Dubens uždegiminė liga

Dubens uždegiminė liga – tai įvairių uždegiminių būklių, pasireiškiančių viršutinėje moterų reprodukcinėje sistemoje, spektras, apimantis bet kokį endometrito, salpingito, tubo-kiaušidžių absceso ir dubens peritonito derinį.

[ 1 ], [ 2 ]

Priežastys dubens uždegiminė liga

Daugeliu atvejų ligą sukelia lytiškai plintantys organizmai, ypač N. gonorrhoeae ir C. trachomatis; tačiau dubens uždegiminę ligą gali sukelti ir makšties floros organizmai, pavyzdžiui, anaerobai, G. vaginalis, H. influenzae, gramneigiamos enterobakterijos ir Streptococcus agalactiae. Kai kurie ekspertai taip pat mano, kad dubens uždegiminės ligos etiologiniai sukėlėjai gali būti M. hominis ir U. urealyticum.

Šias ligas sukelia gonokokai, chlamidijos, streptokokai, stafilokokai, mikoplazmos, E. coli, enterokokai ir proteusai. Jų atsiradime svarbų vaidmenį atlieka anaerobiniai patogenai (bakteroidai). Paprastai uždegiminius procesus sukelia mišri mikroflora.

Uždegiminių ligų sukėlėjai dažniausiai patenka iš išorės (egzogeninė infekcija); rečiau pasitaiko procesai, kurių kilmė susijusi su mikrobų patekimu iš žarnyno ar kitų infekcijos židinių moters organizme (endogeninė infekcija). Sepsinės etiologijos uždegiminės ligos atsiranda, kai pažeidžiamas audinių vientisumas (infekcijos patekimo vartai).

[ 3 ]

Formos

Viršutinių lytinių organų uždegiminės ligos arba dubens organų uždegiminės ligos apima endometriumo (miometriumo), kiaušintakių, kiaušidžių ir dubens pilvaplėvės uždegimą. Klinikinėje praktikoje izoliuotas šių lytinių takų organų uždegimas yra retas, nes jie visi yra viena funkcinė sistema.

Remiantis klinikine ligos eiga ir patomorfologiniais tyrimais, išskiriamos dvi klinikinės pūlingų uždegiminių vidaus lytinių organų ligų formos: nesudėtinga ir sudėtinga, o tai galiausiai lemia gydymo taktikos pasirinkimą.

Nesudėtingos formos apima:

• endometritas
• ūminis pūlingas salpingitas,
• pelvioperitonitas,

Sudėtingiems priskiriami visi kapsuluoti uždegiminiai priedų navikai – pūlingos tubo-kiaušidžių formacijos.

Komplikacijos ir pasekmės

Bet kokia viršutinių moterų lytinių organų uždegiminė liga gali būti sudėtinga dėl ūminio pūlingo proceso išsivystymo.

[ 4 ], [ 5 ]

Diagnostika dubens uždegiminė liga

Diagnozė nustatoma remiantis pacientės nusiskundimais, gyvenimo ir ligų anamneze, bendros apžiūros ir ginekologinės apžiūros rezultatais. Atsižvelgiama į vidaus lytinių organų morfologinių pokyčių pobūdį (salpingoooforitas, endometritas, endomiometritas, tubo-kiaušidžių abscesas, piosalpinksas, uždegiminis tubo-kiaušidžių darinys, pelvioperitonitas, peritonitas) ir uždegiminio proceso eigą (ūminis, poūmis, lėtinis). Diagnozė turi atspindėti gretutinių ginekologinių ir ekstragenitalinių ligų buvimą.

Visiems pacientams būtina ištirti išskyras iš šlaplės, makšties, gimdos kaklelio kanalo (jei reikia, išplovimą iš tiesiosios žarnos), siekiant nustatyti izoliuoto patogeno florą ir jautrumą antibiotikams, taip pat išskyras iš kiaušintakių, pilvo ertmės turinį (efuziją), gautas laparoskopijos ar laparotomijos metu.

Mikrocirkuliacijos sutrikimų laipsniui nustatyti patartina nustatyti eritrocitų skaičių, eritrocitų agregaciją, hematokritą, trombocitų skaičių ir jų agregaciją. Iš nespecifinės apsaugos rodiklių reikėtų nustatyti leukocitų fagocitinį aktyvumą.

Specifinei ligos etiologijai nustatyti naudojami serologiniai ir imunofermentiniai metodai. Įtarus tuberkuliozę, būtina atlikti tuberkulino reakcijas.

Papildomi instrumentiniai metodai yra ultragarsinis tyrimas, mažų organų kompiuterinė tomografija ir laparoskopija. Jei laparoskopija neįmanoma, atliekama pilvo ertmės punkcija per užpakalinę makšties slankstelį.

[ 6 ], [ 7 ]

Diagnostinės pastabos

Dėl plataus simptomų ir požymių spektro ūminės dubens uždegiminės ligos diagnozė moterims kelia didelių sunkumų. Daugeliui moterų, sergančių dubens uždegimine liga, pasireiškia lengvi ar vidutinio sunkumo simptomai, kurie ne visada atpažįstami kaip dubens uždegiminė liga. Dėl to diagnozės nustatymo ir tinkamo gydymo atidėjimas sukelia uždegimines komplikacijas viršutiniuose reprodukciniuose takuose. Laparoskopija gali būti naudojama tikslesnei salpingito diagnozei ir išsamesnei bakteriologinei diagnozei nustatyti. Tačiau šis diagnostinis metodas dažnai nėra prieinamas ūminiais atvejais arba lengvesniais atvejais, kai simptomai yra lengvi arba neaiškūs. Be to, laparoskopija netinka endometritui ir lengvam kiaušintakių uždegimui nustatyti. Todėl paprastai dubens uždegiminės ligos diagnozė nustatoma remiantis klinikiniais požymiais.

Klinikinė ūminės dubens uždegiminės ligos diagnozė taip pat nėra tiksliai apibrėžta. Duomenys rodo, kad simptominės dubens uždegiminės ligos klinikinė diagnozė turi 65–90 % teigiamą prognozinę vertę (PPV) salpingitui, palyginti su laparoskopija kaip standartu. Ūminės dubens uždegiminės ligos klinikinės diagnostikos PPV skiriasi priklausomai nuo epidemiologinių charakteristikų ir sveikatos priežiūros įstaigos tipo; jos yra didesnės lytiškai aktyvioms jaunoms moterims (ypač paauglėms), pacientams, besikreipiantiems į lytiškai plintančių ligų klinikas, arba vietovėse, kuriose yra didelis gonorėjos ir chlamidijos paplitimas. Tačiau nė vienas anamnezės, fizinis ar laboratorinis kriterijus neturi tokio pat jautrumo ir specifiškumo diagnozuojant ūminį dubens uždegiminės ligos epizodą (t. y. kriterijus, kurį galima naudoti visiems dubens uždegiminės ligos atvejams nustatyti ir visoms moterims, nesergančioms dubens uždegimine liga, atmesti). Kai derinami diagnostikos metodai, kurie pagerina jautrumą (nustato daugiau moterų, sergančių dubens uždegimine liga), arba specifiškumą (išskiria daugiau moterų, nesergančių dubens uždegimine liga), jie tai daro vienas kito sąskaita. Pavyzdžiui, reikalavimas taikyti du ar daugiau kriterijų pašalina daugiau moterų, nesergančių dubens uždegimine liga, bet taip pat sumažina nustatytų moterų, sergančių dubens uždegimine liga, skaičių.

Daug dubens uždegiminės ligos epizodų lieka neatpažinti. Nors kai kurios moterys, sergančios dubens uždegimine liga (PID), yra besimptomės, kitoms liga lieka nediagnozuota, nes sveikatos priežiūros paslaugų teikėjas neteisingai interpretuoja subtilius ar nespecifinius simptomus ir požymius, tokius kaip neįprastas kraujavimas, dispareunija ar makšties išskyros („atipinė PID“). Dėl diagnostikos iššūkių ir galimo reprodukcinės žalos moterims, sergančioms net lengva ar netipine PID, ekspertai rekomenduoja sveikatos priežiūros paslaugų teikėjams diagnozuoti PID taikant „žemą slenkstį“. Net ir tokiomis aplinkybėmis ankstyvo gydymo poveikis klinikiniam rezultatui moterims, sergančioms besimptome ar netipine PID, nežinomas. Šios PID diagnozavimo gairės skirtos padėti sveikatos priežiūros paslaugų teikėjams apsvarstyti PID galimybę ir gauti papildomos informacijos, kad būtų galima nustatyti teisingą diagnozę. Šios rekomendacijos iš dalies grindžiamos tuo, kad kitų dažnų apatinės pilvo dalies skausmo priežasčių (pvz., negimdinio nėštumo, ūminio apendicito ir funkcinio skausmo) diagnozė ir gydymas greičiausiai nepakenks, jei sveikatos priežiūros paslaugų teikėjas pradės empirinį antimikrobinį gydymą nuo dubens uždegiminės ligos.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Minimalūs kriterijai

Empirinis dubens uždegiminės ligos gydymas turėtų būti svarstomas lytiškai aktyvioms jaunoms moterims ir kitoms, kurioms gresia lytiškai plintančios ligos, kai tenkinami visi šie kriterijai ir nėra jokios kitos pacientės ligos priežasties:

• Skausmas palpuojant apatinėje pilvo dalyje,
• Skausmas prieduose ir
• Skausminga gimdos kaklelio tempimas.

Papildomi kriterijai

Diagnostinis pervertinimas dažnai pateisinamas, nes neteisinga diagnozė ir gydymas gali sukelti rimtų pasekmių. Šie papildomi kriterijai gali būti naudojami diagnostiniam specifiškumui padidinti.

Žemiau pateikiami papildomi kriterijai, patvirtinantys dubens uždegiminės ligos diagnozę:

• Temperatūra virš 38,3 °C,
• Nenormalios išskyros iš gimdos kaklelio ar makšties,
• Padidėjęs ESR,
• Padidėjęs C reaktyviojo baltymo kiekis,
• Laboratoriniu tyrimu patvirtinta gimdos kaklelio infekcija, kurią sukėlė N. gonorrhoeae arba C. trachomatis.

Žemiau pateikiami dubens uždegiminių ligų diagnozavimo kriterijai, kuriuos patvirtina atrinkti ligų atvejai:

• Histopatologinis endometrito nustatymas endometriumo biopsijoje,
• Transvaginalinis ultragarsas (ar kita technologija), rodantis sustorėjusius, skysčiu pripildytus kiaušintakius su laisvu skysčiu pilvo ertmėje arba be jo, arba kiaušidžių ir kiaušintakių masės buvimą,
• Laparoskopijos metu nustatyti sutrikimai, atitinkantys PID.

Nors sprendimas pradėti gydymą gali būti priimtas dar nenustačius bakteriologinės N. gonorrhoeae arba C. trachomatis infekcijos diagnozės, diagnozės patvirtinimas pabrėžia lytinių partnerių gydymo poreikį.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Gydymas dubens uždegiminė liga

Jei nustatomas ūminis uždegimas, pacientę reikia hospitalizuoti, kur jai taikomas gydomasis ir apsauginis režimas, griežtai laikantis fizinio ir emocinio poilsio. Nustatytas lovos režimas, ledas hipogastrinėje srityje (2 valandos su 30 minučių pertraukomis – 1 valanda 1–2 dienas), švelni dieta. Atidžiai stebima žarnyno veikla, prireikus skiriamos šiltos valomosios klizmos. Pacientams naudingi bromas, valerijonas, raminamieji vaistai.

Etiopatogenetinis pacientų, sergančių dubens organų uždegiminėmis ligomis, gydymas apima tiek konservatyvios terapijos, tiek savalaikio chirurginio gydymo taikymą.

Konservatyvus ūminių viršutinių lytinių organų uždegiminių ligų gydymas atliekamas kompleksiškai ir apima:

• antibakterinis gydymas;
• detoksikacijos terapija ir medžiagų apykaitos sutrikimų korekcija;
• antikoaguliantų terapija;
• imunoterapija;
• simptominė terapija.

Antibakterinis gydymas

Kadangi ūminėje uždegimo stadijoje lemiamą vaidmenį atlieka mikrobinis faktorius, šiuo ligos laikotarpiu lemiamas yra antibakterinis gydymas. Pirmąją paciento buvimo ligoninėje dieną, kai dar nėra laboratorinių duomenų apie patogeno pobūdį ir jo jautrumą tam tikram antibiotikui, skiriant vaistus atsižvelgiama į numatomą ligos etiologiją.

Pastaraisiais metais vartojant beta laktaminius antibiotikus (augmentiną, meronemą, tienamą) padidėjo sunkių pūlingų-uždegiminių komplikacijų gydymo efektyvumas. „Auksiniu“ standartu laikomas klindamicino vartojimas kartu su gentamicinu. Rekomenduojama keisti antibiotikus po 7–10 dienų, pakartotinai nustatant antibiotikogramas. Dėl galimo vietinės ir generalizuotos kandidozės išsivystymo antibiotikų terapijos metu būtina atlikti hemo- ir urokultūrų tyrimus, taip pat skirti priešgrybelinių vaistų.

Jei pasireiškia oligurija, reikia nedelsiant peržiūrėti vartojamų antibiotikų dozes, atsižvelgiant į jų pusinės eliminacijos laiką.

Dubens uždegiminės ligos gydymo režimai turėtų empiriškai eliminuoti platų galimų patogenų spektrą, įskaitant N. gonorrhoeae, C. trachomatis, gramneigiamas fakultatyvias bakterijas, anaerobus ir streptokokus. Nors atsitiktinių imčių klinikinių tyrimų su trumpalaikiu stebėjimu metu nustatyta, kad kai kurie antimikrobiniai režimai veiksmingai pasiekia klinikinį ir mikrobiologinį išgydymą, yra nedaug tyrimų, kuriuose vertinamas ir lyginamas endometriumo ir kiaušintakių infekcijos eliminavimas arba ilgalaikių komplikacijų, tokių kaip kiaušintakių nevaisingumas ir negimdinis nėštumas, dažnis.

Visi gydymo režimai turėtų būti veiksmingi prieš N. gonorrhoeae ir C. trachomatis, nes neigiami endocervikaliniai šių infekcijų tyrimai neatmeta infekcijos viršutiniuose reprodukciniuose takuose. Nors anaerobinių bakterijų išnaikinimo poreikis moterims, sergančioms PID, vis dar kelia diskusijų, yra įrodymų, kad tai gali būti svarbu. Anaerobinės bakterijos, išskirtos iš moterų, sergančių PID, viršutinių reprodukcinių takų, ir in vitro duomenys aiškiai rodo, kad anaerobinės bakterijos, tokios kaip B. fragilis, gali sukelti kiaušintakių ir epitelio pažeidimus. Be to, daugelis moterų, sergančių PID, taip pat serga bakterine vaginoze. Siekiant išvengti komplikacijų, rekomenduojami režimai turėtų apimti vaistus, kurie veikia anaerobus. Gydymas turėtų būti pradėtas, kai tik nustatoma preliminari diagnozė, nes vėlyvų pasekmių prevencija yra glaudžiai susijusi su tinkamo antibiotikų skyrimo laiku. Rinkdamasis gydymo režimą, gydytojas turi atsižvelgti į jo prieinamumą, kainą, paciento toleranciją ir patogenų jautrumą antibiotikams.

Anksčiau daugelis ekspertų rekomendavo visas dubens uždegimine liga (PID) sergančias moteris hospitalizuoti, kad parenteraliniai antibiotikai galėtų būti skiriami laikantis lovos režimo ir prižiūrint pacientei. Tačiau hospitalizacija nebėra tolygi parenteraliniam gydymui. Šiuo metu nėra duomenų, kuriais būtų galima palyginti parenteralinio ir geriamojo gydymo arba stacionarinio ir ambulatorinio gydymo veiksmingumą. Kol nebus gauti vykstančių tyrimų, kuriuose lyginamas parenteralinis stacionarinis ir geriamasis ambulatorinis moterų, sergančių PID, gydymas, rezultatai, reikėtų apsvarstyti stebėjimo duomenis. Sprendimas dėl hospitalizacijos turėtų būti grindžiamas šiomis stebėjimo ir teorinėmis rekomendacijomis:

• Negalima atmesti būklių, kurioms reikalinga skubi chirurginė intervencija, pavyzdžiui, apendicito.
• Pacientė yra nėščia,
• Nesėkmingas gydymas geriamaisiais antimikrobiniais vaistais,
• Nesugebėjimas laikytis ambulatorinio geriamojo gydymo režimo arba toleruoti jo.
• Sunki liga, pykinimas ir vėmimas arba aukšta temperatūra.
• Tuboovarinis abscesas,
• Imunodeficito buvimas (ŽIV infekcija su mažu CD4 skaičiumi, imunosupresinis gydymas ar kitos ligos).

Dauguma klinikų gydytojų ligoniams, sergantiems tubo-kiaušidžių abscesais, teikia bent 24 valandų tiesioginį stebėjimą ligoninėje, po kurio namuose turėtų būti pradėtas tinkamas parenterinis gydymas.

Nėra įtikinamų duomenų, lyginančių parenteralinį ir geriamąjį gydymo režimus. Yra daug patirties taikant toliau nurodytus režimus. Taip pat yra daug atsitiktinių imčių tyrimų, įrodančių kiekvieno režimo veiksmingumą. Nors daugumoje tyrimų parenteralinis gydymas buvo taikomas mažiausiai 48 valandas po to, kai pacientui pasireiškė reikšmingas klinikinis pagerėjimas, šis režimas buvo paskirtas savavališkai. Sprendimą pereiti prie geriamojo gydymo, kurį galima priimti per 24 valandas nuo klinikinio pagerėjimo pradžios, turėtų lemti klinikinė patirtis.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

A režimas parenteriniam gydymui

• Cefotetanas 2 g į veną kas 12 valandų,
• arba cefoksitino 2 g į veną kas 6 valandas
• kartu su 100 mg doksiciklino į veną arba per burną kas 12 valandų.

PASTABA: Kadangi intraveninės infuzijos yra susijusios su skausmu, doksicikliną reikia vartoti per burną, kai tik įmanoma, net jei pacientas yra hospitalizuotas. Geriamojo ir intraveninio doksiciklino biologinis prieinamumas yra panašus. Kai būtina vartoti į veną, lidokaino ar kitų greitai veikiančių vietinių anestetikų, heparino ar steroidų vartojimas arba infuzijos laiko pailginimas gali sumažinti infuzijos komplikacijas. Parenterinį gydymą galima nutraukti praėjus 24 valandoms po to, kai paciento klinikinė būklė pagerėja, o geriamąjį doksicikliną po 100 mg du kartus per parą reikia tęsti 14 dienų. Esant tubovariaciniam abscesui, daugelis gydytojų tęsiamam gydymui skiria klindamiciną arba metronidazolą su doksiciklinu, o ne vien doksicikliną, nes tai geriau apsaugo nuo viso patogenų spektro, įskaitant anaerobus.

Klinikinių duomenų apie antros ar trečios kartos cefalosporinus (pvz., ceftizoksimą, cefotaksimą ar ceftriaksoną), kurie gali pakeisti cefoksitiną ar cefotetaną, yra nedaug, nors daugelis autorių mano, kad jie taip pat veiksmingi gydant dubens uždegimą (PID). Tačiau jie yra mažiau aktyvūs prieš anaerobines bakterijas nei cefoksitinas ar cefotetanas.

B režimas parenteriniam gydymui

• Klindamicinas 900 mg į veną kas 8 valandas
• plius gentamicinas – įsotinamoji dozė į veną arba į raumenis (2 mg/kg kūno svorio), po to palaikomoji dozė (1,5 mg/kg) kas 8 valandas.

PASTABA: Nors vienkartinės gentamicino dozės vartojimas dubens uždegiminės ligos gydymui nebuvo tirtas, jo veiksmingumas kitose panašiose situacijose yra gerai žinomas. Parenteralinį gydymą galima nutraukti praėjus 24 valandoms po to, kai paciento klinikinė būklė pagerėja, o tada pereiti prie geriamojo doksiciklino po 100 mg du kartus per parą arba klindamicino po 450 mg per parą. Bendra gydymo trukmė turi būti 14 dienų.

Tubo-kiaušidžių absceso atveju daugelis sveikatos priežiūros paslaugų teikėjų tęstiniam gydymui naudoja klindamiciną, o ne doksicikliną, nes jis veiksmingesnis prieš anaerobinius organizmus.

Alternatyvūs parenteralinio gydymo režimai

Duomenų apie kitus parenteralinius režimus yra nedaug, tačiau toliau išvardyti trys režimai buvo išbandyti bent viename klinikiniame tyrime ir parodė veiksmingumą prieš platų mikroorganizmų spektrą.

• Ofloksacinas 400 mg į veną kas 12 valandų,
• ir metronidazolo 500 mg į veną kas 8 valandas.
• arba ampicilino/sulbaktamo 3 g į veną kas 6 valandas,
• plius 100 mg doksiciklino per burną arba į veną kas 12 valandų.
• arba ciprofloksacino 200 mg į veną kas 12 valandų
• plius 100 mg doksiciklino per burną arba į veną kas 12 valandų.
• ir metronidazolo 500 mg į veną kas 8 valandas.

Ampicilino/sulbaktamo ir doksiciklino derinys buvo veiksmingas prieš N. gonorrhoeae, C. trachomatis ir anaerobus, taip pat veiksmingas pacientams, sergantiems tubo-kiaušidžių abscesu. Abu intraveniniai vaistai, ofloksacinas ir ciprofloksacinas, buvo tirti kaip monoterapija. Atsižvelgiant į duomenis apie mažą ciprofloksacino veiksmingumą prieš C. trachomatis, rekomenduojama į gydymą reguliariai įtraukti doksicikliną. Kadangi šie chinolonai veikia tik kai kuriuos anaerobus, į kiekvieną gydymo schemą reikia įtraukti metronidazolą.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Burnos gydymas

Yra mažai duomenų apie tiesioginius ir ilgalaikius gydymo rezultatus, tiek taikant parenteralinį, tiek ambulatorinį gydymą. Toliau nurodyti režimai užtikrina antimikrobinį poveikį nuo dažniausiai pasitaikančių dubens uždegiminės ligos (PIL) etiologinių veiksnių, tačiau klinikinių tyrimų duomenų apie jų vartojimą yra nedaug. Pacientus, kurių būklė nepagerėja per 72 valandas taikant geriamąjį gydymą, reikia iš naujo įvertinti, kad būtų patvirtinta diagnozė, ir gydyti parenteraliniu gydymu ambulatoriškai arba stacionare.

Schema A

• Ofloksacinas 400 mg 2 kartus per dieną 14 dienų,
• plius metronidazolas 500 mg per burną du kartus per dieną 14 dienų

Geriamojo ofloksacino, vartojamo kaip monoterapijos, veiksmingumas buvo tirtas dviejuose gerai suplanuotuose klinikiniuose tyrimuose ir buvo įrodytas jo veiksmingumas prieš N. gonorrhoeae ir C. trachomatis. Tačiau, atsižvelgiant į tai, kad ofloksacinas vis dar nepakankamai veiksmingas prieš anaerobus, būtina papildomai vartoti metronidazolą.

B schema

• Ceftriaksono 250 mg į raumenis vieną kartą,
• arba cefoksitino 2 g į raumenis ir probenecido 1 g per burną vieną kartą vienu metu,
• arba kitas trečios kartos parenteralinis cefalosporinas (pvz., ceftizoksimas, cefotaksimas),
• plius 100 mg doksiciklino, vartojamo per burną du kartus per parą 14 dienų. (Šis režimas taikomas kartu su vienu iš aukščiau išvardytų režimų)

Optimalus cefalosporino pasirinkimas šiam režimui nėra aiškus; nors cefoksitinas veikia platesnį anaerobų spektrą, ceftriaksonas yra veiksmingesnis prieš N. gonorrhoeae. Klinikiniai tyrimai parodė, kad vienkartinė cefoksitino dozė veiksmingai sukelia greitą klinikinį atsaką moterims, sergančioms PID, tačiau teoriniai duomenys rodo, kad reikėtų papildomai vartoti metronidazolį. Metronidazolas taip pat bus veiksmingas gydant bakterinę vaginozę, kuri dažnai siejama su PID. Nėra paskelbtų duomenų apie geriamųjų cefalosporinų vartojimą PID gydymui.

Alternatyvūs ambulatoriniai gydymo režimai

Informacijos apie kitų ambulatorinių gydymo režimų taikymą yra nedaug, tačiau vienas režimas buvo išbandytas bent viename klinikiniame tyrime ir įrodytas jo veiksmingumas prieš platų dubens uždegiminių ligų sukėlėjų spektrą. Amoksicilino/klavulano rūgšties derinys su doksiciklinu sukėlė greitą klinikinį atsaką, tačiau daugeliui pacientų teko nutraukti gydymą dėl virškinimo trakto simptomų. Keliuose tyrimuose buvo įvertintas azitromicino veiksmingumas gydant viršutinių reprodukcinių takų infekcijas, tačiau duomenų nepakanka, kad būtų galima rekomenduoti šį vaistą dubens uždegiminei ligai gydyti.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Detoksikacijos terapija ir medžiagų apykaitos sutrikimų korekcija

Tai vienas svarbiausių gydymo komponentų, kuriuo siekiama nutraukti patologinį priežasties ir pasekmės ryšių ratą, atsirandantį sergant pūlingomis-uždegiminėmis ligomis. Yra žinoma, kad šias ligas lydi visų rūšių medžiagų apykaitos sutrikimas, didelio kiekio skysčių pašalinimas; sutrinka elektrolitų pusiausvyra, atsiranda metabolinė acidozė, inkstų ir kepenų nepakankamumas. Tinkama nustatytų sutrikimų korekcija atliekama kartu su reanimacijos gydytojais. Atliekant detoksikaciją ir vandens bei elektrolitų apykaitos korekciją, reikėtų vengti dviejų kraštutinių būklių: nepakankamo skysčių vartojimo ir organizmo hiperhidratacijos.

Siekiant pašalinti minėtas klaidas, būtina kontroliuoti iš išorės įvedamo skysčio (gėrimų, maisto, vaistinių tirpalų) ir išsiskiriančio su šlapimu bei kitais būdais kiekį. Įvedamo skysčio apskaičiavimas turėtų būti individualus, atsižvelgiant į aukščiau nurodytus parametrus ir paciento būklę. Teisinga infuzinė terapija gydant ūmines uždegimines ir pūlingas-uždegimines ligas yra ne mažiau svarbi nei antibiotikų skyrimas. Klinikinė patirtis rodo, kad pacientas, kurio hemodinamika stabili ir pakankamai papildyta BCC, yra mažiau jautrus kraujotakos sutrikimams ir septinio šoko atsiradimui.

Pagrindiniai klinikiniai cirkuliuojančio kraujo tūrio atkūrimo ir hipovolemijos išnykimo požymiai yra centrinis veninis slėgis (60–100 mm H2O), diurezė (daugiau nei 30 ml/val., nenaudojant diuretikų) ir mikrocirkuliacijos pagerėjimas (odos spalva ir kt.).

Pelvioperitonitas gana dažnai stebimas sergant dubens organų uždegiminėmis ligomis. Kadangi pilvaplėvės uždegimą lydi padidėjęs ekstrarenalinių skysčių ir elektrolitų netekimas, būtina atsižvelgti į pagrindinius skysčių ir baltymų papildymo principus. Pagal šiuolaikines koncepcijas, tiek koloidiniai tirpalai (plazma, albuminas, mažos molekulinės masės dekstranai), tiek kristaloidiniai tirpalai (0,9% natrio chlorido tirpalas) turėtų būti skiriami 1 kg paciento kūno svorio.

Kristaloidiniai tirpalai apima izotoninį natrio chlorido tirpalą, 10 % ir 5 % gliukozės tirpalą, Ringerio-Lokės tirpalą ir polijoninius tirpalus. Koloidiniai tirpalai apima mažos molekulinės masės dekstranus. Reikėtų pabrėžti, kad bendras dekstranų kiekis neturėtų viršyti 800–1200 ml per parą, nes per didelis jų vartojimas gali prisidėti prie hemoraginės diatezės išsivystymo.

Pacientams, sergantiems septinėmis komplikacijomis po ne ligoninėje atlikto aborto, kartu su skysčiu netenkama ir didelio kiekio elektrolitų. Gydymo metu būtina kiekybiškai apskaičiuoti pagrindinių elektrolitų – natrio, kalio, kalcio ir chloro – įvedimą. Įvedant korekcines elektrolitų tirpalų dozes, būtina laikytis šių nurodymų:

1. Elektrolitų trūkumą reikia papildyti lėtai, lašas po lašo, vengiant koncentruotų tirpalų naudojimo.
2. Kadangi korekcinės dozės apskaičiuojamos tik ekstraląsteliniam skysčiui, rekomenduojama periodiškai stebėti rūgščių ir šarmų pusiausvyrą bei elektrolitų kiekį serume.
3. Nereikia stengtis, kad jų rodikliai atitiktų absoliučią normą.
4. Pasiekus stabilų normalų elektrolitų kiekį serume, skiriama tik palaikomoji dozė.
5. Jei inkstų funkcija pablogėja, būtina sumažinti skiriamo skysčio kiekį, sumažinti skiriamo natrio kiekį ir visiškai nutraukti kalio vartojimą. Detoksikacijos terapijai plačiai taikomas frakcinės forsuotos diurezės metodas, per parą gaunant 3000–4000 ml šlapimo.

Kadangi dėl baltymų sintezės sutrikimo, taip pat dėl padidėjusio baltymų skaidymo ir ankstesnio kraujo netekimo septinėse sąlygose visada stebima hipoproteinemija, baltymų preparatų (plazmos, albumino, baltymų) skyrimas yra privalomas.

[ 25 ], [ 26 ]

Antikoaguliantų terapija

Esant išplitusiems uždegiminiams procesams, dubens pilvaplėvei, peritonitui, pacientams gali pasireikšti tromboembolinės komplikacijos, taip pat išsivystyti išsėtinės intravaskulinės koaguliacijos sindromas (DIK).

Šiuo metu vienas pirmųjų DIC požymių yra trombocitopenija. Trombocitų skaičiaus sumažėjimas iki 150 x 103 ^/ l yra minimumas, kuris nesukelia hipokoaguliacinio kraujavimo.

Praktiškai, norint laiku diagnozuoti DIC, pakanka nustatyti protrombino indeksą, trombocitų skaičių, fibrinogeno lygį, fibrino monomerus ir kraujo krešėjimo laiką. DIC profilaktikai ir esant nedideliems minėtų tyrimų pokyčiams, heparinas skiriamas po 5000 TV kas 6 valandas, kontroliuojant kraujo krešėjimo laiką per 8–12 minučių (pagal Lee-White). Heparino terapijos trukmė priklauso nuo laboratorinių duomenų pagerėjimo greičio ir paprastai yra 3–5 dienos. Hepariną reikia skirti tol, kol kraujo krešėjimo faktoriai reikšmingai nesumažės. DIC sindromo gydymas, ypač sunkiais atvejais, yra itin sunkus.

[ 27 ], [ 28 ]

Imunoterapija

Kartu su antibakteriniu gydymu, esant mažam patogenų jautrumui antibiotikams, ypač svarbūs yra vaistai, kurie padidina bendrą ir specifinį paciento organizmo reaktyvumą, nes infekcijos apibendrinimą lydi ląstelinio ir humoralinio imuniteto sumažėjimas. Remiantis tuo, į kompleksinę terapiją įtraukiamos medžiagos, didinančios imunologinį reaktyvumą: antistafilokokinis gama globulinas ir hiperimuninė antistafilokokinė plazma. Gama globulinas naudojamas nespecifiniam reaktyvumui padidinti. Tokie vaistai kaip levamizolis, taktivinas, timogenas, cikloferonas prisideda prie ląstelinio imuniteto padidėjimo. Imunitetui stimuliuoti taip pat naudojami eferentinės terapijos metodai (plazmaferezė, kraujo ultravioletinis ir lazerinis spinduliavimas).

Simptominis gydymas

Esminė pacientų, sergančių viršutinių lytinių organų uždegiminėmis ligomis, gydymo sąlyga yra efektyvus skausmo malšinimas, naudojant tiek analgetikus, tiek spazmolitikus, taip pat prostaglandinų sintezės inhibitorius.

Privaloma įvesti vitaminus pagal dienos poreikį: tiamino bromidas - 10 mg, riboflavinas - 10 mg, piridoksinas - 50 mg, nikotino rūgštis - 100 mg, cianokobalaminas - 4 mg, askorbo rūgštis - 300 mg, retinolio acetatas - 5000 U.

Nurodytas antihistamininių vaistų (suprastino, tavegilio, difenhidramino ir kt.) paskyrimas.

Pacientų, sergančių viršutinių lytinių organų uždegiminėmis ligomis, reabilitacija

Moterų lytinių organų uždegiminių ligų gydymas būtinai apima reabilitacijos priemonių rinkinį, skirtą atkurti specifines moters kūno funkcijas.

Norint normalizuoti menstruacijų funkciją po ūminio uždegimo, skiriami vaistai, skirti užkirsti kelią algomenorėjos vystymuisi (antispazminiai vaistai, nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo). Priimtiniausia šių vaistų vartojimo forma yra tiesiosios žarnos žvakutės. Kiaušidžių ciklo atkūrimas atliekamas skiriant kombinuotus geriamuosius kontraceptikus.

Kineziterapiniai metodai dubens uždegiminėms ligoms gydyti skiriami skirtingai, priklausomai nuo proceso stadijos, ligos trukmės ir ankstesnio gydymo veiksmingumo, gretutinės ekstragenitalinės patologijos buvimo, centrinės ir autonominės nervų sistemos būklės bei paciento amžiaus ypatybių. Rekomenduojama vartoti hormoninę kontracepciją.

Ūminėje ligos stadijoje, kai kūno temperatūra žemesnė nei 38° C, UHF terapija taikoma hipogastriniam regionui ir juosmens-kryžkaulio rezginiui, naudojant skersinę techniką neterminėmis dozėmis. Esant ryškiam edemos komponentui, kelnaičių sričiai skiriamas kombinuotas ultravioletinių spindulių poveikis 4 laukuose.

Esant subakučiai ligos pradžiai, pageidautina skirti mikrobangų elektromagnetinį lauką.

Kai liga pereina į liekamųjų reiškinių stadiją, kineziterapijos užduotis yra normalizuoti paveiktų organų trofizmą, keičiant kraujagyslių tonusą, galutinai palengvinant edemos reiškinius ir skausmo sindromą. Šiuo tikslu naudojami refleksiniai viršgarsinių dažnių srovių poveikio metodai. D'Arsonval, ultragarso terapija.

Kai liga pereina į remisiją, kelnaičių sričiai skiriamos šilumos ir purvo terapijos (parafino, ozokerito) procedūros, balneoterapija, aeroterapija, helioterapija ir talasoterapija.

Esant lėtiniam gimdos ir jos priedų uždegimui remisijos laikotarpiu, būtina skirti rezorbcijos terapiją, naudojant biogeninius stimuliatorius ir proteolitinius fermentus. Reabilitacijos priemonių trukmė po ūminio vidaus lytinių organų uždegimo paprastai yra 2–3 menstruaciniai ciklai. Po SPA procedūrų pastebimas ryškus teigiamas poveikis ir lėtinių uždegiminių procesų paūmėjimų skaičiaus sumažėjimas.

Vidinių lytinių organų pūlingų-uždegiminių ligų chirurginis gydymas

Moterų lytinių organų pūlingų-uždegiminių ligų chirurginio gydymo indikacijos šiuo metu yra:

1. Konservatyvios kompleksinės terapijos poveikio trūkumas per 24–48 valandas.
2. Paciento būklės pablogėjimas konservatyvaus gydymo metu, kurį gali sukelti pūlingos formacijos perforacija pilvo ertmėje, išsivysčius difuziniam peritonitui.
3. Bakterinio toksinio šoko simptomų atsiradimas. Chirurginės intervencijos mastas pacientams, sergantiems gimdos priedų uždegiminėmis ligomis, priklauso nuo šių pagrindinių punktų:
   1. proceso pobūdis;
   2. kartu esanti lytinių organų patologija;
   3. pacientų amžius.

Būtent jaunas pacienčių amžius yra vienas iš pagrindinių veiksnių, lemiančių ginekologų pasiryžimą atlikti tausojančias operacijas. Esant ūminiam dubens peritonitui. Esant pūlingiems gimdos priedų pažeidimams, atliekama gimdos ekstirpacija, nes tik tokia operacija gali užtikrinti visišką infekcijos pašalinimą ir gerą drenažą. Vienas iš svarbių pūlingų gimdos priedų uždegiminių ligų chirurginio gydymo momentų yra visiškas normalių anatominių ryšių tarp dubens organų, pilvo ertmės ir aplinkinių audinių atkūrimas. Esant pūlingam uždegiminiam procesui gimdos prieduose, būtina atlikti pilvo ertmės reviziją, nustatyti kirminės ataugos būklę ir pašalinti tarpžarnyninius abscesus.

Visais atvejais, atliekant operacijas dėl gimdos ataugų uždegiminių ligų, ypač pūlingo proceso atveju, vienas iš pagrindinių principų turėtų būti privalomas visiškas pažeidimo vietos, t. y. uždegiminio darinio, pašalinimas. Kad ir kokia švelni būtų operacija, visada būtina visiškai pašalinti visus uždegiminio darinio audinius. Net ir nedidelės kapsulės dalies išsaugojimas dažnai sukelia sunkias komplikacijas pooperaciniu laikotarpiu, uždegiminio proceso atkryčius, fistulių susidarymą. Chirurginės intervencijos metu privaloma atlikti pilvo ertmės drenavimą (koliutomiją).

Rekonstrukcinės chirurgijos, išsaugant gimdą, sąlyga pirmiausia yra pūlingo endomiometrito ar panmetrito nebuvimas, daugybiniai ekstragenitaliniai pūlingi židiniai mažajame dubenyje ir pilvo ertmėje, taip pat kartu esanti sunki lytinių organų patologija (adenomiozė, mioma), nustatyta prieš operaciją arba jos metu.

Reprodukcinio amžiaus moterims, jei yra sąlygų, būtina atlikti gimdos pašalinimą, jei įmanoma, išsaugant bent dalį nepakitusios kiaušidės.

Pooperaciniu laikotarpiu tęsiamas sudėtingas konservatyvus gydymas.

Tolesnis stebėjimas

Pacientams, vartojantiems geriamuosius arba parenterinius vaistus, per 3 dienas nuo gydymo pradžios turėtų būti pastebėtas reikšmingas klinikinis pagerėjimas (pvz., sumažėjusi temperatūra, sumažėjęs pilvo sienos raumenų įtempimas, sumažėjęs jautrumas palpuojant gimdą, ataugas ir gimdos kaklelį). Pacientams, kuriems tokio pagerėjimo nėra, reikia patikslinti diagnozę arba atlikti chirurginę intervenciją.

Jei gydytojas pasirinko ambulatorinį geriamąjį arba parenteralinį gydymą, paciento stebėjimas ir tyrimai turėtų būti atlikti per 72 valandas, taikant aukščiau nurodytus klinikinio pagerėjimo kriterijus. Kai kurie ekspertai taip pat rekomenduoja pakartotinį C. trachomatis ir N. gonorrhoeae tyrimą praėjus 4–6 savaitėms po gydymo pabaigos. Jei išgijimui stebėti naudojama PGR arba LCR, pakartotinis tyrimas turėtų būti atliekamas praėjus mėnesiui po gydymo pabaigos.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Lytinių partnerių valdymas

Moterų, sergančių PID, lytinių partnerių (su kuriais kontaktavo per pastarąsias 60 dienų iki simptomų atsiradimo) tyrimas ir gydymas yra būtinas dėl pakartotinės infekcijos rizikos ir didelės gonokokinio ar chlamidinio uretrito tikimybės. Moterų, sergančių gonokokų ar chlamidijų sukeltu PID, lytiniai partneriai vyrai dažnai yra besimptomiai.

Lytiniai partneriai turėtų būti gydomi empiriškai pagal abiejų infekcijų gydymo režimą, neatsižvelgiant į tai, ar nustatytas dubens uždegiminės ligos etiologinis sukėlėjas.

Net klinikose, kuriose gydomos tik moterys, sveikatos priežiūros paslaugų teikėjai turėtų užtikrinti, kad būtų gydomi vyrų lytiniai partneriai, kurių moterys serga PID. Jei tai neįmanoma, sveikatos priežiūros paslaugų teikėjas, gydantis PID, turėtų užtikrinti, kad jos partneriai būtų tinkamai gydomi.

Specialios pastabos

Nėštumas: Atsižvelgiant į didelę nepageidaujamo nėštumo baigties riziką, nėščios moterys, kurioms įtariama PID, turėtų būti hospitalizuojamos ir gydomos parenteraliniais antibiotikais.

ŽIV infekcija. Klinikinių dubens uždegimo (PID) požymių skirtumai tarp ŽIV infekuotų ir neinfekuotų moterų nebuvo išsamiai aprašyti. Ankstyvieji stebėjimo duomenys leido manyti, kad ŽIV infekuotoms moterims, sergančioms PID, dažniau prireikė chirurginės intervencijos. Vėlesnėse išsamesnėse ŽIV infekuotų moterų, sergančių PID, apžvalgose pažymėta, kad nors simptomai buvo sunkesni nei ŽIV neinfekuotoms moterims, parenteralinis antibiotikų gydymas buvo sėkmingas. Kitame tyrime ŽIV infekuotų ir neinfekuotų moterų mikrobiologiniai duomenys buvo panašūs, išskyrus didesnį kartu pasireiškiančios chlamidinės ir ŽPV infekcijos bei su ŽPV susijusių ląstelių pokyčių dažnį. Imuniteto sutrikimų turinčioms ŽIV infekuotoms moterims, sergančioms PID, reikalingas agresyvesnis gydymas, naudojant vieną iš šiose gairėse aprašytų parenteralinių antimikrobinių režimų.