Mikroskopinis poliangiitas

Mikroskopinis poliangitas yra nekrozinis vaskulitas, kuriam būdingi minimalūs imuniniai apnašų dariniai arba jų visai nėra, pažeidžiantis smulkias kraujagysles (arterioles, kapiliarus, venules), rečiau vidutinio kalibro arterijas, o klinikiniame vaizde vyrauja nekrozinis glomerulonefritas ir plaučių kapiliaritas.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Epidemiologija

Šiuo metu mikroskopinis poliangitas registruojamas beveik 10 kartų dažniau nei mazgelinis poliarteritas. Mikroskopinio poliangito dažnis yra 0,36 atvejo 100 000 gyventojų. Mikroskopinis poliangitas dažniausiai išsivysto 50–60 metų amžiaus, beveik vienodai dažnai pasireiškia vyrams ir moterims.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Priežastys mikroskopinis poliangiitas

Mikroskopinį poliangitą 1948 m. aprašė J. Davson ir kt. kaip atskirą mazgelinio poliarterito variantą, kuriam esant arterinė hipertenzija yra reta, tačiau yra židininis nekrozuojantis glomerulonefritas, rodantis smulkiųjų kraujagyslių pažeidimą. Inkstų pažeidimo forma (segmentinis nekrozuojantis pauciimuninis glomerulonefritas), apjungianti mikroskopinį poliangitą, Vegenerio granulomatozę ir greitai progresuojantį glomerulonefritą be ekstrarenalinių vaskulito požymių, patvirtina mikroskopinio poliangito išskyrimo kaip nepriklausomos nozologinės formos, besiskiriančios nuo mazgelinio poliarterito, teisėtumą. ANCA aptikimas pacientų, sergančių mikroskopiniu poliangitu, kraujyje leido šią sisteminio vaskulito formą priskirti su ANCA susijusio vaskulito grupei, o glomerulonefritą, esant šiai vaskulito formai, – mažai imuniniam greitai progresuojančiam glomerulonefritui, susijusiam su ANCA buvimu (III tipas, be R. Glassock, 1997).

Pagrindinės ANCA vaidmens sisteminio vaskulito patogenezėje sąvokos buvo išdėstytos aprašant Wegenerio granulomatozę. Skirtingai nuo pastarosios, pANCA prieš mieloperoksidazę aptinkama daugumos pacientų, sergančių mikroskopiniu poliangitu, kraujyje.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Pathogenesis

Skiriamasis mikroskopinio poliangito bruožas yra segmentinis nekrozinis mažųjų kraujagyslių vaskulitas be granulomatinio uždegimo požymių. Be mikrocirkuliacinės lovos vaskulito, gali išsivystyti nekrozinis arteritas, histologiškai panašus į mazginį poliarteritą. Dažniausiai pažeidžiami mažieji inkstų, plaučių ir odos indai.

• Odoje būdingas odos leukocitoklastinio venulito vystymasis.
• Plaučiuose išsivysto nekrozinis alveolitas su pertvaros kapiliarais ir masyvia neutrofilų infiltracija. Pacientui mirus nuo plaučių kraujavimo, autopsijos metu nustatoma plaučių hemosiderozė.
• Inkstuose matyti židininio segmentinio nekrozinio glomerulonefrito su pusmėnuliais morfologinis vaizdas, identiškas Wegenerio granulomatozės glomerulonefritui. Skirtingai nuo pastarojo, mikroskopinio poliangito atveju inkstų pažeidimui nebūdingos intersticinės granulomos ir nekrozinis eferentinio vasa recta bei pilvaplėvės kapiliarų vaskulitas.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Simptomai mikroskopinis poliangiitas

Mikroskopinio poliangito simptomai prasideda karščiavimu, migruojančia artralgija ir mialgija, hemoragine purpura, svorio kritimu. Maždaug trečdaliui pacientų ligos pradžioje pasireiškia opinis nekrotinis rinitas. Skirtingai nuo Wegenerio granulomatozės, viršutinių kvėpavimo takų pokyčiai yra grįžtami, nėra lydimi audinių irimo ir todėl nesukelia nosies deformacijos.

Nosies gleivinės biopsija granulomų nerodo, o tik nespecifinį uždegimą. Vidaus organų pažeidimo apraiškos sergant mikroskopiniu poliangitu ir Vegenerio granulomatoze yra panašios.

Prognozę lemia plaučių ir inkstų pažeidimas.

• Plaučiai patologiniame procese dalyvauja 50% pacientų. Kliniškai pastebima hemoptizė, dusulys, kosulys ir krūtinės skausmas. Pavojingiausias simptomas yra plaučių kraujavimas, kuris tampa pagrindine mirties priežastimi pacientams, sergantiems mikroskopiniu poliangitu ūminiu laikotarpiu. Rentgeno nuotraukose matomi masyvūs infiltratai abiejuose plaučiuose, hemoraginio alveolito požymiai.
• Inkstų pažeidimas nustatomas 90–100 % pacientų, sergančių mikroskopiniu poliangitu. Daugeliu atvejų jis pasireiškia sparčiai progresuojančio glomerulonefrito simptomais su didėjančiu inkstų nepakankamumu, nuolatine hematurija ir vidutinio sunkumo proteinurija, kuri paprastai nepasiekia nefrozinio lygio. Arterinė hipertenzija yra vidutinio sunkumo ir, skirtingai nei Wegenerio granulomatozė, vystosi nedažnai.

Apie 20 % pacientų, kaip ir sergant Wegenerio granulomatoze, diagnozės metu yra sunkus inkstų nepakankamumas ir jiems reikalinga hemodializė, kurią vėliau daugumai jų galima nutraukti.

Kartu su inkstais ir plaučiais mikroskopinis poliangitas pažeidžia virškinamąjį traktą ir periferinę nervų sistemą. Jų pažeidimo pobūdis yra toks pat kaip ir sergant Wegenerio granulomatoze.

Diagnostika mikroskopinis poliangiitas

Pacientams, sergantiems mikroskopiniu poliangitu, nustatomas padidėjęs ESR, vidutinio sunkumo hipochrominė anemija, didėjanti plaučių kraujavimo atveju, neutrofilinė leukocitozė ir padidėjusi C reaktyviojo baltymo koncentracija.

Skirtingai nuo poliarterito nodoso, daugumai pacientų HBV žymenų nebūna. Beveik 80 % pacientų kraujyje yra ANCA, daugiausia mieloperoksidazės (p-ANCA), tačiau 30 % – c-ANCA.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Diferencialinė diagnostika

Mikroskopinis poliangitas diagnozuojamas remiantis klinikiniu vaizdu, morfologiniais ir laboratoriniais duomenimis. Tačiau beveik 20 % pacientų ANCA kraujyje nerandama, o inkstų biopsija ne visada įmanoma. Šiais atvejais sparčiai progresuojančio glomerulonefrito derinys su kitais smulkiųjų kraujagyslių vaskulito simptomais leidžia įtarti nekrozinį vaskulitą.

Kadangi mikroskopinio poliangito ir Vegenerio granulomatozės gydymas esant sunkiam visceritui, kuris lemia prognozę, yra toks pat, nėra reikalo aiškiai atskirti šių sisteminio vaskulito formų.

Mikroskopinio poliangito diferencinė diagnostika atliekama ir esant mazgeliniam poliarteritui. Šiuo atveju gydytojas turėtų vadovautis abiejų ligų klinikiniais ir laboratoriniais požymiais. Mazgeliniam poliarteritui būdingas pilvo skausmo sindromas ir polineuropatija, sunki, kartais piktybinė, arterinė hipertenzija, kuri beveik niekada nepasireiškia pacientams, sergantiems mikroskopiniu poliangitu, negausaus šlapimo sindromas, kraujagyslių aneurizmos ar stenozės angiografijos metu, dažna HBV infekcija. Mikroskopinio poliangito atveju, kai hemoraginis alveolitas derinamas su sparčiai progresuojančiu glomerulonefritu, dažniausiai kraujo serume nustatoma ANCA.

Pacientams, sergantiems mikroskopiniu poliangitu, inkstų ir plaučių sindromui reikia diferencinės diagnostikos su daugybe ligų, kurioms būdingi panašūs klinikiniai simptomai.

Gydymas mikroskopinis poliangiitas

Mikroskopinio poliangito, kaip vienos iš ANCA sukelto vaskulito formų, gydymas susideda iš gliukokortikoidų ir citostatikų derinio. Imunosupresinio gydymo principai ir režimai yra panašūs į tuos, kurie taikomi gydant Wegenerio granulomatozę.

Gydant pauciimuninį greitai progresuojantį glomerulonefritą mikroskopinio poliangito atveju, remisijai sukelti gali būti taikomas trumpesnis ciklofosfamido kursas, po kurio pereinama prie palaikomojo gydymo azatioprinu, tačiau esant hemoraginiam alveolitui kartu su greitai progresuojančiu glomerulonefritu toks gydymo režimas netaikomas. Sunkus plaučių vaskulitas mikroskopinio poliangito atveju yra pakartotinių plazmaferezės ir intraveninio imunoglobulino kursų indikacija. Kita imunoglobulino skyrimo indikacija yra atsparumas aktyviai imunosupresinei terapijai, kuri suprantama kaip poveikio nebuvimas (tolesnė vaskulito progresavimas) po 6 savaičių ar ilgesnio gliukokortikoidų ir citostatinių vaistų vartojimo.

Prognozė

Mikroskopinio poliangito, kaip ir Wegenerio granulomatozės, prognozę lemia plaučių ir inkstų pažeidimas. Hemoptizė yra prognoziškai nepalankus veiksnys, vertinant bendrą paciento išgyvenamumą. Kreatinino kiekis kraujyje, viršijantis 150 μmol/l prieš gydymą, yra lėtinio inkstų nepakankamumo rizikos veiksnys. Atsižvelgiant į masinių plaučių kraujavimų, kurie yra pagrindinė mirties priežastis pacientams, sergantiems mikroskopiniu poliangitu, dažnumą, net ir kartu vartojant gliukokortikoidus bei citostatikus, 5 metų išgyvenamumas yra 65 %. Kartu su plaučių kraujavimais ūminiu laikotarpiu mirtis dažnai ištinka ir nuo infekcinių komplikacijų.

[ 25 ], [ 26 ]