Diplopija: žiūronas, monokulis

Regėjimo sutrikimas, kai žmogus žiūri į vieną objektą ir mato du (vertikalioje arba horizontalioje plokštumoje), apibrėžiamas kaip diplopija (iš graikų kalbos diploos – dvigubas ir ops – akis). [1]

Epidemiologija

Klinikinių tyrimų duomenimis, 89% atvejų dvejinimasis yra žiūronas. 3-15% atvejų pagrindinė diplopijos priežastis yra milžiniškų ląstelių arteritas.

Diplopija stebima 50-60% pacientų, sergančių sunkiąja miastenija ir progresuojančiu supranukleariniu paralyžiumi.

Esant dvigubam regėjimui tik viena akimi, iki 11% atvejų priežastis yra veido trauma, skydliaukės liga arba su amžiumi susijusios akių problemos. Ir beveik tokiam pačiam skaičiui pacientų šis regėjimo sutrikimas atsiranda dėl aukštesnių akių judesių valdymo mechanizmų funkcijų pažeidimo.

Priežastys diplopija

Ekspertai tokias pagrindines šio regėjimo sutrikimo priežastis  [2]vadina:

• oftalmologinės problemos, pasireiškiančios lęšiuko drumstumu (katarakta) arba stiklakūniu, tinklainės ar rainelės pažeidimu, ragenos anomalijomis -  keratokonusu , refrakcijos sutrikimais (ypač nekoreguotu  astigmatizmu ), kartais - akių sausumu ir ašarų plėvelės trūkumu, taip pat idiopatinis akies orbitos uždegimas arba patinimas;
• vieno ar kelių ekstraokulinių (okulomotorinių) raumenų, užtikrinančių akių obuolių mobilumą ir fiksuojančių jų padėtį, judėjimo apribojimas – dėl jų silpnumo  sergant miastenija  (miasthenia gravis), taip pat dėl parezės/paralyžiaus.

Kaukolinių nervų, smegenų kamieno pažeidimai ir demielinizuojančios ligos (mielitas, išsėtinė sklerozė, Guillain-Barré sindromas) gali sukelti diplopiją, kai  [3] pažeidžiami akies raumenis inervuojantys kaukolės nervai. Diplopija yra viena iš degeneracinių centrinės nervų sistemos - smegenų kamieno ir bazinių ganglijų - pokyčių pasireiškimų su  progresuojančiu supranukleariniu paralyžiumi , Parkinsono liga, taip pat autonominės nervų sistemos struktūrų pažeidimais, kaip ir  Parino sindromo atveju .

Potrauminė diplopija – daugeliu atvejų po smūgio į veidą, taip pat akiduobės lūžimo (orbitos dugno) – yra susijusi su III galvinio nervo pažeidimu, dėl kurio denervuoja apatinis tiesiosios žarnos okulomotorinis raumuo (m tiesusis apatinis).

Dėl sutrikusios smegenų kraujotakos diplopija atsiranda po insulto – hemoraginio (intracerebrinio kraujavimo) arba išeminio (smegenų infarkto). Kraujagyslinės kilmės diplopija išsivysto esant granulomatiniam aortos ir jos šakų uždegimui –  milžiniškų ląstelių arteritui , taip pat esant intrakranijinei aneurizmai.

Dvigubas regėjimas sergant cukriniu diabetu ar skydliaukės sutrikimais, pvz.,  autoimuniniu lėtiniu tiroiditu , yra laikomas diplopija sergant endokrinine oftalmopatija. Pirmuoju atveju priežastis yra nepilnas okulomotorinio nervo paralyžius – diabetinė  oftalmoplegija (oftalmoparezė) . O sergant tiroiditu, yra akies orbitos raumeninio piltuvo audinio hiperplazija su  egzoftalmu .

Kaklo stuburo tarpslankstelinių diskų deformacija ir slankstelinės arterijos suspaudimas susiaurėjus jos spindžiui ir pablogėjus nervinių audinių trofiškumui paaiškina diplopiją sergant gimdos kaklelio steochondroze .

Alkoholinė diplopija laikoma alkoholinės polineuropatijos dalimi   ; kritinis tiamino (vitamino B1) trūkumas žmonių, sergančių lėtine priklausomybe nuo alkoholio, organizme sukelia vadinamąją Wernicke encefalopatiją, kurios metu kenčia smegenų kamienas ir III pora smegenų nervų.

Diplopija gali išsivystyti po akies operacijos dėl kataraktos, glaukomos, žvairumo ar tinklainės atsiskyrimo dėl išorinių akių raumenų pažeidimo.

Kodėl vaikams gali būti diplopija? Visų pirma, dėl latentinio  žvairumo  –  heteroforijos , nors žvilgsnio neatitikimas gimimo metu ar pirmaisiais gyvenimo metais gali būti nelydimas padvigubėjimo, nes besivystanti vaiko CNS sugeba nuslopinti vaizdą, kurį suvokia nukrypusi akis.. Tokiu atveju kyla pavojus, kad gali netekti šios akies regėjimo.

Apie tai, kada ir kodėl derinamas žvairumas ir diplopija, skaitykite leidiniuose:

• Kartu esantis žvairumas
• Paralyžinis žvairumas

Diplopija pastebima daugelyje genetiškai nulemtų vaikų sindromų, pavyzdžiui,  Arnoldo-Chiari sindromo, Duane sindromo, Browno sindromo ir kt.

Be to, diplopija gali atsirasti dėl tymų viruso (tymų morbilliviruso) pažeidimo smegenų audiniams (subkortikiniams neuronams), dėl kurio išsivysto  poūmis sklerozuojantis panencefalitas .

Taip pat skaitykite –  Sutrikę akių judesiai su dvigubu regėjimu

Rizikos veiksniai

Rizikos veiksniai apima:

• trauminis smegenų pažeidimas su trochlearinio nervo paralyžiumi, padidėjęs smegenų spaudimas, miego arterinės-kaverninės fistulės susidarymas  ;
• mėlynės ir akių žaizdos ;
• smegenų dangalų uždegimas (meningitas);
• lėtinė arterinė hipertenzija (gresia insulto išsivystymas);
• diabetas;
• padidėjęs skydliaukės hormonų kiekis su tirotoksikoze arba  difuzine toksine struma (Greivso liga) ;
• juostinė pūslelinė (herpes zoster su galvos smegenų nervų ganglijų pažeidimu Varicella zoster virusas);
• intracerebriniai ir žandikaulių navikai (įskaitant cistinius);
• veido kaukolės anatominės anomalijos esant įgimtoms (sindrominėms) disostozėms ir kraniosinostozės  akims apraiškos .

Pathogenesis

Akių judesiais vizualiniai dirgikliai perkeliami į centrinę geltonosios dėmės duobutę (fovea centralis) arba tinklainės geltonąją dėmę (macula lutea), taip pat palaikoma centrinės fovea fiksacija ant judančio objekto arba galvos judesių metu. Šiuos judesius užtikrina akių motorinė sistema: akių motoriniai nervai ir smegenų kamieno branduoliai, vestibulinės struktūros, ekstraokuliniai raumenys.

Atsižvelgiant į diplopijos išsivystymo mechanizmą, reikėtų atsižvelgti į branduolinių ir infrabranduolinių akių judesių sutrikimų galimybę bet kurio nervo, kuris atlieka ekstraokuliarinių raumenų funkcijas, pažeidimus:

• akies motorinis nervas  (III pora - nervus oculomotorius), [4]
• trochlearinis nervas  (IV pora - nervus trochlearis), [5]
• abducens nervas  (VI pora - nervus abducens).

Visi jie pereina iš smegenų kamieno ar tilto į subarachnoidinę erdvę, tada susilieja į kaverninius sinusus (kaverninius sinusus), užpildytus veninio kraujo (kaverniniais sinusais), esančiose hipofizės šonuose. Ir šie sinusai, vienas šalia kito esantys nervai, patenka į viršutinį orbitinį plyšį, o iš jo kiekvienas pereina į „savo“ raumenį, sudarydamas neuroraumeninę jungtį.

Taigi pažeidimai, sukeliantys dvigubą regėjimą, gali būti visuose šiuose nervuose, įskaitant aplinkines struktūras, taip pat ekstraokulinių raumenų patologija ir neuroraumeninės jungties disfunkcija (būdinga myasthenia gravis). [6]

Diplopijos patogenezėje pagrindinį vaidmenį atlieka ir supranukleariniai (supranuclear) akių judesių sutrikimai, atsirandantys, kai pažeidimai yra aukščiau akies motorinio nervo branduolių lygio – smegenų žievėje, priekinėje dalyje ir viršutiniame vidurinių smegenų gumbure, smegenėlės. Tai tonizuojantis žvilgsnio nukrypimas, sakadiniai (greitai) ir sklandaus siekimo sutrikimai (vienu metu vykstantis abiejų akių judėjimas tarp žvilgsnio fiksavimo fazių). Sutrikęs regėjimo fokusavimas su diplopija; trūksta konvergencijos (vaizdinių ašių informacijos); divergencijos nepakankamumas (regėjimo ašių veisimas); sintezės anomalijos (bifovealinė sintezė) - regos sužadinimo iš atitinkamų tinklainės vaizdų sujungimas į vieną regimąjį suvokimą.

Plačiau apie diplopijos patogenezę kalbama leidinyje –  Kodėl dvejinimasis matymas ir ką daryti?

Formos

Yra įvairių tipų diplopijos. Pasikeitus regėjimo ašims, dvigubas matymas išnyksta, kai viena akis uždaroma, tačiau esant oftalmologinėms problemoms (lęšiuko, ragenos ar tinklainės patologijoms), pastebima monokulinė diplopija - dvigubas matymas, atsirandantis žiūrint viena akimi. Akis. Bet kai pacientai, sergantys bet kokios etiologijos monokuline diplopija, uždaro pažeistą akį, jie mato vieną vaizdą.

Dvigubas matymas abiem akimis – binokulinė diplopija – atsiranda tada, kai abiejų akių gaunami vaizdai nevisiškai sutampa, pasislenka vienas kito atžvilgiu. Toks poslinkis gali atsirasti staiga dėl kraujagyslių pažeidimo insulto metu, o laipsniškas patologijos progresavimas būdingas bet kurio kaukolės akies motorinio nervo suspaudimo pažeidimui. Tuo pačiu metu vaizdas nustoja dvigubėti, jei žmogus užmerkia vieną akį.

Priklausomai nuo poslinkio plokštumos, diplopija gali būti vertikali, horizontali ir pasvirusi (įstrižinė ir sukimo).

Dvigubas matymas vertikalioje plokštumoje – vertikali diplopija/diplopija žiūrint žemyn – yra  trochlearinio (IV) nervo, inervuojančio viršutinį įstrižąjį akies raumenį (m.obliquus superior), paralyžiaus arba pažeidimo rezultatas. Dažnai tai stebima su myasthenia gravis, hipertireoze, akies orbitoje lokalizuotu naviku ir supranukleariniais pažeidimais. O akies orbitos traumos atveju neigiamas slėgis paranaliniuose sinusuose gali spausti apatinę akiduobės sienelę, įstrigdamas apatinį tiesiąjį akies raumenį, o tai veda prie vertikalios diplopijos ir negalėjimo pakelkite pažeistą akį aukštyn – tai yra, kai žiūrite žemyn. Tačiau abducens (VI) kaukolės nervo pažeidimas sukelia diplopiją žiūrint iš šono.

Horizontalios diplopijos ypatybė, kuria serga daugelis Parkinsono liga ir išsėtine skleroze sergančių pacientų, pasireiškia tik ilgai stebint arti vienas kito esančius objektus. Šio tipo dvigubo regėjimo kilmė taip pat dažniausiai siejama su VI nervo paralyžiumi ir sutrikusia šoninio tiesiojo raumens (m. Rectus lateralis) inervacija, dėl kurios atsiranda ezotropija (konverguojantis žvairumas); su nepakankamumu senatvėje, vaikų ir suaugusiųjų idiopatinis nesugebėjimas išlyginti akių fokusuojant į artimus objektus (konvergencijos nepakankamumas); su šoniniu meduliariniu sindromu - vidurinio nervo pluošto, esančio smegenų kamiene, pažeidimas (atsakingas už akių judesių koordinavimą) ir su tuo susijusiu šoninio žvilgsnio pažeidimu -  tarpbranduolinė oftalmoplegija .

Įstrižinė ir torsioninė diplopija (su įstrižu padvigubėjimu) yra susijusi su viršutinių ir apatinių tiesiųjų raumenų pareze ir šoniniu meduliariniu sindromu, pirminiu orbitos naviku, okulomotorinio (III) nervo neuropatija, Parino arba Miller-Fischer sindromu. Pacientams, sergantiems tokia diplopija, galva pakrypsta priešinga kryptimi.

Laikina diplopija (protarpinė) atsiranda pacientams, kuriems yra  katapleksija , apsinuodijus alkoholiu, vartojant tam tikrus vaistus; su galvos traumomis, pvz., smegenų sukrėtimu. O nuolatinė diplopija (žiūroninė) išsivysto pasislinkus geltonoji dėme ar fovea centralis, pacientams, kuriems yra izoliuotas III galvinio nervo pažeidimas arba dekompensuotas įgimtas IV nervo paralyžius.

Dvigubas regėjimas, susijęs su sintezės sutrikimu – centrinio ir periferinio jutimo susiliejimo procesu, ty kiekvienos akies vaizdų sujungimu į vieną – apibrėžiamas kaip jutimo diplopija.

Tais atvejais, kai nesutampa horizontalios akių ašys, kairiosios ir dešinės akies vaizdai gali „susikeisti“ vietomis ir tai yra žiūroninė kryžminė diplopija.

Komplikacijos ir pasekmės

Pagrindinė pačios diplopijos komplikacija – paciento patiriamas diskomfortas ir negalėjimas atlikti daugelio veiksmų (pavyzdžiui, vairuoti automobilį, atlikti tikslumo reikalaujančius veiksmus). Žinoma, diplopiją sukeliančios patologijos turi savo komplikacijų ir pasekmių.

Diplopija ir negalia. Sunkus, nepataisomas dvigubas regėjimas abiem akimis labai sumažina darbingumą ir gali sukelti negalią.

Diagnostika diplopija

Norint diagnozuoti diplopiją, būtina išsami paciento istorija ir klinikinis tyrimas. Atliekamas akies  tyrimas ir akies motorikos  tyrimas  – akių judesių tyrimas  Hess ekrano testu, kuris leidžia objektyviai įvertinti kiekvienos akies vidinį ir išorinį sukimosi diapazoną.

Esant monokuliarinei diplopijai, refraktometrija ir okliuzijos testas yra privalomi.

Taip pat naudojama kita instrumentinė diagnostika, ypač  oftalmoskopija , refraktometrija, orbitos srities rentgenografija,  smegenų magnetinio rezonanso tomografija (MRT) .

Atliekami tyrimai: bendras kraujo tyrimas dėl C reaktyvaus baltymo, dėl skydliaukės hormonų lygio, dėl įvairių autoantikūnų ir kt. Atliekama smegenų skysčio ir ašarų skysčio bakposevo analizė bei junginės tepinėlis. [7]

Diplopija sergantiems pacientams diferencinė diagnostika reiškia konkrečios šio regėjimo sutrikimo priežasties paiešką.

Gydymas diplopija

Diplopijos gydymas visada priklauso nuo jos priežasties. Pavyzdžiui, esant trumpalaikiam binokuliariniam dvigubam regėjimui, susijusiam su konvergencijos trūkumu, diplopija koreguojama akiniais; prizminiai akiniai naudojami esant diplopijai: ant akinių lęšio tvirtinama vadinamoji Frenelio prizmė – plonas permatomas plastikinis lakštas su kampiniais grioveliais, sukuriančiais prizminį efektą (keičiant į akį patenkančio vaizdo kryptį).  [8], [9] 

Naudojamas akių pleistras arba akiniai su okliuziniu lęšiu.

Botox (botulino toksinas) gali būti švirkščiamas į stipresnį akies raumenį, kad būtų atkurtas susilpnėjęs išorinis akies raumenys. [10] 

Ortoptiniai pratimai pagal Kaščenką skiriami sergant diplopija, kuri prisideda prie akių susiliejimo reflekso atkūrimo; jie išsamiai aprašyti leidinyje –  Žvairumas – gydymas

Esant sausoms akims, naudojami tinkami akių lašai nuo diplopijos. O metiletilpiridinolio hidrochlorido turintys lašai Oftalek arba Emoksipin su diplopija gali būti skiriami esant potrauminiam intraokuliniam kraujavimui arba ūminiams smegenų kraujotakos sutrikimams insulto metu.

Chirurginis gydymas taikomas šalinant kataraktą, pažengusį keratokonusą, tinklainės pažeidimą, geltonosios dėmės fibrozę; chirurgija dėl diplopijos atliekama siekiant pašalinti akies ar smegenų akiduobės naviką, esant akiduobės lūžiui, turint problemų su skydliauke. [11]

Daugiau informacijos medžiagoje -  Dvigubos regėjimo gydymas

Prevencija

Atsižvelgiant į daugybę priežasčių ir rizikos veiksnių, sunku išvengti diplopijos, o daugeliu atvejų jos išvengti tiesiog neįmanoma. Tačiau laiku pradėtas gydyti ligas, kurios sukelia šią regėjimo problemą, gali duoti gerų rezultatų.

Prognozė

Diplopijos prognozė yra individuali ir visiškai priklauso nuo ją sukėlusios pagrindinės būklės.