Dešiniojo skilvelio miokardo infarktas

Raumeninio audinio nekrozės židinys dešiniojo širdies skilvelio sienelės storyje - jo miokarde - apibrėžiamas kaip dešiniojo skilvelio miokardo infarktas.

Ūminis miokardo infarktas, pažeidžiantis tik dešinįjį skilvelį, yra daug retesnis nei kairiojo skilvelio miokardo infarktas, nes dešiniojo skilvelio sienelės yra plonesnės, o slėgis jame yra mažesnis. [ 1 ]

Epidemiologija

Dešinės vainikinės arterijos užsikimšimas yra retas, todėl infarktas, pažeidžiantis tik dešiniojo skilvelio miokardą, sudaro apie 4 % atvejų. 30 % klinikinių atvejų dešiniojo skilvelio židininė miokardo nekrozė stebima pacientams, sergantiems kairiojo skilvelio apatiniu užpakaliniu transmuraliniu miokardo infarktu, o 10–50 % atvejų ji derinama su kairiojo skilvelio apatinės sienelės miokardo disfunkcija.

Santykinai nedidelį dešiniojo skilvelio miokardo infarkto dažnį galima paaiškinti keliais veiksniais: mažesniu dešiniojo skilvelio deguonies poreikiu dėl mažesnės raumenų masės ir darbo krūvio; padidėjusia kraujotaka diastolės ir sistolės metu; didesne dešiniojo skilvelio kolateralizacija, daugiausia iš kairiosios vainikinės pusės; ir deguonies difuzija iš intrakamerinio kraujo per ploną dešiniojo skilvelio sienelę į fizines venas. [ 2 ], [ 3 ]

Priežastys dešiniojo skilvelio miokardo infarktas

Pagrindinė dešiniojo skilvelio miokardo infarkto priežastis yra ūminis vainikinių arterijų nepakankamumas, atsirandantis dėl dešiniojo skilvelio sienelės audinio aprūpinimo krauju nutraukimo dėl aterosklerozinės maitinamojo indo proksimalinio segmento – dominuojančios dešiniosios vainikinės arterijos, kuri atsišakoja iš dešiniojo aortos sinuso (virš dešiniojo aortos vožtuvo lapelio), arba kairiosios priekinės nusileidžiančios arterijos (kairiosios priekinės tarpskilvelinės arterijos) – okliuzijos.

Visiškas dešiniosios vainikinės arterijos spindžio užsikimšimas nuo jos pradžios iki dešiniojo skilvelio smailiojo išorinio krašto vidurio dėl trombozės ar embolijos gali sukelti ne tik dešiniojo skilvelio, bet ir kairiojo skilvelio apatinės sienelės miokardo infarktą, dažnai kombinuotą širdies raumens nekrozę abiejuose skilveliuose. Tai paaiškinama tuo, kad dešinioji širdies vainikinė arterija, be to, kad aprūpina kraują dešiniuoju skilveliu, aprūpina krauju 25–30 % kairiojo skilvelio.

Daugiau informacijos:

• Miokardo infarktas: priežastys
• Širdies kraujagyslių aterosklerozė

Rizikos veiksniai

Veiksniai, didinantys dešiniojo skilvelio miokardo infarkto riziką, yra šie:

• Krūtinės angina (stabili ir nestabili);
• Išeminė širdies liga;
• Aukštas kraujospūdis (arterinė hipertenzija);
• Padidėjęs cholesterolio kiekis kraujyje (hiperlipidemija), dėl kurio atsiranda širdies kraujagyslių aterosklerozė;
• Hipodinamija (fizinio aktyvumo stoka);
• Antsvoris ir rūkymas.

Pathogenesis

Miokardo ląstelių (kardiomiocitų) pakitimo mechanizmas atsiranda dėl jų kraujo tiekimo nutraukimo, t. y. deguonies tiekimo, kuris yra būtinas ląstelių metabolizmui.

Dėl to išemijos zonoje įvyksta nekrozinė širdies miocitų žūtis – dėl deguonies ir pagrindinių maistinių medžiagų trūkumo – miofibroblastai formuoja granuliacinį audinį, o miokardo fibroblastai – randinį audinį, o pažeistoje miokardo vietoje kaupiasi fibrilinis kolagenas.

Simptomai dešiniojo skilvelio miokardo infarktas

Sergant dešiniojo skilvelio miokardo infarktu, pirmieji požymiai pasireiškia stipriu krūtinės skausmu (plintančiu į petį ir mentę), dusuliu, periferine edema ir šaltu prakaitu.

Žr.:

• Miokardo infarktas: simptomai
• Miokardo infarkto simptomai

Taip pat šios lokalizacijos infarktui būdingi tokie simptomai kaip

• Kraujospūdžio sumažėjimas nekontroliuojamos hipotenzijos pavidalu;
• Jungo venos patinimas dėl padidėjusio įkvėpimo kraujospūdžio dešiniajame prieširdyje ir atvirkštinio kraujo tekėjimo (regurgitacijos) per triburį aortos vožtuvą – Kusmaulo simptomas.

Simptomų intensyvumas ir pacientų būklė priklauso nuo infarkto stadijos: ūminės (pirmosios dvi valandos nuo infarkto pradžios), ūminės (pirmosios dešimt dienų), poūmės (nuo dešimtos dienos iki dviejų mėnesių) arba randinės (kurios prasideda antrojo mėnesio nuo infarkto pradžios pabaigoje ir trunka iki šešių mėnesių).

Priklausomai nuo miokardo pažeidimo gylio, išskiriami dešiniojo skilvelio infarkto tipai:

• Subepikardinis (su nekrozės židiniu išoriniame sluoksnyje, po epikardu);
• Subendokardinis (su vidinio sluoksnio pažeidimu - po endokardu, išklojančiu širdies vidų);
• Intramuralinis (su nekrozės zonos lokalizacija skilvelio sienelės storyje),
• Transmuralinis (su miokardo pažeidimu visame miokardo storyje).

Komplikacijos ir pasekmės

Dešiniojo skilvelio miokardo infarkto komplikacijos gali būti nuo sunkios arterinės hipotenzijos ir skilvelių virpėjimo iki kardiogeninio šoko. Pasekmės:

• Postinfarktinė kardiosklerozė;
• Miokardo akinezija;
• Tarpukario pertvaros pažeidimas, dėl kurio pertvara plyšta;
• Dešiniojo skilvelio aneurizma;
• Papiliarinių raumenų disfunkcija arba plyšimas skilvelių sienelėje;
• Dešinės pusės širdies nepakankamumas su dusuliu ir edema;
• Atrioventrikulinės blokados II-III laipsnio išsivystymas.

Diagnostika dešiniojo skilvelio miokardo infarktas

Tipinė triada, pastebima atliekant fizinę apžiūrą, yra hipotenzija, lydima jungo venos išsipūtimo ir švarių plaučių. Išsaugota kairiojo skilvelio (KS) funkcija patvirtina diagnozę. [ 4 ]. Trikuspidinio regurgitacijos ūžesys, Kusmaulo simptomas (padidėjęs centrinis veninis spaudimas įkvepiant, pasireiškiantis jungo venos išsiplėtimu) ir paradoksinis pulsas yra reikšmingo hemodinaminio poveikio, kurį sukelia dešiniojo skilvelio išemija, požymiai. [ 5 ]. Kai kuriais atvejais šių simptomų priėmimo metu nebūna ir jie neatsiranda, kol neskiriami diuretikai ar nitratai.

Leidinys – miokardo infarktas: diagnozė skirta diagnozei

Pirmiausia atliekama instrumentinė diagnostika: elektrokardiografija (EKG), ehokardiografija, [ 6 ] koronarografija, skilvelių scintigrafija, koronarinė angiografija.

Kadangi standartinės 12 laidų elektrokardiogramos nepakanka dešiniojo skilvelio pažeidimui įvertinti, visada naudojami dešinieji prekardiniai laidai. EKG dešiniojo skilvelio miokardo infarkto požymiai yra šie: ST segmento pakilimas (poslinkis į viršų) apatiniuose laidais (taip pat ir kairiuosiuose prekardiniuose laidais V1-V3); plati T bangos forma į viršų ir išsiplėtusios Q bangos. [ 8 ]

Taip pat žr.:

• Širdies tyrimas
• EKG miokardo infarktui nustatyti.

Būtina atlikti kraujo tyrimus širdies fermentų (troponinų) lygiui nustatyti; kreatinfosfokinazės, aspartato aminotransferazės ir laktato dehidrogenazės izofermentams nustatyti; leukocitų skaičiui nustatyti; ir eritrocitų nusėdimo greičiui (ESR) nustatyti.

Būtina diferencinė diagnozė su kitomis ūminėmis širdies ir kraujagyslių ligomis, turinčiomis panašių simptomų: širdies tamponada, ūminis koronarinis sindromas, plaučių embolija, konstrikcinis perikarditas.

Gydymas dešiniojo skilvelio miokardo infarktas

Dešiniojo skilvelio miokardo infarkto gydymas atliekamas naudojant:

• Reperfuzinė trombolizė (antitrombocitinė arba trombolitinė terapija) – trombui sunaikinti ir miokardo aprūpinimui krauju atkurti;
• Intraveninė infuzinė apkrova – fiziologinio tirpalo infuzija į veną (40 ml per minutę) stebint hemodinamiką – dešiniojo skilvelio išankstiniam krūviui koreguoti ir širdies išstumiamumui optimizuoti;
• Širdies susitraukimų dažnio ir ritmo kontrolė bei palaikymas, o simptominio širdies susitraukimų dažnio sumažėjimo atveju vartojamas atropinas (0,5–1 mg m/t);
• Inotropinis miokardo susitraukimo palaikymas - į veną leidžiant kardiotoninius vaistus, ypač dobutaminą (2–5 mcg / kg kūno svorio per minutę, dozę didinant kas 10 minučių).

Reperfuzinei trombolizei į veną vartojami tokie vaistai kaip aspirinas ir heparinas bei kiti trombolizinės grupės vaistai: streptokinazė (streptazė), tenekteplazė, alteplazė.

Praėjus savaitei po infarkto pradžios, gali būti skiriami trombocitų agregacijos inhibitoriai tabletėmis: klopidogrelis (Plavix) arba tiklopidinas (Ticlid).

Nitroglicerino skyrimas esant dešiniojo skilvelio miokardo infarktui. Atpalaiduodamas kraujagyslių sienelių lygiuosius raumenis, nitroglicerinas sukelia jų išsiplėtimą ir taip pat mažina kraujospūdį. Jis vartojamas ūminiams vainikinių kraujagyslių spazmams malšinti sergant krūtinės angina. Sergant dešiniojo skilvelio infarktu – smarkiai sumažėjus kraujospūdžiui – šis vaistas gali sukelti alpimą, todėl jo vartoti draudžiama. Be to, sutrikus miokardo susitraukimui ir esant dešiniojo skilvelio nepakankamumui, nitratai gali pabloginti būklę.

Taip pat skaitykite - miokardo infarktas: gydymas

Prevencija

Siekiant išvengti bet kokios lokalizacijos miokardo infarkto, būtina imtis priemonių širdies ir kraujagyslių patologijoms, tarp kurių pirmiausia – aterosklerozei ir koronarinei širdies ligai, kurios yra pagrindinė miokardo pažeidimo priežastis, užkirsti kelią.

Ir tam reikia atsisakyti blogų įpročių, palaikyti fizinį aktyvumą, atsikratyti antsvorio ir apriboti maisto produktų, kuriuose yra daug „blogojo“ cholesterolio, vartojimą.

Prognozė

Tik laiku ir tinkamai pradėtas gydymas suteikia palankią prognozę pacientams, patyrusiems dešiniojo skilvelio miokardo infarktą. Reikėtų nepamiršti, kad esant komplikacijų, būklė pablogėja. Žr. – miokardo infarktas: prognozė ir reabilitacija.

Jei pacientams nebuvo dešiniojo skilvelio nepakankamumo, 30 dienų hospitalinis mirtingumas taikant trombolizinę terapiją buvo 4,4 %, o taikant PCI – 3,2 %. Pacientams, sergantiems dešiniojo skilvelio nepakankamumu, šis skaičius padidėja iki 13 % taikant trombolizę ir iki 8,3 % taikant PCI. Pacientams, sergantiems kardiogeniniu šoku, mirtingumas taikant trombolizę padidėja iki 100 %, o taikant PCI – iki 44 % [ 9 ].