Diafragmos išvarža

Diafragmos stemplės angos išvarža (diafragminė išvarža) yra lėtinė pasikartojanti virškinimo sistemos liga, susijusi su pilvo stemplės, kardijos, viršutinės skrandžio dalies ir kartais žarnyno kilpų išstūmimu per diafragmos stemplės angą į krūtinės ląstą (užpakalinį tarpuplautį). Tai skrandžio išsikišimas per diafragmos stemplės angą. Dauguma išvaržų yra besimptomės, tačiau rūgšties refliukso progresavimas gali sukelti gastroezofaginio refliukso ligos (GERL) simptomus. Diagnozė nustatoma atlikus rentgeno tyrimą su bario lašintuvu. Jei yra GERL požymių, gydymas yra simptominis.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiologija

Stemplės diafragmos angos išvarža (diafragmos išvarža) yra labai dažna liga. Ji pasireiškia 0,5% visų suaugusiųjų, o 50% pacientų ji nesukelia jokių klinikinių apraiškų ir todėl nėra diagnozuojama.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Priežastys diafragmos išvarža

Diafragmos išvaržos priežastis nežinoma, tačiau manoma, kad diafragmos angos išvarža gali atsirasti dėl fascinių raiščių tarp stemplės ir diafragminės angos (diafragmos angos, pro kurią praeina stemplė) išsitempimo. Esant slankiojančiai diafragmos išvaržai, dažniausiai pasitaiko išvaržos tipas, kai gastroezofaginė jungtis ir dalis skrandžio išeina virš diafragmos. Esant paraezofaginei diafragmos išvaržai, gastroezofaginė jungtis yra normalioje padėtyje, tačiau dalis skrandžio yra greta stemplės. Išvaržos taip pat gali išeiti per kitus diafragmos defektus.

Slystanti diafragminė išvarža yra dažna ir atsitiktinai diagnozuojama rentgeno nuotraukoje daugiau nei 40 % gyventojų. Todėl išvaržos ryšys su simptomais nėra aiškus. Nors dauguma pacientų, sergančių GERL, turi tam tikrą procentą diafragminės išvaržos, mažiau nei 50 % pacientų, sergančių diafragminės išvaržos, serga GERL.

Pathogenesis

Kaip žinoma, stemplė, prieš patekdama į širdies formos skrandį, praeina per diafragmos angą. Diafragmos angą ir stemplę jungia labai plona jungiamojo audinio membrana, hermetiškai skirianti pilvo ertmę nuo krūtinės ląstos. Slėgis pilvo ertmėje yra didesnis nei krūtinėje, todėl esant tam tikroms papildomoms sąlygoms ši membrana išsitempia, ir pilvo stemplės dalis su dalimi širdies formos skrandyje gali pasislinkti į krūtinės ertmę, sudarydama diafragmos išvaržą.

Vystantis diafragmos stemplės angos išvaržai (diafragminei išvaržai), lemiamą vaidmenį atlieka trys veiksnių grupės:

• jungiamojo audinio struktūrų, stiprinančių stemplę diafragmos atidarymo metu, silpnumas;
• padidėjęs intraabdominalinis slėgis;
• stemplės trauka į viršų virškinamojo trakto diskinezijos ir stemplės ligų atveju.

Jungiamojo audinio struktūrų, stiprinančių stemplę diafragmos angoje, silpnumas

Diafragmos stemplės angos raiščių aparato ir audinių silpnumas vystosi su žmogaus amžiumi dėl involiucijos procesų, todėl diafragmos stemplės angos išvarža (diafragmos išvarža) dažniausiai stebima vyresniems nei 60 metų pacientams. Diafragmos angoje stemplę stiprinančiose jungiamojo audinio struktūrose atsiranda distrofinių pokyčių, jos praranda elastingumą, atrofuojasi. Tokia pati situacija gali pasitaikyti ir netreniruotiems, asteniškiems žmonėms, taip pat žmonėms, turintiems įgimtą jungiamojo audinio struktūrų silpnumą (pavyzdžiui, plokščiapėdystę, Marfano sindromą ir kt.).

Dėl distrofinių involiucinių procesų diafragmos stemplės angos raiščių aparate ir audiniuose atsiranda reikšmingas jos išsiplėtimas ir susidaro „išvaržos anga“, per kurią pilvo stemplės dalis arba gretima skrandžio dalis gali prasiskverbti į krūtinės ertmę.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Padidėjęs intraabdominalinis slėgis

Padidėjęs intraabdominalinis slėgis vaidina didžiulį vaidmenį diafragminės išvaržos vystymesi ir kai kuriais atvejais gali būti laikomas tiesiogine ligos priežastimi. Didelis intraabdominalinis slėgis prisideda prie diafragmos stemplės angos raiščių aparato ir audinių silpnumo bei pilvo stemplės dalies prasiskverbimo per išvaržos angą į krūtinės ertmę.

Padidėjęs intraabdominalinis slėgis stebimas esant stipriam pilvo pūtimui, nėštumui, nekontroliuojamam vėmimui, stipriam ir užsitęsusiam kosuliui (sergant lėtinėmis nespecifinėmis plaučių ligomis), ascitui, didelių navikų buvimui pilvo ertmėje, staigiam ir ilgalaikiam priekinės pilvo sienos raumenų įtempimui bei sunkiam nutukimui.

Tarp minėtų priežasčių ypač svarbų vaidmenį vaidina nuolatinis kosulys. Yra žinoma, kad 50 % pacientų, sergančių lėtiniu obstrukciniu bronchitu, turi stemplės diafragmos angos išvaržą.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Stemplės trauka į viršų esant virškinimo trakto diskinezijai ir stemplės ligoms

Virškinamojo trakto, ypač stemplės, diskinezija yra plačiai paplitusi tarp gyventojų. Esant hipermotorinei stemplės diskinezijai, jos išilginiai susitraukimai sukelia stemplės tempimą (traukimą) į viršų ir taip gali prisidėti prie stemplės diafragmos angos išvaržos išsivystymo, ypač esant jos audinių silpnumui. Stemplės funkcinės ligos (diskinezija) labai dažnai stebimos sergant skrandžio ir dvylikapirštės žarnos opa, lėtiniu cholecistitu, lėtiniu pankreatitu ir kitomis virškinimo sistemos ligomis. Galbūt todėl stemplės diafragmos angos išvaržos dažnai stebimos ir sergant minėtomis ligomis.

Yra žinomos Kasteno triada (stemplės diafragmos išvarža, lėtinis cholecistitas, dvylikapirštės žarnos opa) ir Šventojo triada (stemplės diafragmos išvarža, lėtinis cholecistitas, storosios žarnos divertikulas).

Diafragmos stemplės angos išvaržos susidarymo traukos mechanizmas yra svarbus sergant tokiomis stemplės ligomis kaip cheminės ir terminės stemplės opos, pepsinė stemplės opa, refliuksinis ezofagitas ir kt. Šiuo atveju stemplė sutrumpėja dėl randinio uždegiminio proceso ir yra tempiama aukštyn („traukiama“ į krūtinės ertmę).

Vystantis stemplės diafragmos angos išvaržai, stebima įvairių stemplės ir skrandžio dalių prasiskverbimo į krūtinės ertmę seka – pirmiausia pilvo dalis, tada kardija, o galiausiai viršutinė skrandžio dalis. Pradinėse stadijose stemplės diafragmos angos išvarža yra slenkanti (laikina), t. y. pilvo dalies stemplės perėjimas į krūtinės ertmę vyksta periodiškai, paprastai staiga padidėjus intraabdominaliniam slėgiui. Paprastai pilvo dalies stemplės pasislinkimas į krūtinės ertmę prisideda prie apatinio stemplės sfinkterio silpnumo ir dėl to gastroezofaginio refliukso bei refliuksinio ezofagito išsivystymo.

Simptomai diafragmos išvarža

Dauguma pacientų, sergančių slystančia diafragmine išvarža, nejaučia jokių simptomų, tačiau gali pasireikšti krūtinės skausmas ir kiti refliukso požymiai. Paraezofaginės diafragminės išvaržos paprastai nejaučia jokių simptomų, tačiau, skirtingai nei slystančios diafragminės išvaržos, jos gali būti užspaustos ir komplikuotis dėl užsmaugimo. Bet kokio tipo išvaržą gali apsunkinti paslėptas arba masinis kraujavimas iš virškinimo trakto.

50 % atvejų diafragmos išvarža gali pasireikšti latentiškai arba su labai nežymiais simptomais ir būti tiesiog atsitiktinis radinys atliekant stemplės ir skrandžio rentgeno ar endoskopinį tyrimą. Gana dažnai (30–35 % pacientų) klinikiniame vaizde į pirmą planą iškyla širdies aritmija (ekstrasistolija, paroksizminė tachikardija) arba skausmas širdies srityje (nekoronarinė kardialgija), dėl kurio kardiologas diagnozuoja klaidas ir nesėkmingai gydo.

Būdingiausi diafragminės išvaržos klinikiniai simptomai yra šie.

[ 26 ]

Skausmas

Dažniausiai skausmas lokalizuojasi epigastriniame regione ir plinta palei stemplę; rečiau skausmas plinta į nugarą ir tarpmentinę sritį. Kartais pastebimas juosmens srities skausmas, dėl kurio klaidingai diagnozuojamas pankreatitas.

Maždaug 15–20 % pacientų skausmas lokalizuojasi širdies srityje ir klaidingai palaikomas krūtinės angina ar net miokardo infarktu. Taip pat reikėtų atsižvelgti į tai, kad galimas diafragmos išvaržos ir koronarinės širdies ligos derinys, juolab kad diafragmos išvaržos dažnai pasitaiko senatvėje, kuriai taip pat būdinga koronarinė širdies liga.

Diferencinėje diafragminės išvaržos sukelto skausmo diagnostikoje labai svarbu atsižvelgti į šias aplinkybes:

• skausmas dažniausiai pasireiškia po valgio, ypač didelių patiekalų, fizinio krūvio metu, keliant svorius, kosint, vidurių pūtimo metu, horizontalioje padėtyje;
• skausmas išnyksta arba sumažėja po raugėjimo, vėmimo, gilaus įkvėpimo, judėjimo į vertikalią padėtį, taip pat po šarmų ir vandens vartojimo;
• Skausmai retai būna itin stiprūs; dažniausiai jie vidutinio sunkumo ir nuobodūs
• skausmas sustiprėja pasilenkus į priekį.

Diafragmos išvaržos skausmo atsiradimo priežastys yra šios:

• skrandžio kardijos ir dugno nervų ir kraujagyslių galūnių suspaudimas diafragmos stemplės angos srityje, kai jos prasiskverbia į krūtinės ertmę;
• skrandžio ir dvylikapirštės žarnos turinio rūgštinis-pepsinis sudirginimas;
• stemplės sienelių tempimas gastroezofaginio refliukso metu;
• stemplės hipermotorinė diskinezija, kardiospazmo atsiradimas;
• Kai kuriais atvejais išsivysto pylorospazmas.

Esant komplikacijoms, diafragminės išvaržos skausmo pobūdis keičiasi. Pavyzdžiui, išsivysčius soliaritui, skausmas epigastriume tampa nuolatinis, intensyvus, įgauna deginantį pobūdį, sustiprėja spaudžiant saulės rezginio projekcijos sritį, silpnėja kelio-alkūnės padėtyje ir lenkiantis į priekį. Pavalgius skausmo sindromas reikšmingai nepakinta. Išsivysčius perivisceritui, skausmas tampa bukas, skaudantis, nuolatinis, lokalizuojasi aukštai epigastriume ir krūtinkaulio xiphoidinės ataugos srityje.

Kai išvaržos maišelis užsmaugiamas išvaržos angoje, būdingas nuolatinis intensyvus skausmas už krūtinkaulio, kartais duriančio pobūdžio, plintantis į tarpmentinę sritį.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Širdies nepakankamumas, gastroezofaginis refliuksas, refliuksinis ezofagitas

Su diafragmos išvarža natūraliai vystosi gastroezofaginio refliukso liga.

Šiai grupei priklauso šie diafragmos išvaržos simptomai:

• Rūgštaus skrandžio turinio, dažnai sumaišyto su tulžimi, atsirūgimas, dėl kurio burnoje atsiranda kartų skonis. Galimas oro atsirūgimas. Atsirūgimas atsiranda netrukus po valgio ir dažnai būna labai ryškus. Pasak V. Kh. Vasilenko ir AL Grebenevo (1978), atsirūgimo sunkumas priklauso nuo diafragmos išvaržos tipo. Esant fiksuotai kardiofundalinei išvaržai, atsirūgimas yra labai ryškus. Esant nefiksuotai kardiofundalinei arba fiksuotai širdies diafragmos išvaržai, atsirūgimas yra mažiau ryškus;
• regurgitacija (raugėjimas) – atsiranda pavalgius, dažniausiai horizontalioje padėtyje, dažnai naktį („šlapios pagalvės simptomas“). Dažniausiai regurgitacija įvyksta su neseniai suvalgytu maistu arba su rūgštiniu skrandžio turiniu. Kartais regurgituotų masių tūris būna gana didelis ir gali sukelti aspiracinės pneumonijos išsivystymą. Regurgitacija būdingiausia esant kardiofundamentinėms ir širdies diafragmos išvaržoms. Regurgitaciją sukelia pačios stemplės susitraukimai, prieš ją pykinimas nebūna. Kartais atpylęs turinys sukramtomas ir vėl nuryjamas;
• Disfagija – tai sunkumai praleidžiant maistą per stemplę. Disfagija nėra nuolatinis simptomas, ji gali atsirasti ir išnykti. Būdingas diafragminės išvaržos bruožas yra tas, kad disfagija dažniausiai stebima vartojant skystą arba pusiau skystą maistą ir ją išprovokuoja per karštas arba per šaltas vanduo, per greitas valgymas arba psichotrauminiai veiksniai. Kietas maistas šiek tiek geriau praeina per stemplę (Lichtenšterno paradoksali disfagija). Jei disfagija tampa nuolatinė ir praranda savo „paradoksinį“ pobūdį, reikia atlikti diferencinę diagnostiką su stemplės vėžiu ir įtarti diafragminės išvaržos komplikacijas (išvaržos užsikimšimą, stemplės pepsinės opos išsivystymą, stemplės susiaurėjimą);
• retrosterninis skausmas ryjant maistą – atsiranda, kai diafragminę išvaržą komplikuoja refliuksinis ezofagitas; ezofagitui atslūgus, skausmas mažėja;
• Rėmuo yra vienas iš dažniausių diafragmos išvaržos, ypač ašinės išvaržos, simptomų. Rėmuo stebimas pavalgius, horizontalioje padėtyje ir ypač dažnai pasireiškia naktį. Daugeliui pacientų rėmuo yra labai ryškus ir gali tapti pagrindiniu diafragmos išvaržos simptomu;
• žagsėjimas – gali pasireikšti 3–4 % pacientų, sergančių diafragmos išvarža, daugiausia esant ašinėms išvaržoms. Būdingas žagsėjimo bruožas yra jo trukmė (kelias valandas, o sunkiausiais atvejais – net kelias dienas) ir priklausomybė nuo maisto suvartojimo. Žagsėjimo kilmė aiškinama diafragminio nervo dirginimu išvaržos maišeliu ir diafragmos uždegimu (diafragmatitu);
• deginimas ir skausmas liežuvyje – nedažnas diafragmos išvaržos simptomas, gali atsirasti dėl skrandžio ar dvylikapirštės žarnos turinio refliukso į burnos ertmę, o kartais net į gerklas (liežuvio ir gerklų „pepsinis nudegimas“). Šis reiškinys sukelia liežuvio skausmą ir dažnai užkimimą;
• Dažnas diafragminės išvaržos derinys su kvėpavimo takų patologija – tracheobronchitu, obstrukciniu bronchitu, bronchinės astmos priepuoliais, aspiracine pneumonija (bronchoezofaginiu sindromu). Tarp minėtų apraiškų ypač svarbi skrandžio turinio aspiracija į kvėpavimo takus. Paprastai tai pastebima naktį, miego metu, jei pacientas prieš pat miegą sočiai pavakarieniavo. Atsiranda nuolatinio kosulio priepuolis, dažnai lydimas dusulio ir skausmo už krūtinkaulio.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Objektyvus paciento tyrimas

Kai skrandžio skliautas su jame esančiu oro burbulu yra krūtinės ląstos ertmėje, perkusijos metu kairėje paravertebralinėje erdvėje galima aptikti būgninį garsą.

[ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ]

Aneminis sindromas

Šį sindromą patartina išskirti kaip svarbiausią klinikiniame paveiksle, nes jis dažnai iškyla į pirmą planą ir maskuoja kitas diafragmos išvaržos apraiškas. Paprastai anemija siejama su pasikartojančiu paslėptu kraujavimu iš apatinės stemplės ir skrandžio, kurį sukelia refliuksinis ezofagitas, erozinis gastritas, o kartais ir apatinės stemplės pepsinės opos. Anemija yra geležies trūkumas ir pasireiškia visais jai būdingais simptomais. Reikšmingiausi geležies stokos anemijos klinikiniai požymiai: silpnumas, galvos svaigimas, akių patamsėjimas, odos ir matomų gleivinių blyškumas, sideropenijos sindromas (sausa oda, trofiniai nagų pokyčiai, skonio, uoslės iškrypimas), mažas geležies kiekis kraujyje, eritrocitų hipochromija, anizocitozė, poikilocitozė, sumažėjęs hemoglobino ir eritrocitų kiekis, mažas spalvų indeksas.

[ 47 ], [ 48 ]

Formos

Nėra vieningos diafragmos stemplės angos išvaržų (diafragmos išvaržos) klasifikacijos. Svarbiausios yra šios:

[ 49 ]

Klasifikacija pagal anatomines ypatybes

Yra trys skirtingi variantai:

1. Slankioji (ašinė) išvarža. Jai būdinga tai, kad pilvo stemplės dalis, kardija ir skrandžio dugnas gali laisvai prasiskverbti į krūtinės ertmę per išplėstą diafragmos stemplės angą ir grįžti atgal į pilvo ertmę (kai pasikeičia paciento padėtis).
2. Paraezofaginė išvarža. Šiuo atveju stemplės galinė dalis ir kardija lieka po diafragma, tačiau dalis skrandžio dugno prasiskverbia į krūtinės ertmę ir yra šalia krūtininės stemplės dalies (paraezofaginė).
3. Mišrus diafragminės išvaržos variantas. Esant mišriam diafragminės išvaržos variantui, stebimas ašinių ir paraezofaginių išvaržų derinys.

[ 50 ], [ 51 ], [ 52 ], [ 53 ], [ 54 ], [ 55 ]

Klasifikacija priklausomai nuo skrandžio įsiskverbimo į krūtinės ertmę tūrio

Ši klasifikacija pagrįsta ligos radiologinėmis apraiškomis. Yra trys diafragminės išvaržos laipsniai.

• Pirmojo laipsnio diafragminė išvarža – pilvo stemplės dalis yra krūtinės ląstos ertmėje (virš diafragmos), o kardija yra diafragmos lygyje, skrandis pakeltas ir tiesiai greta diafragmos.
• Antrojo laipsnio diafragminė išvarža – pilvo stemplės dalis yra krūtinės ląstos ertmėje, o tiesiai diafragmos stemplės angos srityje jau yra skrandžio dalis.
• III laipsnio diafragminė išvarža – virš diafragmos yra pilvo stemplės dalis, kardija ir dalis skrandžio (dugnas ir kūnas, o sunkiais atvejais net antralinė dalis).

[ 56 ], [ 57 ], [ 58 ], [ 59 ], [ 60 ], [ 61 ], [ 62 ], [ 63 ]

Klinikinė klasifikacija

A. Išvaržos tipas

• fiksuotos arba nefiksuotos (esant ašinėms ir paraezofaginėms išvaržoms);
• ašinis - stemplės, kardiofundinis, tarpinis ir bendras skrandžio;
• paraezofaginis (fundalinis, antralinis);
• įgimta trumpa stemplė su „krūtinės ląstos skrandžiu“ (vystymosi anomalija);
• kitų tipų išvaržos (plonosios žarnos, taukinės ir kt.).

B. Diafragmos išvaržos komplikacijos

1. Refliuksinis ezofagitas
   1. morfologinės savybės - katarinis, erozinis, opinis
   2. stemplės pepsinė opa
   3. uždegiminė-randinė stenozė ir (arba) stemplės sutrumpėjimas (įgytas stemplės sutrumpėjimas), jų sunkumo laipsnis
2. Ūminis arba lėtinis stemplės (ezofagogastrinis) kraujavimas
3. Retrogradinis skrandžio gleivinės prolapsas į stemplę
4. Stemplės invaginacija į išvaržą
5. Stemplės perforacija
6. Refleksinė krūtinės angina
7. Įkalinta išvarža (esant paraezofaginėms išvaržoms)

B. Įtariama diafragmos išvaržos priežastis

Virškinamojo trakto diskinezija, padidėjęs intraabdominalinis slėgis, su amžiumi susijęs jungiamojo audinio struktūrų susilpnėjimas ir kt. Išvaržos atsiradimo mechanizmas: pulsacija, tempimas, mišrus.

G. Gretutinės ligos

D. Refliuksinio ezofagito sunkumas

• Lengva forma: silpni simptomai, kartais jų nėra (šiuo atveju ezofagito buvimas patvirtinamas remiantis stemplės rentgeno duomenimis, ezofagoskopija ir tiksline biopsija).
• Vidutinis sunkumas: ligos simptomai yra aiškiai išreikšti, pablogėja bendra savijauta ir sumažėja darbingumas.
• Sunkus laipsnis: ryškūs ezofagito simptomai ir komplikacijų pridėjimas - pirmiausia pepsinės struktūros ir stemplės randinis sutrumpėjimas.

[ 64 ], [ 65 ], [ 66 ]

Komplikacijos ir pasekmės

• Lėtinis gastritas ir išvaržos dalies skrandžio opa išsivysto esant ilgalaikei diafragmos išvaržai. Šių komplikacijų simptomus, žinoma, užmaskuoja pačios išvaržos apraiškos. Diagnozė galutinai patvirtinama atlikus gastroskopiją ir stemplės bei skrandžio rentgeno tyrimą. Žinomas Kay sindromas – stemplės diafragmos angos išvarža, gastritas ir opa skrandžio dalyje, esančioje krūtinės ertmėje.
• Kraujavimas ir anemija. Sunkus ūminis skrandžio kraujavimas stebimas 12–18 % atvejų, paslėptas – 22–23 % atvejų. Kraujavimą sukelia pepsinės opos, stemplės ir skrandžio erozijos. Lėtinis paslėptas kraujo netekimas dažniausiai sukelia geležies stokos anemiją. Rečiau _{vitamino B12} stokos anemija išsivysto dėl skrandžio dugno atrofijos ir gastromukoproteinų gamybos nutraukimo.
• Stemplės diafragmos angos išvaržos įstrigimas yra sunkiausia komplikacija. Diafragmos išvaržos įstrigimo klinikinis vaizdas turi šiuos simptomus:
  • stiprus spazminis skausmas epigastriume ir kairiajame hipochondrijoje (skausmas šiek tiek sumažėja gulint ant kairiojo šono);
  • pykinimas, vėmimas su krauju;
  • dusulys, cianozė, tachikardija, kraujospūdžio sumažėjimas;
  • apatinės krūtinės dalies išsipūtimas, atsilikimas kvėpuojant;
  • dėžutės garsas arba timpanitas ir staigus kvėpavimo susilpnėjimas arba nebuvimas apatinėse plaučių dalyse pažeistoje pusėje; kartais nustatomas žarnyno peristaltikos triukšmas;
  • Radiologiškai galima aptikti mediastino poslinkį į sveiką pusę.

Kai užstringa paraezofaginė išvarža, išsivysto Borri sindromas – būgninis garso tonas perkusijai kairiajame paravertebraliniame tarpe krūtinės slankstelių lygyje, dusulys, disfagija ir uždelstas kontrastas, kai praeina per stemplę.

• Refliuksinis ezofagitas yra natūrali ir dažna diafragmos išvaržos komplikacija.

Kitos diafragminės išvaržos komplikacijos – skrandžio gleivinės retrogradinis prolapsas į stemplę, stemplės invaginacija į išvaržą – stebimos retai ir diagnozuojamos atliekant stemplės ir skrandžio rentgeno bei endoskopijos tyrimus.

[ 67 ], [ 68 ], [ 69 ], [ 70 ], [ 71 ], [ 72 ], [ 73 ]

Diagnostika diafragmos išvarža

Diagnostika pagrįsta instrumentinių metodų, paciento klinikinio tyrimo metodų ir šios ligos diferencinės diagnostikos naudojimu.

Diafragmos išvaržos rentgeno diagnostika

Didelė fiksuota diafragminė išvarža turi šiuos būdingus radiologinius požymius:

• Prieš imant kontrastinę masę, užpakalinėje tarpuplaučio dalyje, kurią supa siaura išvaržos maišelio sienelės juostelė, nustatomas dujų kaupimasis;
• išgėrus bario sulfato, nustatomas skrandžio dalies, patekusios į krūtinės ertmę, užpildymas;
• Diafragmos stemplės angos vieta sudaro „įpjovas“ skrandžio kontūruose.

Maža ašinė diafragminė išvarža dažniausiai nustatoma, kai pacientas guli horizontaliai ant pilvo. Pagrindiniai jos simptomai yra šie:

• didelė viršutinio stemplės sfinkterio lokalizacija (vieta, kur stemplės vamzdinė dalis patenka į ampulę);
• kardijos vieta virš diafragmos stemplės angos; kelių vingiuotų skrandžio gleivinės raukšlių buvimas supradiafragminėje formacijoje (stemplės raukšlės yra siauresnės ir jų yra mažiau);
• Ašinės išvaržos užpildymas kontrastine medžiaga iš stemplės.

Paraezofaginės diafragmos išvarža turi šias charakteristikas:

• stemplė gerai prisipildo kontrastinės masės, tada kontrastinė medžiaga praeina pro išvaržą ir pasiekia kardiją, kuri yra stemplės angos lygyje arba žemiau jos;
• bario suspensija iš skrandžio patenka į išvaržą (skrandžio dalį), t. y. iš pilvo ertmės į krūtinę, tai aiškiai matoma vertikalioje ir ypač horizontalioje paciento padėtyje;
• Kai užstringa dugno paraezofaginė išvarža, dujų burbulas mediastinume smarkiai padidėja, o jo fone atsiranda horizontalus išvaržos skysto turinio lygis.

[ 74 ], [ 75 ], [ 76 ], [ 77 ]

FEGDS

Ezofagoskopija atskleidžia kardijos nepakankamumą, aiškiai matoma išvaržos ertmė, diafragmos išvaržos požymis taip pat yra atstumo nuo priekinių kandžių iki kardijos sumažėjimas (mažiau nei 39–41 cm).

Stemplės gleivinė dažniausiai būna uždegusi, gali atsirasti erozijų ir pepsinių opų.

[ 78 ], [ 79 ], [ 80 ], [ 81 ]

Ezofagomanometrija

Ašinėms diafragmos išvaržoms būdingas apatinės padidėjusio slėgio zonos išsiplėtimas virš diafragmos; apatinė padidėjusio slėgio zona yra pasislinkusi proksimaliai diafragmos stemplės angos atžvilgiu. Diafragmos stemplės angos lokalizacija nustatoma kvėpavimo bangų apsivertimo reiškiniu, t. y. kvėpavimo dantų viršūnių krypties pasikeitimu iš teigiamos į neigiamą (V. Kh. Vasilenko, AL Grebenev, 1978).

Didelėse kardiofundinėse ir subtotalinėse skrandžio išvaržose yra dvi padidėjusio slėgio zonos: pirmoji – kai balionas praeina pro diafragmos stemplės angą; antroji – kai yra apatinis stemplės sfinkteris, kuris yra pasislinkęs proksimaliai.

[ 82 ], [ 83 ]

Diferencialinė diagnostika

Diafragmos išvarža diferencijuojama nuo visų virškinimo organų ligų, pasireiškiančių skausmu epigastriume ir už krūtinkaulio, rėmeniu, raugėjimu, vėmimu, disfagija. Taigi, diafragmos išvaržą reikia diferencijuoti nuo lėtinio gastrito, pepsinės opos, lėtinio pankreatito, storosios žarnos ligų, tulžies takų uždegiminių ligų. Tokiu atveju būtina atidžiai išanalizuoti šių ligų simptomus (jie aprašyti atitinkamuose skyriuose) ir atlikti FGDS bei skrandžio rentgeno tyrimus, kurie beveik visada leidžia užtikrintai diagnozuoti arba atmesti diafragmos išvaržą.

Kartais diafragmos išvaržą reikia atskirti nuo diafragmos atsipalaidavimo ar paralyžiaus (Petit ligos). Kai diafragma atsipalaiduoja, jos pasipriešinimas sumažėja, o pilvo organai pasislenka į krūtinės ertmę, tačiau, skirtingai nei diafragmos išvarža, jie yra ne virš, o po diafragma.

Diafragmos relaksacija gali būti įgimta arba įgyta, dešininė arba kairė, dalinė arba visiška. Sergant diafragmos išvarža, paprastai reikia atskirti kairiojo diafragmos kupolo relaksaciją. Šiuo atveju skrandis ir storoji žarna (blužnies kampas, kartais ir skersinės gaubtinės žarnos dalis) juda į viršų, o skrandis yra labai deformuotas, jo išlinkimas primena kaskadinį skrandį.

Pagrindiniai kairiojo diafragmos kupolo atsipalaidavimo simptomai yra šie:

• sunkumo jausmas epigastrijoje po valgio;
• disfagija;
• raugėjimas;
• pykinimas, kartais vėmimas;
• rėmuo;
• širdies plakimas ir dusulys;
• sausas kosulys;
• Rentgeno tyrimas atskleidžia nuolatinį kairiojo diafragmos kupolo lygio padidėjimą. Kvėpuojant kairysis diafragmos kupolas atlieka tiek normalius judesius (įkvėpus nusileidžia, iškvepiant kyla), tiek paradoksalius judesius (įkvėpus kyla, iškvepiant leidžiasi), tačiau judesių amplitudė yra ribota;
• pastebimas kairiojo plaučių apatinio lauko patamsėjimas ir širdies šešėlio pasislinkimas į dešinę;
• Skrandžio dujų burbulas ir storosios žarnos blužnies linkis, nors ir išstumti į krūtinės ertmę, yra po diafragma.

Dažnai diafragmos išvarža diferencijuojama nuo išeminės širdies ligos (esant krūtinės skausmui, širdies aritmijai). Išeminės širdies ligos (skirtingai nuo diafragmos išvaržos) skiriamieji požymiai yra skausmo atsiradimas fizinio ar psichoemocinio streso įkarštyje, dažnas skausmo plitimas į kairę ranką, kairįjį mentę, išeminiai pokyčiai EKG. Diafragmos išvaržos sukeltam retrosterniniam skausmui būdingas jo atsiradimas horizontalioje padėtyje, skausmo malšinimas vertikalioje padėtyje ir pavartojus šarmų, stiprus rėmuo, atsirandantis po valgio, išeminių pokyčių EKG nebuvimas. Tačiau nereikėtų pamiršti, kad galimas išeminės širdies ligos ir diafragmos išvaržos derinys, o diafragmos išvarža gali paūminti išeminę širdies ligą.

[ 84 ], [ 85 ]

Gydymas diafragmos išvarža

Asimptominė stemplės diafragmos angos slankioji išvarža (diafragmos išvarža) nereikalauja jokio specifinio gydymo. Pacientams, sergantiems GERL, reikalingas gydymas. Paraezofaginė stemplės išvarža reikalauja chirurginio gydymo dėl pasmaugimo rizikos.