Alkoholinė cirozė

Lėtinis apsinuodijimas alkoholiu sukelia 50% visos kepenų cirozės.

Liga pasireiškia 10–30% pacientų, sergančių kepenų ciroze, 10–20 metų nuo piktnaudžiavimo alkoholiu pradžios.

[1], [2], [3], [4]

Simptomai alkoholio cirozė

Alkoholio cirozei būdingi šie skiriamieji požymiai:

• Pradiniame etape, alkoholio cirozė, paprastai mikronodulinė, histologinė kepenų biopsijos mėginių analizė dažnai atskleidžia riebalinę hepatozę ir ūminio alkoholinio hepatito požymius (hepatocitų nekrozė, alkoholinis hialinas, neutrofilinis įsiskverbimas);
• vėlesniais etapais išsivysto makronoduliniai ir mišrūs cirozės variantai, sumažėja riebalinės hepatozės poveikis;
• klinikiniame paveiksle vyrauja portalinės hipertenzijos simptomai, palyginti su hepatoceliulinio nepakankamumo simptomais;
• ūminio alkoholio hepatito epizodai, kurie atnaujinami, kai piktnaudžiaujama alkoholiu, paprastai yra kepenų cirozės paūmėjimo pagrindas;
• Ypač būdingos bendrosios būklės ir klinikinės laboratorinės remisijos pagerėjimas po to, kai nutraukiamas alkoholio vartojimas;
• daug anksčiau nei su virusine ciroze yra ryškūs baltymų ir vitaminų trūkumo požymiai;
• yra sisteminių lėtinio apsinuodijimo alkoholiu (periferinė polineuropatija, raumenų atrofija, širdies ir kraujagyslių pažeidimai su hiperdinaminiu sindromu - tachikardija, dusulys, lėtinis pankreatitas, veido išplovimas išsiplėtusiais odos kapiliarais, ypač nosies srityje).

Klasikinė "alkoholinė cirozė" yra mažas mazgas. Tuo pačiu metu neįmanoma nustatyti normalios zonos architektūros kepenyse ir 3 zonoje sunku nustatyti venules. Mazgų susidarymas dažnai vėluoja, matyt dėl alkoholio slopinančio poveikio kepenų regeneracijai. Kepenyse gali išsiskirti įvairūs riebalų kiekiai; kepenų cirozės atveju gali pasireikšti ūminis alkoholinis hepatitas. Tolydama nekrozė ir ją pakeičianti fibrozė, cirozė gali išsivystyti nuo mažų iki didelių mazgų, tačiau paprastai tai lydi steatozės sumažėjimas. Terminalo stadijoje, remiantis histologiniu vaizdu, sunku patvirtinti cirozės alkoholinę etiologiją.

Cirozė gali išsivystyti prieš pericellulinės fibrozės foną be aiškios ląstelių nekrozės ir uždegimo. Įvykių, dėl kurių susidarė alkoholio cirozė, grandinėje pirmieji matomi pokyčiai gali būti miofibroblastų proliferacija ir kolageno nusodinimas 3 zonoje.

Padidėjęs geležies kiekis kepenyse gali būti padidėjęs geležies įsisavinimas, geležies buvimas gėrimuose (ypač vynuose), hemolizė ir portocavalinis manevravimas; kūno sudėtyje, geležies kiekis depo didėja tik vidutiniškai.

[5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]

Gydymas alkoholio cirozė

Cirozė yra negrįžtama būklė, todėl gydymas turi būti skirtas komplikacijų ištaisymui. Tai yra portalas hipertenzija, encefalopatija ir ascitas. Yra pažeidžiamas narkotikų, ypač raminamųjų vaistų, metabolizmas, kuriam reikia didesnio atsargumo. Matyt, saugiausias vaistas yra diazepamas.

Išgrynintų sojos pupelių, polinesočiųjų riebalų rūgščių, lecitino ekstrakto, kuriame yra 94–98% fosfatidilcholino (pagrindinis veikliosios medžiagos „Essentiale“ veiklioji medžiaga), papildymas neleido ilgą laiką alkoholį vartojantiems kūdikiams vystytis septinės fibrozės ir cirozės. Šio poveikio mechanizmas nežinomas, tačiau yra įmanoma, kad jis susijęs su lipogeno kolagenazės stimuliavimu.

Pacientams, sergantiems alkoholizmu, portocavalinis manevravimas, įskaitant transjugulinį intrahepatinį manevravimą su stentais, lydimas kraujavimas iš venų, tačiau 30% atvejų atsiranda kepenų encefalopatija, o išgyvenamumas šiek tiek padidėja. Atrankos splenorenalinės šuntavimo operacijos rezultatai yra blogesni pacientams, sergantiems alkoholizmu, nei pacientams, kurie negeria alkoholio. Apskritai, alkoholizmu sergantiems pacientams, ypač jei jie ir toliau vartoja alkoholį, netoleruoja jokios chirurginės intervencijos.

Kepenų persodinimas alkoholio ciroze

Jungtinėse Amerikos Valstijose 20 000 pacientų kasmet miršta nuo kepenų nepakankamumo, kaip galutinės alkoholinių kepenų ligos stadijos. Ankstyvas kepenų transplantacijos mirtingumas pacientams, sergantiems kepenų liga, yra toks pat, kaip ir kitų kepenų ligų. Pacientų atranka transplantacijai yra sudėtinga.

Pacientai, turintys alkoholizmą, yra kalti dėl kepenų cirozės. Po transplantacijos pacientas gali vėl pradėti vartoti alkoholį, kuris apsunkina imunosupresinį gydymą. Ar alkoholio pacientai turėtų konkuruoti su kitais pacientais, jei donorų organų skaičius yra ribotas? Pacientai, atrinkti kepenų transplantacijai, turėtų turėti stabilią psichinę būklę ir būtinas socialines bei ekonomines prielaidas, darbus, kuriuos jie gali grįžti po operacijos, ir jie neturėtų turėti ekstrahepatinių, pavyzdžiui, smegenų, alkoholio pažeidimų. Mažiausiai 6 mėnesius jie turėtų susilaikyti nuo alkoholio vartojimo, kuris yra svarbiausias pasikartojančio persodinimo prognozuotojas. Pacientą turi informuoti psichiatras, pasirašyti „prieš alkoholio sutartį“, kurioje jis įsipareigoja atsisakyti alkoholio vartojimo ir atlikti reabilitacijos kursą prieš ir po operacijos. Kuo ilgesnis katamnesis, tuo sunkiau atsinaujina. Alkoholinis hepatitas gali greitai išsivystyti „naujose“ kepenyse. 22 iš 23 pacientų, kuriems buvo atlikta kepenų transplantacija, kurie atnaujino piktnaudžiavimą alkoholiu, 22 kepenų biopsijos požymiai 22 po 177–711 dienų buvo kepenų biopsijoje, o 4 pacientams - cirozė.

Pacientų pasirinkimas yra labai svarbus. Pacientai, kuriems buvo atsisakyta transplantacijos, turėtų būti toliau stebimi remiantis tuo, kad jų būklė vis dar yra gana gera, nes vėliau jie gali pablogėti. Pacientai, kuriems kepenų transplantacija nebuvo atlikta dėl pernelyg sunkios būklės ar nestabilios psichikos būklės, gyvena gerokai mažiau nei pacientai po transplantacijos. Labai sunku pateisinti kepenų persodinimą pacientui, sergančiam ūminiu alkoholio hepatitu, kai blaivumo laikotarpis prieš operaciją yra mažesnis nei pacientui, kuris yra gydomasis alkoholio cirozės galutinis etapas. Ūminio alkoholio hepatito atveju kepenų transplantacija neturėtų būti vykdoma tol, kol nėra patikimų metodų, kad būtų galima prognozuoti pasikartojimą ir ypač galimą alkoholizmo atnaujinimą. Šių klausimų tyrimas reikalauja gerai suplanuotų kontroliuojamų tyrimų.

Atrankos kriterijai pacientams, sergantiems kepenų persodinimo kepenų liga

• Abstinencija nuo alkoholio 6 mėnesius
• C grupė pagal vaiką
• Stabili socialinė ir ekonominė padėtis
• Darbas, kurį pacientas sugrįš po operacijos
• Alkoholio trūkumas kitiems organams

[12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21], [22], [23], [24], [25]

Prognozė

Alkoholinės cirozės atveju prognozė yra daug geresnė nei kitų kepenų cirozės formų, ir labai priklauso nuo to, ar pacientas gali įveikti priklausomybę nuo alkoholio. Tai priklauso nuo šeimos paramos, finansinių galimybių ir socialinės bei ekonominės padėties. Didelė grupė darbuotojų, kenčiančių nuo kepenų alkoholio cirozės, daugelis iš jų gyveno slydimuose, buvo tiriami Bostone. Vidutinė gyvenimo trukmė šioje grupėje buvo 33 mėnesiai nuo diagnozės nustatymo, priešingai nei pacientams, sergantiems nealkoholine ciroze, kurioje ji buvo 16 mėnesių. Tyrime, atliktame „Yale“, dalyvavo pacientai iš aukštesnės socialinės ir ekonominės grupės, kenčianti nuo cirozės, sudėtingų ascitų, gelta ir vėmimas. Jų gyvenimo trukmė viršijo 60 mėnesių daugiau nei 50% atvejų. Jei pacientai ir toliau vartojo alkoholį, šis rodiklis sumažėjo iki 4 0%, o atsisakius vartoti alkoholį, jis padidėjo iki 60%. Panašūs duomenys gauti Anglijoje. Tęstinis geriamasis gėrimas kartu su prastu išgyvenimu.

Moterys, kenčiančios nuo kepenų cirozės, gyvena mažiau nei vyrai.

Duomenys, gauti iš kepenų biopsijos, geriausiai rodo ligos prognozę. 3 zonos ir perivenulinės sklerozės fibrozė yra nepalankios prognozės. Šiuo metu tokius pokyčius galima aptikti tik su kepenų biopsija, atitinkančia jungtinį audinį.

Alkoholinio hepatito atveju cholestazės histologinių požymių buvimas yra nepalankus prognozinis ženklas. Pacientams, kuriems pasireiškė ūminis alkoholio hepatitas, kepenų biopsijos mėginiuose nustatomas didesnis hepatocitų proliferacijos faktorių, TGF-a ir hepatocitų augimo faktorius.

Pagal vieną tyrimą, 50% pacientų, sergančių alkoholiniu hepatitu, po 10-13 metų atsiranda cirozė. Kito tyrimo metu, 23% pacientų, sergančių alkoholio kepenų liga, bet be cirozės, po 8,1 metų atsirado cirozė. Riebalinės kepenys tikriausiai nėra kepenų cirozės rizikos veiksnys.

Pacientai, kuriems kepenyse yra tik fibrozė ir mazgų, nesant hepatito požymių, prognozuoja tą pačią prognozę, kuri paprastai stebima pacientams, sergantiems riebalinėmis kepenimis be cirozės ir hepatito.

Nepriklausomai silpni prognostiniai požymiai apima encefalopatiją, mažą albumino kiekį kraujyje, PV ir mažą hemoglobino kiekį. Pacientams, sergantiems nuolatiniu gelta ir azotemija, kurie yra prieškomozinę būklę, hepatoreninio sindromo atsiradimo tikimybė yra labai didelė.

Pacientams, kuriems yra dekompensacija, pagerėjimas yra lėtas. Akivaizdi gelta ir ascitas 3 mėnesius ir daugiau rodo sunkią prognozę. Vėliau neįmanoma tikėtis, kad atsisakymas vartoti alkoholį gali turėti įtakos prognozei. Nugalėjimas yra negrįžtamas. Didžiausias mirtingumas tarp pacientų, kenčiančių nuo kepenų cirozės ar alkoholio hepatito, taip pat jų derinys pastebimas pirmaisiais stebėjimo metais.

Milžiniškos mitochondrijos aptikimas kepenų biopsijoje rodo „lengvas“ ligas ir didesnį išgyvenamumą.

Pacientai, sergantys alkoholiniu hepatitu, dažnai pablogėja per pirmąsias kelias savaites ligoninėje. Uždegiminio proceso raiška gali trukti 1-6 mėnesius, o 20-50% pacientų miršta. Ypač prasta prognozė yra pacientams, kuriems PV yra žymiai padidėjęs ir neatitinka intramuskulinio vitamino K vartojimo, ir serumo bilirubino kiekis viršija 340 µmol (20 mg%). Alkoholinis hepatitas lėtai išsprendžiamas net tiems pacientams, kurie susilaiko nuo alkoholio.

Remiantis Veterinarijos ligoninės atliktu daugiacentriniu tyrimu, blogiausia prognozė buvo nustatyta kartu su alkoholio hepatitu ir kepenų ciroze. Prognoziniai veiksniai, lemiantys išlikimą, buvo amžius, suvartotas alkoholio kiekis, AST / ALT santykis ir ligos sunkumas pagal morfologinius ir klinikinius duomenis. Pacientams, kuriems buvo sumažėjusi mityba, netrukus prieš patekimą į ligoninę pastebėta didelė mirties tikimybė. Nustatant alkoholio hepatito prognozę, buvo naudojama serumo bilirubino ir PV koncentracija.

[26], [27], [28], [29], [30], [31]