Miokardo infarktas: diagnozė

Miokardo infarktą reikėtų įtarti vyresniems nei 30 metų vyrams ir vyresnėms nei 40 metų moterims (jaunesniame amžiuje pacientams, sergantiems cukriniu diabetu), jei pagrindinis simptomas yra skausmas ar diskomfortas krūtinėje. Skausmą reikia diferencijuoti nuo skausmo, kurį sukelia pneumonija, plaučių embolija, perikarditas, šonkaulių lūžis, stemplės spazmas, ūminė aortos disekcija, inkstų diegliai, blužnies infarktas ar įvairios pilvo ligos. Pacientams, kuriems anksčiau diagnozuota išvarža, pepsinė opa ar tulžies pūslės patologija, gydytojas neturėtų bandyti naujų simptomų aiškinti vien šiomis ligomis.

Bet kurio AKS atveju paciento valdymo metodai yra vienodi: atliekama pradinė ir serijinė EKG, tiriamas širdies specifinių fermentų aktyvumas dinamikoje, kuris leidžia diferencijuoti nestabilią krūtinės anginą, HSTHM ir STHM. Kiekvienas skubios pagalbos skyrius turėtų turėti diagnostinę sistemą, skirtą nedelsiant identifikuoti pacientus, kenčiančius nuo krūtinės skausmo, skubiam tyrimui ir EKG. Taip pat atliekama pulsoksimetrija ir krūtinės ląstos rentgenograma (pirmiausia siekiant nustatyti tarpuplaučio išplitimą, rodantį aortos disekaciją).

[ 1 ]

Elektrokardiografija

EKG yra svarbiausias tyrimas ir turėtų būti atlikta per 10 minučių nuo priėmimo į ligoninę. EKG yra labai svarbus momentas nustatant taktiką, nes fibrinolitinių vaistų skyrimas yra naudingas pacientams, sergantiems STHM, tačiau gali padidinti riziką pacientams, sergantiems HSTHM.

Pacientams, sergantiems STHM, pradinė EKG paprastai yra diagnostinė, nes joje matomas > 1 mm segmento pakilimas dviejuose ar daugiau gretimų laidų, kurie rodo pažeidimo vietą. Diagnozei nustatyti nenormali banga nebūtina. EKG reikia atidžiai perskaityti, nes segmento pakilimas gali būti nedidelis, ypač apatiniuose laiduose (II, III, aVF). Kartais gydytojo dėmesys klaidingai sutelkiamas į laidus, kurie rodo segmento nusileidimą. Esant būdingiems simptomams, segmento pakilimo specifiškumas miokardo infarkto diagnozei yra 90 %, o jautrumas – 45 %. Serijinė EKG serijos analizė (atliekama kas 8 valandas pirmąją dieną, vėliau kasdien) leidžia nustatyti pokyčių dinamiką, kai jie palaipsniui vystosi atvirkščiai arba atsiranda nenormalių bangų, o tai leidžia patvirtinti diagnozę per kelias dienas.

Kadangi netransmuralinis miokardo infarktas paprastai įvyksta subendokardiniame arba intramuraliniame sluoksnyje, jis nesukelia diagnostinių bangų ar reikšmingų segmentų pakilimų. Paprastai tokiems miokardo infarktams būdingi įvairūs ST-T pokyčiai, kurie yra mažiau reikšmingi, kintantys arba neaiškūs ir kartais sunkiai interpretuojami (HSTHM). Jei tokie pokyčiai šiek tiek pagerėja (arba pablogėja) atlikus pakartotines EKG, tikėtina išemija. Tačiau kai pakartotinės EKG lieka nepakitusios, ūminio miokardo infarkto diagnozė mažai tikėtina, o jei klinikiniai miokardo infarkto požymiai išlieka, diagnozei nustatyti reikia taikyti kitus kriterijus. Normali EKG pacientui be skausmo neatmeta nestabilios krūtinės anginos; normali elektrokardiograma, užfiksuota esant skausmo sindromui, nors ir neatmeta krūtinės anginos, rodo kitos skausmo priežasties tikimybę.

Įtarus dešiniojo skilvelio miokardo infarktą, paprastai atliekama 15 laidų EKG; papildomi laidai registruojami V4R _ir (užpakaliniam miokardo infarktui nustatyti) _V8 ir _V9.

EKG miokardo infarkto diagnozė yra sunkesnė, jei yra kairiojo Hiso pluošto blokada, nes EKG duomenys panašūs į STHM. Segmento pakilimas, atitinkantis QRS kompleksą, rodo MI, kaip ir segmento pakilimas daugiau nei 5 mm bent dviejuose priešširdiniuose laiduose. Apskritai, bet kuris pacientas, turintis klinikinių požymių, rodančių MI, ir kuriam išsivystė kairiojo Hiso pluošto blokada (arba jei ji nebuvo žinoma prieš įvykį), gydomas kaip pacientas, sergantis STHM.

EKG miokardo infarkto metu su Q banga

Didelio židinio pokyčiai. EKG naudojama miokardo infarktui diagnozuoti su Q banga, nustatyti miokardo infarkto stadiją ir lokalizuoti didelio židinio pokyčius.

Patologinė Q banga daugeliu atvejų pradeda formuotis po 2 valandų ir visiškai susiformuoja per 12–24 valandas. Kai kuriems pacientams patologinė Q banga susidaro per valandą nuo miokardo infarkto simptomų atsiradimo. AQ banga, kurios plotis yra 0,04 s ar didesnis (arba 0,03 s, jei jos gylis yra didesnis nei 1/3 R bangos) arba QS kompleksas laikomas patologiniu. Be to, bet kokia, net ir „maža“ Q banga (q) laikoma patologine, jei ji užfiksuota krūtinės ląstos derivacijose V1–V3 arba apatiniuose derivacijose (II, III, aVF) – QRS kompleksuose. Amerikos kardiologų kolegija pasiūlė Q bangas, kurių plotis yra 0,03 s ar didesnis, o gylis – 1 mm ar didesnis, taip pat bet kokią Q bangą V1–V3 derivacijose laikyti infarkto požymiu. Kairiojo Hiso pluošto blokados atsiradimas klasifikuojamas kaip „nenurodytas MI tipas“ (ACC, 2001).

Didelių židinio pokyčių lokalizacija

Įprasta skirti 4 pagrindines infarkto lokalizacijas: priekinę, šoninę, apatinę ir užpakalinę. Apatinės lokalizacijos miokardo infarktas kartais vadinamas užpakaliniu arba užpakaliniu diafragminiu, o užpakalinis infarktas dar vadinamas posterobazaliniu arba „tikru užpakaliniu“.

Jei V1-4 laiduose užfiksuojami dideli židinio EKG pokyčiai, diagnozuojamas priekinės pertvaros infarktas; jei I, aVL, V5-6 laiduose – diagnozuojamas šoninis infarktas (jei dideli židinio pokyčiai užfiksuojami tik aVL laiduose, kalbama apie „aukštą šoninį infarktą“); pakitus apatiniams II, III, aVF laidams, diagnozuojamas apatinis infarktas. Užpakalinis (arba posterobazalinis) miokardo infarktas atpažįstamas pagal abipusius V1-2 laidų pokyčius – viskas „apversta“ („apverstas MI“): vietoj Q – R bangos padidėjimas ir išplitimas, vietoj ST segmento pakilimo – ST segmento nusileidimas, vietoj neigiamos T bangos – teigiama T banga. Papildomos svarbos nustatant tiesioginius užpakalinio miokardo infarkto EKG požymius (Q bangas) yra užpakalinių V8-V9 laidų (kairėje išilgai mentės ir paravertebralinių linijų) registracija. Daugeliu atvejų pacientams, sergantiems užpakaliniu infarktu, vienu metu išsivysto apatinis arba šoninis infarktas, dažnai pažeidžiantis dešinįjį skilvelį. Izoliuotas užpakalinis infarktas yra gana retas reiškinys.

Iš išvardytų miokardo infarkto lokalizacijų sunkiausiai aptinkami užpakalinės ir aukštos šoninės lokalizacijos pokyčiai. Todėl, nesant akivaizdžių EKG pokyčių pacientui, kuriam įtariamas miokardo infarktas, pirmiausia reikia atmesti infarkto požymių buvimą šiose lokalizacijose (V1-2 arba aVL laidų pokyčius).

Pacientams, sergantiems didelio židinio apatiniu infarktu, dažnai (iki 50 %) taip pat pasireiškia dešiniojo skilvelio infarktas, 15 % jų pasireiškia hemodinamiškai reikšmingas dešiniojo skilvelio MI (daug dažniau išsivysto dešiniojo skilvelio nepakankamumo, hipotenzijos, šoko ir II–III laipsnio AV blokados požymiai). Dešiniojo skilvelio pažeidimo požymis yra ST segmento pakilimas VI laidyje pacientui, sergančiam apatiniu infarktu. Norint patvirtinti dešiniojo skilvelio infarkto buvimą, būtina užregistruoti EKG dešiniuosiuose krūtinės ląstos laiduose VR4–VR6 – 1 mm ar didesnis ST segmento pakilimas yra dešiniojo skilvelio pažeidimo požymis. Reikėtų atkreipti dėmesį, kad ST segmento pakilimas dešiniuosiuose krūtinės ląstos laiduose netrunka ilgai – apie 10 valandų.

Kaip jau minėta, tiksliai nustatyti pažeidimo lokalizaciją miokardo infarkto be Q bangos atveju naudojant EKG neįmanoma, nes ST segmento nusileidimas ar neigiamos T bangos neatspindi išemijos ar židininės miokardo nekrozės lokalizacijos. Tačiau įprasta pažymėti EKG pokyčių lokalizaciją (priešinė pertvarinė, apatinė ar šoninė) arba tiesiog nurodyti EKG laidus, kuriuose šie pokyčiai užfiksuoti. 10–20 % pacientų, sergančių miokardo infarktu be Q bangos, ankstyvoje fazėje stebimas ST segmento pakilimas – tokiais atvejais galima daugiau ar mažiau tiksliai nustatyti miokardo infarkto lokalizaciją (po to dažniausiai stebima ST segmento nusileidimas ir (arba) T bangos inversija).

EKG pokyčių trukmė miokardo infarkto metu be Q bangos gali būti nuo kelių minučių ar valandų iki kelių savaičių ar mėnesių.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Širdies specifiniai žymenys

Širdies žymenys yra miokardo fermentai (pvz., CK-MB) ir ląstelių komponentai (pvz., troponinas I, troponinas T, mioglobinas), kurie išsiskiria į kraujotaką po miokardo ląstelių nekrozės. Žymenys atsiranda skirtingu metu po traumos ir sumažėja skirtingu laipsniu. Keletas skirtingų žymenų paprastai matuojami intervalais, dažniausiai kas 6–8 valandas 1 dieną. Naujesni priežiūros vietoje atliekami tyrimai yra patogesni ir jautresni, kai atliekami trumpesniais intervalais (pvz., atvykus, o vėliau po 1, 3 ir 6 valandų).

Miokardo infarkto diagnozės nustatymo kriterijus yra padidėjęs miokardo nekrozės biocheminių žymenų kiekis. Tačiau padidėjęs miokardo nekrozės žymenų kiekis pradedamas nustatyti tik praėjus 4–6 valandoms po miokardo infarkto pradžios, todėl paprastai jis nustatomas po paciento hospitalizacijos. Be to, ikiligoninėje stadijoje nereikia nustatyti miokardo nekrozės požymių, nes tai neturi įtakos gydymo priemonių pasirinkimui.

Pagrindinis miokardo nekrozės žymuo yra širdies troponinų T („ti“) ir I („ai“) lygio padidėjimas. Troponinų lygio padidėjimas (ir vėlesnė dinamika) yra jautriausias ir specifiškiausias MI (miokardo nekrozės) žymuo klinikinėse apraiškose, atitinkančiose ūminio koronarinio sindromo buvimą (troponinų lygio padidėjimas taip pat gali būti stebimas esant „neišeminės“ etiologijos miokardo pažeidimui: miokarditui, plaučių embolijai, širdies nepakankamumui, lėtiniam inkstų nepakankamumui).

Troponino nustatymas gali aptikti miokardo pažeidimą maždaug trečdaliui pacientų, patyrusių miokardo infarktą, kuriems nėra padidėjęs MB KFK kiekis. Troponino kiekio padidėjimas prasideda praėjus 6 valandoms po miokardo infarkto pradžios ir išlieka padidėjęs 7–14 dienų.

„Klasikinis“ miokardo infarkto žymuo yra MB KFK izofermento („širdžiai specifinio“ kreatinfosfokinazės izofermento) aktyvumo arba masės padidėjimas. Paprastai MB KFK aktyvumas yra ne daugiau kaip 3% viso KFK aktyvumo. Miokardo infarkto atveju stebimas MB KFK padidėjimas daugiau nei 5% viso KFK (iki 15% ar daugiau). Patikima mažo židinio miokardo infarkto diagnostika visą gyvenimą tapo įmanoma tik įdiegus MB KFK aktyvumo nustatymo metodus klinikinėje praktikoje.

Mažiau specifiškas yra LDH izofermentų aktyvumo pokytis: padidėja daugiausia LDH1 aktyvumas, padidėja LDH1/LDH2 santykis (daugiau nei 1,0). Ankstesnė diagnozė gali būti nustatyta nustatant KFK izoformas. Didžiausias aktyvumo padidėjimas arba KFK masės padidėjimas („KFK piko“) stebimas pirmąją miokardo infarkto dieną, po to stebimas sumažėjimas ir grįžimas į pradinį lygį.

LDH ir jo izofermentų aktyvumo nustatymas nurodomas vėlai hospitalizuojant pacientus (po 24 valandų ar vėliau). LDH pikas stebimas 3–4 MI dieną. Be fermentų aktyvumo ar masės padidėjimo, miokardo infarkto atveju pastebimas mioglobino kiekio padidėjimas. Mioglobinas yra ankstyviausias (per pirmąsias 1–4 valandas), bet nespecifinis miokardo nekrozės žymuo.

Troponino kiekis yra patikimiausi miokardo infarkto diagnozės žymenys, tačiau jis gali būti padidėjęs ir esant miokardo išemijai be infarkto; didelės vertės (faktinės vertės priklauso nuo nustatymo metodo) laikomos diagnostinėmis. Ribinis troponino kiekis pacientams, sergantiems progresuojančia krūtinės angina, rodo didelę būsimų nepageidaujamų reiškinių riziką ir todėl reikalauja tolesnio įvertinimo bei gydymo. Klaidingai teigiami rezultatai kartais gaunami esant širdies ir inkstų nepakankamumui. CK-MB aktyvumas yra mažiau specifiškas žymuo. Klaidingai teigiami rezultatai gaunami esant inkstų nepakankamumui, hipotireozei ir skeleto raumenų pažeidimui. Mioglobino kiekis nėra specifinis miokardo infarktui, tačiau kadangi jo kiekis padidėja anksčiau nei kitų žymenų, jis gali būti ankstyva diagnostinė užuomina, padedanti diagnozuoti, esant neįprastiems EKG duomenų pokyčiams.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Echokardiografija

Echokardiografija plačiai taikoma regioninių susitraukimo sutrikimų sritims nustatyti. Be hipokinezijos, akinezijos ar diskinezijos sričių nustatymo, echokardiografinis išemijos ar infarkto požymis yra kairiojo skilvelio sienelės sistolinio sustorėjimo nebuvimas (ar net jos suplonėjimas sistolės metu). Echokardiografija padeda nustatyti užpakalinės sienelės miokardo infarkto požymius, dešiniojo skilvelio miokardo infarkto požymius, nustatyti miokardo infarkto lokalizaciją pacientams, sergantiems kairiojo Hiso pluošto blokada. Echokardiografija yra labai svarbi diagnozuojant daugelį miokardo infarkto komplikacijų (spenelinio raumens plyšimą, tarpskilvelinės pertvaros plyšimą, kairiojo skilvelio aneurizmą ir „pseudoaneurizmą“, perikardo išsiliejimą, trombų nustatymą širdies ertmėse ir tromboembolijos rizikos vertinimą).

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Kiti tyrimai

Įprastiniai laboratoriniai tyrimai nėra diagnostiniai, tačiau gali parodyti kai kuriuos audinių nekrozės atveju galimus sutrikimus (pvz., padidėjęs ESR, vidutinis leukocitų skaičiaus padidėjimas su leukocitų skaičiaus poslinkiu į kairę).

Vaizdo tyrimai diagnozei nustatyti nebūtini, jei širdies žymenys arba EKG duomenys patvirtina diagnozę. Tačiau pacientams, sergantiems miokardo infarktu, lovos echokardiografija yra neįkainojama nustatant miokardo susitraukimo sutrikimų. Pacientams, kuriems yra AKS požymių, bet normalūs EKG duomenys ir normalūs širdies žymenys, prieš išrašant iš ligoninės arba netrukus po jos atliekami krūvio testai su vaizdiniais tyrimais (radioizotopinis arba echokardiografinis tyrimas fizinio krūvio ar farmakologinio streso metu). Tokiems pacientams nustatyti pokyčiai rodo didelę komplikacijų riziką per ateinančius 3–6 mėnesius.

Dešinės širdies kateterizavimas balioninio tipo plaučių kateteriu gali būti naudojamas dešinės širdies spaudimui, plaučių arterijos spaudimui, plaučių arterijos okliuzijos slėgiui ir širdies išstūmimui matuoti. Šis tyrimas paprastai atliekamas tik tuo atveju, jei pacientui yra sunkių komplikacijų (pvz., sunkus širdies nepakankamumas, hipoksija, hipotenzija).

Koronarinė angiografija dažniausiai naudojama vienalaikei diagnostikai ir gydymui (pvz., angioplastikai, stentavimui). Tačiau ji gali būti naudojama diagnostikos tikslais pacientams, kuriems yra užsitęsusios išemijos požymių (remiantis EKG ir klinikiniais duomenimis), hemodinaminis nestabilumas, užsitęsusios skilvelių tachiaritmijos ir kitos būklės, rodančios išeminių epizodų pasikartojimą.

Miokardo infarkto diagnozės formulavimas

„Anteroseptalinis Q bangos miokardo infarktas (miokardo infarkto simptomų atsiradimo data); „Ne Q bangos miokardo infarktas (simptomų atsiradimo data).“ Per pirmąsias kelias miokardo infarkto dienas daugelis kardiologų diagnozėje įtraukia „ūminio“ apibrėžimą (formaliai ūminis miokardo infarkto laikotarpis laikomas 1 mėnuo). Specifiniai ūminio ir poūmio periodų kriterijai apibrėžiami tik EKG požymiams, būdingiems nekomplikuotam Q bangos miokardo infarktui. Diagnozavus miokardo infarktą, nurodomos komplikacijos ir gretutinės ligos.