Miliarinė tuberkuliozė

Kai difuzinis tuberkuliozės bakterijų plitimas organizme lydi daug labai mažų židinių tuberkuliozės pavidalu – gumbų ar granulomų – soros grūdelio dydžio mazgelių (lotyniškai – milium), diagnozuojama miliarinė tuberkuliozė..

Tokių tuberkuliozės židinių sergant šia liga gali būti ne tik plaučiuose, bet ir kituose organuose. [1]

Epidemiologija

2018 metų PSO duomenimis, tuberkuliozė buvo diagnozuota beveik 10 milijonų žmonių, nuo jos mirė apie 1,6 milijono pacientų. Tuo pačiu metu, pasak ekspertų, pasauliniu mastu apie trečdalis gyventojų gali turėti latentinę infekciją (ypač besivystančiose šalyse). [2]

Miliarinė plaučių tuberkuliozė sudaro 1-2% visų šios lokalizacijos tuberkuliozės atvejų. O jo ekstrapulmoninės formos sudaro mažiausiai 20% visos tuberkuliozės statistikos. [3]

Priežastys miliarinė tuberkuliozė

Yra žinoma, kad tuberkuliozę sukelia Mycobacterium tuberculosis bakterijų infekcija. Tas pats patogeninis aktinomicetų genties mikroorganizmas, į organizmą patenkantis oro lašeliniu būdu, sukelia ir daugybinę smulkiažidininę ar išplitusią miliarinę tuberkuliozę.

Ši progresuojanti liga gali pasireikšti pirminės hematogeninės ar limfogeninės mikobakterijų plitimo (išplitimo) metu po visą organizmą arba pažeidžiant kitus organus, jei esama tuberkuliozė nebuvo gydoma.

Taip pat žr. -  Išplitusi plaučių tuberkuliozė .

Miliarinė tuberkuliozė užkrečiama ar ne? Kalbant apie šio tipo pažeidimo užkrečiamumą tuberkuliozės bacilomis, manoma, kad jo užkrečiamumas kitiems yra mažesnis, nes jis plinta kraujo (arba limfos) tekėjimu. [4]

Tuberkuliozės bakterijos pernešamos nuo sergančių žmonių, o tuberkuliozė užkrečiama tada, kai yra klinikinių simptomų, rodančių ligos sukėlėjo aktyvumą. Bet jei mikobakterija nesukelia ligos vystymosi, tai yra, žmogaus infekcija yra latentinė (besimptomė), jis negali užkrėsti kitų.

Tuo pačiu metu, kaip rodo klinikinė patirtis, tuberkulino odos tyrimo –  Mantoux testo  – rezultatas dažnai būna klaidingai neigiamas, o dešimčia atvejų iš šimto latentinė forma ilgainiui tampa aktyvi (užkrečiama). O kada tai atsitiks, nuspėti neįmanoma. [5]

Rizikos veiksniai

Neginčijami miliarinės tuberkuliozės išsivystymo rizikos veiksniai yra kontaktas su ligoniais ir būklės, lemiančios imunosupresiją – organizmo imuninės gynybos susilpnėjimą.

Ir imunitetas susilpnėja:

• sergant ŽIV ir AIDS, miliarinė tuberkuliozė stebima 10% AIDS sergančių pacientų (žr. - Tuberkuliozė sergant ŽIV infekcija );
• su prasta mityba ir lėtiniu alkoholizmu;
• vėžiu sergantiems pacientams, įskaitant po chemoterapijos;
• su lėtiniu inkstų nepakankamumu ir nuolatine dialize;
• dėl antikūnų trūkumo sindromo (hipogamaglobulinemija);
• ilgalaikio imunosupresinių vaistų ir kortikosteroidų vartojimo atvejais.

Be to, sergant cukriniu diabetu padidėja rizika pereiti nuo latentinės infekcijos prie aktyvios tuberkuliozės.

Pathogenesis

Tuberkuliozė yra klastinga ir sudėtinga liga, ir nepaisant to, kad M. Tuberculosis patogenezė ftiziatrams gerai žinoma, tikslus jos miliarinių formų pažeidimo mechanizmas nėra iki galo išaiškintas.

Asmenims, užsikrėtusiems iš pradžių prarytomis mikobakterijomis, dažniausiai pažeidžiami viršutiniai arba užpakaliniai plaučių skilčių segmentai, o suaktyvėjus alveoliniams makrofagams, atsiranda bacilų fagocitozė. Tai reiškia, kad imunitetas riboja tolesnį jų dauginimąsi ir paprastai su tokia infekcija nėra jokių klinikinių apraiškų.

Bet net ir esant latentinei formai, Gono židiniuose (pirminiuose tuberkuliozės kompleksuose su inkapsuliuotomis neaktyviomis bakterijomis) taip pat gali būti bacilų, kurios išlaikė gyvybingumą ir yra ramybėje. O susilpnėjus imunitetui, įvyksta endogeninė M. Tuberculosis reaktyvacija: jos pradeda daugintis makrofaguose, hematogeniniu keliu plinta į šalia esančias ląsteles ir kitus organus.

Miliarinės tuberkuliozės židiniai yra vienalyčių tankios konsistencijos mikromazgelių (1–3 mm skersmens), difuziškai išsibarsčiusių po plaučius. [6]

Tuo pačiu metu destruktyvūs plaučių pokyčiai sergant miliarine tuberkulioze pasireiškia audinių infiltracija su šiais mazgeliais, kurie gali susijungti, sudarydami didesnius pakitimų židinius ir sukeldami plaučių audinių fibrozę.

Simptomai miliarinė tuberkuliozė

Pirmieji miliarinės tuberkuliozės požymiai pasireiškia bendros būklės pablogėjimu ir silpnumu.

Simptomų derinys, taip pat ekstrapulmoninės pažeidimų lokalizacijos požymiai priklauso nuo ligos formos.

Klinikinėms miliarinės tuberkuliozės formoms visų pirma priskiriama miliarinė plaučių tuberkuliozė, kuri nustatoma 1-7% pacientų, sergančių visomis tuberkuliozės formomis. Su juo pastebimi kiti tipiški  tuberkuliozės simptomai , ypač naktinė hiperhidrozė (per didelis prakaitavimas); apetito praradimas ir svorio kritimas; kosulys (sausas arba su gleivių skrepliais) ir progresuojantis dusulys.

Dažniausiai ligos pasireiškimai yra poūmiai arba lėtiniai; retai pasireiškia ūmine miliarine tuberkulioze.

Esant ūminei generalizuotos tuberkuliozės eigai, pastebimas šaltkrėtis ir didelis kepenų karščiavimas (su temperatūros šuoliais); kardiopalmusas; apsunkintas kvėpavimas; odos cianozė; pykinimas ir vėmimas (rodo intoksikaciją), sutrikusi sąmonė. Tokia būklė – dėl tam tikro panašumo su vidurių šiltinės simptomais – gali būti apibūdinama kaip vidurių šiltinės formos arba vidurių šiltinės miliarinė tuberkuliozė, kuri dažniausiai išsivysto pirminės infekcijos metu.

Esant ekstrapulmoninei ligos formai, infekcija vienu metu gali paveikti kelis organus. Ir tada pacientams diagnozuojama dauginės lokalizacijos miliarinė tuberkuliozė, kuri pasireiškia įvairiais, dažnai nespecifiniais simptomais ir sukelia pažeisto organo ar tam tikros organų sistemos disfunkciją.

Taigi, miliarinė kepenų tuberkuliozė gali būti besimptomė arba kartu su karščiavimu ir hiperhidroze ir sukelti organų hipertrofiją – hepatomegaliją.

Taip pat skaitykite:

• Žarnyno tuberkuliozė
• Kasos tuberkuliozė
• Inkstų tuberkuliozė
• Smegenų dangalų tuberkuliozė (tuberkuliozinis meningitas)

Viena iš retai diagnozuojamų ekstrapulmoninės lokalizacijos tuberkuliozės formų   yra miliarinė odos tuberkuliozė, kuri suaugusiems laikoma antrine ligos forma (hematogeninio infekcijos plitimo iš pirminio židinio rezultatas), o vaikystėje ir paauglystėje - pirminė forma su odos infekcija kontaktiniu būdu. Dažniausiai pažeidžiamos sritys yra veidas, kaklas, galūnių tiesiamieji paviršiai ir liemuo. Konstitucinių tuberkuliozės simptomų fone ant odos atsiranda daug smulkių raudonų mazgelių, kurie nesukelia niežėjimo ir skausmo, bet labai greitai virsta opomis, todėl diagnozė gali būti nustatyta kaip miliarinė-opinė odos ir poodinių audinių tuberkuliozė. [7]

Komplikacijos ir pasekmės

Deguonies trūkumas (kvėpavimo distreso sindromas), susijęs su patologiniais alveolių sienelių pokyčiais ir deguonies difuzijos į kraują pažeidimu; pleuros empiema su fibrotoraksu; bronchopleurinės fistulės susidarymas yra miliarinės plaučių tuberkuliozės komplikacija.

Miliarinė kepenų tuberkuliozė gali komplikuotis padidėjus bilirubino kiekiui kraujyje ir gelta, taip pat riebaline hepatoze ir amiloido degeneracija. Žarnyno nepraeinamumas yra dažniausia miliarinės žarnyno tuberkuliozės komplikacija.

Meninginė miliarinė tuberkuliozė (kurios rizika vaikams yra didesnė) gali sukelti padidėjusį intrakranijinį spaudimą, hidrocefaliją ir kaukolės nervų paralyžių. O apibendrintos ligos formos pasekmė – daugybinis organų nepakankamumas. [8]

Diagnostika miliarinė tuberkuliozė

Ankstyva diagnozė prisideda prie veiksmingo miliarinės tuberkuliozės gydymo ir tolesnio infekcijos perdavimo mažinimo, tačiau  tuberkulioze sergančių pacientų tyrimus atliekantys specialistai pripažįsta, kad yra tam tikrų sunkumų – dėl daugybės ligos atmainų ir nespecifinių klinikinių tuberkuliozės apraiškų. Daug formų.

Reikalingi standartiniai tyrimai: M tuberculosis išskyrimas iš skreplių ir bronchų plovimas, tuberkuliozės bacilos DNR PGR analizė, adenozindeaminazės kiekio kraujyje, AKS analizė. Taip pat atliekama audinių biopsijos mėginių histologija. [9]

Daugiau:

• Laboratorinė tuberkuliozės diagnostika
• Tuberkuliozė: Mycobacterium tuberculosis nustatymas
• Tuberkuliozės nustatymo metodai

Kaip atliekama instrumentinė diagnostika, kurios pagrindinis metodas yra rentgenografija, o diagnozei patikslinti galima naudoti ultragarsą, didelės skiriamosios gebos KT ir MRT, išsamiau leidinyje -  Instrumentinė tuberkuliozės diagnostika .

Miliarinė tuberkuliozė krūtinės ląstos rentgenogramoje vizualizuojama mažu židinio sklaida abiejuose plaučiuose – daugybės aiškiai apibrėžtų išsibarsčiusių fibromazginių neskaidrumų sankaupa. Kai kuriems pacientams gali pasireikšti vienpusis pleuros efuzija su visceralinės ir parietalinės pleuros sustorėjimu.

Diferencialinė diagnostika

Diferencinė diagnostika svarbi: miliarinę plaučių tuberkuliozę reikia skirti nuo kriptokokozės ir plaučių sarkoidozės, nuo piktybinės pleuros mezoteliomos; miliarinė smegenų tuberkuliozė - nuo meningokokinio ar stafilokokinio meningito; odos miliarinė tuberkuliozė reikalauja ypač kruopštaus diferenciacijos nuo dermatologinių ligų, su sifiliniais bėrimais (tuberkuliniais sifiliais) ir kt. 

Daugiau informacijos medžiagoje:

• Ekstrapulmoninės lokalizacijos tuberkuliozės diagnostika
• Smegenų dangalų tuberkuliozės diagnozė

Gydymas miliarinė tuberkuliozė

Pagrindinis   bet kokios formos tuberkuliozės gydymas yra etiotropinis, trunkantis 6-12 mėnesių; pagrindiniai vaistai yra anti-tuberkulioziniai antibakteriniai vaistai:  Izoniazidas , Rifampicinas,  Macrozid 500  (Pirazinamidas, Pyrazidine), Natrio para-aminosalicilatas ir kt.

Plačiau apie jų šalutinį poveikį, kontraindikacijas, vartojimo būdus ir dozavimą skaitykite leidinyje -  Tuberkuliozės tabletės .

Su absceso formavimusi pažeidimais ir audinių nekroze, atliekamas chirurginis gydymas.

Prevencija

Pagrindinė profilaktikos priemonė yra BCG vakcinacija arba  vakcinacija nuo tuberkuliozės .

Taip pat skaitykite:

• Sanitarinė ir socialinė tuberkuliozės prevencija
• Tuberkuliozės chemoprofilaktika

Nustačius latentinę infekciją,  galimas profilaktinis profilaktinis tuberkuliozės gydymas .

Prognozė

Miliarinė tuberkuliozė yra gyvybei pavojinga liga; suaugusių pacientų mirtys nuo miliarinės tuberkuliozės stebimos beveik 27 proc., o vaikams – daugiau nei 15 proc. [10], [11]

Palankią prognozę galima pasiekti tik kuo anksčiau nustačius infekciją ir veiksmingą gydymą antibiotikais.