Tuberkuliozės skausmas

Užsikrėtus Mycobacterium tuberculosis, išsivysto pirminė tuberkuliozė – pradinė, dažniausiai besimptomė ligos stadija. Esant silpnai imuninei sistemai, liga gali suaktyvėti, o vėliau laikui bėgant, sergant įvairių lokalizacijų tuberkulioze, atsiranda skausmas.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Priežastys tuberkuliozės skausmas

Pagrindinės tuberkuliozės skausmo priežastys yra tam tikrų organų audinių uždegimas ir irimas, susidarant nekrozės zonoms. Pasak ftiziaziologų, pirminė plaučių tuberkuliozė neseniai užsikrėtusiam asmeniui gali pasireikšti gripo simptomais. M. tuberculosis bakterijos lėtai dauginasi plaučių alveolių makrofaguose, migruodamos į intratorakalinius limfmazgius, kur susidaro patologiniai dariniai – tuberkuliozinės granulomos. Jose yra mikobakterijų baltymų kazeozinės nekrozės produktų, taip pat epitelio ir gigantinių ląstelių, limfocitų ir gyvybingų mikobakterijų.

Infekcija gali išplisti po audinius, sudarydama dar daugiau granulomų; bakterijos gali užkrėsti ne tik plaučius limfiniu ar hematogeniniu būdu: ekstrapulmoninė tuberkuliozė pažeidžia limfinę, urogenitalinę, centrinę nervų sistemas, visceralinius organus, kaulinį audinį ir sąnarius. Pavyzdžiui, mikobakterijos plinta kraujotaka ir nusėda kaule, dažniausiai šalia epifizinės kremzlės – arti sinovijos membranos. O granulomų susidarymas pažeidžia kaulinio audinio struktūrą, sukeldamas uždegimą ir skausmą.

Periodinis paroksizminis arba nuolatinis pilvo skausmas – įvairaus intensyvumo ir su įvairiais virškinimo bei žarnyno sutrikimais – atsiranda dėl intraperitoninių (mezenterinių) ir retroperitoninių limfmazgių pažeidimo, taip pat dėl daugybinių tuberkuliozinių pilvaplėvės granulomų ir žarnyno tuberkuliozės.

Dėl tuberkuliozės infekcijos išsivystymo moterų reprodukciniuose organuose (kiaušidėse, kiaušintakiuose, gimdoje) ir prostatos liaukoje, vyrams gali pasireikšti skausmas dubens srityje.

[ 6 ], [ 7 ]

Rizikos veiksniai

Pagrindiniai aktyvios tuberkuliozės išsivystymo rizikos veiksniai yra šie: kontaktas su sergančiais tuberkulioze; ŽIV/AIDS; ankstyva vaikystė (ypač esant prastoms gyvenimo sąlygoms ir nepakankamai mitybai); priklausomybė nuo alkoholio ir narkotikų; inkstų ligos; onkologija; spindulinė terapija; chemoterapija imunosupresiniais vaistais; nėštumas; ilgalaikis steroidų vartojimas.

Maždaug 5 % žmonių imuninė sistema negali kovoti su infekcija, ir liga progresuoja: atskiros granulomos susilieja, sudarydamos ertmes (kavernas), pripildytas bakterijų ir negyvų ląstelių; netoliese esantys audiniai patinsta ir uždega, sutrinka vietinė kraujotaka ir organų funkcija, atsiranda skausmas.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Pathogenesis

Tuberkuliozės atveju skausmo sindromo patogenezė aiškinama įvairiai. Esant difuziniam granulomatoziniam audinių uždegimui ir jų fibrininei eksudacijai, skausmas gali atsirasti įprastu būdu: dėl uždegiminės reakcijos nociceptinių aferentinių nervų galūnes aktyvuoja sensoriniai neuropeptidai, kininai, leukotrienai ir prostaglandinai, kuriuos išskiria uždegimo pažeisto audinio ląstelės.

Ir periferinis neuralginis skausmas, ypač skausmas po mente sergant tuberkulioze (su tuberkulioziniais plaučių viršūnės pažeidimais, skausmas plinta čia), taip pat neuralginis nugaros skausmas sergant stuburo tuberkulioze – tai sensorinių neuronų, klajoklio nervo aksonų ar ganglijų, krūtinės ląstos, diafragminio ar stuburo nervų pažeidimo pasekmė.

[ 13 ]

Epidemiologija

Ekstrapulmoninė tuberkuliozė tapo dažnesnė atsiradus žmogaus imunodeficito virusui ir padidėjus organų transplantacijų skaičiui, dėl ko tūkstančiams žmonių sumažėja imunosupresija. Afrikoje, kur ŽIV paplitimas didesnis nei kitose pasaulio dalyse, iki trečdalio suaugusiųjų, sergančių osteoartikuline tuberkulioze, yra ŽIV teigiami.

Remiantis Tarptautiniu tuberkuliozės ir plaučių ligų žurnalu, apie 10 % pasaulio gyventojų kasmet užsikrečia M. tuberculosis. Maždaug vienu iš keturių atvejų tuberkuliozė pažeidžia limfmazgius; urogenitalinė tuberkuliozė sudaro apie 27 % atvejų, inkstų tuberkuliozė – 15–20 %, o kaulų ir sąnarių tuberkuliozė – beveik 8 %, o labiausiai tikėtini infekcijos židiniai yra stubure, klubuose ir keliuose.

Raumenų ir kaulų tuberkuliozė dažniau pasitaiko vaikams, paaugliams ir jauniems suaugusiesiems. Britų ekspertų duomenimis, kaulų ir sąnarių tuberkuliozė sudaro 2,4 % visų vaikų tuberkuliozės atvejų Jungtinėje Karalystėje.

Be to, kaip rodo Ispanijos ftizialogų tyrimai, pacientams, sergantiems skeleto tuberkulioze, kartu pasireiškiantis plaučių pažeidimas diagnozuojamas vidutiniškai 18,6 % atvejų.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Simptomai

Ankstyvieji aktyvios plaučių tuberkuliozės simptomai arba pirmieji požymiai gali būti karščiavimas, naktinė hiperhidrozė, svorio kritimas, tačiau skausmas sergant plaučių tuberkulioze atsiranda vėliau – kosint, giliai įkvėpus, staigių judesių metu – jei uždegimas išplinta į plaučių membraną (pleurą). Priklausomai nuo pažeidimo vietos, bukas skausmas krūtinėje gali būti jaučiamas peties ir kaklo srityje (pažeidimo pusėje), taip pat po šonkauliais ir širdies srityje.

Skausmas sergant plaučių tuberkulioze

Ūminis krūtinės skausmas būdingas plaučių tuberkuliozei, kurią komplikuoja eksudacinis pleuros uždegimas, taip pat kai oras patenka į pleuros ertmę (pneumotoraksas).

Tačiau periodiškas bukas skausmas šioje lokalizacijoje gali pasireikšti ne tik plaučių tuberkuliozės formoje, bet ir intratorakalinių limfmazgių tuberkulioze, taip pat tuberkuliozinio perikardito atveju.

Gerklės skausmas su tuberkulioze

Maždaug 2 % pacientų, sergančių aktyvia plaučių tuberkulioze, pasireiškia tuberkuliozinė gerklų infiltracija arba viršutinių kvėpavimo takų, trachėjos ir bronchų tuberkuliozė.

Užkimimas ir gerklės skausmas sergant tuberkulioze gali pasireikšti pacientams, kuriems pažeistos tonzilės, net jei nėra aktyvios plaučių tuberkuliozės, nors tokie klinikiniai atvejai reti. Tačiau gali būti pažeistos bet kurios burnos ir ryklės struktūros: liežuvis, skruostų gleivinė, gomurys, tonzilės, ryklė.

Esant aktyviai plaučių tuberkuliozei ir jai progresuojant, gerklės skausmas ir gerklės skausmas dažniausiai siejami su ryklės tuberkulioze, kuriai būdingi miliariniai, t. y. sorų grūdelius primenantys granulomatiniai bėrimai ant gleivinių, karščiavimas, ptializmas (padidėjusi seilių išsiskyrimas) ir disfagija (sunkumas riti).

Galvos skausmai sergant tuberkulioze

Ftiziatrininkai nuolatinius su tuberkulioze susijusius galvos skausmus priskiria hematogeninio M. tuberculosis išplitimo į smegenų dangalus simptomams, dėl kurių išsivysto gyvybei pavojinga būklė, vadinama smegenų dangalų tuberkulioze arba tuberkulioziniu meningitu.

Pirmieji šio tipo tuberkuliozės požymiai yra sveikatos pablogėjimas, karščiavimas, galvos skausmai; po kelių savaičių atsiranda pykinimas ir vėmimas, sustiprėja galvos skausmas, gali pasireikšti jautrumas šviesai, taip pat kaklo raumenų įtampa.

Dėl padidėjusio smegenų skysčio slėgio ir eksudato kaupimosi tarp smegenų membranų stebimi psichinės būsenos pokyčiai: sumišimas, dirglumo priepuoliai, mieguistumas, alpimas su sąmonės praradimu iki komos.

Kai kuriems pacientams, sergantiems tuberkulioziniu meningitu, išsivysto į naviką panašus darinys, vadinamas tuberkuloma, kuris gali sukelti insulto simptomus.

Sąnarių skausmas sergant tuberkulioze

Sąnarių tuberkuliozė – periferinė osteoartikulinė tuberkuliozė – yra lėtai progresuojanti lėtinė liga, sudaranti maždaug 1–3 % visų tuberkuliozės atvejų ir iki 10 % ekstrapulmoninės lokalizacijos atvejų. Šio tipo tuberkuliozės atveju sąnarių skausmas yra ankstyviausias ligos pasireiškimas, o karščiavimas ir sisteminiai simptomai paprastai nebūna. Tačiau beveik visada pastebimas peršalimo absceso išsivystymas – lokalizuota kazeozinė nekrozė be tipiškų uždegimo požymių. Dėl jo prasiskverbimo pro minkštuosius audinius susidaro fistulė.

Manoma, kad tuberkuliozinis artritas yra pirminės kaulų infekcijos išplitimo į sąnarį pasekmė, o devyni iš dešimties atvejų pažeidžia klubo ar kelio sąnarį. Ankstesnė trauminė trauma gali būti nuolatinės tuberkuliozės infekcijos priežastis.

Gali būti pažeisti šonkauliai, krūtinkaulio raktikaulinis, kryžkaulio ir čiurnos sąnariai. Kartais vienam pacientui pažeidžiami keli kaulai ir sąnariai, ir tada kalbame apie daugiažidininę skeleto tuberkuliozę.

Nugaros skausmas sergant tuberkulioze

Nugaros skausmas sergant tuberkulioze yra dažniausias stuburo pažeidimo – stuburo tuberkuliozės arba tuberkuliozinio spondilito – simptomas. Stuburo pažeidimas dažniausiai atsiranda dėl hematogeninio M. tuberculosis išplitimo į tankų slankstelių kempinės kūno kraujagyslių tinklą. Visų pirma, skausmas atsiranda juosmens srityje ir krūtinės ląstos stubure (su tipiniais simptomais arba be jų).

Nugaros skausmo intensyvumas sergant stuburo tuberkulioze kinta ir gali sustiprėti judant bei keičiantis kūno padėčiai dėl slankstelių nestabilumo (dėl jų patologinės subliuksacijos) ir mechaninio nervinių šaknelių suspaudimo. Maždaug 50 % pacientų, sergančių stuburo tuberkulioze, patiria neurologinių apraiškų.

Taigi, neuralginis nugaros skausmas sergant krūtinės ląstos ir kaklo stuburo tuberkulioze pasireiškia kartu su viršutinių ir apatinių galūnių silpnumu ir tirpimu; jis gali progresuoti iki visiškos paraplegijos (abiejų galūnių paralyžiaus) arba tetraplegijos (apatinių ir viršutinių galūnių paralyžiaus). Paraplegija gali atsirasti dėl nugaros smegenų suspaudimo retrofaringiniu (retrofarlinginiu) abscesu, sukeliančiu disfagiją, kvėpavimo sutrikimą ar nuolatinį balso užkimimą.

Paralyžius taip pat gali būti tarpslankstelinių diskų pažeidimo pasekmė; nugaros smegenų edema ir jos audinių sričių nekrozė (mielomalacija); tuberkuliozinė smegenų dangalų infiltracija (tuberkuliozinis stuburo leptomeningitas); infekcinė stuburo kraujagyslių trombozė arba endarteritas.

Silpnumą, tirpimą ir raumenų skausmą sergant stuburo tuberkulioze jaučia pacientai, kuriems suspausta arklio uodega (juosmens ir kryžkaulio nervų šaknys) dėl šaltojo absceso susidarymo aplink juosmens ir kryžkaulio sričių slankstelius.

Šlapimo takų tuberkuliozė, ypač šlapimtakio pažeidimas, sukelia nuolatinį bukų skausmą juosmens srityje. Skausmo lokalizacija panaši ir sergantiems inkstų tuberkulioze. Jei pažeistas vienas inkstas, skausmas yra vienpusis. Išplitusi liga, kai irsta ir nekroze sunaikinami tuberkuliozines granulomas supantys audiniai, sukelia ūmaus skausmo priepuolius.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Diagnostika tuberkuliozės skausmas

Skausmas kaip simptomas nereikalauja diagnostikos, o tuberkuliozės diagnostika atliekama paskiriant kraujo tyrimus (bendruosius, biocheminius, antikūnams prieš M. tuberculosis) ir šlapimo analizę, skaitykite - Tuberkuliozės laboratorinė diagnostika

Atliekamas Mantoux testas su tuberkulinu, žr. – Tuberkuliozė: Mycobacterium tuberculosis nustatymas

Instrumentinė diagnostika apima krūtinės ląstos rentgenogramą ir bet kurio pažeisto organo tyrimus. Kompiuterinis ir magnetinio rezonanso tomografija taip pat padeda nustatyti ligą: KT yra informatyvesnė sergant tuberkulioziniu meningitu, o stuburo tuberkuliozei diagnozuoti MRT yra jautresnis vaizdavimo metodas nei rentgenas ir specifiškesnis nei KT. Ultragarsas naudojamas esant inkstų ir šlapimo takų, tarpuplaučio organų, pilvo ertmės ir dubens pažeidimams. Daugiau informacijos rasite leidinyje „ Ekstrapulmoninės lokalizacijos tuberkuliozės diagnostika “.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Diferencialinė diagnostika

Diferencinės diagnostikos metu reikėtų atskirti: intratorakalinių limfmazgių tuberkuliozę nuo cistų, piktybinių plaučių navikų ir karcinomos metastazių; inkstų tuberkuliozę nuo ksantogranulomatozinio pielonefrito ir plokščialąstelinio inkstų vėžio. Osteoartikulinę tuberkuliozę reikia diferencijuoti nuo reumatinių ligų, o slankstelių tuberkuliozę – nuo onkologinių ligų ar metastazių. Tokiais atvejais atliekama plonos adatos aspiracinė biopsija, įskaitant sinovinį, ir histopatologinis gauto mėginio tyrimas.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Gydymas tuberkuliozės skausmas

Nepriklausomai nuo lokalizacijos, tuberkuliozė kelis mėnesius gydoma antibiotikų deriniu: izoniazidu (kiti prekiniai pavadinimai: izoniazidas, tubazidas, tubetolis, ditubinas, eutizonas), rifampicinu (rifadinas, rifaldinas, rifampinas, benemetsinas, tubotsinas), etambutoliu (ebutolis, etambinas, diambutolas, afimocilas, batakoksas), pirazinamidu ir streptomicinu, kurie pripažinti pirmos eilės vaistais nuo tuberkuliozės. Taip pat vartojami amikacinas, etionamidas, moksifloksacinas ir para-aminosalicilo rūgštis (natrio para-aminosalicilatas). Visa informacija pateikiama medžiagoje – tuberkuliozės gydymas.

Visi aukščiau išvardyti vaistai skirti kovoti su sukėlėju – Mycobacterium tuberculosis, tačiau jie nepadės numalšinti skausmo. Sergant stuburo tuberkulioze su neurologiniais simptomais, pacientui rekomenduojama 12–16 savaičių gulėti lovoje. Esant sąnarių skausmui, būtina imobilizuoti naudojant fiksuojamuosius tvarsčius ir gipso įtvarus.

Antibiotikai nuo tuberkuliozės mažina kortikosteroidų ir daugelio analgetikų terapinį poveikį, todėl skausmo gydymas sergant tuberkulioze turi savų ypatumų, ir gydytojai turėtų skirti vaistus skausmui mažinti, atsižvelgdami į individualias ligos apraiškas, kiekvieno paciento organizmo būklę ir galimą riziką.

Paracetamolis gali būti vartojamas (325–500 mg tris kartus per dieną), tačiau jo derinys su izoniazidu ir rifampicinu padidina kepenų pažeidimo riziką. Vaikams griežtai draudžiama vartoti paracetamolio, kai jie gydomi šiais antibiotikais.

Indometacinas yra nesteroidinis vaistas nuo uždegimo (NVNU), turintis ryškų analgezinį poveikį. Rekomenduojama vartoti 25–50 mg (po valgio) du ar tris kartus per dieną; tiesiosios žarnos žvakučių pavidalu – po vieną žvakutę du kartus per dieną; tirpalo pavidalu – injekcijos į raumenis. Šis vaistas, kaip ir visi NVNU, gali sukelti šalutinį poveikį, pasireiškiantį galvos ir skrandžio skausmu, pykinimu ir vėmimu, alerginėmis reakcijomis. Sergant skrandžio ir dvylikapirštės žarnos opa bei bronchine astma, jo vartoti draudžiama.

Naproksenas (Naxen, Nalixan, Nalgesin, Anaprox ir kt.) geriamas po vieną tabletę (0,5 g) du kartus per dieną. Šalutinis poveikis ir kontraindikacijos yra panašios į indometacino.

Nugaros skausmui malšinti galima vartoti raumenis atpalaiduojantį vaistą su analgeziniu poveikiu baklofeną (Baclosaną), tačiau tik tuo atveju, jei pacientai nesirgo epilepsija, Parkinsono liga ar lėtiniu inkstų nepakankamumu. Baklofeno šalutinis poveikis gali būti miego ir šlapinimosi sutrikimai, galvos skausmas, silpnumas, traukuliai, sumažėjęs kraujospūdis ir kvėpavimo slopinimas.

Kaip skausmą malšinantis vaistas, į raumenis suleidžiamas Combilipen, kurio sudėtyje yra vitaminų B1, B6, B12 ir anestetiko lidokaino hidrochlorido. Gydymo kursas trunka ne ilgiau kaip dvi savaites – dvi ar trys injekcijos per savaitę (po 2 ml).

Kineziterapinis skausmo malšinimo gydymas apima UHF, ultragarso ir lazerio terapijos seansus; elektroforezė su lidaze arba UHF su izonikotino rūgšties preparatais ir analgetikais (novokainu, analginu); fonoforezė su hidrokortizonu arba butadiono tepalu.

Chirurginis gydymas

Gali prireikti chirurginės operacijos, kad būtų pašalinti pažeisti audiniai ir sumažintas bakterijų kiekis. Plaučių tuberkuliozės atveju, priklausomai nuo pažeidimo masto, gali būti pašalinta susidariusi ertmė, atskira plaučių skiltis arba reikšminga jos dalis.

Inkstų tuberkuliozei chirurginis gydymas apima kavernostomiją, dalinę nefrektomiją arba vienpusį viso inksto pašalinimą.

Osteoartikulinės tuberkuliozės atveju gali prireikti chirurginės intervencijos – sąnario artrodezė arba artroplastika. Pavyzdžiui, sergant klubo sąnario tuberkulioze, kuri turi ryškų polinkį atsinaujinti, atliekama chirurginė intervencija, kurios metu pašalinamas visas nekrotinis audinys (kaulų kiuretažas).

Esant stuburo tuberkuliozei, atliekamas absceso drenažas arba stuburo stabilizavimas (rekonstrukcija). Stuburo rekonstrukcijai naudojami kaulų transplantatai ir dirbtinės medžiagos (plienas, titanas, anglies pluoštas).

Komplikacijos ir pasekmės

Bet kokios lokalizacijos tuberkuliozė turi rimtų pasekmių ir komplikacijų. Pavyzdžiui, pilvaplėvės tuberkuliozės komplikacijos (procesui progresuojant) yra dalinė žarnyno nepraeinamumas, kazeozinės-nekrozinės opos pilvaplėvėje, fistulės į pilvo organus ir į išorę – per pilvo sienelę.

Generalizuota arba židininė hidronefrozė, taip pat amorfinė distrofinė audinių kalcifikacija yra inkstų tuberkuliozės komplikacijos, sukeliančios jos disfunkciją. Galimos žarnyno tuberkuliozės komplikacijos yra jos spindžio susiaurėjimas, obstrukcija, išopėjusių gleivinės sričių perforacija su kraujavimu ir peritonitas.

Sergant tuberkulioziniu artritu, sunaikinamas periartikulinis kaulas, gali išsivystyti fibrozinė arba kaulinė ankilozė, sąnarys praranda judrumą.

Ortopedinės stuburo tuberkuliozės komplikacijos yra jos deformacija (kifozė) ir nestabilumas. Neurologinės komplikacijos yra radikulinis sindromas, piramidės nepakankamumo sindromas, paralyžius ir dubens organų disfunkcija. Negydant, juosmens stuburo tuberkuliozė progresuoja, galiausiai sukeldama apatinių galūnių paralyžių ir gebėjimo judėti savarankišką praradimą.

Tuberkuliozinio meningito pasekmės yra insultas, negrįžtamas smegenų pažeidimas ir mirtis.

[ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Prevencija

Prevencija – skaitykite leidinį „ Tuberkuliozės sanitarinė ir socialinė prevencija“

[ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]

Prognozė

Prognozė priklauso nuo daugelio veiksnių, todėl ankstyva diagnozė ir tinkamas gydymas laikomi svarbiausiais. Netinkamai gydant, liga progresuoja ir daugiau nei pusė sergančiųjų aktyvia tuberkulioze miršta per penkerius metus, teigia tuberkuliozės specialistai.

Jei osteoartikulinė tuberkuliozė diagnozuojama ir gydoma anksti, didžioji dauguma pacientų pasveiksta, tačiau su skirtingu raumenų ir kaulų sistemos pažeidimo laipsniu. Tuo pačiu metu pacientams, sergantiems sunkia deformacija, paraplegija gali išsivystyti praėjus mėnesiams ar metams po gydymo.

Meninginės tuberkuliozės prognozė priklauso nuo simptomų sunkumo kiekvienam pacientui, o blogiausios perspektyvos yra pacientams, kuriems yra akivaizdus smegenų pažeidimas.

[ 45 ]