Apsinuodijimas žalvarniais

Vienas nuodingiausių grybų, žinomų mikologams, yra musmirė (Amanita phalloides), o apsinuodijimas musmirėmis, nebakterinė maistu plintanti liga, lemia daugumą su grybais susijusių mirčių visame pasaulyje.

Epidemiologija

Grybų apsinuodijimas kasmet sukelia daugybę mirčių visame pasaulyje, o beveik devyni iš dešimties atvejų yra susiję su apsinuodijimu grybais. [ 1 ]

Per metus Vakarų Europoje užregistruojama daugiau nei penkiasdešimt apsinuodijimo atvejų, pasibaigusių mirtimi; JAV jų yra daug mažiau.

Remiantis oficialiais duomenimis, Lenkijoje kasmet užregistruojama 500–1000 apsinuodijimo grybais atvejų, o 90–95 % visų mirtinų apsinuodijimų sukelia musmirės (Amanita phalloides). [ 2 ]

Mirties kepurėlių apsinuodijimas sudaro daugiau nei 9 % visų pacientų, apsinuodijusių grybais, paguldytų į Bulgarijos klinikas.

Nuo 1990 iki 2008 m. dešimtyje Portugalijos ligoninių buvo gydomi 93 pacientai, apsinuodiję grybais: daugiau nei 63 % jų apsinuodijo grybais, kurių sudėtyje buvo amatoksinų; beveik 12 % aukų mirė. [ 3 ]

Maždaug 3 % visų ūminių apsinuodijimų Turkijoje sukelia mirtinai pavojingi grybai.

Statistika rodo, kad Ukrainoje kasmet užregistruojama iki tūkstančio apsinuodijimų grybais, ir beveik 10 % jų baigiasi mirtimi; dažniausiai priežastis – nuodingų grybų, ypač musmirių, vartojimas.

Priežastys apsinuodijimas žalvarniais

Kaip ir visais apsinuodijimo nuodingais grybais atvejais, toksinio mirtingosios kepurėlės poveikio organizmui priežastis yra Amanita phalloides sudėtyje esančios toksinės medžiagos. Tai pentaciklinės struktūros junginiai su hidroksilintomis aminorūgščių liekanomis ir sieros atomais, tarp jų amatoksinai (amanitinai – alfa, beta ir gama, amaninas, amaninamidas, amanulinas, amanulino rūgštis), taip pat bicikliniai heptapeptidai – falotoksinai (falolizinas, falloidinas, toksofalinas ir kt.).

Pavojingiausiais, atspariais aukštai temperatūrai, laikomi amatoksinai, o tarp jų yra alfa-amanitinas. [ 4 ] Toksikologų nustatyta mirtina dozė yra 0,1 mg vienam kūno svorio kilogramui (5–7 mg bendro amatoksinų kiekio), o viename grybe gali būti iki 15 mg mirtinų toksinų. Atsižvelgiant į mažesnį kūno svorį, apsinuodijimas musmirėmis yra ypač pavojingas vaikams.

Apsinuodijimas baltąja mirtinguoju musmire (Amanita verna), kuri taip pat priklauso musmirinių (Amanitaceae) šeimai ir yra mirtingojo musmire atmaina, taip pat kelia pavojų gyvybei.

Rizikos veiksniai

Apsinuodijimo grybais rizikos veiksniai yra klaidos, daromos renkant laukinius grybus. Net patyręs grybautojas, jau nekalbant apie tuos, kurie nesupranta grybų, gali nupjauti ir į krepšį sudėti jauną grybą, kuris, kol ant koto neatsiranda plėvelinis žiedas, panašus į russulą (šakutė ir žalsva), taip pat į talkerį (kryžkojį ir kvapnų), gelsvai baltą higroforą ir šermukšnį.

Be to, perkant laukinius grybus spontaniškoje turgavietėje, galima nusipirkti grybų, nupjautų arti kepurėlės, todėl sunku teisingai nustatyti jų rūšį (grybą reikia pjauti prie pat žemės – su kotu).

Pathogenesis

Musėdžių apsinuodijimo patogenezė, t. y. musių apsinuodijimo patogenezė, yra susijusi su tuo, kad amatoksinai yra protoplazminiai nuodai – galingi selektyvūs branduolinės RNR polimerazės II, svarbiausio matricos ribonukleino rūgšties (mRNR) sintezės fermento, inhibitoriai [ 5 ].

Iš pradžių iš žarnyno nepasisavinantys ir greitai veikiantys falotoksinai, prisijungdami prie ląstelės citoplazmos aktino globulinio baltymo, blokuoja virškinamojo trakto gleivinės ląstelių membranų jonų kanalus ir juos pažeidžia. O toksofalinas sukelia ląstelių pažeidimus, didindamas laisvųjų radikalų gamybą ir oksidacinio streso vystymąsi.

Į virškinamąjį traktą patekę amatoksinai veikia lėčiau, tačiau jie absorbuojami į kraują, pasklinda kepenų vartų kraujagyslių sistemoje ir per ląstelių membranas prasiskverbia į hepatocitus. Dėl to slopinamas energijos metabolizmas ląstelėse (sumažėja adenozino trifosfato – ATP sintezė); nutrūksta tarpląstelinė baltymų sintezė; sunaikinami kepenų ląstelių branduoliai ir kitos organelės, o vėliau jos žūsta. [ 6 ]

Kadangi amatoksinai daugiausia išsiskiria per inkstus – glomerulų filtracijos būdu, atsiranda inkstų kanalėlių hialininė distrofija, o dėl alfa-amanitino reabsorbcijos gali išsivystyti jų ūminė nekrozė.

Taip pat mirties kepurėlės (falolizino) toksinai naikina raudonuosius kraujo kūnelius – eritrocitus.

Simptomai apsinuodijimas žalvarniais

Klinikiniai apsinuodijimo simptomai pasireiškia priklausomai nuo grybienos amatoksinų ir falotoksinų toksinio poveikio stadijų ar fazių.

Besimptomis inkubacinis laikotarpis arba latentinė fazė paprastai trunka nuo šešių iki dešimties valandų po mirties kepurės suvartojimo.

Tada prasideda virškinimo trakto fazė, kurios pirmieji požymiai yra vėmimas, vandeningas viduriavimas (dažnai su krauju) ir spazminis pilvo skausmas. Apsinuodijus baltąja mirtimi, temperatūra gali pakilti iki +38 °C.

Per 24–48 valandas, esant ūminiam gastroenteritui, dėl organizmo dehidratacijos sutrinka vandens ir elektrolitų pusiausvyra, sumažėja kraujospūdis, padažnėja širdies ritmas.

Pacientams netikėtai išvardyti simptomai kuriam laikui išnyksta: taip pasireiškia klinikinės remisijos fazė, kurios metu amatoksinai pažeidžia kepenų ląsteles. Todėl po trumpalaikio bendros būklės pagerėjimo – tris–keturias dienas po grybų valgymo – seka kepenų ir inkstų pažeidimo stadija – ūminis kepenų ir inkstų nepakankamumas, išsivystantis daugelio organų nepakankamumas.

Ūminis kepenų nepakankamumas, padidėjęs transaminazių (kepenų fermentų) kiekis serume ir koagulopatija, sukelia toksinį hepatitą ir geltą.

Sunkiais atvejais išsivysto žaibinis hepatitas, pasireiškiantis kepenų koma, kraujavimu ir šlapimo išsiskyrimo nutraukimu (anurija).

Dėl sutrikusios kepenų ir inkstų funkcijos – kartu su padidėjusiu amoniako (baltymų apykaitos šalutinio produkto) kiekiu kraujyje – išsivysto neurologiniai simptomai, pasireiškiantys kepenų encefalopatija.

Komplikacijos ir pasekmės

Pastebimos šios toksinės infekcijos, kurią sukelia rupūžės, pasekmės ir komplikacijos:

• reikšmingas kraujo krešėjimo sistemos aktyvumo sumažėjimas (protrombino indeksas);
• padidėjęs kreatinino kiekis serume;
• glikogeno sintezės sutrikimas;
• metabolinė acidozė;
• kepenų nekrozė ir kepenų koma;
• ūminė inkstų kanalėlių nekrozė;
• encefalopatija su nuolatiniais neurologiniais sutrikimais;
• išsėtinė intravaskulinė koaguliacija ir mezenterinių venų trombozė.

Maždaug 20 % išgyvenusiųjų išsivysto imuninio komplekso sukeltas lėtinis hepatitas, o 60 % – lėtinė kepenų liga su riebaline parenchimos degeneracija.

Diagnostika apsinuodijimas žalvarniais

Ūminio apsinuodijimo diagnozė nustatoma remiantis anamnezės duomenų įvertinimu, paciento apžiūra ir apklausa bei specifinių simptomų nustatymu. Apsinuodijimas baltąja musmire yra klinikinė diagnozė.

Būtini tyrimai: biocheminis kraujo tyrimas, transaminazių lygio nustatymas, bilirubino, elektrolitų nustatymas; bendras šlapimo tyrimas ir šlapimo tyrimas dėl toksinių medžiagų.

Instrumentinė diagnostika apima EKG ir kepenų scintigrafiją. [ 7 ]

Diferencialinė diagnostika

Diferencinė diagnozė atliekama su kitais apsinuodijimais maistu, bakterinėmis žarnyno infekcijomis ir ūminiu uždegiminės etiologijos gastroenteritu.

Gydymas apsinuodijimas žalvarniais

Pirmoji pagalba apsinuodijus mirtinai pavojinga kepure: skrandžio plovimas ir pakartotinis (kas dvi–keturias valandas) 22–50 g aktyvuotos anglies (vandeninės suspensijos pavidalu); vaikams – 0,5–1 g/kg.

Aktyvuota anglis gali sumažinti amatoksinų absorbciją, jei jos duodama anksti po nurijimo, ir taip pat gali užkirsti kelią toksinų reabsorbcijai po kelių valandų, nes amatoksinai yra enterohepatinėje recirkuliacijoje. 1 g/kg dozę galima skirti kas 2–4 valandas.

Visi pacientai, įtariami apsinuodijimu mirties kepure, turi būti nedelsiant hospitalizuoti intensyviosios terapijos skyriuje, kur atliekamas apsinuodijimo gydymas ir simptominė intensyvioji terapija.

Tiesioginis priešnuodis apsinuodijimui rupūžėmis dar nerastas, tačiau sėkmingai naudojami tokie vaistai kaip Silibininas (vaistas, pagrįstas biologiškai aktyvia pieno usnio silimarino medžiaga), N-acetilcisteinas ir benzilpenicilinas (penicilinas G).

Silibininas skiriamas nepertraukiamos infuzijos būdu dvi–keturias dienas (20–50 mg/kg per parą). Literatūroje silimarinas dažniausiai vartojamas tiek kaip farmacinė forma, Europoje prieinama kaip intraveninis preparatas, tiek kaip nereceptinis žalio margainio ekstraktas, naudojamas Šiaurės Amerikoje. Manoma, kad jo veikimo mechanizmas yra OAT-P transporterio inhibitorius, kuris lėtina amatoksino patekimą į kepenis. Dozės yra 1 g per burną keturis kartus per parą arba jo išgrynintas alkaloidas silibininas į veną 5 mg/kg per valandą, po to 20 mg/kg per parą nepertraukiamos infuzijos būdu.

N-acetilcisteinas leidžiamas į veną (per 20 valandų keičiant dozę), o benzilpenicilinas – 500 000–1 000 000 TV/kg dvi dienas.

Kepenų nekrozės atveju Vakarų medicina gali išgelbėti Amanitaceae šeimos grybais apsinuodijusį pacientą persodindama donorinį organą.

Ūminio inkstų nepakankamumo atveju atliekama hemodializė. Gali prireikti palaikyti kvėpavimo funkciją dirbtine plaučių ventiliacija.

Neurologiniai simptomai gydomi benzodiazepinų grupės raminamaisiais vaistais, o blogai kontroliuojamiems traukuliams gydyti vartojami barbitūratai [ 8 ].

Prevencija

Kaip apsinuodijimas grybais išvengiamas? Atsisakymas valgyti laukinius grybus.

Eidami į mišką rinkti grybų, neturėtumėte rinkti grybų, dėl kurių nesate tikri, kad jie saugūs.

Prognozė

XX amžiaus pradžioje mirtis po apsinuodijimo mirtinai pavojingomis medžiagomis pasitaikydavo 70 % atvejų. Devintajame dešimtmetyje, dėl veiksmingesnės medicininės priežiūros, bendras mirtingumas sumažėjo iki 15–20 %. Užsienio toksikologų duomenimis, 2000 m. mirtingumas neviršijo 5 %, o 2007 m. – 1,8 %.

Prognozė blogesnė, jei suvalgoma daug grybų, latentinė apsinuodijimo fazė trumpa, yra sunki krešėjimo sutrikimas, pacientas jaunesnis nei 10 metų arba pacientas į medicinos įstaigą paguldomas praėjus 36 valandoms po grybienos suvalgymo.