ŽIV infekcijos tuberkuliozė

Simptomai, klinikinė įvairovė ir tuberkuliozės prog nozija priklauso nuo ŽIV infekcijos stadijos ir yra susiję su imuninio atsako pažeidimo laipsniu.

Klinikinė ŽIV infekcijos klasifikacija

1. Inkubacijos etapas.
2. Pirminių apraiškų etapas.

Srauto variantai

• A. Besimptomė.
• B. Ūminė infekcija be antrinių ligų.
• B. Ūminė antrinių ligų infekcija.

3. Subklinikinis etapas.
4. Antrinių ligų stadija.

4A. Kūno svoris mažesnis nei 10%. Grybeliniai, virusiniai, bakteriniai odos ir gleivinės pažeidimai, pakartotinis faringitas, sinusitas, drebulys.

Etapai.

• antiretrovirusiniu terapija, antiretrovirusiniais vaistais;
• remisija (spontaniškai po antiretrovirusinio gydymo, prieš antiretrovirusinį gydymą).

4B. Svorio netekimas daugiau nei 10%. Nepaaiškinamas viduriavimas ar karščiavimas, nes per mėnesį kartojamas patvari virusinės, bakterinės, grybelinės, pirmuonių vidaus organų, lokalizuota Kapoši sarkoma, pasikartojantis ar platinama pūslelinė. Etapai.

• antiretrovirusiniu terapija, antiretrovirusiniais vaistais;
• remisija (spontaniškai po antiretrovirusinio gydymo, prieš antiretrovirusinį gydymą).

4B. Cacheksija. Apibendrintas virusinis, bakterinis, mikobakterinis. Grybelinės, protozoinės, parazitinės ligos, įskaitant: stemplės kandidozę, bronchus, trachėją, plaučius; pneumocistinė pneumonija; piktybiniai navikai; centrinės nervų sistemos pažeidimai.

Etapai.

• antiretrovirusiniu terapija, antiretrovirusiniais vaistais;
• remisija (spontaniškai po antiretrovirusinio gydymo, prieš antiretrovirusinį gydymą).

5. Terminalo stadija.

ŽIV infekcijos inkubacijos stadijoje prieš serokonversiją atsiranda aktyvus viruso dauginimas, o tai dažnai sukelia imunodeficito. Esant mikobakterijų užkrėtimo organizmo imuninio atsako sumažėjimui, šiuo laikotarpiu gali išsivystyti tuberkuliozė, kuri dažnai laikoma pasireiškiančia pavėluotais ŽIV infekcijos etapais (4B, 4B ir 5 etapai). Dėl kurių jie klaidingai nustato prognozę ir nurodo, kad gydymas ir ambulatorinis stebėjimas neatitinka šių etapų.

Pirmųjų 3 mėnesių po infekcijos dažniausiai pastebima pirminių apraiškų, vykstančių kaip ūminė infekcija, stadijos pradžia. Jis gali viršyti serokonversiją (antikūnų prieš ŽIV susidarymą kraujyje), todėl pacientams, sergantiems tuberkulioze, priklausančia didelės rizikos ŽIV infekcijos grupei, rekomenduojama persvarstyti po 2-3 mėnesių. Šioje ŽIV infekcijos stadijoje tuberkuliozės klinikiniai požymiai nesiskiria nuo tų, kurie nėra ŽIV infekuoti pacientai.

Ilgalaikis pacientų, kurie persodino tuberkuliozę, pirminių apraiškų stadijos požymis rodo, kad po trumpalaikio imuninės sistemos būklės sumažėjimo atsigauna ir įprastas tuberkuliozės gydymas yra geras. Pasibaigus pagrindiniam gydymo kursui, bendra pacientų būklė dažnai būna patenkinama jau daugelį metų: nėra tuberkuliozės recidyvų, imuninės būklės pokyčiai nepasikeitė, o kitų antrinių ligų nėra. ŽIV infekcija šiuo laikotarpiu gali sukelti papildomų klinikinių požymių, kurias reikia atskirti nuo tuberkuliozės: limfmazgių, kepenų, blužnies padidėjimas; viduriavimas, meningealumo simptomai.

Pagrindinė kliniškai pasireiškianti ŽIV infekcija latentinėje stadijoje yra nuolatinė generalizuota limfadenopatija. Jis turi būti atskirtas nuo periferinių limfmazgių tuberkuliozės. Su nuolatine generalizuota limfadenopatija limfmazgiai paprastai yra elastingi, neskausmingi, ne prisukami prie aplinkinių audinių, o jų per odą nepakinta. Slaptojo etapo trukmė svyruoja nuo 2-3 iki 20 ar daugiau metų, bet vidutiniškai trunka 6-7 metai.

Esant nepertraukiamam viruso replikavimui ŽIV infekuotu žmogaus kūne, imuninės sistemos kompensacinės galimybės paslėpto etapo pabaigoje mažina ir stiprina imunodeficito. Vėliau didėja tuberkuliozės atsiradimo tikimybė, kai tampa didesnis imunodeficitas. Daugiau audinių reakcijų į tuberkuliozės sukeliamą veiksnį pokyčių: prarandamos produktyvios reakcijos, vyrauja alternatyvios reakcijos su patogenezės sklaida.

4A scenoje atsiranda pirmosios ŽIV infekcijai būdingų antrinių ligų apraiškos. Kadangi šiuo laikotarpiu imunodeficitas nėra išreikštas, kliniškai-radiologinis ir morfologinis vaizdas paprastai nesiskiria nuo tuberkuliozės būdingo modelio.

4B stadijoje sergantiems pacientams, kurie paprastai vystosi 6-10 metų po ŽIV infekcijos, radiografinis modelis vis dažniau įgauna netipines savybes.

4B etape yra dar ryškesni nukrypimai nuo būdingų tuberkuliozės pasireiškimų, būdingas proceso apibendrinimas, dažnai be jokių pokyčių krūtinės rentgenogramose. Atsižvelgiant į reikšmingą imunodeficito fazę, atsiranda kitų antrinių ligų, dėl kurių sunkiau diagnozuoti tuberkuliozę.

Apskritai, vėlesnėse stadijose ŽIV infekcija (4B, 4B ir 5) per struktūrą sudaro tuberkuliozės dominuoja (60%) ir procesus, platina tuberkuliozės iš intratorakaliniuose limfmazgių.

Dažnai nustatoma radiologinis triada dvišalis židinio nuotolis ar vietos plitimą, kurio trijų ar daugiau grupių intratorakaliniuose limfmazgius, eksudacinė pleuritas, turimi greitai dinamika rentgenologiniai pokyčiai į teigiamą ir neigiama kryptimi padidėjimas. Ertmė ėduonis vėlesniuose etapuose ŽIV infekcijos aptiktų tik 20-30% atvejų jis yra susijęs su pokyčiais audinių reakcijos prieš sunkus imunodeficitas fone.

Ryškus klinikinis vaizdas gali pranokti sklaidos atsiradimą 4-14 savaičių laikotarpiu. Daugelyje pacientų rentgeno spinduliuotė negali aptikti pokyčių. Tarp klinikinių sunkių intoksikacijos paplitimo atvejų: aštrias prakaitavimas, temperatūra pakyla iki 39 ^° C. Kai kuriais atvejais pacientai susirūpina skausmingu kosuliu, kuriame yra labai retas skrepliavimas; jis gali nebūti. Trečdalis pacientų nustato kacheksiją.

"ŽIV infekcijos" vėlyvose stadijose esančių bakterijų išsiskyrimo procentas yra ne daugiau kaip 20-35%, o tai susiję su tuberkuliozės atvejų skaičiaus sumažėjimu šiame etape. Daugeliu atvejų tuberkulino tyrimai ŽIV infekcijos "vėlyvose" stadijose nėra informatyvūs.

Kai išardomų limfmazgių patologinė analizė atliekama, dažnai nustatomi masiniai konglomeratai su bendra kazeze.

Morfologiniame tyrime registruojamos daugiausia alternatyvios reakcijos (nekrozė) - 76%. Platinimas yra miliarinio pobūdžio, daugeliu atveju jis gali būti nustatytas tik histologiniu tyrimu. Paprastai nėra Pirogovo-Langhano epitelioidinių ir milžiniškų ląstelių, o vietoj tipiško tuberkuliozės atvejų dažniau pastebimi koaguliacijos nekrozė ir pūlingas lydymasis. Daugumoje pastebėjimų (72%) iš šių vietovių tepinėtose nuotraukose yra labai daug mikobakterijų tuberkuliozės, panašios į gryną kultūrą. Šiuo požiūriu pacientams, kurie vėlyvuose ŽIV užsikrėtimo etapuose (4B, 4B ir 5) laiku nustatė tuberkuliozę, biopsijos mėginių morfologinis ir bakteriologinis tyrimas yra ypač svarbus.

Be to, dėl tuberkuliozės ir kitų antrinių ligų diagnostikos šiuo laikotarpiu patartina taikyti PGR metodą, pagal kurį galima aptikti genetinę medžiagą patogenų smegenų skysčio, pleuros skystis, dializės skysčio, biopsijos.

Tuberkuliozės diagnozavimo sudėtingumą lemia faktas. Kad dauguma pacientų plėtoti kitas antrines ligas: Strazdas visceralinių kandidozė, pasikartojančias pūslelinė, simptominei CMV infekcija, kurią sukelia ŽIV encefalopatijos, Kapoši sarkomai, smegenų toksoplazmozė, Pneumocystis, kriptokokozė, aspergiliozei.

Gydymo poveikis šiuo laikotarpiu priklauso nuo netipiškai pasitaikančios tuberkuliozės nustatymo ir tinkamo gydymo paskyrimo. Jei tuberkuliozė nėra nustatyta laiku, apibendrinamas procesas ir gydymas neveiksmingas.

[1], [2], [3], [4]

Tuberkuliozės nustatymas ŽIV infekcijos sergantiems pacientams

Rekomenduojame iš karto po diagnozės ŽIV infekcijos į sunkus imunodeficitas identifikuoti didelės rizikos pacientams grupėje su TB ligos dėl tolesnių veiksmų dėl jų vystymosi tuberkuliozės, kuris vėlesniuose etapuose ŽIV infekcijos, kai bus sukurti imunodeficitas, būtų laiku paskirti prevencinė ar pagrindinis tuberkuliozės gydymo kursas.

Kad asmenims, kuriems yra didelė tuberkuliozės rizika užsikrėsti ŽIV, būtų vykdoma ši veikla:

• visi naujai diagnozuoti ŽIV užsikrėtusieji turi būti ištirti TB gydytojo, ambulatorinėje kortelėje nurodant išsamią padidėjusios tuberkuliozės rizikos istoriją. Pacientas yra informuotas apie tuberkuliozę ir jo prevencijos priemones, ir rekomenduoja nedelsiant pranešti TB specialistui, jei yra nenumatytų tyrimų ir egzamino tuberkuliozės požymių:
• iš karto, kai atsižvelgiant į sąskaitą ir toliau 1-2 kartus per metus (priklausomai nuo tuberkuliozės ir ŽIV infekcijos žingsnio rizikos atliekamas radiodiagnostikai krūtinės ląstos ertmėje (sukurti radiologinio failą pacientui);
• ne pareiškimo dėl pacientų sąskaita ŽIV infekcijos atliekamas tuberkulino odos testą (2 Tu), o tada dinaminio stebėjimo laikotarpį įdėti ją 1-2 kartus per metus (priklausomai nuo tuberkuliozės ir ŽIV ligos rizika su registracijos rezultatus žemėlapyje ambulatorinis stebėjimas.

Per dinaminės stebėjimo pacientams, sergantiems ŽIV infekcijos laikotarpiu nustatyti giperergii, nelenkite arba sukelti reakciją į tuberkuliną TB specialistu individualiai, atsižvelgiant į ŽIV ir tikslo šių etapų turi nuspręsti, ar paskirti sergantį kovos su TB narkotikus.

Prie veidų. Tyrimai dėl mikobakterijų tuberkuliozės. Jei atsiranda klinikinių arba laboratorinių nepageidaujamos tuberkuliozės pasireiškimų, jei įmanoma, atliekamas bakteriologinis atitinkamo išleidimo ir (arba) kitų nurodytų tyrimo metodų tyrimas.

Visi pacientai, turintys ŽIV infekciją iš grupės, kuriai gresia tuberkuliozė, yra hospitalizuoti dėl bendros būklės blogėjimo, turi būti išnagrinėta fizioterapeuto.

Klinikinis pacientų, sergančių ŽIV infekcija iš didelės rizikos grupės tuberkuliozės (bet be klinikinių apraiškų), tyrimą atlieka TB specialistas AIDS centro patikrinimo diagnostikos kambaryje. Tokio kabineto organizavimas kovos su tuberkulioze įstaigoje lems tai, kad imunodeficito pacientai taps tuberkuliozės infekcijos centru.

Pacientai, turintys tuberkuliozės simptomų, siunčiami į etaloninės diagnostikos įstaigą, remdamiesi prieštaringiniu gydymu. Šio kabineto organizavimo esmė yra atskiras įėjimas į jį. Taigi mažėja epidemiologiškai pavojingų pacientų, sergančių tuberkulioze, susirgimas ir skirtingų gimdos imunodeficito pacientų, kurie pateks į TB ambulatoriją, tyrimas.

ŽIV užsikrėtusių pacientų tuberkuliozės skenavimas

Ankstyvosiose ŽIV infekcijos stadijose tuberkuliozė yra tipiška, taigi per šį laikotarpį atranka atliekama taip pat, kaip ir asmenims be jo.

Skaitiniai apie neeilinį elgesio tuberkulino vaikams pateikiami G4 priede ordino Sveikatos apsaugos ministerijos Rusijoje nuo kovo 21, 2003 M2 109 "Dėl gerinti tuberkuliozės kontrolės veiklą Rusijos Federacijos".

Į imunodeficitas kontekste pradėti kurti pacientams, sergantiems ŽIV infekcija tikimybė tuberkulioze didėja, šiuo atžvilgiu yra poreikis didinti atrankos įvairovę ir papildomų tikrinimo metodus tuberkuliozės įvedimą.

Tuberkuliozės diagnozė kartu su ŽIV infekcija

Nustatydama tuberkuliozę ŽIV užsikrėtusiems pacientams, klinikinė diagnozė turėtų apimti:

• ŽIV infekcijos stadija;
• išplėsta tuberkuliozės ir kitų antrinių ligų diagnozė. Pavyzdžiui, jei pacientas su ŽIV infekcija pradinėse apraiškas žingsnis (ji ir toliau metus nuo ūmios infekcijos ar serokonversijai pradžioje) sumažėjus trumpalaikis imuninės būklės tuberkuliozės vystėsi, tada pose diagnozuota ŽIV infekcija. Pirminių apraiškų etapas (PI).

Po to išplėstinė tuberkuliozės diagnozė (esant ar nebuvant bakterijų išsiskyrimo) ir kitos antrinės ir vėlesnės kartu vartojamos ligos. Klinikinė tuberkuliozės klasifikacija, naudojama jo diagnozei suformuluoti, pateikta 2004 m. Kovo 21 d. Sveikatos apsaugos ministerijos įsakymo Nr. 109 "Dėl kovos su tuberkulioze priemonių Rusijos Federacijoje gerinimo" priede.

Jei pacientas su ŽIV infekcija po to, kai užbaigus pirminių simptomų žingsnio ir tai, kad jokių klinikinių simptomų, imuninės sistemos gedimo (arba laboratorinių apraiškų imunodeficitu) nesant vystosi ribotą tuberkuliozės procesą, yra nepraktiška laikyti antrine ligos. Tokiu atveju diagnozė rodo latentinę ŽIV infekcijos stadiją.

Tuberkuliozė ŽIV infekcijos sergantiems pacientams, atsiradusioms pasibaigus pirminių apraiškų stadijai, rodo antrinių ligų stadiją, esant vienam iš šių veiksnių:

• išreikštas imunodeficitas, patvirtintas laboratoriniais metodais (CD4 <0,2 x ^{10 9} / l) arba diagnozuotas pagal klinikines apraiškas (kandidozę, herpesą ir kt.);
• tuberkuliozės proceso sklaida;
• reikšmingas reaktyvumo sumažėjimas, užfiksuotas tuberkuliozės procese dalyvaujančių audinių morfologiniame tyrime (pavyzdžiui, limfmazgys).

Tuberkuliozės gydymas ŽIV infekcijos sergantiems pacientams

Tuberkuliozės gydymas ŽIV užsikrėtusiems pacientams apima dvi sritis.

• Kontroliuojamo tuberkuliozinio gydymo organizavimas ŽIV infekcijos sergantiems pacientams.
  • Tuberkuliozės diagnozė pacientams, sergantiems ŽIV infekcija patvirtinta phthisiological TSVKK, kuri apima gydytojus, kurie specializuojasi ŽIV ir žinant ypatumus tuberkulioze etapus ŽIV infekcijos.
  • Tuberkuliozės gydymas ŽIV infekcijos sergantiems pacientams atliekamas pagal standartines gydymo tuberkuliozės gydymo schemas, patvirtintas Sveikatos apsaugos ministerijos Rusijoje, tačiau atsižvelgiant į šios patologijos ypatumus ŽIV infekcijos sergantiems pacientams.
  • Chemoterapijos metu medicinos personalas stebi, kaip pacientai vartoja antituberkulinius ir antiretrovirusinius vaistus
  • Baigus pagrindinį tuberkuliozės gydymo kursą, ligonių ambulatorinis stebėjimas tęsiamas su ŽIV infekcijos specialistu, kuris specializuojasi TB, siekiant užkirsti kelią ligos pasikartojimui.
• Labai aktyvus antiretrovirusinis gydymas.
• Sukurta tuberkuliozės ir ŽIV infekcijos sergančių pacientų psichologinės ir socialinės adaptacijos sistema.
  • Rizikos ir krizių konsultavimas pacientams, jų artimiesiems ar artimiems psichoterapeutams teritorinio AIDS centro.
  • Prieš pradedant gydymą, būtina atlikti pokalbį su pacientu, kurio tikslas yra remti pacientų -Moral, paaiškinkite, tarp ankstyvųjų ir vėlyvųjų stadijų ŽIV infekcijos skirtumą, įtikinti jį iš karto ilgalaikio gydymo būtinybės specializuotoje ligoninėje, orientuota į gyvenimo tęsinys šeimoje, su draugais ir šeima žmonės, galimas darbas. Pacientas turi būti informuotas apie abiejų ligų perdavimo, jų prevencijos priemones, taisyklių bendraujant su lytinių partnerių. Jei pacientams, sergantiems tuberkulioze ir ŽIV gydymo reikia nuolat teikti psichologinę paramą tvirtai pritvirtinkite prie griežtai laikytis gydymo režimo, abstinencijos imtis narkotikus ir alkoholį.
  • Visapusiškas konsultavimas teritorinio AIDS centro socialiniam darbuotojui pacientams, jų artimiesiems ar giminaičiams, susijusiems su užimtumu, būstu, įvairiais privalumais ir pan.

Pacientų, sergančių tuberkulioze, kartu su ŽIV infekcija stacionaraus gydymo vieta priklauso nuo jo stadijos ir paplitimo Rusijos Federacijos tema.

Su nedideliu kombinuotų patologijų atvejų skaičiumi Rusijos Federacijos tema ligonių, sergančių tuberkulioze, antrinių ligų stadijoje stacionarus gydymas atliekamas ŽIV specialisto, tačiau būtinai rekomenduojamas aukštos kvalifikacijos fizioterapeutas. Taip yra dėl to, kad, be tuberkuliozės gydymo šiems pacientams, reikia gydyti ŽIV infekciją ir diagnozuoti bei gydyti kitas antrines ligas. Tuo pačiu metu būtina laikytis visų kovos su epidemija priemonių, susijusių su tuberkuliozės infekcija.

Ankstyvosiose ŽIV infekcijos stadijose (2,3,4A) TB sergančius pacientus gydo fizioterapeutai, turintys privalomą ŽIV specialisto konsultavimą.

Pirmą kartą nustatant ŽIV infekciją pacientams, kurie gydomi stacionariomis ligomis sergančiųjų tuberkuliozės įstaigoje, būtina atlikti ŽIV infekcijos atvejo epidemiologinį tyrimą. Tuo tikslu AIDS prevencijos ir kontrolės centras Rusijos Federacijos tema, atsižvelgdamas į vietos sąlygas, turėtų nustatyti jo vykdymo tvarką kovos su tuberkulioze įstaigoje ir specialistus, atsakingus už šio darbo savalaikiškumą ir kokybę.

Turėdamas didelį poreikį gydyti sergamumą sergamumu Rusijos Federacijos tema, sukurtas specializuotas skyrius, kurio darbuotojai yra fizioterapeutai ir infekcinių ligų gydytojai.

Nurodymai skirti antiretrovirusinį gydymą

Labai aktyvios antiretrovirusinės terapijos (HAART) tikslai:

• gyvenimo pratęsimas;
• pacientų, sergančių asimptomine infekcija, gyvenimo kokybės išlaikymas;
• pacientų, sergančių antrinių ligų klinikinėmis apraiškomis, gyvenimo kokybės gerinimas;
• antrinių ligų prevencija;
• sumažinti ŽIV perdavimo riziką.

Sprendžiant apie HAART paskyrimo, netinkamo elgesio, kuris yra susijęs su viruso padermių, atsparių kitiems nei medicininiais kriterijais narkotikų susidarymo pavojų, turi būti atsižvelgiama į socialinį ir psichologinį, pavyzdžiui, paciento noro ir gebėjimo priimti paskirtas gydymas visiškai. Jei būtina, būtina paskatinti paciento susidomėjimą gydymu (konsultavimas, psichosocialinė parama ir kt.). Pasirinkite jam patogiausią gydymo schemą. Prieš paskiriant HAART pacientas pasirašo sutikimą.

ŽIV infekcijos buvimas savaime nėra indikacija skirti HAART. Per anksti paskyrimas yra netinkamas, o per vėlai - blogiausi rezultatai.

Absoliučios nuorodos;

• klinikinė: 2B, 2B arba 4B, 4B stadijos progresavimo fazėje;
• laboratorija: CD4 kiekis yra mažesnis nei 0,2 x ^{10 9} / l. Santykinės nuorodos:
• Klinikiniai: 4A etapas (nepriklausomai nuo fazės). 4B, 4B remisijos faze;
• LABORATORIJA: CD4 kiekis lygus 0,2-0,35x10 ⁹ / L, ŽIV RNR lygis ("virusinė apkrova") yra didesnis nei 100 tūkstančių egzempliorių 1 ml.

Jei yra santykinių indikacijų, kai kurie ekspertai ir rekomendacijos rekomenduoja pradėti gydymą, o kai kurios - tęsti paciento stebėjimą tol, kol jam nebus skiriamas gydymas. Tokioje situacijoje rekomenduoja Federalinis AIDS tyrimų centras. Pradėti gydymą su aktyviu paciento noru ir pasitikėti jo geru gydymo pranašumu, taip pat tuo atveju, jei tiek klinikiniai, tiek laboratoriniai santykiniai indikacijos gydymui vyksta vienu metu.

CD4 lygis suskaičiuoti ir ŽIV RNR kaip į už HAART nuoroda, jei per vieną mėnesį iki jų įvertinimo paciento ligos nebuvo lydi uždegimas, ir skiepai.

Jei laboratorija. Pirmą kartą atskleidžiamos HAART paskyrimo indikacijos ir klinikinių požymių apie gydymo pradžią nėra, o gydymo klausimams išspręsti reikalingi pakartotiniai tyrimai:

• kurio intervalas yra ne mažesnis kaip. 4 savaites CD4 lygyje yra mažesnis nei 0,2 x ^{10 9} / l;
• su mažiausiai 1,2 savaičių intervalu, kai CD4 kiekis yra 0,2-0,35x10 / l.

Į HAART paskyrimo į klinikinių indikacijų reikia turėti omenyje, kad pacientams, kurie vartoja psichotropinių vaistų, grybelių ir bakterijų pakitimų (odos ir gleivinės pažeidimai, abscesai, celiulitas, pneumonija, endokarditas. Sepsis, ir tt) dažnai neišauga kaip ŽIV rezultatas infekcija, bet ir kaip imunodeficito pasireiškimas. Su narkotikų vartojimu. Tokiais atvejais reikia ištirti CDA limfocitų skaičių.

Daugeliui pacientų HAART injekcija rekomenduojama vartoti kartu su dviem narkotikams iš nukleozidų atvirkštinės transkriptazės inhibitorių grupės ŽIV. Vienas narkotikas iš ne nukleozidų atvirkštinės transkriptazės inhibitorių grupės ŽIV. Tačiau, jeigu paciento ŽIV infekcija 4B stadijoje (progresuojanti fazių) lygis CD4 limfocitų mažiau 0,05h10 ⁹ / l arba daugiau, nei ŽIV RNR 1 milijono vienetų skaičius 1 ml, rekomenduojame pradedant gydymą su grandinėmis, kurių sudėtyje yra vienas preparatą iš proteazės inhibitorių grupės ŽIV ir du narkotikai iš nukleozidų atvirkštinės transkriptazės inhibitorių grupės ŽIV.

Aktyvios pirmosios eilės antiretrovirusinės terapijos schemos

Rekomenduojamas pirmojo gydymo HAART režimas:

• efavirenzas 0,6 g vieną kartą per dieną + zidovudinas 0,3 g 2 kartus arba 0,2 g 3 kartus per dieną + lamivudinas 0,15 g 2 kartus per dieną.

Kai kuriems pacientams standartinis HAART režimas negali būti nustatytas (visų pirma dėl to, kad į jį įtraukiami vaistai), ypač:

• Efavirenzas yra draudžiamas nėščioms moterims ir moterims, planuojančioms (ar netaikančioms) nėštumą ir gimdymą, gydant antiretrovirusinius vaistus. Šis vaistas nerekomenduojamas moterims, galinčioms vaisingos, nesinaudojant barjeriniais kontracepcijos metodais, taip pat nakties metu dirbančioms moterims.
• AZT nerekomenduojama pacientams, sergantiems anemija ir granulocitopenija, kai hemoglobino lygis mažesnis nei 80 g / l, o ne AZT į HAART gali būti įjungtas stavudino.

Nustatant absoliučias ar santykines kontraindikacijas su bet kuriuo vaistu, rekomenduojamu pagal standartinę schemą, jis skiriasi.

Jei pacientui nustatytas alanino aminotransferazės lygis, atitinkantis antrojo toksiškumo laipsnį ir daugiau, rekomenduojama vartoti HAART režimą su ŽIV proteazės inhibitoriais.

Alternatyvi HAART schema pirmoje eilutėje:

• lopinaviras + ritonaviras 0,133 / 0,033 g 3 kapsulės 2 kartus per dieną + zidovudinas 0,3 g 2 kartus ar 0,2 g 3 kartus per dieną + lamivudinas 0,15 g 2 kartus per dieną.

Rekomenduojamas HAART režimas nėščioms moterims:

• nelfinaviras - 1,25 g 2 kartus per dieną + zidovudinas - 03 g 2 kartus arba 0,2 g 3 kartus per dieną + lamivudinas 0,15 g 2 kartus per dieną.

Laboratorinių tyrimų, skirtų HAART veiksmingumui ir saugumui įvertinti, daugybė:

• ŽIV RNR lygis ir CD4 limfocitų skaičius - 1 ir 3 mėnesiai nuo HAART pradžios, po to 1 kartą per 3 mėnesius;
• klinikinis kraujo tyrimas - po 2 savaičių. 1 mėnuo, 3 mėnesiai nuo HAART pradžios, po to 1 kartą per 3 mėnesius;
• biocheminis kraujo tyrimas - 1 ir 3 mėnesiai nuo HAART pradžios, tada 1 kartą per 3 mėnesius;
• esant lėtiniam virusiniam hepatitui - pirmasis ALT tyrimas praėjus 2 sav. Nuo HAART pradžios.

[5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13]

Labai aktyvios antiretrovirusinės terapijos ypatumai sergantiems tuberkulioze

Kai kurie ekspertai rekomenduoja atidėti HAART iki gydymo prieš tuberkuliozės pabaigos pabaigos: šiuo atveju paciento valdymas yra supaprastintas, abiejų infekcijų gydymas atliekamas pagal standartines schemas, nepadidėja vaistų šalutinis poveikis. Tačiau pacientams, turintiems mažą CD4 ląstelių skaičių, inaktyvuojantis HAART vartojimas gali sukelti naujų ŽIV infekcijos ir net mirties komplikacijų. Todėl tuberkuliozės pacientams, sergantiems labai didelės rizikos progresavimo ŽIV infekcijos (CD4 skaičius limfocitų mažiau nei 0,2 10 ⁹ / L arba apibendrinimo Zagruźliczony procesas) rekomenduojama, ne atidėti HAART pradžią.

Nepageidaujami reiškiniai vartojant antituberkuliozinius vaistus dažniausiai pasireiškia per pirmuosius 2 gydymo mėnesius. Atsižvelgiant į tai, rekomenduojama pradėti HAART intervalą nuo 2 savaičių iki 2 mėnesių nuo antituberkuliozinio gydymo pradžios. Priklausomai nuo CD4 limfocitų skaičiaus.

Pacientams, sergantiems tuberkulioze, reikia skirti pirminį arba alternatyvų HAART gydymo būdą.

Alternatyva gali būti efavirenzo sakvinaviro / ritonaviro (400/400 mg 2 kartus per dieną, arba 1600/200 mg 1 kartą per dieną), lopinaviro / ritonaviro (400/100 mg 2 kartus per dieną) ir abakaviro (300 mg, 2 kartus per dieną) .

Vietoj efavirenzas, jei nėra kitų alternatyvų, taip pat galima naudoti NVP (po 200 mg 1 kartą per parą 2 savaites, po 200 mg 2 kartus per dieną.), Susidedanti iš šių schemų: stavudinu + lamivudinu + nevirapino ar zidovudinu + lamivudinu + nevirapino.

[14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21], [22], [23], [24]

ŽIV proteazės inhibitorių metabolizmas

Rifamicinai (rifampicinas ir rifabutinas) indukuoti fermento aktyvumą citochromo P450 metabolizmo balansinės nonnucleoside atgalinės transkriptazės inhibitoriams ir ŽIV proteazės inhibitorių, ir todėl, sumažinti koncentraciją serume šių antiretrovirusinių. Savo ruožtu šios dvi antiretrovirusinių vaistų grupės per tą patį mechanizmą padidina rifabutino ir rifampicino koncentraciją serume. Taigi, vaistų sąveika gali sukelti neveiksmingų antiretrovirusinių ir padidėjusių antituberkuliozinių vaistų toksiškumo. TB narkotikų rifabutinas gali būti derinami su visais ŽIV proteazės inhibitorių (išskyrus sakvinaviro) ir visų ne-nukleozidų ŽIV atvirkštinės transkriptazės inhibitorių. Jei reguliariai reguliuojate dozę.

Tuberkuliozė ir motinystė

Nėštumas ir gimdymas kartu su endokrininės sistemos funkcijų reorganizavimu, imuniteto pokyčiais, metabolizmu ir tuberkuliozės rizikos veiksniais. Nėštumas ir nėštumas yra 1,5-2 kartus didesnis už bendrą tuberkuliozės dažnį moterims. Tuberkuliozė gali išsivystyti bet kuriuo metu nėštumo metu, bet paprastai per pirmuosius 6 mėnesius po gimdymo, tuberkuliozė, atsirandantis moterims nėštumo ir gimdymo laikotarpiu, paprastai būna daug sunkesni nei atskleidė, prieš nėštumą.

Tuberkuliozė pirmą kartą atsirado nėštumo metu

Moterys, sergantys tuberkulioze nėštumo metu, nustato skirtingas plaučių tuberkuliozės formas.

Jaunos, anksčiau neinfekcinės moterys, kurioms pirminė tuberkuliozės infekcija buvo infekuota, dažnai patiria pirminę tuberkuliozę.

Veikia endogeninės tuberkuliozės infekcijos reaktyvacija. Šiuo atveju diagnozuojama skysčių tuberkuliozė arba įvairios antrinės tuberkuliozės formos. Sunkus sunkios tuberkuliozės apsinuodijimo ligos kursas gali turėti neigiamą poveikį vaisiaus vystymuisi ir sukelti spontaninį persileidimą.

Per pirmąjį trimestrą pradinis pasireiškimas tuberkuliozės sukelia vidutinio sunkumo apsinuodijimą (silpnumas, negalavimas, apetito praradimas, svorio netekimas), dažnai susijęs su nėštumo toksemija. Antroje nėštumo pusėje tuberkuliozė, nepaisant ryškių morfologinių pokyčių plaučiuose, taip pat dažnai būna be reikšmingų klinikinių simptomų, o tai žymiai apsunkina jo aptikimą.

Nėštumo metu tuberkuliozės atsiradimas gali būti susijęs su ŽIV infekcija. Tokiais atvejais tuberkuliozės pažeidimai randami ne tik plaučiuose, bet ir kituose organuose.

Nėštumo įtaka tuberkuliozei

Tuberkuliozės pasunkėjimas nėštumo metu nėra visų moterų. Tuberkuliozė retai aktyvuojama tankinimo ir kalcifikacijos fazėse, ir atvirkščiai, aktyviojo proceso fazėse staiga padidėja ar progresuoja. Ypač sunkūs protrūkiai atsiranda pacientams, sergantiems pluoštiniais-kiaušidžių tuberkulioze. Pirma pusė nėštumo ir po gimdymo yra labiausiai pavojinga tuberkuliozės paūmėjimui. Progresai po gimdymo yra ypač piktybiniai.

[25], [26], [27], [28], [29], [30], [31], [32], [33], [34], [35]

Tuberkuliozės įtaka nėštumo ir gimdymo eigai

Dėl sunkių destrukcinių ar išplitusių tuberkuliozės formų, dėl apsinuodijimo ir deguonies trūkumo, dažniau atsiranda pirmosios ir antrosios pusės niežulys, dažniau pasitaiko ankstyvos gimdymo. Naujagimiams fiziologinis svorio sumažėjimas yra ryškesnis ir atsigavimas yra lėtesnis. Dėl savalaikio konkretaus gydymo paskyrimo nėštumas gali būti užtikrintas saugiais vaistiniais preparatais, kad būtų išvengta pogimdyminio laikotarpio paūmėjimo.

ŽIV infekcijos tuberkuliozės diagnozė

TB nėščioms moterims parodoje patikrinimą dėl silpnumo, nuovargio, padidėjęs prakaitavimas, apetito praradimas, svorio kritimas, žemos kokybės temperatūra ir kosulys skundų - sausa arba su skrepliais, dusulys, krūtinės ląstos skausmas. Kai pamatysite tokį akušerė-ginekologė nėščiųjų klinika Skundai turi siųsti pacientą į tuberkuliozės dispanseris. Klinikoje atliekamas Mantoux testą su 2-L TE PPD atlikti klinikinius tyrimus kraujo ir šlapimo. Per savo skreplių akivaizdoje buvo nagrinėjama už Mycobacterium tuberculosis ir tepinėlio-bakteriologiniai metodų tolesnio - PGR.

Rentgeno tyrimas nėštumo metu yra sudėtingų diagnozavimo atvejų, kaip išimtis, apsaugantis vaisius su švino skydeliu ar prijuostė.

Jei įtariama dėl tuberkuliozės ar diagnozės patvirtinimas, patikrinamos nėščios moters šeimos nariai.

[36], [37], [38], [39], [40], [41], [42], [43]

Nėštumo valdymas tuberkulioze sergančiam pacientui

Daugeliu atvejų tuberkuliozė nėra dirbtinio nėštumo nutraukimo pagrindas. Kompleksinis anti-tuberkuliozinis gydymas dažnai leidžia jums išsaugoti nėštumą nekenkiant motinos ir vaiko sveikatai. Nėštumas paprastai išlaiko pacientams, sergantiems aktyvia plaučių tuberkulioze be sunaikinimo bakterijų ir, tuberkuliozinio pleuritas, taip pat moterims, kurie anksčiau patyrė komplikacijų be operacijos už plaučių tuberkulioze.

Indikacijos abortams sergantiems tuberkulioze yra tokios:

• neseniai diagnozuota plaučių tuberkuliozė, tuberkuliozinis meningitas, miliarinė tuberkuliozė:
• fibrozinis, skreplizuotas arba cirozė plaučių tuberkuliozė:
• plaučių tuberkuliozė kartu su cukriniu diabetu, kitų sistemų ir organų lėtinis ligos, turinčios stiprų funkcinį sutrikimą (plaučių-širdies, širdies ir kraujagyslių sistemos, inkstų nepakankamumas);
• plaučių tuberkuliozė, dėl kurios reikalinga chirurginė intervencija.

Pertraukti nėštumą reikėtų su motinos sutikimu per pirmąsias 12 savaičių. Ruošiantis ir nutraukus nėštumą, būtina stiprinti anti-tuberkuliozės gydymą. Kartotinis nėštumas rekomenduojamas ne anksčiau kaip po 2-3 metų.

Nėščios moterys, turinčios nustatytą tuberkuliozės diagnozę, registruojamos ir prižiūrimos rajono fizioterapeuto ir akušerio-ginekologo. Aptikusi nėščia palaipsniui tuberkulomy, duslūs ir Fibro-duslūs tuberkuliozė tepinėlis neatmeta chirurgijos galimybės dėl spartaus bakteriologinių plaučių.

Tiekimo atveju moteris, serganti tuberkulioze, nukreipta į specialią motinystę. Jei tokios motinystės ligoninės nėra. Akušeris-ginekologas ir fizioterapeutas privalo iš anksto informuoti gimdyvės skyrių, kad būtų organizuotos priemonės, kuriomis pacientas negalėtų susisiekti su sveikomis motinomis. Darbas pacientams, sergantiems aktyvia tuberkulioze, dažnai būna griežtesnis nei sveikose moterims, kraujo netekimas ir kiti komplikacijos. Su plaučių tuberkulioze su plaučių ir širdies nepakankamumu, esant dirbtiniam pneumotoraksui, tikslinga atlikti chirurginį krūminį perdavimą cezario pjūviu.

Intrauterinė vaisiaus infekcija su mycobacterium tuberculosis yra reta, tokios infekcijos mechanizmai yra hematogeniniai per virkštelės venos ar aspiracijos, užkrėstos amniozės skysčiu. Po gimimo labai sunku susipažinti su vaiku, sergančiu tuberkuliozės pacientu su motina, dėl pirminės infekcijos su mycobacterium tuberculosis ir tuberculosis.

Naujagimių gydymas dėl tuberkuliozės ir ŽIV infekcijos

Vaiko, gimusio iš motinos, sergančio tuberkulioze, išlaikymas:

• Jei nėščia moteris serga aktyvia tuberkulioze, nepriklausomai nuo mycobacterium tuberculosis paskyrimo, imamasi šių priemonių:
  • motinos globos gydytojai iš anksto informuojami apie motinos tuberkuliozės buvimą;
  • Motina yra dedama į atskirą dėžutę;
  • iš karto po gimdymo vaikas izoliuotas nuo motinos;
  • perkelti vaiką į dirbtinį šėrimą;
  • vaikas yra skiepytas BCG;
  • vaikas nuo gimimo atskiriamas nuo imuniteto formavimo laikotarpio - ne mažiau kaip 8 savaites (vaikas siunčiamas namo giminaičiams arba jam skiriamas nurodymas specializuotame skyriuje);
  • esant kontraindikacijoms prieš skiepijimą arba atskyrimo neįmanoma, vaikas yra chemoprofilaktika;
  • Prieš atleidžiant, atliekama būsimos vaiko aplinkos apžvalga;
  • prieš išleidžiant dezinfekuokite visus kambarius;
  • motina yra hospitalizuota gydymui.
• Jei prieš BCG vakcinos įvedimą vaikas bendravo su motina (vaiko gimimas už gydymo įstaigos ribų ir kt.). Vykdyti tokią veiklą:
  • motina yra hospitalizuota gydymui, vaikas izoliuotas nuo motinos,
  • vakcinacija nuo tuberkuliozės nėra vykdoma,
  • vaikui skiriamas chemoprofilaktikos kursas 3 mėnesius;
  • po chemoprofilaktikos Mantoux reakcijos su 2 TE;
  • su neigiama Mantoux reakcija su 2 TE, vakcinacija atliekama su BCG-M;
  • Po vakcinacijos vaikas liko atskirtas nuo motinos mažiausiai 8 savaites.
• Jei tuberkuliozė buvimas motina nežinojo apie tuberkuliozės dispanseris ir tuberkuliozės aptikimo įvyko po to, kai vaikų BCG vakcinos įvedimo, atlieka šiuos veiksmus:
  • vaikas yra atskirtas nuo motinos;
  • vaikui skiriamas prevencinis gydymas, neatsižvelgiant į BCG vakcinos įvedimo laiką;
  • tokie vaikai yra atidžiai prižiūrimi tuberkuliozės skyriuje kaip labiausiai nykstanti tuberkuliozės rizikos grupė.

Rodilnitsa praėjus 1-2 dienoms nuo plaučių rentgeno tyrimo gimimo ir atsižvelgiant į bakteriologinius duomenis, nustatoma tolesnė taktika, susijusi su žindymo galimybėmis ir būtinu gydymu.

Naujagimių maitinimas krūtimi leidžiamas tik motinoms su neaktyvia tuberkulioze, kurios nesukelia Mycobacterium tuberculosis. Šiuo metu motina neturėtų vartoti anti-TB narkotikų, kad nebūtų paveikta imuniteto susidarymo po vaiko BCG vakcinacijos.

Nėščiųjų su ŽIV infekcija tuberkuliozės gydymas

Nėščioms moterims ir slaugančioms motinoms tuberkuliozės gydymas atliekamas pagal standartines chemoterapijos schemas ir medicininės taktikos individualizavimą. Renkantis narkotikus, turite apsvarstyti:

• galimas aminosalicilo rūgšties ir etionamido šalutinis poveikis dispepsinių sutrikimų forma, todėl nėštumo metu toksikozė neturėtų būti skiriama;
• embriotoksinis streptomicino ir kanamicino poveikis, kuris gali sukelti kurtumą vaikams, kurių motinos buvo gydomos šiais vaistais;
• galimas teratogeninis etambutolio, etionamido poveikis.

Mažiausiai pavojingas nėštumui ir vaisiui yra izoniazidas. Jis turėtų būti skiriamas gydyti ir užkirsti kelią tuberkuliozės paūmėjimams.