Tuberkuliozinis pleuritas

Tuberkuliozinis pleuritas yra ūminis, poūmis, lėtinis arba pasikartojantis tuberkuliozinis pleuros uždegimas, galintis pasireikšti kaip bet kokios formos tuberkuliozės komplikacija.

Dažniausiai pleuritas stebimas sergant plaučių tuberkulioze. Kartais jis gali pasireikšti kaip savarankiška klinikinė forma, t. y. be aiškiai apibrėžtų kitų organų tuberkuliozinių pažeidimų, ir būti pirmasis klinikinis tuberkuliozės infekcijos pasireiškimas organizme.

Tuberkuliozinio pleurito epidemiologija

Ukrainoje ir Rusijoje tuberkuliozės etiologija pastebima beveik pusei visų pacientų, sergančių eksudaciniu pleuritu. Naujai diagnozuotiems pacientams, sergantiems kvėpavimo organų tuberkulioze, tuberkuliozinis pleuritas diagnozuojamas 3–6 % atvejų, dažniau vaikams, paaugliams ir jauniems žmonėms. Mirties nuo tuberkuliozės priežasčių struktūroje pleuritas sudaro apie 1–2 %, ir tai daugiausia lėtinis pūlingas pleuritas.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Tuberkuliozinio pleurito patogenezė ir patologinė anatomija

Pleuritas dažnai apsunkina intratorakalinių limfmazgių tuberkuliozės, pirminės kompleksinės, išplitusios tuberkuliozės eigą. Pleurito patogenezėje didelę reikšmę turi preliminarus specifinis pleuros jautrinimas, kaip svarbi uždegimo, veikiamo mikobakterijų, vystymosi sąlyga. Tuberkuliozinio pleurito patogenezėje svarbų vaidmenį atlieka glaudus anatominis ir funkcinis ryšys tarp plaučių limfinės sistemos ir pleuros.

Tuberkuliozinis pleuritas gali būti alerginis (paraspecifinis), perifokalinis ir pasireikšti pleuros tuberkuliozės forma. Priklausomai nuo pleuros turinio pobūdžio, tuberkuliozinis pleuritas gali būti sausas (fibrininis) ir eksudacinis. Pūlingas eksudacinis pleuritas vadinamas tuberkuliozine pleuros empiema.

Alerginis pleuritas atsiranda dėl hipererginės eksudacinės pleuros lakštų reakcijos į tuberkuliozinę infekciją. Tokia reakcija dažniausiai stebima sergant pirmine tuberkulioze, kuriai būdingas didelis daugelio audinių, įskaitant serozines membranas, jautrinimas. Pleuros ertmėje susidaro gausus serozinis arba seroziškai fibrininis eksudatas, pleuroje atsiranda fibrino sankaupų. Ląstelinė eksudato sudėtis yra limfocitinė arba eozinofilinė. Specifinių tuberkuliozinių pokyčių neaptinkama arba pleuros lakštuose randami pavieniai tuberkulioziniai gumbai.

Perifokalinis pleuritas išsivysto, kai plaučiuose dėl subpleuralinių tuberkuliozinio uždegimo šaltinių pažeidžiami pleuros lakštai. Jis stebimas pacientams, sergantiems pirmine kompleksine, išplitusia, židinine, infiltracine, kavernine tuberkulioze. Iš pradžių pleuros pažeidimas būna lokalus, su fibrino netekimu, bet vėliau atsiranda serozinis arba serozinis-fibrininis eksudatas.

Pleuros tuberkuliozė pasireiškia įvairiais būdais: limfogenine, hematogenine ir kontaktine. Tai gali būti vienintelė tuberkuliozės apraiška arba būti derinama su kitomis ligos formomis.

Esant limfogeninei arba hematogeninei infekcijai, pleuros lakštuose atsiranda daugybiniai tuberkulioziniai bėrimai, o pleuros ertmėje atsiranda serozinio-fibrininio eksudato. Procesui progresuojant ir tuberkuliozinėms granulomoms irstant, išsiliejimas tampa hemoraginis. Proceso involiucijos metu išsiliejimas rezorbuojasi, pleuros lakštai sustorėja, pleuros ertmė iš dalies arba visiškai užsidengia.

Kontaktinis pleuros tuberkuliozės išsivystymo kelias stebimas esant subpleuraliai tuberkuliozinio uždegimo lokalizacijai plaučiuose, kuris paprastai plinta į pleuros lakštus. Daugumai pacientų pleuros pažeidimas apsiriboja vietine uždegimine reakcija. Visceralinėje pleuroje atsiranda tuberkuliozinių bėrimų, fibrininių sankaupų, granuliacinio audinio, o pleuros ertmėje gali atsirasti efuzija. Organizuojantis fibrinui ir granuliacijai, tarp visceralinės ir parietalinės pleuros lakštų susidaro sąaugos. Rečiau kontaktinį tuberkuliozinį pleuros pažeidimą lydi didelis kiekis serozinio arba seroziškai fibrininio eksudato, kuriame daugiausia limfocitinė sudėtis. Eksudato rezorbcija baigiasi skaidulinių sankaupų susidarymu pleuroje, ypač ryškiai pleuros sinusuose.

Kitas pleuros tuberkuliozės kontaktinio išsivystymo variantas yra tiesioginis infekcijos patekimas į pleuros ertmę iš pažeisto plaučio. Tai pasitaiko, kai suyra subpleurinės kazeozinės masės arba plaučių ertmė perforuojasi į pleuros ertmę. Per susidariusią angą į pleuros ertmę patenka kazeozinės masės, ertmės turinys ir dažnai oras. Pleuros ertmė užsikrečia mikobakterijomis, plaučiai iš dalies arba visiškai subliūkšta, išsivysto ūminė tuberkuliozinė empiema. Būklė, kai pleuros ertmėje vienu metu randama pūlių ir oro, vadinama piopneumotoraksu.

Esant nuolatiniam ertmės susisiekimui su pleuros ertme, susidaro lėtinė tuberkuliozinė empiema su bronchopleurine fistule. Lėtinės tuberkuliozinės empiemos metu parietalinės ir visceralinės pleuros lakštai būna smarkiai sustorėję, hialinizuoti, kalcifikuoti. Jų paviršius padengtas kazeozinėmis-nekrotinėmis ir fibrininėmis-pūlingomis masėmis. Prie tuberkuliozinės infekcijos paprastai prisijungia nespecifinė pūlinga flora. Sergant lėtine tuberkulioze, dažnai nustatoma vidaus organų amiloidozė.

Tuberkuliozinės pleuros empiemos gydymas baigiasi plačių pleuros sukibimų (sukibimų) susidarymu, pleuros ertmės išnykimu ir skaiduliniais pokyčiais plaučiuose bei krūtinės ląstoje.

Tuberkuliozinio pleurito simptomai

Klinikinis tuberkuliozinio pleurito vaizdas yra įvairus ir glaudžiai susijęs su tuberkuliozinio uždegimo pleuros ertmėje ir plaučiuose ypatybėmis. Kai kuriems pacientams kartu su pleuritu stebimos ir kitos tuberkuliozės apraiškos, ypač pirminės (paraspecifinės reakcijos, specifiniai bronchų pažeidimai).

Alerginis pleuritas prasideda ūmiai. Pacientai skundžiasi krūtinės skausmu, dusuliu ir karščiavimu. Kraujo tyrimai paprastai rodo eozinofiliją ir padidėjusį ESR. Eksudatas yra serozinis, jame yra daug limfocitų; mikobakterijų neaptikta. Videotorakoskopijos metu gali būti nustatyta pleuros lakštų hiperemija. Priešuždegiminė chemoterapija kartu su priešuždegiminiais ir desensibilizuojančiais vaistais paprastai pagerina būklę ir pasveiksta be didelių likusių pleuros ertmės pokyčių.

Perifokalinis pleuritas prasideda palaipsniui arba poūmiai, atsirandant krūtinės skausmui, sausam kosuliui, nestabiliai subfebrilinei kūno temperatūrai, nedideliam silpnumui. Pacientai dažnai nurodo ankstesnę hipotermiją ir gripą kaip veiksnius, provokuojančius ligos vystymąsi. Skausmas šone sustiprėja kosint, lenkiantis į priešingą pusę. Būdingi požymiai yra ribotas krūtinės mobilumas kvėpuojant pažeista puse ir pleuros trinties triukšmas. Triukšmas išlieka kelias dienas, o vėliau išnyksta veikiant gydymui arba net be jo. Jautrumas tuberkulinui sergant sausu tuberkulioziniu pleuritu yra didelis, ypač vaikams. Perkusija, jei nėra reikšmingo plaučių pažeidimo, pokyčių nerodo. Rentgeno nuotraukose matomi vietiniai tuberkulioziniai plaučių pažeidimai, pleuros sutankinimas ir pleuros sąaugos mažo intensyvumo tamsėjančių sričių pavidalu. Tik KT gali aiškiau nustatyti uždegiminį ir fibrozinį pleuros lakštų sutankinimą.

Kaupiantis eksudatui pleuros ertmėje, skausmas palaipsniui silpnėja, pleuros trinties pojūtis išnyksta, atsiranda tipiški fiziniai, echografiniai ir radiologiniai eksudacinio pleurito požymiai. Eksudatas yra serozinis, jame vyrauja limfocitai ir didelis lizocimo kiekis. Mikobakterijų eksudate nėra. Videotorakoskopijos metu nustatomi visceralinės pleuros pokyčiai virš pažeistos plaučių srities: hiperemija, sustorėjimas ir fibrino plėvelės. Perifokalinio pleurito eiga paprastai būna ilgalaikė, dažnai pasikartojanti.

Pleuros tuberkuliozė su eksudaciniu pleuritu gali pasireikšti įvairaus sunkumo klinikiniu vaizdu. Dauguma pacientų intoksikacijos simptomus jaučia 2–3 savaites. Tuomet kūno temperatūra pakyla iki febrilinių verčių, atsiranda dusulys ir jis palaipsniui didėja, nuolat jaučiamas spaudžiantis skausmas šone. Ankstyvuoju uždegiminio proceso laikotarpiu, kol pleuros lakštai dar nesusisluoksniuoja eksudatu, girdimas pleuros trinties triukšmas. Jį gali lydėti smulkių burbuliukų primenantis šlapias ir sausas švokštimas. Kaupiantis skysčiui eksudacinio pleurito ir pleuros empiemos metu, išsivysto klasikinis klinikinis vaizdas, pleurito pusėje esanti rūdos sienelė kvėpuojant atsilieka. Esant dideliam pleurito kiekiui, tarpšonkauliniai tarpai išsilygina. Būdingi fiziniai simptomai yra sutrumpėjęs arba duslus perkusinis garsas, balso fremito susilpnėjimas arba nebuvimas ir kvėpavimo garsai pažeistoje vietoje. Eksudato rezorbcijos laikotarpiu, kai pleuros lakštai pradeda liestis vienas su kitu, dažnai vėl girdimas pleuros trinties triukšmas.

Sunkiausia pacientų būklė pasireiškia esant pleuros empiemai. Būdinga aukšta kūno temperatūra, dusulys, naktinis prakaitavimas, stiprus silpnumas, svorio kritimas. Jei eksudatas nepašalinamas iš pleuros ertmės, jis gali užpildyti visą hemitoraksą ir sukelti tarpuplaučio organų išstūmimą bei suspaudimą, dėl ko išsivysto plaučių širdies nepakankamumas. Ši situacija yra indikacija skubiam skysčio pašalinimui iš pleuros ertmės.

Tipinės tuberkuliozinės pleuros empiemos komplikacijos yra pūlingo eksudato prasiskverbimas į bronchus arba per tarpšonkaulinę erdvę. Kai pleuros turinys patenka į bronchus, pacientas atkosėja pūlių, kartais dideliais kiekiais. Visada yra aspiracinės pneumonijos rizika. Vėliau gali susidaryti pleurobronchinė fistulė.

Tuberkuliozinio pleurito diagnozė

Hemogramos parametrų pokyčiai sergant pleuritu atitinka pleuros uždegimo sunkumą. Prieš eksudato absorbciją pacientams, sergantiems tuberkulioziniu pleuritu, nuolat padidėja ESR (nuo 50–60 mm/val. ūminiu laikotarpiu iki 10–20 mm/val. absorbcijos metu). Ankstyvoje serozinio arba seroziškai fibrininio pleurito stadijoje stebima vidutinio sunkumo leukocitozė, padidėja juostinių neutrofilų skaičius, atsiranda eozinopenija ir limfopenija; sergant hemoraginiu pleuritu ir pleuros empiema – ryški leukocitozė.

Greitai kaupiantis ir pakartotinai pašalinant eksudatą, pacientams išsivysto hipoproteinemija. Gali sutrikti ir kitų tipų medžiagų apykaita.

Rentgeno ir ultragarso tyrimai yra labai informatyvūs eksudacinio pleurito atveju. Kaupiantis eksudatui, skaidrumas kostofreninio sinuso srityje išnyksta, o virš diafragmos atsiveria skysčio šešėlis. Pacientui vertikalioje padėtyje didėjant skysčio tūriui, matomas apatinių plaučių lauko dalių patamsėjimo vaizdas su paraboline viršutine riba, einančia iš viršaus, iš išorės žemyn ir į vidų, būdingu laisvam eksudatui. Eksudato šešėlis yra intensyvus ir homogeniškas. Esant dideliam skysčio kiekiui, tarpuplaučio organai pasislenka į priešingą pusę. Laisvą pleuritą galima aptikti ultragarsu ir KT: skystis yra užpakalinėje krūtinės ląstos dalyje ir turi tipišką pusiau ovalią išvaizdą. Jei pleuros ertmėje yra oro, kuris gali į ją patekti per bronchopleurinę fistulę arba atsitiktinai pleuros punkcijos metu, viršutinė skysčio riba išlieka horizontali, nepriklausomai nuo paciento kūno padėties (pneumopleuritas, piopneumotoraksas). Fluoroskopijos metu, pacientui judant, galima matyti fluorescenciją. Plaučių kolapso laipsnis ir visceralinės bei parietalinės pleuros sukibimas aiškiai nustatomas naudojant KT.

Kai vieną ar kelias skysčių sankaupas riboja pleuros sąaugos, susidaro kapsulinis pleuritas (viršūninis, parakostalinis, paramediastininis, supradiafragminis, tarpskiltelinis). Tokiais atvejais šešėlio forma nekinta keičiantis kūno padėčiai. Pacientai, sergantys kapsuliniu pleuritu, paprastai jau yra gydyti nuo tuberkuliozės, jiems lieka likusių po tuberkuliozės pokyčių plaučiuose ir pleuros ertmėje.

Dažų mėginys yra labai informatyvus patvirtinant peribronchinės fistulės buvimą: punkcijos metu į pleuros ertmę įvedus 3–5 ml metileno mėlynojo tirpalo, skrepliai nusidažo. Jei fistulė yra didelio skersmens, auskultacijos metu girdimas amforinis kvėpavimas, o bronchoskopijos metu matomas pleuros turinio tekėjimas į vieną iš bronchų (pneumopleurito atveju – su oro burbuliukais). Rentgeno tyrimas, atliktas paciento vertikalioje padėtyje, leidžia aptikti plaučių kolapsą ir horizontalų skysčio lygį pleuros ertmėje. Fistulę, atsiveriančią iš pleuros ertmės pusės, galima aptikti videotorakoskopijos metu.

Kai pūliai prasiveržia pro tarpšonkaulinę ertmę, jie gali kauptis po paviršiniu krūtinės ląstos raumenų sluoksniu arba poodiniame audinyje (empiema necessitasis) arba prasiveržti pro odą į išorę, sudarydami pleurotorakalinę (pleurokutaninę) fistulę. Kartais iš eilės susidaro dvi fistulės: pleurobronchinė ir pleurotorakalinė.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Tuberkuliozinio pleurito gydymas

• Tuberkuliozė - gydymas
• Chemoterapija nuo tuberkuliozės
• Vaistai nuo tuberkuliozės
• Chirurginiai tuberkuliozės gydymo metodai
• Patogenetinė tuberkuliozės terapija
• Imunoterapija tuberkuliozės gydymui
• Fizikiniai tuberkuliozės gydymo metodai
• Ekstrakorporinės hemokorekcijos metodai sergant tuberkulioze