Pneumokokinė infekcija

Pneumokokinė infekcija yra antropozoonozinė infekcinė liga, kuria užsikrečiama ore esančiais lašeliais, kuriai būdingas dažniausias ENT organų, plaučių ir centrinės nervų sistemos pažeidimas.

Streptococcus pneumoniae (pneumokokas) yra gramteigiamas, aerobinis, kapsulėje uždarytas diplokokas. Pneumokokinė infekcija Jungtinėse Valstijose kasmet sukelia 7 milijonus vidurinės ausies uždegimo atvejų, 500 000 pneumonijos atvejų, 50 000 sepsio atvejų, 3 000 meningito atvejų ir 40 000 mirčių. Pneumokokinės infekcijos diagnozė pagrįsta Gramo dažymu. Pneumokokinės infekcijos gydymas priklauso nuo atsparumo profilio ir apima beta laktamus, makrolidus ir fluorokvinolonus.

TLK-10 kodas

A40.3. Streptococcus pneumoniae sukelta septicemija.

Kas sukelia pneumokokinę infekciją?

Pneumokokinę ligą sukelia pneumokokų bakterija, turinti pneumokokinę kapsulę. Ją sudaro polisacharidų kompleksas, kuris lemia serotipą ir prisideda prie virulentiškumo bei patogeniškumo. Yra daugiau nei 91 serotipas, tačiau sunkiausias ligas sukelia 4, 6, 9, 14, 18, 19 ir 23 tipai. Šie serotipai sudaro 90 % invazinių infekcijų vaikams ir 60 % šių infekcijų suaugusiesiems. Tačiau procentai pamažu keičiasi, o tai iš dalies galima paaiškinti plačiai paplitusiu polivalentinių vakcinų naudojimu.

Pneumokokai dažniausiai kolonizuoja kvėpavimo takus, ypač žiemą ir ankstyvą pavasarį. Plinta per aerozolius, išsiskiriančius čiaudint. Tikrosios pneumokokinės infekcijos epidemijos yra retos.

Labiausiai jautrūs sunkioms ir invazinėms pneumokokinėms infekcijoms yra sergantys lėtinėmis ligomis (lėtinėmis širdies ir kvėpavimo takų ligomis, cukriniu diabetu, kepenų ligomis, alkoholizmu), imunosupresija, funkcine ar anatomine asplenija ar pjautuvine anemija sergantys asmenys, lėtiniu būdu lovoje gulintys pacientai, rūkantys asmenys, Aliaskos čiabuviai ir kai kurios Amerikos indėnų populiacijos. Vyresnio amžiaus žmonėms, net ir nesant gretutinių patologijų, prognozė paprastai būna nepalanki. Lėtinio bronchito ar įprastų kvėpavimo takų virusų pažeistas kvėpavimo takų epitelis gali būti palankus fonas pneumokokinei invazijai vystytis.

Kokie yra pneumokokinės infekcijos simptomai?

Dažniausiai pagrindinis infekcijos židinys yra kvėpavimo takuose. Pneumokokai taip pat gali sukelti vidurinės ausies uždegimą, rinosinusitą, meningitą, endokarditą, infekcinį artritą ir rečiau peritonitą. Pneumokokinė bakteremija gali būti pagrindinis infekcinio proceso pasireiškimas jautriems pacientams ir taip pat gali lydėti ūminę lokalizuotos pneumokokinės infekcijos fazę. Nepaisant pneumokokinės infekcijos gydymo, mirtingumas vaikams ir suaugusiesiems yra 15–20 %, o vyresnio amžiaus pacientams – 30–40 %.

Pneumokokinė pneumonija yra dažniausia rimta pneumokokų sukeliama infekcija. Ji gali būti lobarinė arba (rečiau) židininė (bronchopneumonija). Pleuritas nustatomas 10 % atvejų. Gydymo metu jis gali išnykti savaime. Mažiau nei 3 % atvejų gali pasireikšti kapsuliuotas pleuritas ir fibrininis-pūlingas išsiskyrimas, dėl kurio susidaro pleuros empiema. Plaučių abscesai yra reti.

Pneumokokinė infekcija turi daug klinikinių variantų.

Ūminis pneumokokinės etiologijos vidurinės ausies uždegimas kūdikiams (po naujagimių laikotarpio) ir vaikams pasireiškia 30–40 % dažniu. Daugumoje populiacijų daugiau nei trečdalis vaikų antraisiais gyvenimo metais serga pneumokokiniu vidurinės ausies uždegimu. Pasikartojantis pneumokokinis otitas yra dažnas. Mastoiditas ir šoninio sinuso trombozė (dažniausios vidurinės ausies uždegimo komplikacijos ikiantibiotikų eroje) šiandien yra reti.

Rinosinusitą taip pat gali sukelti pneumokokai. Jis gali tapti lėtinis arba polimikrobinis. Dažniausiai pažeidžiami viršutinio žandikaulio ir akytkaulio sinusai. Kaktinės ir akytkaulio sinusų infekcija gali išplisti į smegenų dangalus ir sukelti bakterinį meningitą.

Ūminį pūlingą meningitą dažnai sukelia pneumokokas, jis taip pat gali būti antrinis dėl bakteremijos iš kitų infekcijos židinių (ypač sergant plaučių uždegimu), taip pat dėl tiesioginio infekcinio proceso plitimo iš ausies, mastoidinės ataugos ar prienosinių ančių, arba dėl kaukolės pagrindo lūžio, kurio metu pažeista viena iš šių sričių arba kribriforminė plokštelė.

Retais atvejais bakteremija gali sukelti endokarditą, net ir asmenims, nesergantiems vožtuvų ligomis. Pneumokokinis endokarditas sukelia korozinį vožtuvų kauliukų pažeidimą, dėl kurio jie greitai plyšta arba atsiranda fenestracija, o tai savo ruožtu sukelia ūminį širdies nepakankamumą.

Sepsinis artritas dažnai atsiranda dėl pneumokokinės bakteremijos iš kitos infekcijos vietos. Jis paprastai panašus į septinį artritą, kurį sukelia kiti gramteigiami organizmai.

Spontaninis pneumokokinis peritonitas dažniausiai pasireiškia pacientams, sergantiems ciroze ir ascitu.

Kaip diagnozuojama pneumokokinė infekcija?

Pneumokokinė liga diagnozuojama ankstyvoje ligos stadijoje identifikuojant pneumokokus pagal jiems būdingą kapsulės išvaizdą Gramo dažymo būdu. Būdinga kapsulė taip pat vizualizuojama metileno mėlynojo dažymo būdu. Identifikavimą patvirtina kultūra ir serotipų nustatymas (kai nurodyta). Izoliatų serotipų nustatymas gali būti naudingas dėl epidemiologinių priežasčių. Tai leidžia nustatyti specifinių MO klonų pasiskirstymo koreliacijas ir nustatyti antimikrobinio atsparumo modelius. Antimikrobinių medžiagų jautrumo tyrimai turėtų būti atliekami su izoliuotomis padermėmis. Sąnariuose esančius pneumokokus galima nustatyti tiesioginiais tepinėliais arba pūlingo sinovinio skysčio aspiratų kultūra.

Kaip gydoma pneumokokinė infekcija?

Įtarus ligą, pradinis pneumokokinės infekcijos gydymas, atlikus jautrumo tyrimus, priklauso nuo vietinių atsparumo konkrečioms antimikrobinių medžiagų grupėms modelių. Nors beta laktamai ir makrolidai yra tinkamiausi pneumokokinių infekcijų gydymo būdai, atsparių padermių migracija gali apsunkinti gydymą. Padermės, labai atsparios penicilinui, ampicilinui ir kitiems beta laktamams, yra plačiai paplitusios visame pasaulyje. Dažniausias atsparumo rizikos veiksnys yra beta laktaminių vaistų vartojimas per pastaruosius kelis mėnesius. Jei aptinkamos vidutinio atsparumo padermės, galima apsvarstyti gydymą standartinėmis arba didelėmis penicilino G arba kitų beta laktamų dozėmis.

Sunkiai sergantiems pacientams, sergantiems nemeningealine infekcija, kurią sukelia labai penicilinui atsparus MRSA, pneumokokinė infekcija dažnai gali būti gydoma ceftriaksonu arba cefotaksimu. Jei minimali slopinamoji izoliato koncentracija nėra per didelė, gydymui taip pat gali būti skiriamos didelės parenteralinio penicilino G dozės (suaugusiesiems – 20–40 milijonų vienetų per parą). Visi penicilinui atsparūs izoliatai yra jautrūs vankomicinui, tačiau parenteraliniu būdu vartojamas vankomicinas ne visada pasiekia pakankamą smegenų skysčio koncentraciją meningitui gydyti (ypač kai kortikosteroidai vartojami kartu su antibiotikais). Todėl ceftriaksonas arba cefotaksimas ir (arba) rifampinas dažnai vartojami kartu su vankomicinu pacientams, sergantiems meningitu. Naujausios kartos fluorokvinolonai, tokie kaip gatifloksacinas, gemifloksacinas, levofloksacinas ir moksifloksacinas, yra veiksmingi gydant suaugusiųjų kvėpavimo takų infekcijas, kurias sukelia labai penicilinui atsparūs pneumokokai.

Kaip išvengti pneumokokinės infekcijos?

Ankstesnė pneumokokinė infekcija sukelia tipui būdingą imunitetą, kuris neapsiriboja kitais patogeno serotipais. Šiuo metu yra dvi pneumokokinės vakcinos: polivalentinė polisacharidų vakcina, nukreipta prieš 23 serotipus, kurie sukelia daugiau nei 80 % sunkių pneumokokinių infekcijų, ir konjuguota vakcina, nukreipta prieš 7 patogeno serotipus.

Pneumokokinė konjuguota vakcina rekomenduojama visiems vaikams nuo 6 savaičių iki 5 metų amžiaus. Skiepijimo grafikas priklauso nuo vaiko amžiaus ir sveikatos būklės.
Jei vakcinacija pradedama iki 6 mėnesių amžiaus, vaikai turėtų gauti 3 dozes maždaug kas 2 mėnesius, o po to ketvirtąją vakcinaciją – 12–15 mėnesių amžiaus. Pirmoji vakcinacija atliekama 2 mėnesių amžiaus. Jei vakcinacija pradedama 7–11 mėnesių amžiaus, skiriamos dvi vakcinos, o po to – revakcinacija. 12–23 mėnesių amžiaus skiriamos 2 vakcinos be revakcinacijos. Nuo 24 mėnesių iki 9 metų vaikai gauna vieną dozę.

Polisacharidinė vakcina yra neveiksminga vaikams iki 2 metų amžiaus, tačiau suaugusiesiems sumažina pneumokokinės bakteremijos atvejų skaičių 50 %. Dokumentuotų pneumonijos sumažėjimo atvejų nėra. Apsauga nuo šios vakcinos naudojimo paprastai trunka daugelį metų, tačiau labai jautriems asmenims pageidautina revakcinacija po 5 metų. Polisacharidinė vakcina skirta 65 metų ir vyresniems asmenims, taip pat 2–65 metų asmenims, kuriems yra padidėjęs jautrumas, ir prieš blužnies pašalinimą. Ji nerekomenduojama vaikams iki 2 metų arba asmenims, kuriems yra padidėjęs jautrumas vakcinos komponentams.

Jaunesniems nei 5 metų vaikams, sergantiems funkcine arba anatomine asplenija, rekomenduojama gerti 125 mg penicilino V. Chemoprofilaktijos trukmė nustatoma empiriškai, tačiau kai kurie ekspertai tęsia chemoprofilaktiką visą vaikystę ir suaugus, nes pacientams, sergantiems asplenija, yra didelė pneumokokinės ligos rizika. Vaikų ir paauglių pneumokokinė liga gydoma penicilinu (250 mg per burną) mažiausiai 1 metus po splenektomijos.