės dažniau patiria:

1. ortostatinė hipotenzija (didelę jos išsivystymo riziką rodo sistolinio kraujospūdžio sumažėjimas 20 mm Hg ar daugiau staigiai atsistojus);
2. po valgio pasireiškianti hipotenzija (sistolinio kraujospūdžio sumažėjimas per pirmąją valandą po valgio dėl padidėjusio kraujo tekėjimo virškinimo trakte ir nepakankamo simpatinės nervų sistemos atsako į tai);
3. miego arterijos sinuso sindromas – alpimas, atsirandantis staigiai pasisukus arba atmetus galvą atgal.

Kaip pasireiškia alpimas?

Vazopresorinė sinkopė atsiranda dėl staigaus ryškaus arteriolių išsiplėtimo, kai sumažėja efektyvi smegenų kraujotaka ir sisteminis arterinis slėgis, nes nėra kompensacinio sistolinio tūrio ir širdies susitraukimų dažnio padidėjimo. Bendro periferinio pasipriešinimo sumažėjimą daugiausia lemia periferinių, daugiausia raumeninių, kraujagyslių išsiplėtimas. Daugeliu atvejų paprasta vazopresorinė sinkopė išsivysto iš pažiūros sveikiems žmonėms, kurių nervų sistema yra labili.

Alpimą taip pat gali sukelti nepakankamas adrenerginės inervacijos tonas organiniuose širdies ir kraujagyslių sistemos pažeidimuose.

Kliniškai vazopresorinė sinkopė pasireiškia sąmonės netekimu. Sąmonės netekimas įvyksta ne iš karto. Paprastai stebimas trumpas prodrominis periodas, kuriam būdingas galvos svaigimas, spengimas ausyse, akių tamsėjimas, pykinimas, sąmonės drumstėjimas ir kt. Pastebimas odos blyškumas ir padidėjęs prakaitavimas.

Šie simptomai daugiausia susiję su autonominės nervų sistemos reguliavimo disbalansu, ypač su padidėjusia katecholaminų ir antidiuretinio hormono sekrecija.

Prodrominiu periodu širdies susitraukimų dažnis nepakinta arba šiek tiek padažnėja. Alpimo įkarštyje pulsas silpnas, kraujospūdis sumažėja. Širdies susitraukimų dažnis kinta priklausomai nuo alpimo priežasties. Vystantis alpimo būklei, didėja raumenų silpnumas, pacientas praranda pusiausvyrą ir sąmonę. Alpimo įkarštyje smarkiai sumažėja raumenų tonusas, slopinami refleksai. Kvėpavimas paviršutiniškas ir dažnas. Encefalogramoje registruojamos lėtos, didelės amplitudės bangos.

Alpimo trukmė paprastai yra kelios dešimtys sekundžių. Horizontalioje padėtyje sąmonė greitai atsistato, pagerėja bendra paciento būklė. Po alpimo kurį laiką išlieka bendras silpnumas, blyški oda, padidėjęs prakaitavimas ir pykinimas. Dėl periferinių kraujagyslių išsiplėtimo oda po alpimo paprastai būna šilta.

Jei sąmonės netekimo trukmė viršija 20–30 sekundžių, gali išsivystyti konvulsinis sindromas.

Ortostatinė sinkopė pasižymi sąmonės netekimo būsena, atsiradusia dėl staigaus žmogaus perėjimo iš horizontalios į vertikalią padėtį. Rečiau tai sukelia ilgas buvimas vertikalioje padėtyje. Tiesioginis šio tipo ūminio kraujagyslių nepakankamumo išsivystymo mechanizmas yra kraujo nusėdimas apatinės kūno dalies kraujagyslėse ir dėl to sumažėjęs veninis kraujo grįžimas į širdį.

Ortostatinė sinkopė dažnai išsivysto po ilgo lovos režimo, vartojant adrenolitinius, diuretinius vaistus ir kt. Paprastai perėjimas iš horizontalios į vertikalią padėtį lydimas nedidelio trumpalaikio kraujospūdžio sumažėjimo. Po kelių sekundžių jis grįžta į pradinį lygį arba net šiek tiek jį viršija. Greitas kraujospūdžio atsistatymas paprastai susijęs su kompensacine vazokonstrikcija, kurią sukelia aortos lanko ir miego sinusų mechanoreceptorių aktyvacija.

Šis adaptacinis mechanizmas neveikia, kai pažeidžiama simpatinė autonominės nervų sistemos dalis, taip pat kai išjungiamos jos periferinių dalių funkcijos. Nesivysto kompensacinė vazokonstrikcija, dėl kurios kraujas kaupiasi sisteminės kraujotakos veniniame tinkle, sumažėja veninis grįžimas, sumažėja arterinis slėgis ir sutrinka kraujo tiekimas į smegenis.

Klinikinis posturalinės sinkopės vaizdas yra gana tipiškas. Paprastai sąmonės netekimas pasireiškia ryte, pacientui atsikėlus iš lovos.

Skirtingai nuo vazopresoriaus sinkopės, ji išsivysto akimirksniu, be prodrominio periodo ar pirmtakų. Bradikardijos nepastebėta. Taip pat nėra padidėjusio odos kraujagyslių prisipildymo krauju požymių. Perėjus į horizontalią būseną, sąmonė greitai atsistato.

Miego miego sinuso sinkopė išsivysto dėl padidėjusio miego sinuso jautrumo mechaniniams dirgikliams. Paprastai miego sinusas dalyvauja reguliuojant širdies ritmą ir sisteminį arterinį spaudimą.

Bendrosios miego arterijos bifurkacijos srityje yra daugybė nervų galūnėlių, kurios sudaro Heringo sinuso nervą. Jo skaidulos, kaip glosofaringinio nervo dalis, eina į vazomotorinį centrą. Dirginant miego arterijos sinuso mechanoreceptorius, išsiplečia odos, raumenų ir pilvo organų kraujagyslės, sulėtėja širdies ritmas.

Bendras cirkuliuojančio kraujo tūris nemažėja, o tik persiskirsto iš arterinės į veninę. Sveikam žmogui dirginant miego arterijos sinusą, arterinis slėgis sumažėja 10–40 mm Hg. Padidėjus miego arterijos sinuso jautrumui, net ir nedidelis dirginimas sukelia reikšmingą arterinio slėgio sumažėjimą ir ryškią bradikardiją. Dažnai išsivysto trumpalaikis sąmonės netekimas. Galimas užsitęsęs alpimas su konvulsiniu sindromu.

Miego arterijos sinuso sinkopės diagnozė nustatoma, jei mechaninis miego arterijos sinuso dirginimas sukelia būdingą klinikinį vaizdą.

Dažniausiai miego arterijos sinuso patologijos priežastis yra miego arterijos arba stuburo arterijos aterosklerozinė okliuzija, rečiau – patologiniai procesai sinuso srityje (navikai ir kt.).

Priklausomai nuo hemodinaminių sutrikimų tipo, yra dvi pagrindinės miego arterijos sinuso sinkopės formos: kardioinhibitorinė ir depresorinė. Dažnesnė yra kardioinhibitorinė forma, kuri pasireiškia ryškia bradikardija, visiška atrioventrikuline blokada arba trumpalaike ekstrasistolija. Depresorinė forma yra daug retesnė ir priklauso nuo periferinių kraujagyslių išsiplėtimo.

Širdies kilmės alpimo būsenas dažniausiai sukelia išeminė širdies liga, širdies ydos, kraujagyslių stenozė ir kt. Nemažą dalį „širdies“ alpimo sukelia įvairūs širdies ritmo ir laidumo sutrikimai (Adamso-Stokso-Morgagni sindromas).

Visuotinai pripažįstama, kad smegenų kraujotaka palaikoma pakankamo lygio, net ir esant reikšmingiems širdies susitraukimų dažnio svyravimams (nuo 40 iki 180 per minutę). Susijusi širdies patologija lemia širdies aritmijų toleravimo pablogėjimą ir sąmonės sutrikimų, susijusių su nepakankamu smegenų aprūpinimu krauju, atsiradimą. Paprastai širdies ligos simptomai yra platūs (dusulys, cianozė, krūtinės angina, plaučių užgulimas ir kt.).

Ryšys tarp alpimo priepuolių ir širdies ritmo bei širdies laidumo sutrikimų nustatomas naudojant elektrokardiografinį tyrimą.

Sąmonės netekimą gali sukelti trumpalaikiai virpėjimo priepuoliai, sergant uždelstos repolarizacijos sindromu. Esant šiam sindromui, padažnėjus širdies susitraukimų dažniui, QT intervalo trukmė nesutrumpėja. Priešingai, jis pailgėja. Be priepuolio, pailgėjęs QT intervalas yra vienintelė ligos apraiška.

Kitos alpimo priežastys. Be aprašytų alpimo tipų, reikėtų atsiminti ir sąmonės sutrikimo galimybę dėl ūminių smegenų kraujagyslių sutrikimų, epilepsijos, hipoglikemijos, hiperventiliacijos, ūminės hipovolemijos, plaučių hipertenzijos ir kt.

Pirmoji pagalba alpimo atveju

Alpimas nėra savarankiškas nozologinis darinys, tai didelės funkcinių sutrikimų ir organinių ligų grupės pasireiškimas. Todėl norint juos sustabdyti, atliekama tiek simptominė terapija, tiek specialus pagrindinės ligos gydymas. Pacientams, sergantiems paprastu alpimu (kraujagyslių suspaudimu, posturaliniu), intensyviosios terapijos ir hospitalizacijos paprastai nereikia.

Rekomenduojama laikytis šios gydymo priemonių sekos:

1. Paguldykite pacientą gulimoje padėtyje, pakeldami kojas.
2. Užtikrinkite gryno oro patekimą (atidarykite langą, atsegkite apykaklę, atlaisvinkite aptemptus drabužius).
3. Kūno odos receptorių terminis dirginimas (valymas arba purškimas šaltu vandeniu).
4. Pridėkite prie nosies vatos tamponėlį su amoniaku.
5. Jei šios priemonės neveiksmingos, po oda reikia švirkšti 1 ml 10 % kofeino tirpalo ir (arba) 2 ml kordiamino.
6. Jei yra bradikardija, po oda galima suleisti 0,3–1 ml 0,1 % atropino tirpalo.

Jei šios priemonės nepadeda ir pacientas neatgauna sąmonės, reikėtų pagalvoti apie sunkios ligos buvimą. Norint atmesti ūminę širdies patologiją, reikia atlikti elektrokardiogramą. Įtarus organinę ligą, pacientas turi būti hospitalizuotas tyrimams.

Esant trumpalaikei asistolijai, kurią sukelia intrakardialinės blokados, silpno sinuso sindromas, reikėtų išspręsti nuolatinio širdies stimuliatoriaus įrengimo klausimą. Jei alpimo priežastis yra paroksizminė tachiaritmija, medikamentinė arba elektroimpulsinė terapija atliekama pagal bendruosius principus. Jei alpimo priežastys yra sunkios obstrukcinės širdies ligos, ekstrakranijinių kraujagyslių stenozė arba intraatrialinė trombozė, nurodoma širdies operacija.

Rūpinantis senyvo amžiaus pacientais, linkusiais alpti, reikia atsižvelgti į šiuos dalykus:

• Būtina išsiaiškinti, kokiomis sąlygomis alpstama;
• Alpimą gali sukelti šių vaistų vartojimas: antidepresantai, fenotiazidai (migdomieji vaistai), rezerpinas arba klonidinas (taip pat kiti vaistai, turintys simpatolitinį aktyvumą), diuretikai, kraujagysles plečiantys vaistai (pavyzdžiui, nitratai, alkoholis);
• kontroliuoti paciento valgymų dažnumą: mažos porcijos 5-6 kartus per dieną;
• Norint nustatyti alpimo riziką, reikia stebėti kraujospūdį ir pulsą prieš valgį ir po jo (didelę hipotenzijos po valgio riziką rodo sistolinio kraujospūdžio sumažėjimas 10 mm Hg ar daugiau), taip pat prieš ir po (pirmą ir trečią minutę) atsistojus. Šiuo atveju širdies ritmo pokyčių nebuvimas gali rodyti baroreflekso mechanizmų pažeidimą, o pernelyg didelis širdies ritmo padidėjimas – skysčių netekimą;
• periodiškai (1–2 kartus per savaitę) matuoti vandens balansą ir, jei reikia, padidinti valgomosios druskos suvartojimą (jei pažeidžiamas inkstų gebėjimas išlaikyti natrį);
• esant miego arterijos sinuso sindromui, beta adrenoblokatoriai, kalcio antagonistai, digitalio ir metildopos preparatai vartojami atsargiai;
• esant ortostatinei hipotenzijai, būtina pakelti lovos galvūgalį, išmokyti pacientą laipsniško kėlimosi ir elastinių kojinių mūvėjimo taisyklių;
• siekiant išvengti hemodinaminių būklių, dėl kurių gali atsirasti alpimas, pacientams reikia vengti staigaus pilvo ertmės slėgio padidėjimo įtempimo metu atvejų - laiku užkirsti kelią vidurių užkietėjimui, veiksmingai gydyti prostatos adenomą ir kosulį;
• Patalpose, kuriose yra žmonių, turinčių ryškių senėjimo požymių, būtina palaikyti intensyvų vėdinimo režimą, pacientams rekomenduojama atlikti kvėpavimo pratimus, skatinančius kraujo aprūpinimą deguonimi. Pacientų, kuriems yra didelė alpimo rizika, gydymas turėtų būti nukreiptas į sukėlėjo ligos pašalinimą ir prisitaikymą prie su amžiumi susijusių pokyčių.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]