Kepenų transplantacija: procedūra, prognozė

Kepenų transplantacija užima 2 vietą tarp kietųjų organų persodinimo. Šios požymiai yra kepenų cirozė (70% transplantacijų JAV, 60-70% iš jų yra susiję su hepatitu C); fulminanti kepenų nekrozė (apie 8%); hepatoceliulinė karcinoma (apie 7%); Tulžies atrezija arba medžiagų apykaitos sutrikimai, daugiausia vaikų (apie 3%) ir kitų cholestazinė (pvz, pirminė sklerozuojantis cholangitas) ir neholestaticheskie (autoimuninė hepatitas) sutrikimai (apie 8%). Pacientams su kepenų ląstelių karcinoma transplantacijos yra parodyta naviko mažiau nei 5 cm ar iki 3 navikų mažiau kaip 3 cm (Milan kriterijus) ir kai kurių fibrolammelyarnyh rūšių navikais. Pacientams, sergantiems metastazavusiu krūties vėžiu su kepenų transplantacijos rodomas tik su neuroendokrininės neoplazijos su ne kepenyse augimo pašalinus pirminį naviką.

Absoliutus kontraindikacijos yra padidėjęs kaukolės vidaus slėgis (> 40 mm Hg ..) arba nedideliu smegenų perfuzijos slėgis (<60 mm Hg ..), sepsis, arba baigiamų metastazavusio kepenų ląstelių karcinoma; visos šios sąlygos sukelia nepageidaujamus reiškinius transplantacijos metu ar po jo.

Beveik visi donorystės organai gaunami iš donorų lavonų su širdies plakimu, tinka AB0 sistemai ir kepenų dydžiui. Kasmet apie 500 persodinimas yra iš gyvų donorų, kurie gali gyventi be teisės skilties (suaugusiųjų suaugusiųjų transplantacijos) arba be šoninės segmente kairiojo spenelio (atsižvelgiant į suaugusio vaiko transplantacijos). Gyvenimo donoro iki recipiento privalumai trumpesnį laukimo laiką, daugiau kaip per trumpą laiką šalto išemijos už ekplantirovannyh įstaigų ir gebėjimas planuoti transplantacijos laikas yra optimalus pacientui. Trūkumai donorui yra mirties rizika; 1: 300-1: 400 (palyginti su 1: 3300 gyvų inkstų donorų surinkimo) ir komplikacijų (ypač nuotėkio tulžies) 1/4 tais atvejais, kai iš rezekcija dalis, ir ne segmentinė rezekcija. Gyviems donorams kyla psichologinio spaudimo pavojus. Daugybė organų gaunami iš donorų, kurie mirė ne nuo širdies ligų.

Rizikos veiksniai gavėjo susijusios su transplantacijai (iš gyvų donorų ar donorų organai) yra donoro amžius daugiau nei 50 metų; kepenų steatozė; Padidėjęs kepenų fermentų, bilirubino, arba tuo pačiu metu abiejų parametrų; ilgalaikis buvimas intensyviosios terapijos skyriuje; hipotenziją, kuriai reikia priimamasis kraujagysles susitraukiantys; hipernatremija. Transplantacijos iš donoro iki recipiento moterų-vyrų taip pat padidina riziką. Bet, kaip tarp poreikių ir išteklių pusiausvyros kepenų transplantacijos yra pakankamai didelis (ir toliau didėja dėl cirozės platinimu susijusio su hepatitas), visi organai iš senesnių nei 50 metų donorams yra dažniausiai naudojamas ir su trumpu šalto išemijos, organai su riebalų infiltracija ir agentūrų virusinis hepatitas (už persodinimo cirozė sukeliamų virusinio hepatito). Be to, technologijos didesni organų atskyrimo išteklių apima kepenų transplantato kai kepenys yra mirusio donoro yra suskirstyti į dešinę ir į kairę skilties arba tinkamą skilties ir pradžią šoninį segmentas (atliekamas į arba ex situ) ir paskirstomas tarp gavėjų; ir Domino transplantacija retai naudojamas, kuriame kepenys-lavonas donorai persodinami gavėjui su infiltracinė ligų (pvz, amiloidozę) ir eksplantas-Rowan sergančio kepenų persodinto į vyresnio amžiaus pacientui, kuris gali gyventi su sergančio kepenų, tačiau nesitikima, kad gyventi pakankamai ilgai dėl neigiamo poveikio transplantato funkcijos sutrikimo pasireiškimo.

Nepaisant šių naujovių, daugelis pacientų miršta laukdami transplantacijų. Kepenų taupymo metodai (Ekstrakorporinė perfuzijos sustabdymas išaugo augalai Kepenų tsitov ilgaamžių arba hepatoma ląstelių linijos) yra naudojami kai kuriuose centruose už pacientų gyvenimo priežiūrai tol, kol nėra tinkamos kepenų ar sunkus sutrikimas yra išspręsta. Optimizuoti turimų organų paskirstymą pacientų iš nacionalinio sąrašo apskaičiuojamas prognostinę indeksą, kuris priklauso nuo kreatinino, bilirubino, mho (suaugusiems) lygio ir amžiaus, serumo albumino ir bilirubino koncentracijos padidėjimas, mho, sutrikusio augimo efektyvumą (vaikams). Pacientams, sergantiems kepenų vėžio šis skaičius apima naviko dydį ir laukimo laiką (jis padidina kiekvieno komponento). Pacientai, turintys aukštąjį indeksai aukštojo tikimybę mirties, ir jie turi pranašumų gauti organus iš donorų, masės ir atitinkantis ABO sistemą.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Kepenų transplantacijos procedūra

Donoro lavonų kepenys pašalinamos po laparotomijos pilvo ertmės tyrimo, patvirtinant, kad nėra pilvo ertmės organų ligų, kurios gali trukdyti transplantacijai. Gyvi donorai atlieka dalinę arba segmentinę rezekciją. Implantuotas kepenis perfuzuojamas ir saugomas šalto konservavimo tirpale ne ilgiau kaip 24 valandas prieš transplantaciją; didėjant laikymo laikui padidėja transplantato nepakankamumas ir išemijos tipo tulžies sistemos pažeidimas.

Hepatektomijos recipiento - labiausiai traumuoja proceso dalis, nes ji dažnai atliekama pacientams, sergantiems portalo hipertenzija ir sutrikusi kraujo krešėjimą. Operacijos metu kraujo netekimas gali būti didesnis nei 100 vienetų, tačiau naudojant ląstelių konservavimo įrangą ir autotransfuzijos metodus, alogeninis perpylimas gali sumažėti iki 10-15 vienetų. Po Kepenų dalies pašalinimas Anastomoza susiformavo tarp suprahepatic vena cava "end-to-side" (procedūra «piggy-back») inksto donoro ir recipiento apatinės tuščiosios venos pagal tipą. Tada susidaro anastomozė tarp donoro ir recipiento poros venų, kepenų arterijų ir tulžies latakų. Naudodamasis šia technologija, nereikia naudoti dirbtinio apykaitos įrenginio, kuriuo būtų galima nukreipti portalinį veninį kraują į sisteminį venų kraują. Heterotopinė kepenų vieta užtikrina, kad "daugiau", kepenų ir padeda išvengti kai kurių techninių sunkumų, tačiau rezultatai yra nepatenkinami, todėl ši technologija vis dar eksperimentinėje stadijoje plėtrai.

Imunosupresinio gydymo kursai gali skirtis. Paprastai, transplantacijos dieną paskirtas monokloninių antikūnų IL-2 receptoriaus su kalcineurino inhibitorių (ciklosporino ar TACRO-Limus), mikofenolato mofetilo ir steroidų. Išskyrus recipientus, kuriems yra autoimuninis hepatitas, daugumoje pacientų gliukokortikoidų dozė mažėja per kelias savaites, o dažnai jų priėmimas baigiasi praėjus 3-4 mėnesiams. Palyginus su kitų kietųjų organų transplantacija, kepenų transplantacijai reikia skirti mažiausias imunosupresantų dozes.

Dėl nežinomų priežasčių kepenų alopauzės yra atmesti mažiau agresyviai nei kitų organų allograftai; hypererostal atmetimas yra retesnis, nei tikėtasi, pacientams, anksčiau jautriems HLA ir ABO antigenams, ir dažnai imunosupresantai gali būti sumažinami palyginti greitai, o jų priėmimas iš tikrųjų yra sustabdytas. Dauguma ūmaus atmetimo atvejų vyksta lengvai ir savarankiškai sustoja, pastebimi per pirmuosius 3-6 mėnesius ir nesukelia pavojaus transplantacijos išlikimui. Atmetimo rizikos veiksniai yra jauno recipiento amžius, donoro senyvas amžius, reikšmingi HLA sistemos skirtumai, pailgėjusi šalta išemija ir autoimuniniai sutrikimai; Blogiausia mitybos būklė (pavyzdžiui, alkoholizmas), matyt, turi apsauginį poveikį.

Simptomai ir objektyvūs atmetimo požymiai priklauso nuo jo tipo. Ūminio atmetimo simptomai pastebimi beveik 50% pacientų; lėtinės simptomai - 2%.

Diferencinė diagnostika ūmaus atmetimo atliekamas su virusinio hepatito (pvz, citomegaloviruso, Epstein-Barr viruso; periodinio hepatito B, C arba jų deriniu), kalcineurino inhibitorių intoksikacijos, dubens-skyles. Tokiu atveju, jei diagnozė yra sunku nustatyti kliniškai, atmetimas gali būti diagnozuota poodinės adatos biopsija. Įtariamas atmetimas gydomas gliukokortikoidų įvedimu į veną; antitimotsi-globulinas ir taros OKTZ yra pasirinkimo vaistai tuo atveju, gliukokortikoidai yra neveiksmingi (10-20%). Retransplantacija atliekama tuo atveju, jei atmetimas yra atsparus imunosupresantams.

Imunosupresantai prisidėti prie atkryčio virusinio hepatito plėtros pacientams, kurie turėjo iki transplantacijos ciroze susijęs su virusinio hepatito. Hepatitas C pasikartoja beveik visiems pacientams; viremija ir infekcija yra paprastai subklinikinis, bet gali būti ūminio hepatito ir kepenų cirozė priežastis. įtraukti konkrečius gavėjo charakteristikas (vyresnis amžius, HLA tipą, kepenų ląstelių karcinoma) donorai (vyresnis amžius, riebalų kepenų, ilgą laiką išemija, gyvo donoro) virusas (daugiau virusų, genotipas 1B, sutrikusi reakcija rizikos veiksnių pakartotinio infekcijos plėtrai interferono), atsirandantys po procedūros (IMUNOSUPRESANTAI dozės veiksniai, ūmios atmetimo ir gliuko-kortikosteroidus OKTZ, citomegalo gydymas infekcijos-mas). Standartinis gydymas (žr. 204 psl.) Yra neveiksmingas. Visais atvejais hepatitas B pasikartoja, bet sėkmingai gydomas imunoglobulinu ir lamivudinu; vienkartinė hepatito D infekcija, matyt, 1Q mu, užtikrina apsaugą nuo atsinaujinimo. "V

Anksti komplikacijos (už 2 mėnesių) kepenų transplantacijos apima pirminę disfunkcijos 5-15% atvejų, tulžies funkcijos sutrikimas (pvz, išeminė Animadwersja iš anastomozės, nuotėkio tulžies latakų užsikimšimo,, iš aplink T-vamzdis galiojimo) 15-20%, trombozės vartų venos 8-10%, kepenų venų trombozė 3-5% (ypač pacientams, sirolimuzo), mycotic kepenų arterijų arba nutraukti psedoanevrizmu ir kepenų arteriją. Tipiški simptomai yra karščiavimas, g-potencija, padidėjęs kepenų fermentų kiekis.

Dažniausiai pasitaikančios vėlyvos komplikacijos yra intrahepatinių arba anastomozių tulžies latakų, kurie pasireiškia cholestazės ir cholangito simptomais, striktūros. Strictures kartais gydomi endoskopiškai arba percutaniškai transhepatinės cholangiografinės dilatacijos, stentavimo ar abu, tačiau dažnai šios komplikacijos reikalauja iš naujo transplantacijos.

Kepenų transplantacijos prognozė

Pirmaisiais metais gyvų donorų kepenyse išgyvenamumas yra 85% pacientams ir 76% - transplantacijai; ir, naudojant donoro lavonų kepenis, atitinkamai 86% ir 80%. Bendras išgyvenamumas pacientams ir transplantacijai yra atitinkamai 78 metai, o trečiasis - 71%, o penktus metus - 64%. Esant lėtiniam kepenų nepakankamumui, išgyvenamumas dažniau nei esant ūminiam kepenų nepakankamumui. Paciento mirtis po vienerių metų pabaigos yra reta ir yra labiau tikėtina atsinaujinančių ligų (pvz., Vėžio, hepatito) pasekmė nei po transplantacijos komplikacijų.

Recirkuliuotas hepatitas C sukelia cirozę 15-30% pacientų per 5 metus. Kepenų pažeidimas susijęs su autoimuninių ligų (pvz, pirminės tulžies cirozės, pirminė sklerozuojantis angiocholito, autoimuninio hepatito) pasikartoti 20- 30% pacientų per 5 metus.