Naktinė apnėja

Miego apnėja yra periodiškas kvėpavimo sustojimas miego metu, trunkantis ilgiau nei 10 sekundžių, kartu su nuolatiniu garsiu knarkimu ir dažnais pabudimais, lydimas stipraus mieguistumo dieną.

Pagal kilmę miego apnėja skirstoma į centrinę, obstrukcinę ir mišriąją.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Kas sukelia miego apnėją?

Centrinė miego apnėja

Centrinei miego apnėjai būdingas kvėpavimo judesių ir oro srauto per nosiaryklę nebuvimas. Šiai grupei priklauso ligos, kurių metu miego apnėja yra centrinių kvėpavimo reguliavimo mechanizmų sutrikimo pasekmė: išeminis, uždegiminis, alkoholinis, atrofinis, vaistų sukeltas smegenų pažeidimas, organiniai smegenų kamieno ir užpakalinės kaukolės duobės pažeidimai; smegenų pažeidimas sergant Alzheimerio-Piko liga; postencefalinis parkinsonizmas. Šiai grupei taip pat priklauso retas pirminės alveolių hipoventiliacijos sindromas („Ondino prakeiksmo sindromas“), kurį sukelia pirminis kvėpavimo centro nepakankamumas. Centrinė miego apnėja dažniausiai stebima vaikams, kurie yra cianotiški nuo gimimo, nesant širdies ar plaučių patologijos. Šia liga sergantiems vaikams sumažėja centrinių chemoreceptorių funkcija, sumažėja nervinių skaidulų skaičius pailgosiose smegenyse ir kvėpavimo centro srityje. Centrinės miego apnėjos sindromas sudaro apie 10 % visų apnėjos atvejų.

[ 5 ], [ 6 ]

Obstrukcinė miego apnėja

Obstrukcinės miego apnėjos atveju oro srautas periodiškai visiškai sustoja, o priekinės pilvo sienos ir krūtinės kvėpavimo takai išlieka.

Pagrindinės obstrukcinės miego apnėjos priežastys yra šios:

• Viršutinių kvėpavimo takų obstrukcija, kurią sukelia ryklės sienelės subliūkštimas dėl ryklės raumenų – ryklės plėtinių, liežuvio atitraukiamųjų raumenų, ryklės – tonuso sumažėjimo. Paprastai tai pastebima žmonėms, kurių iš pradžių susiaurėjusi burnos ir ryklės dalis. Obstrukcija atsiranda liežuvio šaknies lygyje, nes šioje ryklės dalyje jos spindį palaiko ne kauliniai ir kremzliniai dariniai, o tik optimalus ryklės plėtinių raumenų, daugiausia liežuvio liežuvio raumens, tonusas, kuris neleidžia liežuviui nuslysti atgal į ryklės užpakalinę sienelę. Miego metu sumažėja liežuvio ir burnos ir ryklės raumenų tonusas, o tai sukelia kvėpavimo takų obstrukciją.

Daroma prielaida, kad yra specializuotų smegenų kamieno struktūrų ryklės raumenų tonuso kontrolės defektas.

Taip pat teigiama, kad ryklės raumenų tonuso sumažėjimas miego metu sukelia obstrukcinės miego apnėjos vystymąsi tik tuo atveju, jei susiaurėja viršutiniai kvėpavimo takai (susiaurėjimo priežastys nurodytos žemiau). Šis požiūris grindžiamas tuo, kad visiškai sveikiems asmenims (t. y. fiziologinėmis sąlygomis) miego metu stebimas ryklės raumenų tonuso sumažėjimas, o obstrukcinė miego apnėja vis tiek atsiranda, jei susiaurėja kvėpavimo takų spindis;

• vystymosi anomalijos (mikrognatija - mažas apatinio žandikaulio dydis, retrognatija, makroglosija, neteisinga hipoidinio kaulo padėtis ir kt.), dėl kurių sumažėja kvėpavimo takų skersmuo;
• ryklės limfoidinio audinio proliferacija (adenoidai, tonzilių hipertrofija, limfoproliferacinės ligos);
• navikai ir cistos ryklės srityje;
• edematiniai ir uždegiminiai kaklo minkštųjų audinių pokyčiai; ryški viršutinių kvėpavimo takų submukozinio sluoksnio hiperplazija.

Svarbūs obstrukcinės miego apnėjos išsivystymo veiksniai yra nutukimas, lėtinės obstrukcinės plaučių ligos, kifoskoliozė, akromegalija (kurios metu stebima makroglosija), raminamųjų vaistų vartojimas, piktnaudžiavimas alkoholiu, vyresnis nei 50 metų amžius ir paveldimas polinkis.

Mišri miego apnėja

Mišrus miego apnėjos sindromas išsivysto dėl abiejų grupių priežasčių derinio. Dažniausiai visų tipų miego apnėjos atveju sutrinka centriniai reguliavimo mechanizmai.

Miego apnėjos patogenezė

Pagrindinių miego apnėjos sutrikimų patogenezė pirmiausia susideda iš hipoksemijos ir miego fragmentacijos.

Apnėjos epizodas, trunkantis ilgiau nei 10 sekundžių, sukelia hipoksemijos išsivystymą. Ilgiau trunkant apnėjai, hipoksemija būna daug ryškesnė, taip pat išsivysto hiperkapnija. Pasiekus tam tikrą hipoksemijos ir hiperkapnijos slenkstį, įvyksta perėjimas iš gilaus miego į paviršutiniškesnę stadiją, kurios metu padidėja ryklės ir burnos raumenų tonusas, atsistato ryklės praeinamumas, kurį lydi garsus knarkimas. Normalizuojama plaučių ventiliacija ir dujų apykaita, o gilaus miego fazė prasideda iš naujo, kol išsivysto kitas apnėjos ir obstrukcijos epizodas. Pasak AM Vein ir kt. (1998), vidutinė apnėjos periodų trukmė yra 40 sek., bet gali siekti net 200 sek., apnėjos periodai gali kartotis taip dažnai, kad sunkiais atvejais jie užima 60 % viso nakties miego laiko. Taigi, dažna ir užsitęsusi miego apnėja sutrikdo miegą, sutrumpina paviršinės ir giliosios fazių trukmę. Tai turi didžiulę patofiziologinę reikšmę. REM fazės (greito akių judėjimo fazės) metu apdorojama ir įsisavinama budrumo metu gauta informacija, o gilaus miego metu smegenyse vyksta energijos atkūrimo procesai. Miego fazių trukmės pažeidimas lemia atminties ir intelekto sumažėjimą. Dažni apnėjos epizodai sukelia hipoksemiją, kurią lydi spazmai plaučių kraujotakos kraujagyslių sistemoje, padidėjęs slėgis plaučių arterijoje, plaučių širdies ligų, arterinės hipertenzijos sisteminėje kraujotakoje formavimąsi, prisideda prie širdies aritmijų, staigios mirties išsivystymo.

Miego apnėjos sindromo metu endokrininės sistemos funkcinė būklė patiria didelių pokyčių. Nustatyta, kad sumažėja somatotropino sekrecija (Grunstein ir kt., 1989), o tai prisideda prie pacientų kūno svorio padidėjimo dėl somatotropinio hormono lipolitinio poveikio sumažėjimo. Kartu padidėja naktinė katecholaminų (Tashiro ir kt., 1989), atriopeptido, sekrecija. Ehlenz ir kt. (1991) nustatė, kad pacientams, sergantiems miego apnėjos sindromu, padidėja endotelino, galingo vazokonstriktoriaus, gamyba. Šie pokyčiai prisideda prie arterinės hipertenzijos vystymosi.

Pacientams, sergantiems miego apnėjos sindromu, testosterono sekrecija žymiai sumažėja, todėl vyrams išsivysto seksualinis silpnumas.

Miego apnėjos simptomai

Pacientams, sergantiems miego apnėja, pasireiškia labai būdingi skundai, dėl kurių lengva įtarti šią ligą:

• energijos trūkumas po miego, rytinio nuovargio ir išsekimo jausmas po pabudimo;
• nuolatinis nuovargis ir mieguistumas dienos metu;
• padidėjęs polinkis užmigti pertraukų darbe metu, vairuojant automobilį (pacientai, sergantys miego apnėja, 2–3 kartus dažniau patenka į autoįvykius nei kiti vairuotojai);
• rytiniai galvos skausmai ir pasikartojantis galvos bei kaklo skausmas dienos metu;
• padidėjęs dirglumas, emocinis labilumas, atminties sutrikimas;
• nemalonūs pojūčiai kojose, kurių pobūdis nenustatytas, kartais jaučiami kaip raumenų ir kaulų skausmas, ypač naktį (neramių kojų sindromas);
• sumažėjęs lytinis potraukis, seksualinis silpnumas;
• būdingi „naktiniai nusiskundimai“ – garsus knarkimas, padidėjęs motorinis aktyvumas miego metu, griežimas dantimis (bruksizmas), kalbėjimas miegant, miego sutrikimai su dažnais pabudimo epizodais, kai kuriems pacientams gali būti naktinė enurezė. Reikėtų atkreipti dėmesį, kad knarkimas – vienas iš pagrindinių obstrukcinės miego apnėjos simptomų – nuo įprasto knarkimo skiriasi savo periodiškumu, taip pat tyliųjų apnėjos fazių pradžia po intensyvaus knarkimo periodų.

Objektyvus pacientų tyrimas gali atskleisti arterinę hipertenziją (50% pacientų, remiantis Fletcher, 1985), jos genezė nėra iki galo žinoma. Daroma prielaida, kad deguonies kiekio ir įtampos sumažėjimas organuose ir audiniuose stimuliuoja arterinių ir veninių kraujagyslių chemoreceptorius, sukeldamas aferentinio sužadinimo padidėjimą centriniams vegetatyviniams neuronams, o tai sustiprina simpatinių nervų vazokonstrikcinį poveikį arterijoms ir arteriolėms (PA Zelveyan ir kt., 1997). AP Zilber (1994) pabrėžia padidėjusio intrakranijinio slėgio svarbą pacientams, sergantiems miego apnėjos sindromu, išsivystant arterinei hipertenzijai. Taip pat svarbi naktinė katecholaminų hipersekrecija ir padidėjusi endotelino gamyba, kurie turi vazokonstrikcinį poveikį. Negalima atmesti neigiamo hipoksemijos poveikio inkstų jukstaglomerulinio aparato būklei pacientams, sergantiems miego apnėja.

Miego apnėjos progresavimą dažnai lydi širdies ritmo sutrikimai. Pasak Ruhler ir kt. (1987), pasitaiko šių tipų aritmijos ir laidumo sutrikimai:

• sinusinė aritmija – 78–100 % pacientų (daugelis tyrėjų sinusinę aritmiją laiko atrankos rodikliu diagnozuojant miego apnėjos sindromą);
• sinusinė bradikardija, kurios širdies susitraukimų dažnis yra iki 30–40 dūžių per minutę – 10–40% pacientų;
• sinusinė ir atrioventrikulinė blokada – 10–36 % pacientų

Tachikardija, skilvelinė ir supraventrikulinė ekstrasistolės miego apnėjos epizodų metu dažniau stebimos vyresnio amžiaus pacientams, kurie paprastai serga širdies ir kraujagyslių ligomis. Daugeliui pacientų, sergančių miego apnėja, išsivysto miokardo infarktas, insultas, aprašyta staigi mirtis. Miego apnėja sutrumpina pacientų gyvenimo trukmę.

Išsivysčius plaučių hipertenzijai, širdies auskultacijos metu plaučių arterijoje girdimas akcentuotas antras tonas.

Dauguma pacientų, sergančių miego apnėja, turi antsvorio, paprastai daugiau nei 120 % idealaus kūno svorio. Kai kuriems nutukusiems pacientams, sergantiems miego apnėjos sindromu, gali pasireikšti Pikviko sindromas, dažniausiai obstrukcinė forma. Rapaport ir kt. (1986) pateikia šiuos Pikviko sindromo diagnostinius kriterijus:

• dienos hipoksemija ir hiperkapnija;
• arterinė hipertenzija;
• policitemija;
• plaučių širdis;
• hipotalaminis nutukimas.

Nutukusiems asmenims viena iš obstrukcinės miego apnėjos priežasčių yra kvėpavimo takų susiaurėjimas dėl „riebalinių pagalvėlių“ nusėdimo. Padidėjęs kaklo dydis vyrams ir moterims yra reikšmingas miego apnėjos sindromo rizikos veiksnys. Pasak Davies ir Stradling (1990), didžiausia miego apnėjos išsivystymo rizika yra vyrams, kurių kaklo apimtis yra 43 cm ar didesnė, ir moterims, kurių kaklo apimtis yra 40 cm ar didesnė.

Miego apnėjos diagnozė

Klinikinei miego apnėjos diagnostikai rekomenduojama naudoti V. I. Rovinskio metodą. Jis pagrįstas kontaktu su paciento artimaisiais ir jų dalyvavimu nustatant kvėpavimo sustojimo miego metu faktą: vienas iš paciento šeimos narių naktį, naudodamas įprastą laikrodį su antra rodykle, nustato kvėpavimo sustojimo epizodų trukmę miego metu, taip pat apskaičiuoja apnėjos indeksą – kvėpavimo sustojimo epizodų skaičių per 1 miego valandą.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Obstrukcinės miego apnėjos simptomai

• garsus lėtinis naktinis knarkimas
• dusulio ar kvėpavimo „atvarto“ periodai miego metu
• stiprus per didelis mieguistumas dieną (ypač žmonėms, vairuojantiems transporto priemones)
• nelaimingi atsitikimai darbe ar kelyje dėl mieguistumo ar nuovargio dieną
• individualūs paciento charakterio pokyčiai, atsirandantys dėl nuovargio ar dienos nuovargio

Obstrukcinės miego apnėjos žymenys

• svorio padidėjimas, ypač reikšmingas (> 120 % idealaus kūno svorio)
• Kaklo apimtis (apykaklės dydis):
  • vyrai > 43 cm
  • moterys > 40 cm
• sisteminė arterinė hipertenzija
• nosiaryklės stenozė
• plaučių hipertenzija (retas žymuo)
• plaučių širdis (retas žymuo)

Paprastai miego apnėja gali būti stebima ir sveikiems žmonėms, daugiausia REM fazės metu, tačiau jos trukmė neviršija 10 sekundžių, o apnėjos epizodų dažnis yra ne daugiau kaip 5 per valandą (fiziologinė apnėja).

Miego apnėjos patognominiu laikomas sutrikimas, kai ilgiau nei 10 sekundžių trunkanti apnėja per 7 miego valandas pasireiškia bent 30 kartų arba apnėjos indeksas yra didesnis nei 5, arba kvėpavimo sutrikimų indeksas (apnėjos ir hipopnėjos epizodų skaičius per 1 miego valandą) yra didesnis nei 10.

Britų plaučių draugija rekomenduoja diagnozuoti miego apnėją, jei deguonies desaturacija miego metu yra didesnė nei 4 % bent 15 kartų per 1 valandą, o paciento kraujo deguonies prisotinimas pabudus viršija 90 % (desaturacija – tai kraujo deguonies prisotinimo laipsnio sumažėjimas dėl apnėjos).

Laboratoriniai duomenys

1. Bendri kraujo ir šlapimo tyrimai paprastai nėra reikšmingi. Simptominė eritrocitozė gali pasireikšti asmenims, sergantiems Pickwicko sindromu ir reikšminga hipoksemija.
2. Kraujo dujų analizė rodo deguonies parcialinio slėgio sumažėjimą ir anglies dioksido padidėjimą.

Instrumentiniai tyrimai

1. EKG – galima vertikali širdies elektrinės ašies padėtis (daugiausia žmonėms, turintiems antsvorio arba sergantiems plaučių emfizema) ir difuziniai pokyčiai, pasireiškiantys sumažėjusia T bangos amplitude daugelyje laidų. Esant sunkioms miego apnėjos sindromo formoms – įvairūs širdies ritmo sutrikimai.
2. Spirometrija: sumažėjęs gyvybinis pajėgumas (nepastovus simptomas), daugiausia stebimas pacientams, sergantiems nutukimu, Pikviko sindromu ir plaučių emfizema.
3. Rentgeno tyrimas plaučiuose – specifinių pakitimų nenustatyta, gali būti stebima plaučių emfizema ir žema diafragmos kupolo padėtis.
4. Polisomnografinis tyrimas (atliekamas specializuotose tyrimų laboratorijose) – atskleidžia miego fazių sutrikimus ir jų trukmę.

Miego apnėjos atrankos programa

1. Bendri kraujo tyrimai, šlapimo analizė.
2. EKG.
3. Spirometrija.
4. Kraujo dujų analizė.
5. Konsultacija su neurologu ir otolaringologu.
6. Plaučių rentgeno tyrimas.
7. Apnėjos epizodų skaičiaus per 1 valandos nakties miegą ir apnėjos trukmės skaičiavimas (apnėjos indekso nustatymas).
8. Paciento tyrimas specializuotoje miego tyrimų laboratorijoje yra klasikinis polisomnografinis tyrimas, apimantis miego fazių ir jų trukmės, kvėpavimo kontrolės, EKG, encefalogramos ir kraujo dujų sudėties tyrimą. Taip pat naudojama elektrookulografija, oro srauto registravimas prie burnos ir nosies termistoriumi, nustatomi krūtinės ląstos ir priekinės pilvo sienos ekskursijos kvėpavimo metu. Tuo pačiu metu tiriamas deguonies ir anglies dioksido slėgis kraujyje bei hemoglobino įsotinimas kraujyje.
9. Širdies ritmo, laidumo ir kraujospūdžio stebėjimas.