Miokardo infarktas: gydymas

Miokardo infarkto gydymas skirtas mažinti žalą, išskyrus išemiją, infarkto zonos ribojimą, širdies naštos mažinimą ir komplikacijų prevenciją ar gydymą. Miokardo infarktas - neatidėliotina medicininė situacija, o rezultatas labai priklauso nuo diagnozavimo ir gydymo greičio.

Miokardo infarkto gydymas atliekamas kartu su diagnoze. Būtina užtikrinti patikimą venų prieigą, paciento deguonį (dažniausiai 2 litrus per nosies kateterį) suteikti pacientui ir pradėti stebėti EKG viename švino. Prehospital veikla ekstremalios situacijos metu (įskaitant EKG, kramtomoji aspirino, pradžioje trombolizė, pagamintas esant pirmai galimybei ir transportavimo į atitinkamą ligoninę), gali sumažinti sergamumą ir mirtingumą riziką.

Pirmieji rezultatai iš širdies žymenų tyrimo padėti nustatyti mažos rizikos pacientams, kuriems įtariama ūminis koronarinis sindromas (pavyzdžiui, pacientams, sergantiems pradžių neigiamų širdies žymekliai ir EKG duomenys), kurie gali būti paguldytas į ligoninę dėl 24 valandų priežiūros ir kardiologijos centro departamentas. Pacientai, kuriems yra didesnė rizika, turėtų būti nukreipiami į departamentą, kuriame yra stebėjimo galimybė arba specializuotas širdies reanimacijos skyrius. Yra keletas visuotinai priimtų skalių rizikos stratifikacijai. Tikriausiai dažniausiai pasireiškia trombolizės rizika miokardo infarkto metu. Pacientai, kuriems yra įtariamas HSTHM ir vidutinio sunkumo ar didelė rizika, turėtų būti hospitalizuoti kardiologijos skyriuje. STHM pacientai yra nukreipiami į specializuotą OKP.

Kalbant apie įprastą ilgalaikę stebėseną, širdies ritmas, širdies susitraukimų dažnis ir EKG duomenys viename švino yra orientaciniai. Tačiau kai kurie klinicininkai rekomenduoja reguliariai stebėti EKG duomenis daugelyje veda su nuolatine ST segmento registracija , kuri leidžia stebėti trumpalaikius pokyčius šiame segmente. Tokie simptomai, netgi skundžiantys pacientai, rodo išemiją ir padeda nustatyti didelės rizikos pacientus, kuriems gali prireikti aktyvesnės diagnozės ir gydymo.

Kvalifikuoti slaugytojai pagal EKG duomenis gali atpažinti aritmiją ir pradėti gydymą pagal atitinkamą protokolą. Visi darbuotojai turėtų galėti vykdyti širdies ir rekreacinę veiklą.

Taip pat reikia aktyviai gydyti kartu esančias ligas (pvz., Anemiją, širdies nepakankamumą).

Tokių pacientų skyrius turėtų būti ramus, ramus, pageidautina vienviečių kambarių; būtina užtikrinti konfidencialumą vykdant stebėseną. Paprastai apsilankymai ir telefono skambučiai šeimos nariams yra ribojami per pirmąsias kelias dienas. Sieninių laikrodžių, kalendorių ir langų buvimas padeda pacientui judėti ir užkirsti kelią izoliacijos jausmui, taip pat radijo, televizijos ir laikraščių prieinamumui.

Griežtai lova poilsio reikia per pirmąsias 24 valandas. Tuo pirmą dieną pacientams be komplikacijų (pvz, hemodinamikos nestabilumas, nuolatinis išemija), taip pat tiems, kurie sėkmingai atsigavo kraujo pritekėjimas į miokardo naudojant fibrinoliziniai agentus ar NOVA, gali sėdėti ant kėdės, pradėti pasyvų pratimą, ir naudotis naktiniu tualetu. Netrukus jie leidžia vaikščioti į tualetą ir laisvai dirbti su dokumentais. Atveju neveiksmingas išieškojimo kraujo tiekimo ar komplikacijų pacientas yra nustatyta ilgesnė lovos pailsėti, tačiau ir jie (ypač pagyvenusiems žmonėms) turi pradėti kiek įmanoma greičiau perkelti. Ilgalaikis lova poilsio veda prie greito praradimo fizines galimybes su ortostatinės hipotenzijos plėtros, sumažėjo veiklos, padidėjęs širdies susitraukimų dažnis fizinio krūvio ir padidėjusi giliųjų venų trombozės metu. Ilgesnis lovos poilsis taip pat padidina depresijos ir bejėgiškumo jausmą.

Nerimas, nuotaikos pokyčiai ir neigiami požiūriai yra gana dažni. Tokiais atvejais dažnai skiriami lengvieji raminamieji (dažniausiai benzodiazepinai), tačiau daugelis ekspertų mano, kad tokie vaistai labai retai reikalingi.

Depresija dažniau vystosi 3-ą dieną ligos ir (beveik visiems pacientams) atsigavimo metu. Pasibaigus ūminiam ligos etapui, svarbiausia užduotis yra pašalinti pacientą nuo depresijos, reabilituoti ir įgyvendinti ilgalaikes prevencines programas. Pernelyg didelis atkaklumas atostogų lovoje, neveiklumo, ir pabrėžia ligos sunkumą stiprina depresiją, todėl pacientai turi būti skatinami atsisėsti, atsikelti iš lovos ir kuo greičiau pradėti turimą fizinį aktyvumą. Su pacientu reikia išsamiai aptarti ligos apraiškas, prognozes ir individualią reabilitacijos programą.

Siekiant išvengti vidurių užkietėjimo, svarbu palaikyti įprastą žarnyno veiklą, skiriant vidurių užkietą (pvz., Bisakodilą). Senyvus žmones dažnai trunka šlapimas, ypač po kelių dienų lovos poilsiui arba nuo atropino paskyrimo. Kartais jums gali prireikti įdiegti kateterį, tačiau dažniau būklė išsprendžiama patys, kai pacientas pakyla ar sėdi ant tualeto.

Kadangi rūkymas ligoninėje draudžiamas, likusieji ligoninėje gali padėti nustoti rūkyti. Visi gydytojai turėtų nuolat koreguoti pacientą, kad užbaigtų mesti rūkyti.

Nepaisant to, kad beveik visi ūmios būklės pacientai turi blogą apetitą, skanu maistas nedideliu kiekiu palaiko gerą nuotaiką. Paprastai nustatoma lengva dieta (nuo 1500 iki 1800 kcal per parą), kai natrio suvartojimas sumažėja iki 2-3 g. Tais atvejais, kai nėra širdies nepakankamumo po pirmųjų 2 ar 3 dienų, natrio apribojimas nereikalingas. Pacientams skiriama mažai cholesterolio ir sočiųjų riebalų dieta, kad pacientas galėtų išmokyti sveiką mitybą.

Kadangi krūtinės skausmas, susijęs su miokardo infarktu, paprastai praeina per 12-24 valandas, papildomas tyrimas rodo, kad bet koks krūtinės skausmas, kuris lieka ilgiau arba vėl pasirodo. Tai gali reikšti komplikacijas, tokias kaip vykstanti išemija, perikarditas, plaučių embolija, pneumonija, gastritas ar opos.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]

Miokardo infarkto vaistai

Paprastai antitrombocitai ir antitromboziniai vaistai yra naudojami siekiant išvengti kraujo krešulių susidarymo. Dažnai pridedami anti-išemijos vaistai (pvz., Beta adrenoblokatoriai, intraveninis nitroglicerinas), ypač tais atvejais, kai krūtinės skausmas ar AH išlieka. Fibrinoliziniai preparatai kartais skiriami STMM, tačiau jie blogina prognozę dėl nestabilios krūtinės anginos ar HSTMM.

Skausmas krūtinėje gali būti slopinamas morfino ar nitroglicerino paskyrimu. Jei reikia, per 15 minučių įvedus į veną 2-4 mg morfino, jis yra labai veiksmingas, bet gali slopinti kvėpavimą, sumažinti miokardo kontraktiškumą ir yra galingas venų kraujagysles plečiantis. Su arterine hipotenzija ir bradikardija po morfino vartojimo gali būti kovojama su greitu rankų aukštyn. Nitroglicerinas iš pradžių buvo vartojamas po liežuviu ir tada, jei reikia, ir toliau jo švirkščiamas į veną.

Daugumoje pacientų kraujo spaudimas patenka įprastai ar šiek tiek padidėja. Per artimiausias kelias valandas kraujo spaudimas palaipsniui mažėja. Su ilgai išliekančiais AH antihipertenziniais vaistais. Nitroglicerinas yra pageidaujamas į veną: mažėja kraujospūdis ir sumažėja širdies darbo krūvis. Išreikšta arterinė hipotenzija ar kiti šoko požymiai yra grėsmingi simptomai, juos reikia intensyviai slopinti skysčių ir (kartais) vazopresorinių vaistų įvedimo į veną metu.

Antiaggregantai

Antitrombocitų agentų pavyzdžiai yra acetilsalicilo rūgštis, klopidogrelis, tiklopidinas ir IIb / IIIa glikoproteino receptorių inhibitoriai. Pirma, visi pacientai gauna acetilsalicilo rūgštį 160-325 mg dozėmis (įprastomis tabletėmis, kurios greitai netirpsta), jei nėra kontraindikacijų. Tada šis vaistas jiems skiriamas po 81 mg vieną kartą per parą ilgą laiką. Kramtomoji tabletė prieš vartojant paspartina absorbciją. Acetilsalicilo rūgštis sumažina trumpalaikį ir ilgalaikį mirtingumo pavojų. Jei šio vaisto negalima skirti, gali būti vartojamas klopidogrelis (75 mg vieną kartą per parą) arba tiklopidinas (250 mg du kartus per parą). Klopidogrelis iš esmės pakeitė tiklopidiną, kadangi egzoplidino vartojimo metu yra neutropenijos atsiradimo pavojus, todėl būtina reguliariai stebėti baltųjų kraujo ląstelių kiekį kraujyje. Pacientams, sergantiems nestabilia krūtinės angina arba HSTMM, kuri nėra planuojamos iš anksto chirurginio gydymo mažiausiai 1 mėnesį paskirti aspirino ir klopidogrelio vienu metu.

Inhibitoriai IIb / IIIa antagonistų glikoproteinas receptorių (ebciksimabo, tirofibano, eptifibatido) - stiprus antitrombocitinio agento, leidžiamas į veną. Dažniausiai jie naudojami su NOVA, ypač diegiant stentus. Rezultatai geriausi, jei šie vaistai būtų vartojami mažiausiai 6 valandas prieš NOVA. Jei NOVA valdo inhibitoriai IIb / IIIa glikoproteininiai receptorius paskirti didelės rizikos pacientams, ypač tiems, su dideliu kiekiu širdies žymekliai pacientams, sergantiems nuolatinių simptomų, nepriklausomai nuo atitinkamų medicinos terapijos, arba šių veiksnių derinys. Įvadas Šių preparatų buvo tęsiamas 24 iki 36 valandų, kol įvadas pabaiga atliekama angiografija. Šiuo metu nerekomenduojame įprastai naudoti inhibitoriais IIb / IIIa receptorių glikoproteino su fibrinolitikų.

[11], [12], [13], [14]

Antitromboziniai vaistai (antikoaguliantai)

Paprastai nustatytos mažos molekulinės masės heparinu (formas mažo molekulinio svorio heparinas) arba nefrakcionuotu heparinu, jei nėra kontraindikacijų (pvz, aktyvus kraujavimas arba ankstesnį naudojimas streptokinazė arba ani-streplazy). Su nestabilia angina ir HSTMM galite vartoti bet kokį vaistą. Su STMM pasirinkimas priklauso nuo to, kaip atkurta miokardo kraujotaka. Kai naudojamas nefrakcionuotas heparinas, aktyvuotas dalinio tromboplastino laikas (APTT) kontroliuojamas 6 valandas, po to kas 6 valandas iki 1,5-2 karto didesnis už kontrolinį laiką; Skiriant LMWH, APTTV tyrimas nėra būtinas.

Prieinama JAV fibrinolitiniai vaistai

Charakteristikos	Streptokinazė	Nystrelplase	Alteplazė	Tenekteplazė
Dozė į veną	1,5х10 6 vienetai 30-60 minučių	30 mg per 5 minutes	15 mg boliuso, vėliau 0,75 mg / kg per artimiausius 30 minučių (maksimaliai 50 mg), tada 0,50 mg / kg 60 min (didžiausia 35 mg) iki bendros 100 mg dozės	Apskaičiuotas kūno boliuso svoriu vieną kartą 5 sekundes: <60 kg-30 mg; 60-69 kg-35 mg; 70-79 kg-40 mg; 80-89 kg-45 mg; > 90 kg - 50 mg
Pusperiodis, min	20	100	6-asis	Pradinis pusinės eliminacijos laikas yra 20-24 min. Likusio kiekio pusperiodis yra 90-130 minučių
Konkurencinė sąveika su natrio heparinu	Ne	Ne	Taip	Taip
Alerginės reakcijos	Taip Išreikšta	Taip Išreikšta	Retai Vidutiniškai	Retai Vidutiniškai
Intracerebrinio kraujavimo dažnumas,%	0.3	0.6	0.6	0.5-0.7
Miokardo rekanalizacijos dažnis 90 min.,%	40	63	79	80
Suvartotų gyvybių skaičius 100 pacientų	2.5	2.5	3.5	3.5
Dozės vertė	Nebrangus	Brangus	Labai brangu	Labai brangu

Enoksaparino natris - pasirinkta LMWH, ji yra veiksmingiausia pradžioje įvežimo iš karto po pristatymo pacientui į kliniką. Nadroparinas kalcio ir natrio tepidarinas taip pat yra veiksmingi. Hirudino ir bivalirudino, naujų tiesioginių antikoaguliantų savybės reikalauja tolesnio klinikinio tyrimo.

[15], [16], [17], [18], [19], [20], [21], [22], [23], [24], [25], [26]

Beta adrenoblokatoriai

Šie vaistai nėra skirti tik tuo atveju, jei yra kontraindikacijų (tokių kaip bradikardija, širdies blokada, arterinė hipotenzija ar astma), ypač didelės rizikos pacientams.

B-adrenoblokatoriai sumažina širdies susitraukimų dažnį, kraujospūdį ir kontraktilumą, taip sumažinant širdies darbo krūvį ir deguonies poreikį. Intraveninis b-adrenoblokatorių vartojimas per pirmąsias kelias valandas pagerina progresą, sumažina infarkto zonos dydį, atsinaujinimo dažnį, skilvelių fibriliacijos skaičių ir mirtingumo riziką. Infarkto zonos dydis iš esmės lemia širdies funkciją po atsistatymo.

B-adrenoblokatorių gydymo metu būtina atidžiai stebėti kraujo spaudimą ir širdies susitraukimų dažnį. Su bradikardija ir arterine hipotenzija, dozė yra mažesnė. Išreikštas šalutinis poveikis gali būti visiškai eliminuojamas, naudojant β-adrenerginio izoprotenolio agonisto dozę 1-5 μg / min.

[27], [28], [29], [30], [31], [32], [33], [34], [35]

Nitratai

Kai kuriems pacientams trumpalaikis nitratas nitroglicerinas yra skirtas širdies apkrovai sumažinti. Šis vaistas išplečia veną, arterijas ir arterioles, sumažinant prieš ir postnagruzku kairiojo skilvelio. Dėl to sumažėja miokardo deguonies poreikis ir dėl to išemija. Į veną nitroglicerino rekomenduojama per pirmąsias 24-48 valandas, pacientams, sergantiems širdies nepakankamumu, miokardo infarktu ankstesnės plataus nuolat diskomfortas krūtinėje ar hipertenzija. Kraujospūdis gali būti sumažintas 10-20 mm Hg. St., bet ne žemiau sistolinio 80-90 mm Hg. Art. Ilgesnis vartojimas gali būti skiriamas pacientams, kuriems yra pasikartojantis krūtinės skausmas arba nuolatinė perpildyta plaučiuose. Be didelės rizikos pacientams skyrimo nitroglicerino per pirmąsias kelias valandas sumažina infarkto zoną ir trumpalaikes, ir galbūt ilgalaikę mirtingumo riziką. Nitroglicerinas paprastai nerekomenduojamas mažo rizikos pacientams, sergantiems nesunkiu miokardo infarktu.

Kiti vaistai

Manoma, kad AKF inhibitoriai sumažina mirtingumo riziką pacientams, sergantiems miokardo infarktu, ypač su priekiniu miokardo infarktu, širdies nepakankamumu ar tachikardija. Didžiausias poveikis pastebimas pacientams, kuriems yra didžiausia rizika ankstyvame gydymo etape. AKF inhibitoriai yra skirti po 24 valandų ir po trombolizės; dėl ilgalaikio teigiamo poveikio jie gali būti naudojami ilgą laiką.

Angiotenzino II receptorių blokatoriai gali būti veiksminga alternatyva pacientams, kurie negali vartoti AKF inhibitorių (pvz., Dėl kosulio). Šiuo metu miokardo infarkto gydymas nėra pirmosios eilės vaistas. Kontraindikacijos apima arterinę hipotenziją, inkstų nepakankamumą, dvipusį inkstų arterijų stenozę ir alergijas.

Nestabilios krūtinės anginos ir miokardo infarkto gydymas be ST segmento pakilimo

Vaistinės medžiagos yra skiriamos, kaip aprašyta aukščiau. Galite naudoti LMWH ar nefrakcionuotą hepariną. Kai kurie pacientai taip pat gali atlikti NOVA (kartais CABG). Nestabili krūtinės angina ar HSTHM fibrinoliziniai vaistai nėra skirti, nes rizika viršija galimą naudą.

Perkutaninė vainikinių arterijų operacija

Avarinis PTCA paprastai nerekomenduojama dėl nestabilios krūtinės anginos ar HSTHM. Tačiau, anksti vykdymas angiografijos CHOVA (jei įmanoma, per 72 valandas po priėmimo) rodo, didelės rizikos pacientus, ypač tuos su hemodinamikos nestabilumo, galimas žymus kėlimui širdies žymenų arba abu iš šių kriterijų, taip pat tiems, kurie saugomi simptomus tarp didžiausią dozę terapija. Ši taktika pagerina rezultatą, ypač kai naudojami IIb / IIIa glikoproteino receptorių inhibitoriai. Pacientams, sergantiems vidutinio rizikos ir nuolat miokardo išemijos pradžioje angiografiją tinka nuo pažeidimo pobūdžio, pavojingumo vertinimo ir kitų pokyčių kairiojo skilvelio funkcijai nustatyti. Taigi galima išaiškinti galimą NOVA arba CABG atlikimo galimybę.

Nestabilios krūtinės anginos ir miokardo infarkto gydymas ST segmento pakilimu

Acetilsalicilo rūgštis, b-adrenoblokatoriai ir nitratai yra skiriami taip pat, kaip aprašyta aukščiau. Beveik visada taikomas natrio heparinas arba LMWH, o vaisto pasirinkimas priklauso nuo galimybės atstatyti kraujo tiekimą į miokardą.

Naudojant STMM, greitas kraujo srauto atstatymas į apgadintą miokardo plotą dėl HOBA ar fibrinolizės žymiai sumažina mirtingumo riziką. Avarinis CABG yra geriausias būdas apytiksliai 3-5% pacientų, kuriems yra plačiai paplitusi koronarinė arterijų liga (nustatyta angiografijos metu). Klausimas dėl AŠK taip pat turėtų būti svarstomas tais atvejais, kai NOVA buvo nesėkminga arba negali būti atlikta (pvz., Su ūminiu koronariniu atskyrimu). Su sąlyga, kad patyrę chirurgai atliks CABG su ūmiomis STMM, mirtingumas yra 4-12%, o ligos pasikartojimas 20-43% atvejų.

Perkutaninė vainikinių arterijų operacija

Atsižvelgiant į pirmąją 3 valandas po atidarymo miokardo infarkto patyręs personalas NOVA daugiau veiksmingų nei trombolizės, ir tarnauja kaip įgyvendinimo variante susigrąžinimo miokardo perfuzijos. Tačiau, jei NOVA įdiegimas per šį laiko tarpą yra neįmanomas arba yra kontraindikacijų jo įgyvendinimui, naudojamas intraveninis fibrinolitinis gydymas. Kai kuriais atvejais su "lengva" NOVA versija prieš atliekant trombolizę. Tikslus laiko tarpas, per kurį būtina atlikti trombolizę prieš NOVA, dar nėra žinomas.

Indikacijos uždelstą NOVA yra hemodinamikos nestabilumas, kontraindikacijos trombolizė, piktybiniai aritmijos, reikalaujančių širdies stimuliatoriaus implantavimo arba pakartotinį kardioversija, amžių senesnė nei 75 metų. Įgyvendinimo Nova po trombolizė klausimas laikomas po 60 ar daugiau minučių po to, kai trombolizinei konservuoti krūtinės skausmas ar segmento pakilimo elektrokardiogramos pradžioje arba jie kartojasi, bet tik tada, kai NOVA gali būti atliekamas per 90 minučių po to, kai simptomai atnaujinti. Jei nėra NOVA, trombolizė gali būti kartojama.

Po HOBA, ypač jei yra įdiegtas stentas, yra parodytas papildomas gydymas abciksimabu (IIb / IIIa glikoproteino receptorių pirmenybinis inhibitorius), kuris trunka 18-24 valandas.

Fibrinolizmai (trombolitai)

Trombolizinių vaistų veikimo metu kraujo tiekimas į miokardą yra veiksmingiausias per pirmąsias kelias minutes ar valandas po miokardo infarkto debiuto. Kuo anksčiau pradėta trombolizė, tuo geriau. Tikslas nuo įleidimo į narkotikų administravimą yra nuo 30 iki 60 minučių. Geriausi rezultatai yra gauti per pirmąsias 3 valandas, tačiau vaistiniai preparatai gali būti veiksmingi iki 12 valandų. Vis dėlto fibrinolitikų įvedimas apmokytų greitosios pagalbos tarnybų darbuotojais prieš hospitalizavimą gali sumažinti gydymo laiką, taip pat jį pagerinti. Naudojant kartu su acetilsalicilo rūgštimi, fibrinolitikai sumažina ligonių mirštamumą 30-50% ir pagerina skilvelių funkciją.

Elektrokardiografiniai kriterijai trombolizės apima segmento aukštis būtų dviejų ar daugiau gretimuose išvadais Tipiški simptomai ir pirmosios blokada atsirado kairiosios Hiso pluošto šakos blokada, ir galinis miokardo infarkto (aukštas dantų R A ir V-segmentas įdubimu veda V3 -V4, patvirtino EKG 15 veda) Kai kuriems pacientams, ūminės fazės miokardo infarktf matė milžinišką dantų atsiradimą T. Šie pokyčiai nėra laikomi indikacijos avarinio trombolizė; EKG pakartojamas po 20-30 minučių, norint nustatyti, ar ST segmentas pakilo.

Absoliutus kontraindikacijos trombolizės yra aortos atsisluoksniavimas, perikardito perkelti hemoraginis insultas (bet kuriuo metu), išeminio insulto per praėjusių metų, aktyvus vidinis kraujavimas (ne mėnesinių) ir intrakranijinė navikas. Santykinės kontraindikacijos yra arterinis slėgis daugiau nei 180/110 mm Hg. Art. (Be fone gavo antihipertenziniai preparatai), traumai ar operacijai per ankstesnių 4 savaites, aktyvi pepsinė opa, nėštumas, hemoraginis diatezė, ir antikoaguliacijos būklę (mho> 2). Pacientams, kurie gavo streptokinazę ar anestreplazę, šie vaistai neskiriami.

Tenteplazė, alteplazė, reteplazė, streptokinazė ir anestreplazė (nesužterintas plazminogeno-aktyvatoriaus kompleksas), vartojami į veną, yra plazminogeno aktyvatoriai. Jie paverčia vieno grandininio plazminogeno dvigubą smegenis, turinčią fibrinolitinį aktyvumą. Vaistų savybės ir dozavimo režimai yra skirtingi.

Labiausiai rekomenduojama tenecteplazė ir reteplazė, nes tenecteplazė skiriama su vienu boliusu 5 s, o reteplazė - dvigubu boliu. Vartojimo trukmės sumažinimas sumažina klaidų skaičių, palyginti su kitais fibrinolitikais, kurių sudėtingesnė dozavimo schema. Tenekteplazė, kaip antai alteplazė, vidutiniškai patiria intrakranijinių kraujavimų riziką, yra didesnė indo patenkėjimo greitis, palyginti su kitais trombolikais, tačiau jie turi didelių sąnaudų. Reteplazė sukelia didžiausią intracerebrinių kraujavimo riziką, indo pralaidumo atstatymo dažnumas yra panašus į tenecteplazę, o išlaidos yra didelės.

Streptokinazė gali sukelti alergines reakcijas, ypač jei ji buvo paskirta anksčiau, be to, jo vartojimo laikas yra nuo 30 iki 60 minučių; tačiau šis vaistas turi mažą riziką susirgti intrakranijiniais kraujosruvais ir yra palyginti nebrangus. Anistreplazė, lyginant su streptokinazė, suteikia tokį patį alerginių komplikacijų dažnumą, kainuoja šiek tiek daugiau, tačiau ją galima vartoti su vienu boliu. Nė vienas iš šių vaistų nereikalauja kartu skirti heparino natrio. Abiejuose preparatuose esančio indo pralaidumo atstatymo dažnis yra mažesnis už kitus plazminogeno aktyvatorius.

Alteplazė skiriama pagreitintoje versijoje arba tęsiant injekciją iki 90 minučių. Bendras alteplazės vartojimas su heparino natrio įvedimu į veną padidina efektyvumą, nėra alergiškas ir turi didesnį kraujagyslių pralaidumą, palyginti su kitais fibrinolitiniais vaistais, tačiau yra brangus.

[36], [37], [38], [39], [40], [41], [42], [43], [44], [45], [46], [47], [48]

Antikoaguliantai

Intraveninis nefrakcionuoto heparino arba LMWH gydymas skiriamas visiems STMM sergantiems pacientams, išskyrus tuos, kuriems skiriama streptokinazė ar alteplazė, ir jei yra kitų kontraindikacijų. Skiriant heparino natrio, APTT nustatomas po 6 valandų ir dar kas 6 valandas, kad indeksas padidėtų 1,5-2 kartus, palyginti su kontroline. LMWH nereikalauja APTT apibrėžimo. Antikoagulianto vartojimas gali būti tęsiamas ilgiau kaip 72 valandas pacientams, kuriems yra didelė tromboembolinių komplikacijų rizika.

LMWH natrio enoksaparinas, vartojamas kartu su tenekteplase, yra toks pat veiksmingas kaip nefrakcionuotas heparinas ir yra ekonomiškai gyvybingas. Nebuvo atlikta didelių jungtinio natrio enoksaparino ir alteplazės, reteplazės ar CHOVA vartojimo tyrimų. Pirmoji injekcija po oda atliekama iš karto po į veną. Vartoti po oda tęsiama iki revaskuliarizacijos ar išskyros. Pacientams, vyresniems nei 75 metų, kartu vartojamas natrio enoksaparinas ir tenekteplazė padidina hemoraginių insultų riziką. Šiems pacientams pirmenybė teikiama nefrakcionuoto heparino dozei, apskaičiuotam pagal paciento kūno svorį.

Šiuo metu švirkščiamas į veną natrio heparinas su streptokinazės ar alteplazės vartojimu šiuo metu nerekomenduojamas. Galima poodinio heparino natrio vartojimo nauda, palyginti su trombolizine terapija, nėra aiški. Tačiau, pacientams, sergantiems didelės rizikos sisteminės embolijos [pvz, platus su išankstinio miokardo infarkto, trombais buvimas kairiojo skilvelio, prieširdžių virpėjimas (PV)] Natrio į veną heparino sumažina galimų tromboembolinių reiškinių, skaičių.

[49], [50], [51], [52], [53], [54], [55]