Insultas jauname amžiuje

Insultai visada yra somatoneurologinė problema. Tai taikoma ne tik insultams suaugusiesiems, bet ir, visų pirma, jaunų žmonių insultams (pagal PSO klasifikaciją, nuo 15 iki 45 metų amžiaus). Išeminiai insultai jauniems žmonėms pasižymi etiologiniu heterogeniškumu; juos gali sukelti kraujagyslių ligos, kardiogeninė embolija, hematologiniai sutrikimai, piktnaudžiavimas narkotikais, geriamieji kontraceptikai, migrena ir daugelis kitų retesnių priežasčių. Hemoraginiai insultai pasireiškia subarachnoidine, parenchimine ir intraventrikuline hemoragija ir yra sukelti arterinės hipertenzijos, aneurizmos, hemangiomos, aterosklerozės, hemifilija, sisteminės raudonosios vilkligės, eklampsijos, hemoraginio vaskulito, venų trombozės, Verlhofo ligos ir piktnaudžiavimo kokainu. Kai kuriais atvejais insulto priežastis lieka nežinoma net ir atlikus išsamų paciento tyrimą.

Šiame straipsnyje neaptariamos insulto priežastys vaikystėje.

[ 1 ], [ 2 ]

Pagrindinės insulto priežastys jauniems suaugusiesiems

• Hipertenzija (lakunarinis infarktas)
• Kardiogeninė embolija (endokarditas, prieširdžių virpėjimas, miokardo infarktas, dirbtinio vožtuvo implantavimas, aortos vožtuvo stenozė ir kt.)
• Kraujagyslių malformacijos
• Miego arterijos disekcija (pseudoaneurizma traumos atveju)
• Hiperkoaguliacinės būsenos (sisteminė trombozė sergant antifosfolipidiniu sindromu, Snedono sindromu, vartojant geriamuosius kontraceptikus ir kt.)
• Fibromuskulinė displazija (neuždegiminė segmentinė angiopatija, kurios etiologija nežinoma)
• Moyamoya liga (neuždegiminė okliuzinė intrakranijinė vaskulopatija, kurios etiologija nežinoma)
• Migrenos infarktas (migrena su aura)
• Vaskulitas
• Hematologiniai sutrikimai (policitemija, disglobulinemija, DIC sindromas ir kt.)
• Uždegiminės ligos (reumatoidinis artritas, sisteminė raudonoji vilkligė, sklerodermija, Sjogreno sindromas, periarteritas nodosa, Wegenerio granulomatozė, sarkoidozė ir kt.)
• Infekcinės ligos (neuroboreliozė, neurocisticerkozė, juostinė pūslelinė, bakterinis meningitas, chlamidinė pneumonija, hepatitas C, ŽIV infekcija)
• Auglio ląstelių embolija
• Paveldimos ligos (neurofibromatozė, epidermio apgamų sindromas, autosominė dominantinė leukoencefalopatija su daugybiniais giliais mažais infarktais, Williamso sindromas)
• Jatrogeninis (gydymas didelėmis moteriškų lytinių hormonų dozėmis, L-asparagenazės skyrimas, didelės intraveninio imunoglobulino, interferono dozės ir kt.)

Hipertenzija ir simptominė arterinė hipertenzija yra dažniausios išeminio (lakunarinio infarkto) ir hemoraginio insulto priežastys. Pastarieji taip pat išsivysto kartu su kraujagyslių anomalijomis, tokiomis kaip aneurizmos ir kraujagyslių malformacijos. Rečiau hemoraginiai insultai išsivysto kaip koagulopatijos, arterito, amiloidinės angiopatijos, moyamoya ligos, trauminės smegenų traumos, migrenos ir tam tikrų vaistų (kokaino, fenfluramino, fentermino) vartojimo komplikacija. Aprašyta paveldima intracerebrinė hemoragija (olandiško ir islandiško tipo).

Jaunų žmonių insulto priežasčių diferencinė diagnostika

Diferencinė insulto priežasčių diagnostika jauname amžiuje reikalauja ypač kruopštaus paciento ligos istorijos tyrimo, tikslingo somatinio tyrimo ir specialių smegenų kraujotakos bei visos širdies ir kraujagyslių sistemos tyrimo metodų taikymo.

Šiuo metu lakunariniai infarktai diagnozuojami gyvenimo metu naudojant kompiuterinę tomografiją (tačiau jie gali būti neaptikti per pirmąsias 24 valandas). Jų dydis svyruoja nuo 1 mm iki 2 cm. Jie išsivysto dėl destruktyvių penetruojančių (intracerebrinių) arterijų sienelių pokyčių sergant hipertenzija ir yra besimptomiai arba turi būdingus sindromus: „grynoji motorinė hemiplegija“ („izoliuota hemiplegija arba hemiparezė“), „grynasis sensorinis insultas“ („izoliuota hemihipestezija“), „homolateralinė ataksija ir kaklo parezė“ („ataksinė hemiparezė“), „dizartrija ir nerangumas rankoje“. Rečiau lakunarinis infarktas gali pasireikšti kitais sindromais.

Smegenų infarktas gali išsivystyti dėl užsitęsusio kraujagyslių spazmo subarachnoidinio kraujavimo iš aneurizmos metu. Periodiškai aprašomi smegenų infarktai, išsivystantys migrenos priepuolio įkarštyje (migrenos infarktas).

Kardiogeninės embolijos šaltiniai gali būti šie: endokarditas, prieširdžių virpėjimas, neseniai įvykęs miokardo infarktas, akinetinis miokardo segmentas, dilatacinė kardiomiopatija, intrakardinis trombas ar navikas, širdies vožtuvų pokyčiai sergant nebakteriniu trombiniu endokarditu, dirbtiniai širdies vožtuvai, šuntas iš dešinės į kairę, širdies aneurizma. Galimi embolijos šaltiniai taip pat gali būti: mitralinio vožtuvo prolapsas, tolimas (praėjęs) miokardo infarktas, kairiojo skilvelio hipertrofija, hipokinetinis miokardo segmentas, prieširdžių pertvaros defektas, kalcifikuojanti aortos ar mitralinio vožtuvo stenozė, Valsalvos sinuso aneurizma.

Trauminė miego arterijos disekcija gali būti insulto priežastimi traumos (įskaitant lengvas traumas ir hiperekstenziją) ir nesėkmingos manualinės terapijos atvejais. Ji taip pat aprašyta kaip savaiminis reiškinys sergant fibromuskuline displazija, Marfano sindromu, IV tipo Ehlerso-Danloso sindromu, migrena ir kai kuriomis kitomis retomis ligomis.

Reta insulto priežastis yra moyamoya liga, kuriai būdingas neurovaizdinis modelis.

Aptikus vaskulitą, būtina išsiaiškinti, ar procesas apsiriboja centrine nervų sistema (izoliuotas CNS angiitas), ar yra sisteminė liga, pvz., Takayasu liga, periarteritas nodosa ir kt.

Hiperkoaguliacinės būsenos (įvairūs antifosfolipidinio sindromo variantai, Sneddono sindromas, geriamųjų kontraceptikų vartojimas, piktybiniai navikai, antitrombino III trūkumas, baltymo C trūkumas, baltymo S trūkumas, afibrinogenemija, nėštumas, piktybiniai navikai, nefrozinis sindromas, paroksizminė naktinė hemoglobulinemija, cukrinis diabetas, homocistinurija) ir hematologiniai sutrikimai (policitemija, disglobulinemija, pjautuvinė anemija, išsėtinės intravaskulinės koaguliacijos sindromas, leukoagliutinacija, trombocitozė, trombocitopeninė purpura, baltymo C trūkumas, baltymo S trūkumas, fibrinoliziniai sutrikimai) yra gerai žinoma insulto priežastis jauname amžiuje. Hematologiniai (ir imunologiniai) tyrimai yra lemiamos svarbos diagnozuojant šią ligų grupę.

Uždegiminės sisteminės ligos (reumatas, reumatoidinis artritas, sisteminė raudonoji vilkligė, sklerodermija, Sjogreno sindromas, polimiozitas, Henoch-Schonlein purpura, periarteritas nodosa, Churg-Strauss sindromas, Wegenerio granulomatozė, sarkoidozė), taip pat izoliuotas centrinės nervų sistemos angitas gali sukelti insultą kaip pagrindinės ligos komplikaciją. Diagnozę palengvina esamos sisteminės ligos simptomų buvimas, kurių fone ūmiai išsivysto neurologiniai smegenų simptomai.

Insultai, atsirandantys dėl infekcinių nervų sistemos pažeidimų (neurocisticerkozės, neuroboreliozės, bakterinio meningito, juostinės pūslelinės, chlamidinės pneumonijos, hepatito C, ŽIV infekcijos), taip pat išsivysto jau esamų somatinės ar neurologinės ligos klinikinių apraiškų fone, kurių diagnozė yra labai svarbi nustatant insulto pobūdį.

Auglio ląstelių embolija yra reta insulto priežastis (kaip ir riebalų bei oro embolija) ir daugeliu atvejų lieka neatpažinta.

Paveldimos ligos (homocistinurija, Fabry liga, Marfano sindromas, Ehlerso-Danloso sindromas, pseudoksantoma elasticum, Rendu-Oslerio-Weberio sindromas, neurofibromatozė, epidermio apgamo sindromas, CADASIL sindromas, Williamso sindromas, Sneddono sindromas, mitochondrinė encefalopatija su pieno rūgšties acidoze ir insultais – vadinamasis MELAS sindromas), galinčios sukelti insultą, patvirtinamos klinikine ir genetine analize, būdingomis neurologinėmis, odos ir kitomis somatinėmis apraiškomis.

Jatrogeninės insulto formos išsivysto ūmiai reaguojant į tam tikrų vaistų vartojimą (dideles moteriškų lytinių hormonų, L-asparginazės, imunoglobulino, interferono ir kai kurių kitų dozes), o tai yra pagrindas įtarti jatrogeninę insulto kilmę.

Tiriant pacientų, patyrusių insultą jauname amžiuje, ligos istoriją, svarbu atkreipti dėmesį į tam tikrų ligų rizikos veiksnių buvimą ar būdingus somatinius simptomus, kurie pasireiškė anksčiau arba buvo nustatyti tyrimo metu.

Nereikėtų nuvertinti tam tikrų akių ir odos simptomų. Aterosklerozės, kaip galimos insulto priežasties, tikimybė padidėja esant tokiems rizikos veiksniams kaip rūkymas, hipertenzija, hiperlipidemija, cukrinis diabetas, spindulinė terapija; miego arterijos disekcija gali būti įtariama, jei anksčiau buvo traumų ar atliktos rankinės manipuliacijos kaklo srityje.

Širdies priežastį insultą galima įtarti, jei nustatomas dažnas intraveninių narkotikų vartojimas arba jei insultas susijęs su fiziniu aktyvumu, giliųjų venų tromboze, širdies ūžesiais, širdies vožtuvų operacija arba kaulų čiulpų transplantacija.

Hematologinę insulto priežastį gali rodyti: pjautuvinė ląstelių anemija, giliųjų venų trombozė, livedo reticularis, kaulų čiulpų transplantacija. Kartais raktas į insulto pobūdžio išaiškinimą yra informacija apie geriamųjų kontraceptikų vartojimą, piktnaudžiavimą alkoholiu, neseniai (per pastarąją savaitę) buvusią karščiavimo ligą, nėštumą, ŽIV infekciją, buvusį miokardo infarktą, insulto požymius šeimos istorijoje.

„Ragenos lanko“ buvimas aplink rainelę rodo hipercholesterolemiją; ragenos neskaidrumas gali atspindėti Fabry ligą; Lischo mazgelių aptikimas leidžia įtarti neurofibromatozę; lęšiuko subluksacija – Marfano liga, homocistinurija; tinklainės perivaskulitas – pilkųjų ląstelių anemija, sifilis, jungiamojo audinio liga, sarkoidozė, uždegiminė žarnyno liga, Behceto liga, Ealeso liga. Tinklainės arterijos užsikimšimas gali lydėti smegenų emboliją ir daugybinius infarktus; tinklainės angioma – kaverninė malformacija, von Hippel-Lindau liga; regos nervo atrofija – neurofibromatozė; tinklainės hamartoma – tuberozinė sklerozė.

Paprastas odos tyrimas kartais leidžia įtarti arba tiesiogiai nurodyti tam tikrą somatinę ar neurologinę patologiją. Oslerio mazgai ir kraujavimo pėdsakai kartais lydi endokarditą; ksantoma rodo hiperlipidemiją; kavos spalvos dėmės ir neurofibromos – neurofibromatozę; trapi oda su lengvai atsirandančiomis mėlynėmis ir mėlyna odena – Ehlerso-Danloso sindromą (IV tipas); telangiektazijos verčia atmesti Oslerio-Weberio-Rendu ligą (paveldimą hemoraginę telangiektaziją) ir sklerodermiją; purpurinės kraujavimai – koagulopatiją, Henocho-Šonleino ligą, krioglobulinopatiją; aftines opas – Behceto ligą; angiokeratozę – Fabry ligą; livedo reticularis – Sneddono sindromą; veido angiofibromos – tuberozinę sklerozę.

Pastaba: Smegenų venų trombozė yra reta įvairių ligų komplikacija. Smegenų venų trombozė gali būti aseptinė ir septinė (kaktinės, prienosinių ančių ir kitų sinusų infekcijos; otitas; nėštumas; karcinoma; dehidratacija; marazmas; terapija androgenais, cisplatina, aminokaprono rūgštimi; intraveninė kateterizacija; mazgelinis periarteritas; sisteminė raudonoji vilkligė; Wegenerio granulomatozė; Behceto liga; Degos liga; sarkoidozė; nefrozinis sindromas; lėtinės plaučių ligos; cukrinis diabetas; TBI; kai kurios hematologinės ligos; diseminuota intravaskulinė koaguliacija; arterioveninė malformacija; Sturge-Weber liga; idiopatinė smegenų venų trombozė).

[ 3 ], [ 4 ]

Diagnostiniai tyrimai jauniems žmonėms, patyrusiems insultą

Klinikinis kraujo tyrimas (trombocitų skaičius, hemoglobinas, eritrocitų ir leukocitų skaičius, ESR), šlapimo tyrimas, kraujo biochemija (įskaitant elektrolitus kalį ir natrį, gliukozę, kreatininą, šlapalą, bilirubiną, kepenų funkcijos tyrimus, AST ir ALT, cholesterolį, trigliceridus ir kt.), plazmos osmoliariškumas, kraujo dujų sudėtis, rūgščių ir šarmų pusiausvyra, nėštumo testas, ŽIV infekcija, antikūnai prieš fosfolipidus, vilkligės antikoaguliantą, krioglobulinus; atliekama koagulograma, siekiant nustatyti fibrinogeną, fibrinolizinį aktyvumą, trombino laiką, protrombiną, hematokritą, kraujo krešėjimo laiką, antitrombiną III, taip pat eritrocitų agregacijos pajėgumą, kraujo klampumą, toksikologinis kraujo ir šlapimo tyrimas, Wassermano reakcija, kraujo tyrimas HB antigenui nustatyti, KT arba MRT, EKG (kartais Holterio EKG monitoravimas), EEG, smegenų radioizotopinis skenavimas ir kraujotakos tyrimas, oftalmoskopija, įvairūs Doplerografijos metodai, juosmens punkcija, kraujo pasėlis, jei nurodyta - miego arterijos arba stuburo angiografija, imunologinis kraujo tyrimas, krūtinės ląstos rentgenograma. Nurodyta terapeuto konsultacija.

Atliekant diferencinę diagnozę, svarbu nepamiršti, kad po insulto priedanga gali pasireikšti ir kai kurios kitos ligos, turinčios į insultą panašią eigą: išsėtinė sklerozė, daliniai („hemiparetiniai“) epilepsijos priepuoliai, smegenų auglys, smegenų abscesas, subdurinė hematoma, smegenų kontūzija, migrena su aura ir dismetaboliniai sutrikimai sergant cukriniu diabetu.

Lėtinis progresuojantis hemiplegijos sindromas čia nenagrinėjamas.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]