
Visas „iLive“ turinys yra peržiūrėtas medicinoje arba tikrinamas, kad būtų užtikrintas kuo didesnis faktinis tikslumas.
Mes turime griežtas įsigijimo gaires ir susiejamos tik su geros reputacijos žiniasklaidos svetainėmis, akademinių tyrimų institucijomis ir, jei įmanoma, medicininiu požiūriu peržiūrimais tyrimais. Atkreipkite dėmesį, kad skliausteliuose ([1], [2] ir tt) esantys numeriai yra paspaudžiami nuorodos į šias studijas.
Jei manote, kad bet koks mūsų turinys yra netikslus, pasenęs arba kitaip abejotinas, pasirinkite jį ir paspauskite Ctrl + Enter.
Transmurinis miokardo infarktas
Medicinos ekspertas
Paskutinį kartą peržiūrėta: 29.06.2025

Kalbėdami apie ūminį miokardo infarktą, turime omenyje vieną grėsmingiausių širdies išemijos formų. Tai išeminė tam tikros miokardo srities nekrozė, atsirandanti dėl disbalanso tarp deguonies poreikio širdies raumenyje ir faktinio jo transportavimo kraujagyslėmis lygio. Savo ruožtu transmuralinis miokardo infarktas laikomas ypač sunkia patologija, kai nekroziniai židiniai pažeidžia visą skilvelio sienelės storį, pradedant nuo endokardo ir baigiant epikardu. Patologija visada yra ūminė ir didelio židinio, pasibaigiant postinfarktinės kardiosklerozės išsivystymu. Simptomatologija yra ryški, palyginti su tipiško infarkto vaizdu (išimtis – užpakalinės širdies sienelės infarktas, dažnai vykstantis nepastebimai). Prognozė tiesiogiai priklauso nuo skubios medicininės pagalbos suteikimo savalaikiškumo. [ 1 ]
Epidemiologija
Širdies ir kraujagyslių ligos laikomos dažniausia pacientų mirties priežastimi daugelyje ekonomiškai išsivysčiusių pasaulio regionų. Pavyzdžiui, Europos šalyse nuo širdies patologijų kasmet miršta daugiau nei keturi milijonai žmonių. Pažymima, kad daugiau nei pusė mirties atvejų yra tiesiogiai susiję su tokiais rizikos veiksniais kaip aukštas kraujospūdis, nutukimas, rūkymas, mažas fizinis aktyvumas.
Miokardo infarktas, kaip sudėtingas koronarinės širdies ligos eigos variantas, šiuo metu yra pagrindinė suaugusiųjų neįgalumo priežastis, o mirtingumas siekia 11 %.
Transmuralinis infarktas dažniau pasireiškia 40–60 metų vyrams. Moterys šio tipo infarktu serga 1,5–2 kartus rečiau.
Pastaraisiais metais padidėjo transmuralinės patologijos dažnis jauniems 20–35 metų pacientams.
Transmuralinis miokardo infarktas yra viena sunkiausių ir gyvybei pavojingiausių būklių, mirtingumas ligoninėse dažnai siekia 10–20 %. Dažniausias nepalankus rezultatas stebimas pacientams, sergantiems kartu cukriniu diabetu, hipertenzija, taip pat pasikartojančių infarktų atveju.
Priežastys transmurinis miokardo infarktas
Didžiajai daugumai pacientų transmuralinio infarkto išsivystymas yra susijęs su vainikinės arterijos pagrindinio kamieno ar šakos užsikimšimu. Šio sutrikimo metu miokarde trūksta kraujo tiekimo, padidėja hipoksija, kuri blogėja didėjant širdies raumens apkrovai. Miokardo funkcionalumas mažėja, tam tikroje jo dalyje audinys nekrozė.
Tiesioginis vainikinių arterijų spindžio susiaurėjimas atsiranda dėl tokių priežasčių:
- Lėtinė kraujagyslių patologija – aterosklerozė, lydima cholesterolio elementų (plokštelių) nusėdimo ant kraujagyslių sienelių – yra dažniausias miokardo infarkto atsiradimo veiksnys. Ji nustatoma 95 % transmuralinio infarkto atvejų, kai mirtina. Dažnas aterosklerozės požymis yra padidėjęs lipidų kiekis kraujyje. Infarkto komplikacijų rizika smarkiai padidėja, kai kraujagyslių spindis užblokuojamas 75 % ar daugiau.
- Kraujo krešulių susidarymas ir judėjimas kraujagyslėse – kraujagyslių trombozė – yra retesnė, bet kita galima kraujotakos blokados vainikinėje kraujotakoje priežastis. Trombai gali patekti į vainikinių arterijų tinklą iš kairiojo skilvelio (kur jie susidaro dėl prieširdžių virpėjimo ir vožtuvų patologijos) arba per neužsidarusį ovalinį langelį.
Ypatingos rizikos grupėms priklauso žmonės, turintys sunkų paveldimą polinkį (širdies ir kraujagyslių patologijos šeimoje), taip pat daug rūkantys asmenys ir vyresni nei 50–55 metų asmenys. S[ 2 ]
Neigiamas indėlis į aterosklerozės formavimąsi yra:
- Netinkama mityba;
- Medžiagų apykaitos sutrikimai, nutukimas;
- Nepakankamas fizinis aktyvumas, hipodinamija;
- Diagnozuota arterinė hipertenzija;
- Bet kokio tipo diabetas;
- Sisteminės patologijos (daugiausia vaskulitas).
Rizikos veiksniai
Širdis visada ūmiai reaguoja į bet kokį kraujotakos nepakankamumą ir hipoksiją. Kai vainikinės arterijos spindis yra užblokuotas ir neįmanoma užtikrinti alternatyvaus kraujo tekėjimo, širdies miocitai – miokardo ląstelės – pažeistoje vietoje pradeda mirti per pusvalandį.
Sutrikusi kraujotaka dėl vainikinių arterijų aterosklerozinių procesų 98% atvejų tampa transmuralinio miokardo infarkto „kaltininku“.
Aterosklerozė gali pažeisti vieną ar daugiau vainikinių arterijų. Pažeisto indo susiaurėjimas skiriasi – kraujotakos blokados laipsniu, susiaurėjusio segmento ilgiu. Padidėjus žmogaus kraujospūdžiui, pažeidžiamas endotelio sluoksnis, aterosklerozinė plokštelė prisisotina kraujo, kuris vėliau kreša ir sudaro trombą, pablogindamas situaciją su laisvu kraujagyslės spindžiu.
Kraujo krešulys labiau linkęs susidaryti:
- Aterosklerozinės plokštelės pažeidimo srityje;
- Endotelio pažeidimo srityje;
- Arterinio indo susiaurėjimo vietoje.
Didėjanti miokardo nekrozė gali būti įvairaus dydžio, o transmuralinė nekrozė dažnai išprovokuoja raumeninio sluoksnio plyšimą. Tokie veiksniai kaip anemija, infekciniai-uždegiminiai procesai, karščiavimas, endokrininės ir medžiagų apykaitos ligos (įskaitant skydliaukės patologijas) pablogina miokardo išemiją. [ 3 ]
Svarbiausi transmuralinio miokardo infarkto išsivystymo rizikos veiksniai laikomi:
- Kraujo lipidų disbalansas;
- Ilgalaikis arba gausus rūkymas;
- Diabetas;
- Padidėjęs kraujospūdis;
- Bet koks nutukimo laipsnis;
- Psichosocialiniai aspektai (dažnas stresas, depresija ir kt.);
- Hipodinamija, fizinio aktyvumo stoka;
- Netinkama mityba (didelių kiekių gyvūninių riebalų ir transriebalų vartojimas mažo augalinio maisto vartojimo fone);
- Piktnaudžiavimas alkoholiu.
„Maži“, santykinai reti rizikos veiksniai laikomi:
- Podagra;
- Folio rūgšties trūkumas;
- Psoriazė.
Žymiai pablogina miokardo infarkto eigą tokie veiksniai kaip:
- Būti vyru;
- Trombolizė;
- Ūminė vainikinių arterijų liga;
- Rūkymas;
- Paveldimas koronarinės širdies ligos paūmėjimas;
- Kairiojo skilvelio nepakankamumas;
- Kardiogeninis šokas;
- Skilvelių ritmo sutrikimai;
- Atrioventrikulinė blokada;
- Antras širdies priepuolis;
- Senatvė.
Pathogenesis
Infarkto vystymosi procesas tęsiasi susidarant nuolatiniams miokardo pokyčiams ir miocitų žūčiai.
Tipiškas miokardo infarkto pasireiškimas yra elektrokardiografinis nenormalių Q dūžių, viršijančių normą trukme ir amplitude, nustatymas, taip pat nežymus R dūžių amplitudės padidėjimas krūtinės ląstos laiduose. Q ir R dantų amplitudžių santykis lemia debridemento gylį. Tai yra, kuo gilesnis Q ir mažesnis R, tuo ryškesnis nekrozės laipsnis. Transmuralinę nekrozę lydi R įpjovų išnykimas ir QS komplekso fiksacija.
Prieš vainikinių arterijų trombozės išsivystymą pažeidžiamas aterosklerozinės plokštelės endotelio sluoksnis, kurį lydi trombogeninių kraujo faktorių (tromboksano A2 ir kt.) lygio padidėjimas. Tai skatina hemodinaminiai sutrikimai, staigūs kraujagyslių tonuso pokyčiai, katecholaminų indeksų svyravimai.
Aterosklerozinės plokštelės pažeidimas su centrine nekroze ir ekstramuraline tromboze, taip pat su nedidele stenoze dažnai baigiasi transmuralinio infarkto arba staigios koronarinės mirties sindromo išsivystymu. Ypač linkusios plyšti šviežios aterosklerozinės masės, kuriose yra daug aterogeninių lipoproteinų.
Miokardo pažeidimas dažniausiai pasireiškia priešpietinėmis valandomis, o tai paaiškinama cirkadiniais vainikinių kraujagyslių tonuso pokyčiais ir katecholaminų kiekio pokyčiais.
Transmuralinio infarkto išsivystymas jauname amžiuje gali būti dėl įgimtų vainikinių kraujagyslių defektų, embolijos dėl infekcinio endokardito, širdies miksomų, aortos stenozės, eritemijos ir kt. Šiais atvejais yra ūmus disbalansas tarp širdies raumens poreikio deguoniui ir jo tiekimo per kraujotakos sistemą. Transmuralinę nekrozę pablogina hiperkatecholemija.
Akivaizdu, kad daugeliu ūminio transmuralinio miokardo infarkto atvejų priežastis yra vainikinių kraujagyslių stenozinė aterosklerozė, trombozė ir užsitęsęs okliuzinis spazmas.
Simptomai transmurinis miokardo infarktas
Klinikinis transmuralinio infarkto vaizdas eina per kelis etapus, kurie simptomiškai skiriasi vienas nuo kito.
Pirmasis etapas yra prodrominis, arba priešinfarktinis, kuris trunka apie savaitę ir yra susijęs su stresu arba fiziniu perkrovimu. Šio laikotarpio simptomams būdingas krūtinės anginos priepuolių atsiradimas arba paūmėjimas, kurie tampa dažnesni ir sunkesni: išsivysto nestabili krūtinės angina. Taip pat keičiasi bendra savijauta. Pacientai pradeda jausti nemotyvuotą silpnumą, nuovargį, nuotaikos praradimą, nerimą, sutrinka miegas. Skausmą malšinantys vaistai, kurie anksčiau padėdavo malšinti skausmą, dabar nerodo veiksmingumo.
Tuomet, jei pagalba nesuteikiama, prasideda kita – ūminė – patologijos stadija. Jos trukmė matuojama nuo širdies raumens išemijos momento iki pirmųjų jo nekrozės požymių (įprasta trukmė – nuo pusvalandžio iki poros valandų). Ši stadija prasideda širdies skausmo protrūkiu, plintančiu į viršutines galūnes, kaklą, petį ar dilbį, žandikaulį, mentę. Skausmas gali būti nuolatinis (užsitęsęs) arba banguojantis. Yra autonominės nervų sistemos stimuliacijos požymių:
- Staigus silpnumas, dusulys;
- Stiprus mirties baimės jausmas;
- „permirkęs“ prakaitas;
- Kvėpavimo sutrikimas net ramybės būsenoje;
- Pykinimas (galbūt iki vėmimo).
Išsivysto kairiojo skilvelio nepakankamumas, kuriam būdingas dusulys ir sumažėjęs pulsinis slėgis, po kurio seka širdies astma arba plaučių edema. Galima komplikacija – kardiogeninis šokas. Didžiajai daugumai pacientų pasireiškia aritmijos.
Pirmieji požymiai
Pirmieji transmuralinio infarkto „varpai“ dažniausiai pasirodo kelias valandas ar net dienas prieš priepuolį. Žmonės, kurie yra atidūs savo sveikatai, gali į juos atkreipti dėmesį ir laiku kreiptis medicininės pagalbos.
Labiausiai tikėtini gresiančios patologijos požymiai:
- Krūtinės skausmo atsiradimas kartais arba iškart po fizinio krūvio, stiprių emocinių būsenų ir išgyvenimų;
- Dažnesni krūtinės anginos priepuoliai (jei tokių anksčiau buvo);
- Nestabilaus širdies plakimo, stipraus širdies plakimo ir galvos svaigimo jausmas;
- Nitroglicerino poveikio stoka (krūtinės skausmas nekontroliuojamas, nors vaistas anksčiau padėjo).
Svarbu suprasti situacijos rimtumą: iš visų užregistruotų transmuralinio infarkto atvejų mažiausiai 20 % jų baigiasi mirtimi per pirmąsias 60 priepuolio minučių. Ir medikų kaltės čia, kaip taisyklė, nėra. Mirtina baigtis įvyksta dėl paciento ar jo artimųjų delsimo, nes jie neskuba kreiptis į gydytojus ir laiku nekviečia „greitos pagalbos“. Reikėtų nepamiršti, kad jei šeimoje yra asmuo, kuriam padidėjusi širdies priepuolio rizika, visi artimi žmonės turėtų aiškiai žinoti savo veiksmų algoritmą širdies priepuolio metu.
Transmuralinį miokardo infarktą galima įtarti dėl gana stipraus ir nuolatinio skausmo sindromo. Skausmingos apraiškos – spaudžiantis, dilgčiojantis – jaučiamos krūtinėje, gali „atsitraukti“ į viršutines galūnes (dažniau kairiąsias), peties ar kaklo sritį, kūno šoną ar mentę. Papildomi požymiai, į kuriuos reikėtų atkreipti dėmesį:
- Jausmas, kad nėra pakankamai oro kvėpuoti;
- Siaubo jausmas, savo mirties nuojauta;
- Padidėjęs prakaitavimas;
- Odos blyškumas.
Vienas iš miokardo infarkto skiriamųjų bruožų, palyginti su įprastu krūtinės anginos priepuoliu, yra tas, kad skausmo sindromas savaime nepraeina ramybės būsenoje, neišnyksta po nitroglicerino rezorbcijos, trunka ilgiau nei 15–20 minučių. [ 4 ]
Etapai
Pagal morfologinius požymius, miokardo infarkto eiga turi tris etapus (jie retai nurodomi diagnozės eilutėje, nes tikslingiau nustatyti patologijos trukmę dienomis):
- Išemijos stadija (šiek tiek anksčiau ji buvo vadinama ūmine židinine išemine miokardo distrofijos stadija) – trunka iki 6–12 valandų.
- Nekrozės stadija – trunka iki 1–2 savaičių.
- Organizavimo etapas – trunka iki 4 savaičių ar ilgiau.
Formos
Priklausomai nuo patologinio židinio lokalizacijos, išskiriami tokie transmuralinio infarkto tipai:
- Priekinės sienelės pažeidimas (priekinis, viršutinis, šoninis, anteroseptalinis transmuralinis infarktas);
- Užpakalinės (apatinės) sienelės pažeidimas (apatinė, inferolateralinė, apatinė užpakalinė, diafragminis infarktas);
- Apikaliniai-šoniniai, viršutiniai-šoniniai, baziniai-šoniniai pažeidimai;
- Užpakaliniai, šoniniai, užpakaliniai-bazaliniai, posterolateraliniai, užpakaliniai-pertvaros pažeidimai;
- Masinis dešiniojo skilvelio infarktas.
Pagal patologinio nekrozinio proceso plitimą, be transmuralinių, yra ir kitų infarkto židinių tipų:
- Intramuralinis;
- Subepikardinis;
- Subendokardinis.
Daugumai pacientų diagnozuojami transmuraliniai ir subendokardiniai pažeidimai.
Priklausomai nuo žalos masto, išskiriami:
- Mikronekrozė (dar žinoma kaip židinio nekrozė);
- Paviršutiniška nekrozė;
- Didelė židinio nekrozė (savo ruožtu, suskirstyta į mažą, vidutinį ir ekstensyvų variantą).
Transmuralinis priekinės miokardo sienelės infarktas dažniau siejamas su kairiosios vainikinės arterijos pagrindinio kamieno arba jos šakos – priekinės nusileidžiančios arterijos – užsikimšimu. Patologiją dažnai lydi skilvelinė ekstrasistolė arba tachikardija, supraventrikulinė aritmija. Laidumo sutrikimai paprastai būna stabilūs, nes jie susiję su laidžiosios sistemos struktūrų nekroze.
Apatinės miokardo sienelės transmuralinis infarktas pažeidžia sritis, esančias greta diafragmos – užpakalinės sienelės diafragminę dalį. Kartais toks infarktas vadinamas užpakaliniu diafragminiu, diafragminiu arba apatiniu. Toks pažeidimas dažnai pasireiškia pilvo tipo, todėl problema dažnai painiojama su tokiomis ligomis kaip ūminis apendicitas ar pankreatitas.
Ūminis kairiojo skilvelio transmuralinis miokardo infarktas pasitaiko didžiojoje daugumoje transmuralinių pažeidimų. Nekrozės židinys gali būti priekinėje, užpakalinėje arba apatinėje sienelėje, viršūnėje, tarpskilvelinėje pertvaroje arba apimti kelias zonas vienu metu. Dešinysis skilvelis pažeidžiamas gana retai, o prieširdžiai – dar rečiau.
Transmuralinis anterolateralinis miokardo infarktas yra viena iš kairiojo skilvelio pažeidimo formų, kai elektrokardiogramoje matomas padidėjęs Q dantelis I, aVL, V4-6 laiduose, taip pat ST segmento poslinkis į viršų nuo izoliacijos ir neigiamas vainikinis T dantelis. Dėl įstrižinių arterijų arba kairiosios cirkumfleksinės arterijos šakų užsikimšimo pažeidžiama kairiojo skilvelio šoninės sienelės priekinė pusė.
Transmuralinis inferolateralinis miokardo infarktas yra priekinės nusileidžiančios arterijos arba apvalkalinės arterijos kamieno užsikimšimo pasekmė.
Šoninės sienelės transmuralinis miokardo infarktas atsiranda dėl įstrižinės arterijos arba kairiosios cirkumfleksinės arterijos posterolateralinės šakos užsikimšimo.
Transmuralinis priekinės pertvaros miokardo infarktas pasižymi nekrozinio židinio vieta kairiojo skilvelio priekinės sienelės dešinėje dalyje ir tarpskilvelinės pertvaros priekinėje dalyje, kuri taip pat yra kairiojo skilvelio dešinioji sienelė. Dėl pažeidimo sužadinimo vektoriai nukrypsta į nugarą ir į kairę, todėl būdingi elektrokardiografiniai pokyčiai pastebimi tik dešiniuosiuose krūtinės ląstos laiduose.
Didelio židinio transmuralinis miokardo infarktas, kitaip dar vadinamas išplitusiu arba MI su patologiniu QS, yra pavojingiausias patologijos tipas, turintis labai rimtų ir gyvybei pavojingų pasekmių pacientui. Išplitęs transmuralinis miokardo infarktas pacientams nepalieka praktiškai jokių šansų.
Komplikacijos ir pasekmės
Deja, transmuralinio infarkto komplikacijos nėra retos. Jų išsivystymas gali smarkiai pakeisti ligos prognozę. Tarp dažniausių nepageidaujamų reiškinių yra kardiogeninis šokas, sunkūs ritmo sutrikimai ir ūminis širdies nepakankamumas.
Didžioji dauguma uždelstų rezultatų atsiranda dėl jungiamojo audinio zonos susidarymo negyvo širdies audinio srityje. Prognozę galima santykinai pagerinti atlikus širdies chirurgiją: operacija gali apimti aortokoronarinę šuntavimą, perkutaninę koronarinę angiografiją ir kt.
Pažeistos srities jungiamojo audinio pakeitimas neleidžia pilnai susitraukti miokardui. Atsiranda laidumo sutrikimų, pakinta širdies išstūmis. Susiformuoja širdies nepakankamumas, organai pradeda patirti sunkią hipoksiją.
Širdžiai reikia laiko ir intensyvių reabilitacijos priemonių, kad ji kuo labiau prisitaikytų prie naujų darbo sąlygų. Gydymas turi būti nuolatinis, fizinis aktyvumas didinamas palaipsniui, atidžiai prižiūrint medicinos specialistui.
Kai kurios iš dažniausiai pasitaikančių uždelstų komplikacijų yra šios:
- Širdies aneurizma (širdies sienelės struktūros pokytis ir išsipūtimas maišelio pavidalu, dėl kurio sumažėja kraujo išstūmimas ir padidėja širdies nepakankamumas);
- Tromboembolija (gali atsirasti dėl fizinio neveiklumo arba medicininių patarimų nesilaikymo);
- Lėtinis širdies funkcijos nepakankamumas (atsiranda dėl sutrikusios kairiojo skilvelio susitraukimo veiklos, pasireiškiančios kojų edema, dusuliu ir kt.).
Komplikacijų po transmuralinio infarkto rizika išlieka visą paciento gyvenimą. Ypač dažnai pacientams pasireiškia pasikartojantis priepuolis arba recidyvas. Vienintelis būdas išvengti jo vystymosi – reguliariai lankytis pas kardiologą ir tiksliai laikytis visų jo rekomendacijų.
Transmuralinis miokardo infarktas yra labai sunki patologija, kuri, prisijungus komplikacijoms, pacientui beveik nepalieka jokių šansų. Tarp dažniausiai pasitaikančių pasekmių:
- Ritminio širdies aktyvumo sutrikimai (prieširdžių virpėjimas, ekstrasistolės aritmijos, paroksizminė tachikardija). Dažnai pacientas miršta, kai atsiranda skilvelių virpėjimas, kuris toliau virsta virpėjimu.
- Didėjantis širdies nepakankamumas su kairiojo skilvelio disfunkcija ir dėl to plaučių edema, kardiogeninis šokas, staigus kraujospūdžio sumažėjimas, inkstų filtracijos blokada ir - mirtina baigtis.
- Plaučių arterijų tromboembolija, dėl kurios atsiranda plaučių uždegimas, plaučių infarktas ir mirtis.
- Širdies tamponada dėl miokardo plyšimo ir kraujo patekimo į perikardo ertmę. Daugeliu šių atvejų pacientas miršta.
- Ūminė vainikinių arterijų aneurizma (išsipūtusi rando sritis), po kurios didėja širdies nepakankamumas.
- Tromboendokarditas (fibrino nusėdimas širdies ertmėje su tolesniu jo atsiskyrimu ir insultu, mezenterinė trombozė ir kt.).
- Postinfarkto sindromas, apimantis perikardito, artrito, pleurito ir kt. vystymąsi.
Kaip rodo praktika, didžiausia dalis pacientų, patyrusių transmuralinį miokardo infarktą, miršta ankstyvoje (mažiau nei 2 mėnesiai) poinfarkto stadijoje. Ūminis kairiojo skilvelio nepakankamumas žymiai pablogina prognozę. [ 5 ]
Diagnostika transmurinis miokardo infarktas
Diagnostinės priemonės turėtų būti atliekamos kuo greičiau. Tuo pačiu metu negalima pamiršti diagnozės išsamumo, nes daugelis ligų, ne tik širdies patologijos, gali lydėti panašų klinikinį vaizdą.
Pirminė procedūra yra elektrokardiografija, kuri rodo vainikinių arterijų užsikimšimą. Svarbu atkreipti dėmesį į simptomus – ypač į ryškų krūtinės skausmo sindromą, trunkantį 20 minučių ar ilgiau ir nereaguojantį į nitroglicerino vartojimą.
Kiti dalykai, į kuriuos reikia atkreipti dėmesį:
- Patologiniai požymiai prieš traukulį;
- skausmo „atsitraukimas“ kakle, žandikaulyje, viršutinėse galūnėse.
Skausmo pojūčiai transmuralinio infarkto metu dažniau būna intensyvesni, tuo pačiu metu gali būti kvėpavimo sutrikimų, sąmonės sutrikimų, sinkopės. Transmuralinis pažeidimas neturi specifinių požymių. Galimas nereguliarus širdies ritmas, bradikardija ar tachikardija, drėgnas užkimimas.
Instrumentinė diagnozė, visų pirma, turėtų būti atliekama elektrokardiografija: tai pagrindinis tyrimo metodas, kuris atskleidžia gilų ir išsiplėtusį Q dantį, sumažėjusią R amplitudę, ST segmento pakilimą virš izolinijos. Po kurio laiko pastebimas neigiamo T danties susidarymas, ST segmento sumažėjimas.
Kaip papildomas metodas gali būti naudojama koronarografija. Tai ypač tikslus metodas, leidžiantis ne tik aptikti vainikinių kraujagyslių užsikimšimą trombu ar aterosklerozine plokštele, bet ir įvertinti skilvelių funkcinį pajėgumą, aptikti aneurizmas ir disekacijas.
Taip pat privalomi laboratoriniai tyrimai – pirmiausia nustatoma KFK (kreatinfosfokinazės-MB) MB frakcija – bendro kreatinfosfokinazės miokardo frakcija (specifinis miokardo infarkto išsivystymo rodiklis). Be to, nustatomi širdies troponinai (kiekybinis tyrimas), taip pat mioglobino lygis.
Iki šiol buvo sukurti ir kiti nauji indikatoriai, kurie, deja, dar nėra plačiai naudojami. Tai riebalų rūgštis surišantis baltymas, miozino lengvosios grandinės, glikogeno fosforilazė BB.
Ikiligoninėje praktikoje aktyviai naudojami diagnostiniai imunochromatografiniai tyrimai (greitieji testai), kurie padeda greitai nustatyti biožymenis troponiną, mioglobiną, kreatinkinazę-MB. Greitojo testo rezultatą galima įvertinti vos per dešimt minučių. [ 6 ]
Ūminio transmuralinio miokardo infarkto EKG
Klasikinį elektrokardiografinį infarkto vaizdą atspindi patologinių Q dantų atsiradimas, kurių trukmė ir amplitudė yra didesnės už normalias vertes. Be to, krūtinės ląstos laiduose yra nedidelis R dūžių amplitudės padidėjimas.
Patologiniai Q dantys, kuriuos išprovokuoja širdies raumens nekrozė, vizualizuojami praėjus 2–24 valandoms nuo klinikinių apraiškų pradžios. Maždaug po 6–12 valandų nuo jų pradžios ST segmento pakilimas sumažėja, o Q dantys, priešingai, tampa intensyvesni.
Patologinių Q įpjovų susidarymas paaiškinamas negyvų struktūrų gebėjimo elektriniam sužadinimui praradimu. Po nekrozinio kairiojo skilvelio priekinės sienelės plonėjimo taip pat sumažėja jos potencialas, todėl atsiranda dešiniojo ir kairiojo skilvelio užpakalinės sienelės depoliarizacijos vektorių pranašumas. Tai reiškia pradinį neigiamą skilvelių komplekso nuokrypį ir patologinių Q dantų susidarymą.
Sumažėjęs negyvo širdies audinio depoliarizacijos potencialas taip pat prisideda prie R dūžių amplitudės sumažėjimo. Infarkto mastas ir išplitimas vertinami pagal laidų su nenormaliais Q dantimis ir sumažėjusia R danties amplitude skaičių.
Nekrozės gylis vertinamas pagal Q ir R dūžių amplitudių santykį. Gilesnis Q ir mažesnis R rodo ryškų nekrozės laipsnį. Kadangi transmuralinis miokardo infarktas tiesiogiai pažeidžia visą širdies sienelės storį, R dantys išnyksta. Užfiksuojama tik neigiama plokštelės forma, vadinama QS kompleksu. [ 7 ]
Elektrokardiografiniai transmuralinio miokardo infarkto požymiai |
Elektrokardiogramoje (dažniausiai krūtinės ląstos laiduose) matomi nenormalūs Q įpjovimai ir QS kompleksai. Tokie patys pokyčiai gali būti ir sergant endokarditu su miokardo pažeidimu, pūlingu ir aseptiniu miokarditu, kardiomiopatija, progresuojančia raumenų distrofija ir kt. Svarbu atlikti kokybinę diferencinę diagnozę. |
Diferencialinė diagnostika
Transmuralinis miokardo infarktas dažnai diferencijuojamas su kitomis skausmo sindromo už krūtinkaulio priežastimis. Tai gali būti disekuojanti krūtinės ląstos aortos aneurizma, plaučių embolija, ūminis perikarditas (daugiausia virusinės etiologijos), intensyvus radikulinis sindromas. Diagnozės metu specialistas būtinai atkreipia dėmesį į aterosklerozės rizikos veiksnių buvimą, skausmo sindromo ypatumus ir jo trukmę, paciento organizmo reakciją į analgetikų ir kraujagysles plečiančių vaistų vartojimą, kraujospūdžio vertes. Įvertinami objektyvaus tyrimo, elektrokardiogramos, echokardiogramos, laboratorinių tyrimų rezultatai. [ 8 ]
- Disekcuojančiai aortos aneurizmai būdingas skausmas, dažniau pasireiškiantis tarp menčių. Skausmas yra atsparus nitratams, yra buvusi arterinė hipertenzija. Šiuo atveju nėra ryškių elektrokardiografinių pokyčių, širdies žymenų indeksai yra normalūs. Yra intensyvi leukocitozė ir LF poslinkis į kairę. Diagnozei patikslinti papildomai skiriama echokardiografija, aortos analizė su kontrastu, kompiuterinė tomografija.
- Perikardito diagnozė reikalauja kruopščios praeities infekcinių kvėpavimo takų ligų analizės. Atkreipkite dėmesį į skausmo pokyčius įkvepiant ir iškvėpiant arba skirtingose kūno padėtyse, perikardo trinties ūžesius ir nedinaminius širdies žymenis.
- Osteochondrozės ir pleksito pasikartojimą lydi skausmas krūtinkaulio šone. Skausmas priklauso nuo paciento laikysenos ir kvėpavimo judesių. Palpatruojant atskleidžiamas stipraus skausmo pojūčio taškas nervų galūnių iškrovos zonoje.
- Plaučių embolijai būdingas stipresnis skausmas nei transmuraliniam infarktui. Dažnai pasireiškia paroksizminis kvėpavimo sutrikimas, kolapsas ir viršutinės kūno dalies paraudimas. Elektrokardiografinis vaizdas panašus į apatinės lokalizacijos miokardo infarkto pažeidimą, tačiau yra ir ūminio dešinės pusės širdies skyrių perkrovos apraiškų. Echokardiografijos metu pastebima intensyvi plaučių hipertenzija.
- Ūminio pilvo vaizdą lydi pilvaplėvės dirginimo požymiai. Leukocitozė yra stipri.
Transmuralinis miokardo infarktas taip pat diferencijuojamas su ūminiu pankreatitu, hipertenzine krize.
Su kuo susisiekti?
Gydymas transmurinis miokardo infarktas
Terapinės intervencijos turėtų turėti šiuos nuoseklius tikslus:
- Skausmo malšinimas;
- Atkurti širdies raumens kraujotaką;
- Miokardo apkrovos mažinimas ir jo deguonies poreikio mažinimas;
- Transmuralinio židinio dydžio ribojimas;
- Komplikacijų vystymosi prevencija.
Skausmo malšinimas leidžia pagerinti paciento savijautą ir normalizuoti nervų sistemos veiklą. Faktas yra tas, kad per didelis nervų aktyvumas, kurį išprovokuoja stiprus skausmas, prisideda prie padažnėjusio širdies ritmo, padidėjusio kraujospūdžio ir kraujagyslių pasipriešinimo, o tai dar labiau padidina miokardo apkrovą ir padidina deguonies poreikį širdies raumenyje.
Vaistai, vartojami skausmo sindromui pašalinti, yra narkotiniai analgetikai. Jie leidžiami į veną.
Norint atkurti tinkamą miokardo aprūpinimą krauju, atliekama koronarografija, trombolizė (trombolitinė) terapija, aortokoronarinė šuntavimo operacija.
Koronarografija derinama su stentavimu arba balionine angioplastika, siekiant atkurti arterijos praeinamumą stentu arba balionu ir normalizuoti kraujotaką.
Trombolitinė terapija taip pat padeda atkurti veninę (vainikinių arterijų) kraujotaką. Procedūros metu į veną suleidžiami tinkami tromboliziniai vaistai.
Aortokoronarinė šuntavimo operacija yra viena iš chirurginių galimybių atnaujinti ir optimizuoti vainikinių arterijų kraujotaką. Šuntavimo operacijos metu chirurgas sukuria apeinamąjį kraujagyslių taką, kuris leidžia kraujui tekėti į pažeistas miokardo sritis. Ši operacija gali būti atliekama kaip skubi arba planinė procedūra, priklausomai nuo situacijos.
Siekiant sumažinti širdies apkrovą ir sumažinti hipoksiją, skiriamos tokios vaistų grupės:
- Organiniai nitratai – padeda pašalinti skausmą, riboja nekrozinio židinio plitimą, mažina mirtingumą nuo transmuralinio infarkto, stabilizuoja kraujospūdį (iš pradžių lašinama į veną, po kurio laiko pereinama prie tablečių formos vaistų);
- β-adrenoblokatoriai - sustiprina nitratų poveikį, užkerta kelią aritmijų atsiradimui ir padidėjusiam kraujospūdžiui, sumažina miokardo hipoksijos sunkumą, sumažina fizinių komplikacijų (ypač skilvelių plyšimo) riziką.
Jei pacientui išsivysto komplikacijos, tokios kaip plaučių edema, kardiogeninis šokas, širdies laidumo sutrikimai, gydymo režimas koreguojamas individualiai. Būtina užtikrinti fizinę ir psichinę ramybę.
Kiekvienas transmuralinio infarkto pacientų gydymo etapas atliekamas pagal tam tikras schemas ir protokolus. Kaip pagalbiniai vaistai gali būti skiriami:
- Antiagregantiniai vaistai – mažina trombocitų agregaciją, slopina kraujo krešulių susidarymą. Daugeliu transmuralinio infarkto atvejų pacientams skiriamas dvigubas antiagregantinis gydymas, kuris susideda iš dviejų antiagregantų versijų vartojimo vienu metu metus.
- Angiotenziną konvertuojančio fermento inhibitoriai – padeda stabilizuoti kraujospūdį, išvengti širdies deformacijos.
- Anticholesteroliniai vaistai (statinai) – vartojami lipidų apykaitai gerinti, mažinti mažo tankio lipoproteinų ir cholesterolio kiekį – galimus aterosklerozės progresavimo žymenis.
- Antikoaguliantai – neleidžia susidaryti kraujo krešuliams.
Vaistų terapija būtinai papildoma bendromis atkuriamosiomis priemonėmis – ypač reikia atidžiai laikytis poilsio ir lovos režimo, keisti mitybą (terapinė lentelė Nr. 10 IR), palaipsniui didinti fizinį aktyvumą.
Pirmąsias 24 valandas po priepuolio pacientas turi būti lovoje. Klausimai apie laipsnišką motorinės veiklos atnaujinimą aptariami su gydančiu gydytoju individualiai. Rekomenduojama atlikti kvėpavimo pratimus, kad būtų išvengta plaučių stazės.
Maisto racionas ribojamas, sumažinant kalorijų kiekį iki 1200–1500 kcal. Neįtraukite gyvūninių riebalų ir druskos. Meniu plečiamas augaliniu maistu, kalio turinčiais produktais, grūdais, jūros gėrybėmis. Taip pat ribojamas suvartojamo skysčio kiekis (iki 1–1,5 litro per dieną).
Svarbu: pacientas turėtų visiškai mesti rūkyti (tiek aktyvų, tiek pasyvų) ir vartoti alkoholį.
Po transmuralinio infarkto žmogui skiriamas privalomas apsilankymas pas kardiologą. Iš pradžių stebėjimas atliekamas kas savaitę, vėliau – du kartus per mėnesį (pirmuosius šešis mėnesius po priepuolio). Po šešių mėnesių pakanka apsilankyti pas kardiologą kas mėnesį. Gydytojas atlieka apžiūrą, kontrolinę elektrokardiografiją, krūvio testus. [ 9 ]
Chirurginis gydymas
Chirurginis transmuralinio infarkto gydymas gali būti atviras (su prieiga per krūtinės pjūvį) ir perkutaninis (apima zondavimą per arterinę kraujagyslę). Antrasis metodas vis dažniau naudojamas dėl savo veiksmingumo, mažo traumuojamumo ir minimalių komplikacijų.
Dažniausios perkutaninių operacijų rūšys:
- Venų stentavimas – tai specialaus plečiamojo elemento įdėjimas į kraujagyslės susiaurėjimo vietą. Stentas yra cilindrinis tinklelis, pagamintas iš specialaus plastiko arba metalo. Jis zondo pagalba įvedamas į reikiamą kraujagyslės vietą, kur išplečiamas ir paliekamas. Vienintelė galima reikšminga šio gydymo komplikacija gali būti retrombozė.
- Balioninė kraujagyslių plastika yra procedūra, panaši į stentavimą, tačiau vietoj tinklinio cilindro zondas įveda specialų baliono rėmelį, kuris, pasiekęs norimą kraujagyslės plotą, pripučiamas ir išplečia kraujagyslę, taip atkurdamas normalią kraujotaką.
- Lazerinė eksimerinė kraujagyslių plastika – tai procedūra, kurios metu naudojamas šviesolaidinis zondas, kuris, pasiekęs pažeistą vainikinės arterijos segmentą, skleidžia lazerio spinduliuotę. Spinduliai savo ruožtu veikia krešulį ir jį sunaikina, todėl atkuriama kraujotaka.
Atviros širdies operacijos praktika yra tikslinga pacientams, kuriems yra visiškas arterijų užsikimšimas, kai stentavimas neįmanomas arba esant gretutinėms vainikinių arterijų patologijoms (pvz., širdies defektams). Tokioje situacijoje atliekama šuntavimo operacija, klojami apeinantys kraujagyslių takai (su autoimplantatais arba sintetinėmis medžiagomis). Operacija atliekama sustojus širdžiai ir naudojant dirbtinę kraujotaką („dirbtinę kraujotaką“) arba ant veikiančio organo.
Yra žinomi šie aplinkkelių tipai:
- Krūtinės vainikinė arterija – šunto vaidmenį atlieka vidinė krūtinės ląstos arterinė kraujagyslė, kuri yra mažiau linkusi į aterosklerozinius pokyčius ir neturi vožtuvų kaip vena.
- Aortokoronarinė – kaip šuntas naudojama paties paciento vena, kuri prisiūta prie vainikinės arterijos ir aortos.
Bet kokia širdies operacija yra potencialiai pavojinga procedūra. Operacija paprastai trunka kelias valandas. Pirmąsias dvi dienas pacientas praleidžia intensyviosios terapijos skyriuje, nuolat prižiūrimas specialistų. Nesant komplikacijų, jis perkeliamas į įprastą skyrių. Reabilitacijos laikotarpio ypatumai nustatomi individualiai.
Prevencija
Prevencinės priemonės, skirtos užkirsti kelią transmuralinio infarkto vystymuisi, yra skirtos sumažinti neigiamą galimų kenksmingų veiksnių poveikį žmogaus organizmui. Ypač svarbu užkirsti kelią pakartotiniam priepuoliui sergantiems žmonėms. Be vaistų palaikymo, jie turėtų laikytis daugybės medicininių rekomendacijų, įskaitant mitybos pokyčius, fizinio aktyvumo ir gyvenimo būdo korekciją.
Taigi, prevencija gali būti pirminė (žmonėms, kurie anksčiau niekada nebuvo patyrę transmuralinio ar kitokio infarkto) ir antrinė (siekiant išvengti miokardo infarkto pasikartojimo).
Jei asmuo yra širdies ir kraujagyslių patologijos rizikos grupėje, jam parengiamos šios rekomendacijos:
- Padidinkite fizinį aktyvumą.
Hipodinamija gali išprovokuoti daugelį širdies ir kraujagyslių problemų. Širdies tonuso palaikymas ypač reikalingas vyresniems nei 35–40 metų žmonėms. Širdį galite paprastai ir efektyviai sustiprinti kasdien vaikščiodami, bėgiodami, plaukiodami ir važinėdami dviračiu.
- Visiškai atsisakyti žalingų įpročių.
Rūkymas ir alkoholio vartojimas kenkia visiems, nepriklausomai nuo jų pradinės sveikatos būklės. O žmonėms, sergantiems širdies ir kraujagyslių ligomis, alkoholis ir cigaretės yra kategoriškai draudžiami. Ir tai ne tik žodžiai, bet ir įrodytas faktas.
- Valgykite kokybiškai ir tinkamai.
Mityba yra mūsų bendros sveikatos ir kraujagyslių sveikatos pagrindas. Svarbu vartoti kuo mažiau kepto maisto, gyvulinių riebalų, produktų su sintetiniais pakaitalais, transriebalų, daug druskos. Rekomenduojama praplėsti mitybą daržovėmis, žalumynais, vaisiais, riešutais, uogomis, jūros gėrybėmis.
- Venkite neigiamo streso poveikio, siekite daugiau teigiamų emocijų.
Pageidautina vengti, jei įmanoma, per didelio emocinio streso ir sukrėtimų. Žmonėms, linkusiems į nerimą ir nerimą, kurie dažnai priima situacijas „artimas širdžiai“, rekomenduojama vartoti raminamuosius vaistus (pasikonsultavus su gydytoju).
- Stebėkite kraujospūdžio rodmenis.
Dažnai procesus, dėl kurių vėlesni spazmai ir kraujagyslių spindžio užsikimšimas atsiranda, išprovokuoja padidėjęs kraujospūdis. Norint išvengti tokių komplikacijų, reikia savarankiškai stebėti kraujospūdį, laiku vartoti gydytojo paskirtus antihipertenzinius vaistus.
- Kontroliuokite cukraus kiekį kraujyje.
Sergantiems cukriniu diabetu pacientams kyla problemų dėl kraujagyslių sienelių būklės, jos dėl ligos tampa trapesnės ir lengvai užsikemša. Siekiant išvengti patologinių intravaskulinių procesų vystymosi, būtina reguliariai konsultuotis su endokrinologu, gydytis ir sistemingai stebėti gydytoją (stebėti cukraus kiekį kraujyje).
- Reguliariai lankykitės pas kardiologą.
Žmones, kuriems gresia transmuralinis infarktas ar kitos širdies ligos, turėtų sistemingai (1–2 kartus per metus) apžiūrėti bendrosios praktikos gydytojas ir kardiologas. Ši rekomendacija ypač aktuali vyresniems nei 40–45 metų pacientams.
Antrinė prevencija – užkirsti kelią pakartotiniam transmuralinio infarkto priepuoliui, kuris pacientui gali būti mirtinas. Tokios prevencinės priemonės apima:
- Pranešti gydytojui apie bet kokius įtartinus simptomus (net ir gana nekenksmingus);
- Laikytis gydytojo nurodymų ir rekomendacijų;
- Užtikrinti tinkamą fizinį aktyvumą, mitybos ir gyvenimo būdo koregavimą;
- Darbo veiklos rūšies pasirinkimas, kuriai nereikia per didelio fizinio krūvio ir kuri nėra lydima psichoemocinių sukrėtimų.
Prognozė
Širdies ir kraujagyslių sistemos patologijos yra dažniausias padidėjusio mirtingumo veiksnys. Transmuralinis miokardo infarktas yra pavojingiausia išeminės širdies ligos komplikacija, kurios nepavyksta „suvaldyti“ net ir nuolat tobulinant diagnostikos bei gydymo metodus.
Išgyvenamumas po priepuolio priklauso nuo daugelio veiksnių – visų pirma, nuo medicininės pagalbos suteikimo greičio, taip pat nuo diagnozės kokybės, bendros žmogaus sveikatos būklės ir amžiaus. Be to, prognozė priklauso nuo hospitalizacijos trukmės nuo priepuolio pradžios, širdies audinių pažeidimo masto, kraujospūdžio verčių ir kt.
Dažniausiai ekspertai išgyvenamumą įvertina vieneriais metais, po to – trejais, penkeriais ir aštuoneriais metais. Daugeliu atvejų, jei pacientas neserga inkstų patologijomis ir cukriniu diabetu, trejų metų išgyvenamumas laikomas realiu.
Ilgalaikė prognozė daugiausia priklauso nuo gydymo kokybės ir išsamumo. Didžiausia mirties rizika užfiksuojama per pirmuosius 12 mėnesių po priepuolio. Pagrindiniai paciento mirties veiksniai yra šie:
- Pasikartojus infarktui (dažniausiai);
- Lėtinė miokardo išemija;
- Staigios širdies mirties sindromas;
- Plaučių embolija;
- Ūminis kraujotakos sutrikimas smegenyse (insultas).
Tinkamai atliktos reabilitacijos priemonės vaidina lemiamą vaidmenį prognozės kokybei. Reabilitacijos laikotarpiu turėtų būti siekiama šių tikslų:
- Sudaryti visas sąlygas organizmo atsigavimui, prisitaikymui prie standartinių apkrovų;
- Pagerinti gyvenimo kokybę ir našumą;
- Sumažinti komplikacijų, įskaitant recidyvus, riziką.
Kokybiškos reabilitacijos intervencijos turėtų būti nuoseklios ir nepertraukiamos. Jas sudaro šie etapai:
- Stacionarinis laikotarpis – prasideda nuo paciento priėmimo į intensyviosios terapijos ar intensyviosios terapijos skyrių, o toliau – į kardiologijos ar kraujagyslių skyrių (kliniką).
- Buvimas reabilitacijos centre ar sanatorijoje – trunka iki 4 savaičių po širdies smūgio.
- Ambulatorinis laikotarpis - apima ambulatorinį stebėjimą pas kardiologą, reabilitologą, LFK instruktorių (metus).
Reabilitaciją pacientas tęsia savarankiškai, namuose.
Sėkmingos reabilitacijos pagrindas yra vidutinio intensyvumo ir nuoseklus fizinis aktyvumas, kurio schemą gydytojas parengia individualiai. Atlikus tam tikrus pratimus, paciento būklę stebi specialistas ir vertina pagal daugybę kriterijų (ypač aktualūs vadinamieji „streso testai“). [ 10 ]
Be fizinio aktyvumo, reabilitacijos programa apima vaistų palaikymą, gyvenimo būdo korekciją( mitybos pokyčius, svorio kontrolę, blogų įpročių pašalinimą, lipidų apykaitos stebėjimą).Integruotas požiūris padeda išvengti komplikacijų vystymosi ir pritaikyti širdies ir kraujagyslių sistemą kasdienei veiklai.
Transmuralinis miokardo infarktas pasižymi nepalankiausia prognoze, kurią lemia padidėjusi mirtingumo tikimybė net ikiligoninėje stadijoje. Apie 20% pacientų miršta per pirmąsias keturias savaites po priepuolio.