Limfangioleiomioomatozė (leiomioomatozė): priežastys, simptomai, diagnozė, gydymas

Limfangioleiomiomatozė (leiomiomatozė) yra gerybinis lygiųjų raumenų ląstelių dauginimasis visose plaučių dalyse, įskaitant plaučių kraują ir limfagysles bei pleurą. Limfangioleiomiomatozė (leiomiomatozė) yra reta liga, kuria serga tik jaunos moterys. Priežastis nežinoma. Ji pasireiškia dusuliu, kosuliu, krūtinės skausmu ir hemoptize; dažnai išsivysto savaiminis pneumotoraksas.

Liga įtariama remiantis klinikiniais požymiais ir krūtinės ląstos rentgeno tyrimų rezultatais, o patvirtinama didelės skiriamosios gebos KT. Prognozė nežinoma, tačiau liga progresuoja lėtai ir per daugelį metų dažnai sukelia kvėpavimo nepakankamumą bei mirtį. Radikalus limfangioleiomiomatozės gydymas yra plaučių transplantacija.

Limfangioleiomyomatozė (leiomiomatozė), išplitusi – tai patologinis procesas, kuriam būdingas naviko pavidalo lygiųjų raumenų skaidulų proliferacija palei mažus bronchus, bronchioles, plaučių kraujo ir limfagyslių sieneles, po kurios seka mikrocistinė plaučių audinio transformacija. Liga paveikia tik 18–50 metų moteris.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Kas sukelia limfangioleiomiomatozę?

Limfangioleomiomatozei būdinga plaučių liga, kuria serga tik moterys, daugiausia 20–40 metų amžiaus. Didžiausia rizika kyla europiečiams. Limfangioleomiomatoze serga mažiau nei 1 iš 1 milijono žmonių ir jai būdinga gerybinė netipinių lygiųjų raumenų ląstelių proliferacija krūtinėje, įskaitant plaučių parenchimą, kraujagysles ir limfagysles bei pleurą, dėl kurios pakinta plaučių architektūra, atsiranda cistinė emfizema ir progresuoja plaučių funkcijos blogėjimas. Šis sutrikimas įtrauktas į šį skyrių, nes pacientams, sergantiems limfangioleomiomatoze, kartais klaidingai diagnozuojama IBLAR.

Limfangioleiomiomatozės priežastis nežinoma. Patraukli hipotezė, kad moteriški lytiniai hormonai vaidina svarbų vaidmenį ligos patogenezėje, lieka neįrodyta. Limfangioleiomiomatozė paprastai atsiranda savaime ir turi daug panašumų su tuberozine skleroze. Limfangioleiomiomatozė taip pat pasireiškia kai kuriems pacientams, sergantiems TS; todėl buvo teigiama, kad tai yra ypatinga TS forma. Tuberozinės sklerozės komplekso-2 (TSC-2) genų komplekso mutacijos buvo aprašytos limfangioleiomiomatozės ląstelėse ir angiomiolipomose. Šie duomenys rodo vieną iš dviejų galimybių:

1. Dėl TSC-2 mutacijų somatinio mozaicizmo plaučiuose ir inkstuose tarp normalių šių audinių ląstelių atsiranda ligos židinių (tuo tarpu galima tikėtis ir izoliuotų ligos sričių atsiradimo);
2. Limfangioleiomyomatozė yra angiomiolipomos audinio išplitimas į plaučius, panašus į tą, kuris stebimas esant gerybiniam metastazavusiam leiomyomos sindromui.

Būdingi šie ligos patomorfologiniai požymiai:

• didelis plaučių tankis, daug mažų, 0,3–0,7 cm skersmens mazgelių, balkšvų, pripildytų skysčio, jie išsidėstę subpleuraliai;
• didelių oro ertmių buvimas tam tikrose plaučių srityse;
• limfmazgių hiperplazija;
• difuzinis lygiųjų raumenų skaidulų proliferavimas plaučių intersticiume (interalveolinis, perivaskulinis, peribronchinis, subpleurinis, palei limfinius indus);
• destruktyvūs kraujo ir limfagyslių sienelių, bronchų ir alveolių sienelių pokyčiai;
• mikrocistinių „korio“ plaučių susidarymas;
• pneumohemochilotrokso išsivystymas dėl plaučių kraujo ir limfagyslių sienelių sunaikinimo ir subpleurinių cistų plyšimo.

Nurodytos patomorfologinės apraiškos būdingos difuzinei ligos formai.

Židinio formai (leiomyomatozei) būdingas naviko tipo darinių – leiomyomų – atsiradimas plaučių parenchimoje.

Limfangioleiomyomatozės simptomai

Pradiniai simptomai yra dusulys ir, rečiau, kosulys, krūtinės skausmas ir hemoptizė. Paprastai simptomai būna lengvi, tačiau kai kuriems pacientams gali pasireikšti švokštimas ar karkalai. Dažnai pasireiškia savaiminis pneumotoraksas. Taip pat gali pasireikšti limfinių latakų obstrukcijos simptomai, įskaitant kilotoraksą, chilinį ascitą ir chiluriją. Manoma, kad būklė pablogėja nėštumo metu ir galbūt keliaujant lėktuvu; pastaroji ypač kontraindikuotina, jei atsiranda naujų ar pasunkėja kvėpavimo takų simptomai; jei anksčiau buvo pneumotoraksas ar hemoptizė; ir jei HRCT metu matyti didelių subpleurinių pūslinių ar cistinių pokyčių. Inkstų angiomiolipomos (hamartomos, sudarytos iš lygiųjų raumenų, kraujagyslių ir riebalinio audinio) pasireiškia 50 % pacientų ir, nors paprastai besimptomiai, gali sukelti kraujavimą, kuris progresuodamas dažniausiai pasireiškia hematurija arba skausmu šone.

Ilgą laiką liga yra besimptomė. Išsivysčiusioje stadijoje būdingi limfangioleiomyomatozės simptomai yra šie:

• dusulys, iš pradžių vargina tik fizinio krūvio metu, vėliau tampa nuolatinis;
• krūtinės skausmas, kuris sustiprėja kvėpuojant;
• hemoptizė (protarpinis simptomas);
• pasikartojantis savaiminis pneumotoraksas - pastebėtas 1/3–1/2 pacientų, pasireiškiantis staigiu intensyviu krūtinės skausmu, dusuliu, vezikulinio kvėpavimo nebuvimu ir perkusinio garso ausies tonu pažeistoje pusėje;
• Kilotoraksas – chilozinio skysčio kaupimasis pleuros ertmėje (vienoje arba abiejose pusėse). Vystantis kilotoraksui, stiprėja dusulys, perkusijai virš išsiliejimo vietos girdimas intensyvus duslus garsas, šioje srityje nėra kvėpavimo; jį pašalinus, chilozinis skystis vėl kaupiasi. Būdinga, kad pneumotorakso ir kilotorakso vystymasis sutampa su menstruacijomis;
• Chiloperikarditas ir chilozinis ascitas išsivysto ligai progresuojant, o jų atsiradimas taip pat sutampa su menstruacijomis;
• lėtinės plaučių širdies ligos išsivystymas (simptomus žr. skyriuje „Plautinė hipertenzija“).

Židininė ligos forma yra besimptomė ir nustatoma radiologiškai. Kai kuriais atvejais liga tampa sisteminė – lejomiomos išsivysto pilvo ertmėje, retroperitoninėje erdvėje, gimdoje, žarnyne, inkstuose.

Nėštumas, gimdymas ir kontraceptikų vartojimas prisideda prie ligos aktyvacijos.

Limfangioleiomyomatozės diagnozė

Limfangioleiomyomatozė įtariama jaunoms moterims, kurioms pasireiškia dusulys, intersticiniai pokyčiai, normalus arba padidėjęs plaučių tūris krūtinės ląstos rentgenogramoje, savaiminis pneumotoraksas ir (arba) chilozinis išsiliejimas. Diagnozę galima patvirtinti biopsija, tačiau pirmiausia visada reikia atlikti HRCT. Kelių mažų, difuziškai išsidėsčiusių cistų aptikimas yra limfangioleiomyomatozės patognomoninis požymis.

Biopsija atliekama tik tuo atveju, jei HRCT rezultatai kelia abejonių. Histologiškai aptikus nenormalią lygiųjų raumenų ląstelių proliferaciją (limfangioleiomyomatozės ląsteles), susijusią su cistiniais pokyčiais, patvirtinama ligos buvimas.

Plaučių funkcijos tyrimų rezultatai taip pat patvirtina diagnozę ir yra ypač naudingi stebint proceso dinamiką. Tipiški pokyčiai yra obstrukcinių arba mišrių (obstrukcinių ir restrikcinių) tipų sutrikimų atsiradimas. Plaučiai paprastai būna hiperaeruoti, padidėja bendras plaučių tūris (BLT) ir krūtinės ląstos oringumas. Paprastai stebimas oro susilaikymas (padidėja liekamasis tūris (LV) ir LB/BLT santykis). Taip pat paprastai sumažėja PaO2 ir anglies monoksido difuzijos pajėgumas _. Daugumai pacientų taip pat sumažėja darbingumas.

[ 5 ], [ 6 ]

Limfangioleiomyomatozės laboratorinė diagnostika

1. Bendras kraujo tyrimas – reikšmingų pokyčių nėra. Kai kuriems pacientams pasireiškia eozinofilija, ESR dažnai padidėja, ypač vystantis pneumochilotoraksui.
2. Bendras šlapimo tyrimas – gali būti pastebėta nedidelė proteinurija (simptomas nespecifinis ir nepastovus);
3. Biocheminis kraujo tyrimas - kartais stebima hipercholesterolemija, galbūt padidėjęs alfa2 ir gama globulinų, aminotransferazių, bendro laktatdehidrogenazės, angiotenziną konvertuojančio fermento kiekis.
4. Pleuros skysčio tyrimas. Kilotoraksas yra itin būdingas limfangioleiomyomatozei. Pleuros skysčiui būdingi šie požymiai:
   • spalva pieniškai balta;
   • skysčio drumstumas išlieka ir po centrifugavimo;
   • trigliceridų kiekis didesnis nei 110 mg%;
   • Jame yra chilomikronų, kurie aptinkami atliekant lipoproteinų elektroforezę poliakrilamido gelyje.

Limfangioleiomyomatozės instrumentinė diagnostika

1. Rentgeno tyrimas plaučiuose. Difuzinėje ligos formoje būdingi rentgeno požymiai yra padidėjęs plaučių modelis dėl intersticinės fibrozės išsivystymo ir difuzinis daugybinis smulkių židinių (miliarinis) patamsėjimas. Vėliau, dėl daugybinių mažų cistų susidarymo, atsiranda „korio plaučių“ vaizdas.

Židinio formai būdingos tamsios, nuo 0,5 iki 1,5 cm skersmens sritys su aiškiomis ribomis.

Išsivysčius pneumotoraksui, nustatomas oro suspaustas plaučių sugriuvimas; išsivysčius chilotoraksui, nustatomas intensyvus homogeninis šešėlis (dėl efuzijos) su įstriža viršutine riba.

2. Kompiuterinė plaučių tomografija atskleidžia tuos pačius pokyčius, bet daug anksčiau, įskaitant cistines ir bulvines formacijas.
3. Plaučių ventiliacijos pajėgumo tyrimas. Būdinga, kad dėl daugybinių cistų susidarymo padidėja liekamasis plaučių tūris. Daugumai pacientų taip pat pasireiškia obstrukcinio tipo kvėpavimo nepakankamumas (sumažėjęs FEV1). Ligai progresuojant, atsiranda ir restrikcinis kvėpavimo nepakankamumas (sumažėjęs VC).
4. Kraujo dujų analizė. Vystantis kvėpavimo nepakankamumui, atsiranda arterinė hipoksemija, sumažėja dalinis deguonies slėgis, ypač po fizinio krūvio.
5. EKG. Ligai progresuojant, atsiranda dešiniojo prieširdžio ir dešiniojo skilvelio miokardo hipertrofijos požymių (žr. „Plautinė hipertenzija“).
6. Plaučių biopsija. Diagnozei patvirtinti atliekama plaučių audinio biopsija. Informatyvi yra tik atvira plaučių biopsija. Biopsijos metu aptinkama difuzinė lygiųjų raumenų skaidulų proliferacija plaučių intersticyje.

Limfangioleiomiomatozės atrankos programa

1. Bendrieji kraujo ir šlapimo tyrimai.
2. Biocheminis kraujo tyrimas - cholesterolio, trigliceridų, bendro baltymo, baltymų frakcijų, bilirubino, transaminazių nustatymas.
3. Plaučių rentgeno tyrimas.
4. Pleuros skysčio tyrimas – spalvos, skaidrumo, tankio įvertinimas, citologija, biocheminė analizė (cholesterolio, trigliceridų, gliukozės nustatymas).
5. EKG.
6. Pilvo organų ir inkstų ultragarsas.
7. Atvira plaučių biopsija, po kurios atliekamas histologinis biopsijos mėginių tyrimas.

Limfangioleiomyomatozės gydymas

Standartinis limfangioleiomyomatozės gydymas yra plaučių transplantacija, tačiau liga transplantate gali pasikartoti. Alternatyvūs gydymo būdai, tokie kaip progestino hormonų terapija, tamoksifenas ir ooforektomija, paprastai yra neveiksmingi. Pneumotoraksas taip pat gali būti problemiškas, nes jis gali dažnai pasikartoti, būti abipusis ir atsparus standartiniam gydymui. Pasikartojantiems pneumotoraksams reikalinga plaučių dekortikacija, pleurodezė (talku ar kitomis medžiagomis) arba pleurektomija. Jungtinėse Amerikos Valstijose pacientai gali gauti psichologinę pagalbą iš Limfangioleiomyomatozės fondo.

Kokia yra limfangioleiomyomatozės prognozė?

Limfangioleiomiomatozės prognozė neaiški dėl didelio ligos retumo ir didelės klinikinės būklės įvairovės. Paprastai liga progresuoja lėtai, galiausiai sukeldama kvėpavimo nepakankamumą ir mirtį, tačiau gyvenimo trukmė labai skiriasi priklausomai nuo šaltinio. Pacientai turėtų žinoti, kad ligos progresavimas gali paspartėti nėštumo metu. Vidutinė išgyvenamumas nuo diagnozės nustatymo yra maždaug 8 metai.