Trombozinė mikroangiopatija - gydymas

Trombozinės mikroangiopatijos gydymas apima šviežiai šaldytos plazmos naudojimą, kurios tikslas – užkirsti kelią intravaskulinių trombų susidarymui ir audinių pažeidimui arba juos apriboti, ir palaikomąją terapiją, kuria siekiama pašalinti arba apriboti pagrindinių klinikinių apraiškų sunkumą. Tačiau šių gydymo būdų santykis hemolizinio ureminio sindromo ir trombozinės trombocitopeninės purpuros atveju yra skirtingas.

Tipinio hemolizinio ureminio sindromo gydymas

Po viduriavimo sukelto hemolizinio ureminio sindromo gydymo pagrindas yra palaikomoji terapija: vandens ir elektrolitų sutrikimų, anemijos, inkstų nepakankamumo korekcija. Esant sunkioms hemoraginio kolito apraiškoms vaikams, būtina parenteralinė mityba.

Vandens balanso kontrolė

Esant hipovolemijai, būtina papildyti BCC į veną leidžiant koloidinius ir kristaloidinius tirpalus. Anurijos sąlygomis didelių skysčių kiekių vartojimas reikalauja atsargumo dėl didelės hiperhidratacijos rizikos, todėl būtina laiku gydyti glomerulonefritą. Esant oligurijai, į veną leidžiami kristaloidai kartu su didelėmis furosemido dozėmis kai kuriais atvejais padeda išvengti glomerulonefrito.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Anemijos korekcija

Eritrocitų perpylimas skirtas anemijai gydyti. Būtina palaikyti 33–35 % hematokritą, ypač esant CNS pažeidimui.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Ūminio inkstų nepakankamumo gydymas

Ūminiam inkstų nepakankamumui gydyti naudojama peritoninė dializė arba hemodializė.

Dializė kartu su anemijos ir vandens bei elektrolitų pusiausvyros sutrikimų korekcija atlieka esminį vaidmenį mažinant mirtingumą ūminiu ligos laikotarpiu.

Siekiant išvengti arba apriboti mikroangiopatinį procesą esant viduriavimui su hemoliziniu ureminiu sindromu, specifinis gydymas šviežiai šaldyta plazma nerekomenduojamas dėl didelio savaiminio pasveikimo dažnio ir neįrodyto veiksmingumo.

Gydant tipinį hemolizinį ureminį sindromą, antibiotikai yra draudžiami, nes dėl mikroorganizmų žūties jie gali sukelti didžiulį toksinų antplūdį į kraują, o tai apsunkina mikroangiopatinį pažeidimą, ir vaistai nuo viduriavimo, slopinantys žarnyno motoriką. Skiriant trombocitų koncentratą reikia laikytis atsargumo priemonių dėl padidėjusio intravaskulinio trombo susidarymo galimybės dėl šviežių trombocitų atsiradimo kraujyje.

Verotoksinui žarnyne surišti buvo pasiūlyta vartoti per burną sorbentus, kurių pagrindą sudaro sintetinės dervos, tačiau šie metodai vis dar tiriami.

Atipinio hemolizinio ureminio sindromo / trombozinės trombocitopeninės purpuros gydymas

Trombozinės trombocitopeninės purpuros ir atipinio hemolizinio ureminio sindromo, įskaitant antrines trombozinės mikroangiopatijos formas, gydymo pagrindas yra šviežiai šaldyta plazma. Yra du gydymo šviežiai šaldyta plazma būdai – infuzijos ir plazmaferezė. Terapijos tikslas – sustabdyti intravaskulinių trombų susidarymą, įvedant į plazmą natūralių komponentų, kurie pasižymi proteolitiniu aktyvumu itin didelių von Willebrando faktoriaus multimerų, antikoaguliantų ir fibrinolizės sistemos komponentų atžvilgiu. Plazmaferezės metu, be šių faktorių trūkumo papildymo, taip pat mechaniškai pašalinami mikroangiopatinį procesą palaikantys mediatoriai ir von Willebrando faktoriaus multimerai. Manoma, kad didelis plazmaferezės efektyvumas, palyginti su šviežiai šaldytos plazmos infuzijomis, susijęs su galimybe procedūros metu įvesti didelius plazmos kiekius be hiperhidratacijos rizikos. Šiuo atžvilgiu anurija, sunkus centrinės nervų sistemos ir širdies pažeidimas su kraujotakos nepakankamumo išsivystymu yra absoliučios plazmaferezės indikacijos.

Gydant FFP infuzijomis, pirmąją dieną plazma skiriama 30–40 mg/kg kūno svorio doze, o vėlesnėmis dienomis – 10–20 mg/kg doze. Taigi, infuzijos režimas leidžia suleisti apie 1 litrą plazmos per parą. Atliekant plazmaferezę pacientams, sergantiems TMA, per vieną seansą reikia pašalinti 1 tūrio vienetą plazmos (40 ml/kg kūno svorio), pakeičiant jį tinkamu šviežiai šaldytos plazmos tūriu. Pašalintos plazmos pakeitimas albuminu ir kristaloidais yra neefektyvus. Plazmaferezės procedūrų dažnis ir bendra gydymo trukmė nėra tiksliai apibrėžti, tačiau pirmąją savaitę rekomenduojama kasdien keisti plazmą, o vėliau – kas antrą dieną. Gydymą šviežiai šaldyta plazma galima sustiprinti didinant plazmos keitimo tūrį. Pacientams, sergantiems trombozine mikroangiopatija, kuri atspari gydymui šviežiai šaldyta plazma, pasirinkimo metodas yra plazmaferezė, kurios metu du kartus per parą pakeičiamas 1 tūrio vienetas plazmos, siekiant sumažinti suleistos plazmos recirkuliacijos laiką. Gydymą šviežiai šaldyta plazma reikia tęsti tol, kol pasireiškia remisija, kurią rodo trombocitopenijos išnykimas ir hemolizės nutraukimas. Todėl gydymą šviežiai šaldyta plazma reikia stebėti kasdien nustatant trombocitų skaičių ir LDH lygį kraujyje. Jų stabilus normalizavimasis, trunkantis kelias dienas, leidžia nutraukti gydymą plazma. Šviežiai šaldytos plazmos terapija yra veiksminga 70–90 % pacientų, sergančių trombozine mikroangiopatija, priklausomai nuo jos formos.

Antikoaguliantų (heparino) vartojimas trombozinės mikroangiopatijos atveju nebuvo įrodytas. Be to, vartojant juos pacientams, sergantiems HUS/TTP, yra didelė hemoraginių komplikacijų rizika.

Monoterapija trombocitų agregaciją slopinančiais vaistais yra neefektyvi ūmine ligos faze ir taip pat susijusi su kraujavimo rizika. Trombocitų agregaciją slopinantys vaistai gali būti rekomenduojami atsigavimo fazėje, kai yra polinkis į trombocitozę, kurią gali lydėti padidėjusi trombocitų agregacija ir dėl to paūmėjimo rizika. Prostaciklinų grupės vaistų, kurių tikslas – sumažinti endotelio disfunkciją, gydymo veiksmingumas dar neįrodytas.

Esant antrinėms vaistų sukeltoms trombinės mikroangiopatijos formoms, būtina nutraukti atitinkamų vaistų vartojimą. Autoimuninių ligų atveju trombinės mikroangiopatijos išsivystymas reikalauja aktyvaus pagrindinio proceso gydymo, pirmiausia imunosupresinio gydymo skyrimo arba intensyvinimo, kurio fone atliekama terapija šviežiai šaldyta plazma. Klasikinių hemolizinio ureminio sindromo ir trombinės trombocitopeninės purpuros formų gliukokortikoidų gydymas yra neveiksmingas, kai šie vaistai vartojami kaip monoterapija, o jų vartojimas kartu su šviežiai šaldyta plazma apsunkina jų veiksmingumo vertinimą, todėl esant šioms trombinės mikroangiopatijos formoms prednizolonas netinka. Klasikinėms trombinės mikroangiopatijos formoms gydymas citostatiniais vaistais netaikomas. Yra tik pavieniai vinkristino veiksmingumo trombinės trombocitopeninės purpuros atveju aprašymai. Pastaraisiais metais buvo bandoma gydyti trombinę trombocitopeninę purpurą intraveniniu IgG, tačiau tokio gydymo veiksmingumas iki šiol neįrodytas.

Lėtinėmis pasikartojančiomis trombinės mikroangiopatijos formomis rekomenduojama atlikti splenektomiją, kuri, kaip manoma, padeda išvengti ligos atkryčių ateityje.

Arterinės hipertenzijos gydymui pacientams, sergantiems HUS/TTP, pasirinkimo vaistas yra AKF inhibitoriai. Tačiau esant piktybinei, terapijai atspariai arterinei hipertenzijai arba hipertenzinei encefalopatijai, indikuotina abipusė nefrektomija.

Inkstų transplantacija

Sėkminga inkstų transplantacija pacientams, sergantiems HUS/TTP. Tačiau šiems pacientams yra didelė pasikartojančios trombinės mikroangiopatijos transplantate rizika, kurią dar labiau padidina ciklosporino A vartojimas. Todėl patartina vengti skirti Sandimmune pacientams, sergantiems HUS/TTP.