adenotomija

Hipertrofinio nosiaryklės limfoidinio audinio pašalinimas – adenotomija arba adenoidektomija – yra viena iš dažniausių LOR chirurgijos operacijų ir viena iš dažniausiai vaikams atliekamų chirurginių intervencijų.

Anatomija

Adenoidas yra limfoidinio audinio, dengiančio nosiaryklės užpakalinę sienelę ir sudarančio viršutinę Waldeyer limfinio žiedo dalį, išvešėjimas. [ 1 ] Nustatytas nuo 6-osios nėštumo savaitės, kraujas tiekiamas iš veido ir viršutinio žandikaulio arterijų šakų, taip pat iš skydliaukės-kaklo kamieno. Adenoidai ankstyvoje vaikystėje sparčiai didėja ir pasiekia maksimalų dydį iki septynerių metų, o vėliau regresuoja. [2] Santykinis neatitikimas tarp padidėjusio adenoido pagalvėlės ir mažos nosiaryklės vaikų populiacijoje gali sukelti choanalinę obstrukciją, dėl kurios atsiranda lėtinis kvėpavimas pro burną, kvėpavimo sutrikimai miego metu ir obstrukcinė miego apnėja. Manoma, kad negydomas lėtinis kvėpavimas pro burną veikia vidurinės veido dalies augimą ir dantų sąkandimą, dėl kurio atsiranda adenoidinė facija. Tai pasireiškia chroniškai atvira burna, išsikišusiais dantimis, aukštai išlenktu gomuriu, atlenkta viršutine lūpa ir nosies ir lūpų raukšlės praradimu. [ 3 ] Manoma, kad Eustachijaus vamzdelio angos obstrukcija kartu su padidėjusiu bakterijų kiekiu adenoide sukelia bioplėvelės susidarymą, kuris yra susijęs su vidurinės ausies uždegimo su išsiskyrimu patogeneze. [ 4 ], [ 5 ]

Procedūros nuorodos

Nosiaryklės (nosiaryklės) adenoidų hipertrofija – adenoidai – būdinga mažiems vaikams (paplitimas iki 3% visos populiacijos), kai adenoidų augmenija atlieka svarbų vaidmenį kovojant su infekcijomis. Tačiau vaikams augant, nosiaryklės limfinis audinys tampa mažiau svarbus: organizmas formuoja kitas imunines gynybos sistemas.

Tačiau ryklės (adenoidinės) tonzilės audinių išvešėjimas arba hipertrofija vaikams turi neigiamų pasekmių: nuo lėtinio prienosinių ančių uždegimo ir nosies užgulimo iki klausos praradimo ir veido ir žandikaulių kaulų deformacijos – su netaisyklingo sąkandžio susidarymu. Be to, šios liaukos hipertrofija ne visada tinka konservatyviam gydymui.

Adenoidų pašalinimo operacijos indikacijos yra šios:

• 2 laipsnio adenoidai vaikams;
• 3 laipsnio adenoidai vaikui;
• Pasikartojantis adenoiditas vaikams.

Adenotomija vaikams, sergantiems 1 laipsnio adenoidais, nurodoma tais atvejais, kai nėra jokio poveikio gydymui vaistais ir fizine terapija – esant dažnoms kvėpavimo takų ligoms, kurioms progresuoja nosies takų obstrukcija, vidurinės ausies ir (arba) paranalinių sinusų uždegimui (rodančiam, kad adenoidai tapo patogeninių bakterijų, sukeliančių ausų infekcijas, rezervuaru).

Dėl involiucijos adenoidų augmenijos paprastai nebeaptinkamos po 30 metų amžiaus, tačiau suaugusiesiems adenoidų šalinimas gali būti atliekamas esant nuolatiniam (nesusijusiam su ūminėmis kvėpavimo takų virusinėmis infekcijomis) nosies užgulimui, lėtiniam sinusitui ar vidurinės ausies uždegimui, taip pat norint atsikratyti knarkimo ir naktinės apnėjos, kurią sukelia viršutinių kvėpavimo takų susiaurėjimas dėl adenoidų hipertrofijos. [ 6 ]

Retesnės adenoidų pašalinimo indikacijos yra kompleksinis rinosinusito, hiposmijos ar anosmijos ir įtariamo piktybinio naviko gydymas.

Paruošimas

Prieš planuojamą operaciją atliekama standartinė priekinė rinoskopija, nosiaryklės, nosies ertmės ir prienosinių ančių rentgeno nuotrauka. Jei planuojama operacija taikant bendrąją nejautrą, reikalinga EKG.

Adenotomijos tyrimų sąrašas apima: bendruosius ir biocheminius kraujo tyrimus; koagulogramą; kraujo tyrimus RW, hepatitui ir ŽIV; nosiaryklės tepinėlį.

Kadangi adenotomijai reikalinga nejautra, anesteziologas, atsižvelgdamas į visus duomenis ir paciento amžių, nusprendžia dėl anestezijos metodo (vietinė nejautra, kaukė ar intubacinė bendroji nejautra). Daugiau informacijos medžiagoje – adenoidų šalinimas vaikams: kuri nejautra geresnė?

Maisto vartojimas prieš adenoidų pašalinimą sustabdomas 10–12 valandų prieš procedūrą.

Technika adenotomijos

Yra platus adenoidektomijos metodų pasirinkimas, įskaitant lazerinę abliaciją, kobliaciją, endoskopinę eksciziją ir mechaninę (mikrodebriderio) eksciziją. Galiausiai sprendimą priima operuojantis chirurgas, nes panašūs sėkmingi rezultatai buvo gerai dokumentuoti taikant visus šiuos metodus [ 7 ].

LOR chirurgas kiekvienu konkrečiu atveju parenka geriausią šios chirurginės intervencijos metodą (tipą). Skirtingi metodai turi skirtingus atlikimo būdus, o adenotomijos operacijos trukmė priklauso nuo jų pašalinimo būdo.

Taigi, atliekant klasikinę adenotomiją, atliekama vietinė nejautra ir naudojami tradiciniai adenotomijos instrumentai (rotacinis plėtiklis, Bekmano kilpos adenotomas, nosies ir nosiaryklės žnyplės, adenoidų kiuretė).

Adenoidų rezekcija, vizualiai kontroliuojama endoskopu – endoskopinė adenotomija (įvedant endoskopą per nosį arba per ryklės sritį) – atliekama taikant bendrąją nejautrą. Procedūrą galima atlikti žiediniu peiliu, elektrochirurginiu koaguliatoriumi (elektroniniu peiliu) arba specialiu instrumentu, pavyzdžiui, rinoskopiniu skustuvu ar mikrodebrideriu. Rinoskopinio skustuvo pjovimo antgalis (antgalis, esantis tuščiaviduriame vamzdelyje) sukimosi metu susmulkina hipertrofinius audinius, kurie išsiurbiami iš nosiaryklės per vidinę antgalio išleidimo angą. Tai yra skustuvo adenotomija.

Adenoidai šalinami aukšto dažnio bangomis (3,5–4,0 MHz) su „Surgitron“ chirurginio aparato (Surgitron) radijo bangų skalpeliu (adenotomo elektrodu). Tai radijo dažnio koaguliacijos metodas – radijo dažnio adenotomija.

Taikant bendrąją nejautrą per endoskopinę prieigą, taip pat atliekama adenoidų šaltoji plazminė kobliacija – šaltoji plazmos adenotomija arba kobliacijos adenotomija, naudojant radijo dažnio plazmos generatorių. Jo generuojama elektros srovė radijo dažnių diapazone, praeinanti per fiziologinį tirpalą, sukuria plazmos lauką (kurio temperatūra ne aukštesnė kaip +45–60 ˚C) aplink kobliatoriaus elektrodus. Šiuo atveju hipertrofinio audinio irimas vyksta dėl molekulinių ryšių nutrūkimo vandenilio katijonais (H+) ir hidroksido anijonais (OH-). Šio metodo privalumai yra kraujotakos nebuvimas ir neskausmingumas, o pagrindiniai trūkumai – randėjimas.

Kaip atliekama adenotomija lazeriu (lazeriniu koaguliavimu arba hipertrofinio limfoidinio audinio valorizacijos būdu), skaitykite leidinyje - adenoidų šalinimo lazeriu operacija

Kontraindikacijos procedūrai

Nors absoliučių adenoidektomijos kontraindikacijų nėra, reikia atidžiai apsvarstyti gomurio nepakankamumo galimybę. Asmenims, kuriems nustatytas gomurio nesuaugimas arba paslėptas submukozinis gomurio nesuaugimas, po adenoidektomijos yra žymiai didesnė gomurio ir ryklės nepakankamumo rizika, dėl kurios gali nuolat girdėtis hipernazalinė kalba ir atsirasti nosies regurgitacija. Tokiems asmenims siūloma dalinė adenoidektomija, apsiribojanti apatiniu choanų trečdaliu. [ 8 ] Kitos santykinės adenoidektomijos kontraindikacijos yra reikšminga hemoraginė diatezė ir aktyvi infekcija. [ 9 ]

Šios operacijos kontraindikacijos yra šios:

• Vaiko amžius iki dvejų metų (nesant skubių indikacijų dėl nosies kvėpavimo takų obstrukcijos);
• Ūminės infekcinės ligos (įskaitant karščiavimą ir kosulį) ir bet kokių lėtinių ligų paūmėjimas;
• Įgimtos veido kaulų anomalijos, taip pat gomurio plyšio buvimas;
• Hemoraginės ligos, kurioms būdingas nepakankamas kraujo krešėjimas;
• Sunkios širdies ir kraujagyslių patologijos;
• Vėžio buvimas.

Pasekmės po procedūros

Po adenotomijos/adenoidektomijos visada jaučiamas gerklės skausmas (daugiausia ryjant) ir įvairaus intensyvumo skausmas nosiaryklės srityje. Daugeliui žmonių po adenotomijos skauda galvą, o vaikui gali pasireikšti otalgija (skausmas ausyse), kuris sustiprėja naktį; tai yra įkvepiantys skausmai, kurie paprastai išnyksta savaime. Skausmas išnyksta savaime, paprastai pakanka trumpo paprastų analgetikų, tokių kaip paracetamolis ir nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo, kurso.

Be to, gali būti tokių pasekmių kaip:

• Nosies išskyros (skaidrios, geltonos arba žalios) – sloga po adenotomijos (kelias dienas). Šios išskyros gali tekėti gerklės gale ir sukelti kosulį;
• Balso pasikeitimas per dvi–šešias savaites – dėl jau egzistuojančios hiponazalinės kalbos išnykimo;
• Blogas burnos kvapas po adenotomijos dėl šašo;
• Nosies užgulimas, kvėpavimas pro nosį tampa sunkus, o vaikas po adenotomijos knarkia.

Pasak otolaringologų, sloga, užsikimšusi nosis, blogas burnos kvapas ir knarkimas po adenotomijos gali trukti apie dvi savaites. Iš esmės tai normalu, šie reiškiniai yra laikini ir praeis gijimo proceso metu.

Eksudacinis vidurinės ausies uždegimas po adenotomijos su subfebriline temperatūra gali būti lėtinio vidurinės ausies uždegimo paūmėjimo pasekmė, esant išsiliejimui arba antrinės infekcijos atveju. O atsiradus uždegimui, po adenotomijos pastebima aukštesnė temperatūra.

Taip pat žiūrėkite - pasekmės po adenoidų pašalinimo vaikams

Kaip ir bet kurios chirurginės intervencijos atveju, po adenoidų pašalinimo procedūros galimos komplikacijos:

• Kraujavimas po adenotomijos, taip pat kraujavimas procedūros metu, dėl kurio gali prireikti postnazalinės tamponados ir net kraujagyslių embolizacijos diatermijos arba elektrokoaguliacijos būdu, taikant tiesioginę arba endoskopinę vizualizaciją; Pooperacinis kraujavimas yra retas, o plačiai taikant diatermijos ir tiesioginės vizualizacijos metodus, jo dažnis sumažėjo iki 0,07 % [ 10 ].
• Vėmimas krauju ir dehidratacija;
• Nosiaryklės minkštųjų audinių patinimas (įskaitant alerginį);
• Pooperacinė randinė ryklės stenozė;
• Atlantoaksialinė subluksacija (kaklo slankstelių C1-C2);
• Eustachijaus (ausies) vamzdelio pažeidimas.

Atlantoaksialinė subluksacija (Grisello sindromas) yra reta, bet rimta komplikacija po adenoidų pašalinimo operacijos. Pripažinti rizikos veiksniai yra priekinio stuburo raiščio silpnumas (susijęs su Dauno sindromu) ir per didelis diatermijos naudojimas. Gydymas apima analgeziją, imobilizaciją ir neurochirurginę intervenciją atsparesniais vaistais atvejais. [ 11 ]

Užsitęsęs gomurio ir ryklės nepakankamumas yra retas, pasireiškiantis 1 iš 1500–1 iš 10000 atvejų. Dėl jo pasireiškia hipernazalinė kalba ir nosies regurgitacija. Rizikos veiksniai yra žinomas gomurio nesuaugimas arba paslėptas submukozinis gomurio nesuaugimas. Tokiais atvejais, siekiant sumažinti riziką, reikėtų apsvarstyti dalinę adenoidų pašalinimo operaciją su audinių išsaugojimu gomurio ir ryklės jungtyje. Retais atvejais, norint pagerinti sunkius kalbos ir rijimo sutrikimus, reikalinga rekonstrukcinė chirurgija. [ 12 ]

Kai kuriais atvejais pastebimas adenoidų ataugimas, dėl kurio reikia pakartotinės adenoidektomijos. [ 13 ] Taip pat galima kitų Valdejerio žiedo limfoidinių audinių (kurių dalis yra nosiaryklės tonzilės) hipertrofija.

Priežiūra po procedūros

Reabilitacijos po adenotomijos sėkmė ir greitis labai priklauso nuo tinkamos priežiūros.

Dauguma operuotų vaikų tėvų domisi, ar po adenotomijos būtina vartoti antibiotikus? Atskirais atvejais – esant aukštai temperatūrai ir tirštesnėms nosies išskyroms – gydytojas gali skirti antibakterinių vaistų. Protargol lašai po adenotomijos vartojami lokaliai; juose yra sidabro proteinato, kuris pasižymi antiseptiniu, antibakteriniu, priešuždegiminiu ir sutraukiamuoju poveikiu.

Tačiau ne visi vietinio poveikio vaistai lašų ar purškalų pavidalu, pasižymintys antimikrobiniu poveikiu, yra tinkami. Visų pirma, „Polydex“ nosies purškalas po adenotomijos (kuriame yra kortikosteroido deksametazono, vazokonstriktoriaus fenilefrino ir antibiotikų neomicino bei polimiksino B) gali būti vartojamas tik vyresniems nei 15 metų vaikams, siekiant išvengti uždegimo ir sumažinti nosies užgulimą.

Taip pat nosies užgulimą gali sumažinti priešuždegiminis nosies purškalas Mometazonas arba Nazonex po adenotomijos, jį leidžiama vartoti vyresniems nei trejų metų vaikams. Tačiau šis vaistas priklauso kortikosteroidams ir gali sulėtinti gijimą po LOR operacijos.

Pagrindinės rekomendacijos po adenotomijos yra išvengti kraujavimo iš nosies, naudojant edemą ir prakaitavimą mažinančius lašus po adenotomijos tris–penkias dienas: naftisiną arba sanoriną, taip pat lašus ir nosies užgulimo purškalus su oksimetazolinu, pavyzdžiui, naziviną, nazolą arba rinazoliną.

Atsakant į klausimą, ar galima vaikščioti po adenotomijos, gydytojai nerekomenduoja eiti pasivaikščioti su vaiku per pirmąsias 7–8 dienas po operacijos. Vaikas turi ilsėtis namuose (mama ar tėtis po adenotomijos vaikui 10–12 dienų gauna nedarbingumo atostogas), o per savaitę reikėtų vengti fizinio aktyvumo, maudytis karštame vandenyje ir būti saulėje.

Be to, būtina stebėti kūno temperatūrą ir vaikui suteikti švelnią dietą, tai yra, būtina dieta po adenotomijos, daugiau informacijos - ką valgyti pašalinus adenoidus vaikams?

Tėvai dažnai klausia gydytojų: „Ar po adenotomijos vaikas sirgs ūminėmis kvėpavimo takų virusinėmis infekcijomis?“ Reikėtų nepamiršti, kad adenoidų pašalinimas nesusijęs su kvėpavimo takų virusų infekcijos tikimybės sumažėjimu, tačiau išsprendžia svarbesnes problemas, susijusias su patologine adenoidinių augmenijų hipertrofija.

Naudinga informacija straipsnyje - vaiko adenoidai: gydyti ar pašalinti?