Dusulys

Dusulio nusiskundimų vertinimas turėtų prasidėti stebint paciento kvėpavimo judesius ramybės būsenoje ir po fizinio krūvio.

Dusulio sąvokos apibrėžimas sukelia ginčų ir dviprasmiškų interpretacijų. Dusulys apibrėžiamas kaip nepakankamo kvėpavimo jausmas, kvėpavimo judesių sunkumas, oro trūkumas ir kt. Svarbu pabrėžti, kad dusulys yra grynai subjektyvus reiškinys ir negali būti apibrėžiamas pagal kraujo dujų ar ventiliacijos sutrikimų vertinimo terminus. Dusulys dažnai pasireiškia esant neurotiniams sutrikimams, jis gali būti hiperventiliacijos sindromo komponentas arba būti prieš jo atsiradimą. Dusulys yra pagrindinis psichogeninės dusulio klinikinių apraiškų reiškinys. Sunkumo laipsnis gali skirtis: padidėjus dusulio pojūčiui, atsiranda hiperventiliacijos apraiškų, kurios į klinikinį vaizdą įneša daugybę simptomų. Dusulys arba dispnėja yra dažniausias, pagrindinis panikos priepuolių simptomas. Remiantis preliminariais tyrimais, pacientams, sergantiems įvairiais vegetaciniais sutrikimais, daugiau nei 80 % atvejų pasireiškia nemalonūs pojūčiai kvėpavimo srityje, kvėpavimo diskomfortas, įskaitant dusulį.

Amerikos krūtinės ląstos draugija pasiūlė tokį apibrėžimą: dusulys yra sąvoka, apibūdinanti subjektyvų kvėpavimo diskomforto patyrimą ir apimanti kokybiškai skirtingus pojūčius, kurių intensyvumas skiriasi. Ši subjektyvi patirtis yra fiziologinių, psichologinių, socialinių ir aplinkos veiksnių sąveikos rezultatas ir gali sukelti antrines fiziologines ir elgesio reakcijas.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Dažniausios dusulio priežastys

1. Plaučių ir kvėpavimo takų ligos
   • Lėtinis bronchitas ir emfizema
   • Bronchinė astma
   • Bronchektazė
2. Plaučių parenchimos ligos
   • Bet kokios etiologijos kvėpavimo nepakankamumas
   • Plaučių uždegimas
   • Plaučių navikai
   • Alveolitas
   • Sarkoidozė (I, II stadijos)
   • Būklė po plačios pneumonektomijos
3. Kitos sąlygos
   • Pneumotoraksas
   • Plaučių embolija
4. Širdies ir kraujagyslių ligos
   • Bet kokios etiologijos širdies nepakankamumas
   • IŠL: krūtinės angina, miokardo infarktas
   • Įvairių etiologijų aritmijos
   • Miokarditas
   • Širdies defektai.
5. Krūtinės patologija
   • Pleuros išsiliejimas
   • Neuromuskulinės ligos (įskaitant tas, kurias lydi diafragmos parezė ar paralyžius)
6. Anemija
7. Sunkus nutukimas
8. Psichogeniniai veiksniai

Kaip išsivysto dusulys?

Dusulys (dispnėja) yra kvėpavimo dažnio, ritmo ir gylio sutrikimas, lydimas padidėjusio kvėpavimo raumenų darbo ir, kaip taisyklė, subjektyvių oro trūkumo ar pasunkėjusio kvėpavimo pojūčių, dažnai cianozės (sergant plaučių ligomis, dažniausiai „šilta“ dėl antrinės kompensacinės eritrocitozės ir mažų kraujagyslių išsiplėtimo dėl hiperkapnijos). Objektyvus dusulio požymis yra padidėjęs kvėpavimo dažnis (daugiau nei 18 per minutę). Dusulys dažnai jaučiamas kaip krūtinės spaudimo jausmas įkvepiant, negalėjimas giliai įkvėpti ir visiškai išleisti oro iškvepiant.

Bet koks dusulys atsiranda dėl per didelio arba patologinio kvėpavimo centro aktyvumo. Jis atsiranda dėl kvėpavimo takuose, pačiuose plaučiuose ir kvėpavimo raumenyse esančių receptorių dirginimo. Tačiau apskritai nemalonių subjektyvių pojūčių priežastys dusulio metu lieka neaiškios.

Pacientams, sergantiems plaučių ligomis, dusulys yra glaudžiai susijęs su kvėpavimo mechanizmo sutrikimu. Šiuo atveju didelės pastangos įkvėpus, pastebimos, pavyzdžiui, padidėjus bronchų ir plaučių standumui (bronchų praeinamumo sutrikimas, plaučių fibrozė) arba esant dideliam krūtinės ląstos tūriui (plaučių emfizema, bronchinės astmos priepuolis), padidina kvėpavimo raumenų darbą (kai kuriais atvejais įtraukiant papildomus raumenis).

Sergant kvėpavimo takų ligomis, dusulys turi skirtingą kilmę. Jis gali būti susijęs su normalios oro tėkmės kvėpavimo takuose obstrukcija. Kita priežastis gali būti plaučių kvėpavimo paviršiaus sumažėjimas (suspaudimas dėl skysčių ar oro kaupimosi pleuros ertmėje, dalies plaučių pašalinimas iš dujų mainų dėl uždegiminių infiltratų, atelektazės, infarkto, naviko, torakoplastikos, plaučių rezekcijos, dalinio plaučių plastiškumo praradimo). Visa tai lemia ventiliacijos sumažėjimą, VC sumažėjimą. Dėl to padidėja anglies dioksido koncentracija kraujyje, išsivysto acidozė. Sergant intersticine pneumonija, plaučių edema, situaciją gali pabloginti alveolių-kapiliarų blokada.

Sergant širdies ligomis, dusulys yra kraujotakos nepakankamumo požymis, kurį sukelia daug veiksnių, sužadinančių kvėpavimo centrą. Dusulys atsiranda, kai sutrinka dujų apykaita ir kraujyje kaupiasi nepakankamai oksiduoti produktai. Dėl to padažnėja ir pagilėja kvėpavimas. Ypač sunkūs dujų apykaitos sutrikimai atsiranda, kai kraujas stagnuoja plaučių kraujotakoje. Esant ūminiam kairiojo skilvelio nepakankamumui, iš pradžių išsivysto intersticinė edema, vėliau – alveolių edema.

Galima išskirti tris patofiziologinius kvėpavimo nepakankamumo mechanizmus.

1. Hiperventiliacija, kai sumažėjęs arterinio kraujo prisotinimas deguonimi (hipoksemija) arba per didelis anglies dioksido prisotinimas (hiperkapnija) fizinio krūvio metu, būnant dideliame aukštyje, esant širdies nepakankamumui, taip pat padidėjus deguonies poreikiui sergant tirotoksikoze ir karščiavimu.
2. Santykinė hiperventiliacija su plaučių kvėpavimo paviršiaus sumažėjimu.
3. Mechaninės ventiliacijos sutrikimai (viršutinių kvėpavimo takų stenozė, bronchų obstrukcija, emfizema, diafragminio nervo parezė ir kiti kvėpavimo raumenų pažeidimai, širdies nepakankamumas, kifoskoliozė).

Bulbarinį centrą veikia tiek padidėjęs anglies dioksido slėgis, tiek sumažėjęs deguonies kiekis, tiek pH poslinkis į rūgštinę pusę. Svarbiausia yra anglies dioksido kaupimasis. Ilgalaikės hipoksemijos metu suaktyvėja deguonies poveikio miego arterijai mechanizmas. Be cheminių veiksnių, kvėpavimo tūrį reguliuoja refleksinė įtaka iš plaučių, pleuros, diafragmos ir kitų raumenų.

Galiausiai oro trūkumo pojūtį gali sukelti šie mechanizmai: padidėjęs kvėpavimo pastangų pojūtis, kvėpavimo takų dirgiklių receptorių stimuliavimas, hipoksemija, hiperkapnija, dinaminis kvėpavimo takų suspaudimas, aferentinis disbalansas, plaučių kraujagyslių ir dešiniojo prieširdžio baroreceptorių stimuliavimas.

Epidemiologija

Jungtinėse Valstijose kasmet daugiau nei 17 milijonų pacientų kreipiasi į gydytojus dėl dusulio. Dusulio paplitimas bendrojoje populiacijoje skiriasi ir priklauso nuo amžiaus. 37–70 metų amžiaus populiacijoje jis svyruoja nuo 6 iki 27 %. Vaikams dėl vaikystės patofiziologinių ypatybių dusulys gali siekti 34 %. Pirmaisiais gyvenimo mėnesiais dusulys yra labai retas. Po dviejų gyvenimo mėnesių naujai atsiradusio dusulio dažnis gerokai padidėja, o maksimumas pasiekiamas tarp antrojo ir penktojo gyvenimo mėnesių, o daugeliu atvejų dusulys per pirmuosius tris gyvenimo mėnesius yra susijęs su respiraciniu sincitiniu virusu. Epidemiologiniai vaikų tyrimai nustatė, kad iki šešerių metų dusulys išlieka maždaug 40 % vaikų, kurie juo sirgo per pirmuosius trejus gyvenimo metus.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Dusulio tipai

Dusulys gali būti subjektyvus ir objektyvus: galimas ir abiejų derinys. Subjektyvus dusulys suprantamas kaip subjektyvus oro trūkumo jausmas kvėpuojant. Objektyvus dusulys nustatomas objektyviais tyrimo metodais ir jam būdingas kvėpavimo dažnio, gylio ar ritmo, taip pat įkvėpimo ar iškvėpimo trukmės pokytis.

Dusulio tipą galima nustatyti jau išstudijavus anamnezę; fizinė apžiūra leidžia gauti svarbios papildomos informacijos. Skiriamas įkvėpimo (sunku įkvėpti), iškvėpimo (sunku iškvėpti) ir mišrus dusulys.

• Įkvėpimo dusulys atsiranda, kai yra kliūčių oro patekimui į trachėją ir didelius bronchus (balso stygų patinimas, navikai, svetimkūnis bronchų spindyje).
• Iškvėpimo dusulys dažniausiai pasireiškia sergant plaučių emfizema arba bronchų spazmu (pavyzdžiui, bronchinės astmos priepuolio metu). Sergant emfizema, dusulys siejamas su vadinamuoju bronchų iškvėpimo kolapsu: kadangi įkvėpus plaučių parenchimos (esant dideliam likusiam oro tūriui) slėgis vidutinio ir mažo kalibro bronchuose yra žymiai mažesnis nei iškvėpiant, tai esant nepakankamam bronchų audinių karkaso standumui, kas labai būdinga plaučių emfizemai, jie kolapsuoja, todėl sunku pašalinti orą iš plaučių alveolių. Sergant bronchų spazmu, sunku pašalinti orą iš alveolių, o tai susiję su oro slėgio padidėjimu jau susiaurėjusiuose (suspazmuotuose) vidutinio ir mažo kalibro bronchuose iškvėpimo metu.
• Dažniausiai stebimas mišrus dusulio variantas, būdingas lėtiniam kvėpavimo ir lėtiniam širdies nepakankamumui, išsivystančiam vėlyvose kvėpavimo ir kraujotakos organų ligų stadijose.

Ypatingai išskiriamas dusulio variantas, vadinamas uždusimu – tai ekstremalaus dusulio priepuolis, kai maksimaliai sutrinka visi kvėpavimo parametrai (dažnis, ritmas, gylis). Dažniausiai toks dusulys lydi bronchinės astmos ir ūminio kairiojo skilvelio nepakankamumo (širdies astmos) priepuolį.

Reikėtų paminėti dar vieną kvėpavimo sutrikimo tipą – laikiną jo nutrūkimą (apnėją), kuris kartais stebimas nutukusiems žmonėms, dažniausiai miego metu, lydimą garsaus knarkimo (Pikviko sindromas). Ši būklė dažniausiai pasireiškia nesant pirminės plaučių ligos ir yra susijusi su gilia alveolių hipoventiliacija dėl didelio nutukimo.

Remiantis kvėpavimo dažniu, išskiriamas dusulys su padidėjusiu kvėpavimo dažniu (vidurių šiltinė), dusulys su normaliu kvėpavimo dažniu ir dusulys su sulėtėjusiu kvėpavimo dažniu (bradipnėja).

Dusulys gulint vadinamas ortopnėja (dažniausiai susijęs su plaučių venų stazumu). Platipnėja – tai dusulys stovint arba sėdint (dažniausiai susijęs su intrakardiniais ir intrapulmoniniais šuntais bei krūtinės raumenų pažeidimu); trepopnėja – gulint ant šono (dažniausiai pasireiškia esant staziniam širdies nepakankamumui).

Dusulys gali būti fiziologinis (dėl padidėjusio fizinio aktyvumo) ir patologinis (dėl ligų ir apsinuodijimo tam tikrais toksinais).

Dusulio sunkumas sergant lėtinėmis ligomis vertinamas naudojant tarptautinę dusulio sunkumo vertinimo skalę (Medical Research Count II Dyspnea Scale).

Kaip atpažįstamas dusulys?

Įvairių ligų anamnezės duomenys pirmiausia atspindi pagrindinę patologiją.

Dusulys sergant širdies ligomis atspindi kraujotakos nepakankamumą, todėl jo sunkumas gali būti naudojamas nepakankamumo laipsniui įvertinti. Taigi, pradinėse širdies nepakankamumo stadijose dusulys atsiranda tik fizinio krūvio metu, lipant laiptais ar į kalną arba greitai einant. Dažnai ankstyviausias gresiančio kairiojo skilvelio nepakankamumo požymis yra varginančio kosulio priepuoliai naktį. Ligai progresuojant, dusulys atsiranda ir esant minimaliam fiziniam krūviui (kalbant, pavalgius, einant). Sunkiais atvejais stebimas nuolatinis dusulys ramybės būsenoje. Sunkiausiais atvejais išsivysto tipiški naktiniai paroksizminio uždusimo priepuoliai, kurie gali baigtis plaučių edema. Apklausus paprastai nustatomas ryšys tarp šių priepuolių ir fizinio krūvio. Jie gali pasireikšti tiesiogiai fizinio krūvio metu arba praėjus kelioms valandoms po jo pabaigos. Priklausomai nuo būklės sunkumo, atsiradusi ortopnėja gali trukti nuo kelių valandų iki kelių dienų. Paprastai skausmas širdies srityje atsiranda kartu su ortopnėja. Pacientams, sergantiems aortos nepakankamumu, dusulį kartais lydi gausus prakaitavimas (prakaitas teka upeliais). Pacientams, sergantiems širdies nepakankamumu, širdies ir kraujagyslių patologija paprastai atsekama anamnezėje (išeminė širdies liga, ilgalaikė ar didelė arterinė hipertenzija, širdies ydos).

Dusulys sergant plaučių emfizema iš pradžių taip pat atsiranda esant dideliam fiziniam krūviui, vėliau palaipsniui progresuoja. Kartais jis laikomas širdies sutrikimu ir ilgai gydomas širdies glikozidais, dažniausiai nesėkmingai. Anamnezės duomenys apie emfizemą gali rodyti lėtinį bronchitą, ilgą rūkymo istoriją, ilgalaikį kontaktą su teršalais, žalingus įkvepiamus profesinius veiksnius. Pirminė emfizema dažniau stebima vidutinio ir jauno amžiaus vyrams. Antrinės emfizemos atveju, būdingesniam senatvei, išsivysto plaučių širdis. Kartu su tyrimo duomenimis diagnozė paprastai nėra sudėtinga.

Daugeliu obstrukcinio bronchito atvejų taip pat galima nustatyti ilgą rūkymo ar kontakto su kvėpavimo takus pažeidžiančiais veiksniais istoriją, taip pat pasikartojančius bronchito paūmėjimus kvėpavimo takų infekcijos fone.

Dusulys sergant bronchine astma dažniausiai derinamas su uždusimo ir kosulio priepuoliais (anamneziniai požymiai pateikti straipsniuose „Kosulys“, „Uždusimas“ ir „Bronchinė astma“). Dusulio pojūtis sergantiems astma paprastai atitinka bronchų obstrukcijos laipsnį. Sergant obstrukciniu bronchitu, nėra ryšio tarp dusulio ir FEV1 vertės. Vyresnio amžiaus pacientams astmai dažnai būdingi ne priepuoliai, o užsitęsęs dusulys, panašus į tą, kuris pasireiškia sergant obstrukciniu bronchitu, plaučių emfizema. Bronchinės astmos ir lėtinio obstrukcinio bronchito diferenciniai diagnostiniai požymiai pateikti straipsnyje „Bronchinė astma“.

Bronchektazei būdingas didelis pūlingų skreplių kiekis, dažnai susijęs su bakterine infekcija.

Obliteruojantis bronchiolitas išsivysto jauname amžiuje, dažniausiai kontaktuojant su rūgščių ir šarmų garais. Aiškaus ryšio su rūkymu nėra. Kartais nustatomas reumatoidinis artritas.

Onkologinio trachėjos pažeidimo atveju pagrindinis simptomas yra protarpinis dusulys, užmaskuotas kaip astmos priepuoliai. Tuo pačiu metu nustatomi ir kiti simptomai, tokie kaip kosulys, hemoptizė, karščiavimas ir svorio kritimas. Tie patys simptomai gali būti ir esant kitiems kvėpavimo takų navikiniams pažeidimams.

Tracheobronchomegalija (įgimta patologija) pasireiškia visą paciento gyvenimą: be dusulio, tai labai garsus, užsitęsęs kosulys, komplikacijos plaučių uždegimo, bronchito ir bronchektazės pavidalu.

Psichogeninė dusulys dažniausiai pasireiškia pacientams iki 40 metų ir dažnai derinamas su neurozėmis. Dažniausiai jis būna protarpinio pobūdžio, nesusijęs su fiziniu krūviu ir gali būti lydimas sujaudinimo, galvos svaigimo, sutrikusios koncentracijos, širdies plakimo ir nuovargio.

Fizinė apžiūra

Auskultuojant pacientus, sergančius bronchine astma, pastebimas sausas švokštimas, kurio pobūdis yra iškvėpimo (kartais įkvėpimo). Jis gali būti aukštas, diskantas arba žemas, žemas, įvairaus tembro ir stiprumo. Jei bronchuose kaupiasi skrepliai, auskultacijos vaizdas (švokštimo dažnis ir tembras) gali pasikeisti po kosulio. Remisijos fazėje pokyčių fizinės apžiūros metu gali nebūti.

Emfizemai būdinga: statinės formos krūtinės ląsta įkvėpimo padėtyje, kupolo formos iškilimai supraklavikuliarinėse duobėse, ribota krūtinės ląstos ekskursija, dėžutės formos perkusinis garsas, mažas diafragmos judrumas, absoliutaus širdies pilkumo ribų sumažėjimas (dėl to, kad širdį dengia išsiplėtę plaučiai), silpnas širdies plakimas ir susilpnėjęs kvėpavimas plaučių auskultacijos metu.

Sergant fibroziniu alveolitu, kartais aptinkami pirštų ir kojų pirštų pokyčiai „būgnelių“ ir „laikrodžio akinių“ pavidalu.

Panašius klinikinius požymius galima pastebėti ir sisteminėje patologijoje su plaučių pažeidimu.

Bronchektazės atveju pacientui gali būti „būgninės kojos“, o auskultuojant – šiurkštus, drėgnas, įvairaus dydžio švokštimas.

Pacientui, sergančiam širdies nepakankamumu, atliekant fizinę apžiūrą atsiranda pagrindinės širdies patologijos požymių, o auskultuojant plaučius – švokštimas apatinėse plaučių dalyse.

Esant didelių kvėpavimo takų stenozei, nustatomas stridorinis kvėpavimas.

Laboratoriniai tyrimai

Dusulys pasireiškia kartu su laboratoriniais pokyčiais, atitinkančiais šias ligas. Taigi, jei dusulys išsivysto dėl anemijos, nustatomas hematokrito sumažėjimas ir kiti specifinio tipo anemijos požymiai. Jei tai infekcinis procesas, galima nustatyti leukocitozę su formulės poslinkiu į kairę, padidėjusiu ESR. Navikinį procesą taip pat gali lydėti padidėjęs ESR, anemijos atsiradimas. Sisteminių pažeidimų atveju nustatomi atitinkami autoimuninio proceso požymiai, padidėjęs ūminės fazės uždegimo baltymų kiekis. Tirotoksikozė pasireiškia padidėjusiu skydliaukės hormonų, autoantikūnų prieš tireoglobuliną ir skydliaukės peroksidazę kiekiu autoimuninio tiroidito atveju.

Esant psichogeninei dispnėjai, laboratoriniai parametrai yra normalūs,

Instrumentiniai tyrimai

Bronchinė astma gali nebūti lydima jokių radiologinių pokyčių. Ūminio priepuolio fazėje nustatoma emfizema (padidėjęs plaučių laukų skaidrumas ir ribotas diafragmos judrumas), o ilgos eigos metu (dažniau esant neatopiniams variantams arba kartu esant bronchitui) – pneumosklerozė ir emfizema. Spirometrija atskleidžia obstrukcinio tipo plaučių ventiliacijos sutrikimus, kaip ir lėtinio obstrukcinio bronchito atveju. Skirtumas nuo astmos yra bronchų obstrukcijos grįžtamumas.

Radiologiniai emfizemos požymiai yra žema diafragmos padėtis, sumažėjęs judrumas, padidėjęs plaučių laukų skaidrumas; vyrų emfizemos simptomas yra reikšmingas atstumo nuo skydliaukės kremzlės apatinio krašto iki krūtinkaulio rankenos sumažėjimas.

Bronchų ektazės atveju rentgeno ar kompiuterinės tomografijos duomenys atskleidžia bronchų išsiplėtimą ir jų sienelių sustorėjimą.

Esant širdies nepakankamumui, rentgeno nuotraukoje matomi išsiplėtę širdies kontūrai, staziniai reiškiniai (iki plaučių edemos), o spirogramoje – restrikciniai plaučių ventiliacijos sutrikimai. EKG galima nustatyti įvairius sutrikimus (ritmo sutrikimus, laidumo sutrikimus, hipertrofijos požymius ir miokardo kraujotakos sutrikimus). Širdies defektai atsispindės echoskopijoje ir PCG.

Esant naviko procesams, rentgeno tyrimo duomenys ir bronchoskopija padeda teisingai diagnozuoti.

Pacientams, sergantiems psichogenine dispnėja, instrumentinis tyrimas patologijos neatskleidžia; spirograma yra normali arba su hiperventiliacijos požymiais.

Indikacijos specialisto konsultacijai

Bronchinė astma ir Quincke edema yra indikacijos konsultuotis su alergologu.

Ūminio bronchiolito, dulkių bronchito, plaučių emfizemos, pleuros pažeidimų, intersticinių plaučių ligų, cistinės fibrozės atveju indikuotina pulmonologo konsultacija; lėtinio obstrukcinio bronchito atveju – pulmonologo ir alergologo konsultacija.

Stridorinio kvėpavimo atsiradimas, įtarimas dėl gerklų stenozės, retrofaringinio absceso ar svetimkūnio reikalauja otolaringologo konsultacijos.

Įtarus sisteminę patologiją, rekomenduojama konsultuotis su reumatologu, esant navikiniam procesui – su onkologu, esant tuberkuliozei ir sarkoidozei – su ftiziatru, esant anemijai – su hematologu, esant centrinės kilmės dusuliui – su neurologu. Esant psichogeninei dusuliui, rekomenduojama konsultuotis su psichiatru.