Bendroji parenterinė mityba: indikacijos, stebėsena, komplikacijos

Parenteralinis maitinimas pagal apibrėžimą yra leidžiamas į veną. Dalinis parenteralinis maitinimas patenkina tik dalį dienos mitybos poreikių, papildydamas geriamąjį maitinimą. Daugelis hospitalizuotų pacientų šiuo metodu gauna dekstrozės arba aminorūgščių tirpalus. Visapusis parenteralinis maitinimas (VPN) patenkina visus dienos mitybos poreikius. VPN gali būti atliekamas ligoninėje arba namuose. Kadangi VPN tirpalai yra koncentruoti ir gali sukelti periferinių venų trombozę, paprastai naudojamas centrinis veninis kateteris.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Indikacijos visiškam parenteriniam maitinimui

Visiška parenteralinė mityba (VPM) skiriama pacientams, kurių virškinamasis traktas nefunkcionuoja. Dažna, bet mažai ištirta indikacija yra ilgiau nei 7 dienas trunkančios nepakankamos mitybos (patenkinama mažiau nei 50 % medžiagų apykaitos poreikių) prevencija. VPM skiriama prieš ir po sunkiai išsekusių pacientų, kurie negali suvartoti didelių maisto kiekių ir kurie ruošiami operacijai, spindulinei terapijai ar chemoterapijai, gydymo. VPM gali sumažinti sergamumą ir mirtingumą po didelės operacijos, sunkių nudegimų, galvos traumų ir ypač pacientams, sergantiems sepsiu. Pacientai, turintys sutrikimų, kuriems reikia reikšmingo žarnyno funkcijos sutrikimo (kai kurios Krono ligos stadijos, opinis kolitas, sunkus pankreatitas), arba vaikai, turintys sutrikimų (įgimtų apsigimimų; užsitęsęs viduriavimas, nepriklausomai nuo priežasties), dažnai taip pat gerai reaguoja į VPM.

Maistinė vertė

Visapusiškam parenteriniam maitinimui reikia vandens (30–40 ml/kg/per parą), energijos (30–60 kcal/kg/per parą, priklausomai nuo energijos sunaudojimo), aminorūgščių (1–2,0 g/kg/per parą, priklausomai nuo katabolizmo laipsnio), nepakeičiamųjų riebalų rūgščių, vitaminų ir mineralų. Vaikams, kuriems reikalinga visapusė parenteralinė mityba, skysčių poreikis gali skirtis, tačiau energijos (120 kcal/kg/per parą) ir aminorūgščių (2,5–3,5 g/kg/per parą) poreikis yra žymiai didesnis.

Pradiniai tirpalai, skirti pilnai parenteraliai mitybai, ruošiami steriliomis sąlygomis litriniuose induose pagal standartines formules. Paprastai per dieną reikia 2 litrų pradinio tirpalo. Tirpalai gali būti modifikuojami atsižvelgiant į laboratorinių tyrimų rezultatus, esamus sutrikimus, hipermetabolizmą ar kitus veiksnius. Dažnai pridedamos komerciškai prieinamos lipidų emulsijos, kad būtų užtikrintas nepakeičiamųjų riebalų rūgščių ir trigliceridų kiekis; 20–30 % visos energijos gaunama iš lipidų. Tačiau lipidų ir jų energijos vengimas gali padėti nutukusiems pacientams mobilizuoti endogenines riebalų atsargas, taip padidinant jų jautrumą insulinui.

Visapusiškos parenteralinės mitybos tirpalai

Dažniausiai naudojami įvairūs tirpalai. Paciento poreikiams patenkinti gali būti pridedama elektrolitų.

Pacientams, sergantiems inkstų nepakankamumu ir nedializuojamiems, arba sergantiems kepenų nepakankamumu, reikalingi tirpalai, kuriuose yra sumažintas baltymų kiekis ir didelis nepakeičiamųjų aminorūgščių procentas. Pacientams, sergantiems širdies ar inkstų nepakankamumu, skiriamo skysčio tūris turėtų būti ribotas. Pacientams, sergantiems kvėpavimo nepakankamumu, lipidų emulsija turėtų užtikrinti didžiąją dalį nebaltyminių kalorijų, kad angliavandenių apykaitos metu susidarytų kuo mažiau CO2 _. Naujagimiams reikalinga mažesnė dekstrozės koncentracija (17–18 %).

Visapusiškos parenteralinės mitybos procedūros pradžia

Kadangi centrinis veninis kateteris turi likti vietoje ilgą laiką, įvedimo ir priežiūros metu būtinos griežtos sterilios atsargumo priemonės. TPN sistema neturėtų būti naudojama jokiems kitiems tikslams. Išorinį vamzdelį reikia keisti kas 24 valandas nuo pirmojo maišelio įvedimo. Integruotų filtrų naudojimas yra prieštaringas ir tikriausiai nenaudingas. Patalynė turi būti laikoma sterili ir paprastai keičiama kas 48 valandas, esant visiškam sterilumui. Jei TPN atliekama ne ligoninėje, pacientus reikia mokyti atpažinti infekcijos simptomus ir užtikrinti gerą priežiūrą namuose.

Infuzija pradedama lėtai, 50 % apskaičiuoto poreikio greičiu, naudojant 5 % dekstrozės skysčių balansui kompensuoti. Energija ir azotas turi būti duodami vienu metu. Standartinių insulino vienetų, tiesiogiai įpilamų į TPN tirpalą, kiekis priklauso nuo gliukozės kiekio kraujyje; jei lygis normalus ir galutiniame tirpale yra įprasta 25 % dekstrozės koncentracija, įprasta pradinė dozė yra 5–10 standartinių insulino vienetų/l TPN skysčio.

Viso parenteralinio maitinimo stebėjimas

Procedūros metu turėtų būti pateikta srauto schema. Jei yra, mitybos palaikymo komanda turėtų nuolat stebėti pacientą. Kūno svoris, bendras kraujo tyrimas ir elektrolitų kiekis turėtų būti tikrinami pakartotinai (stacionariniams pacientams – kasdien). Gliukozės kiekis kraujyje turėtų būti tikrinamas kas 6 valandas, kol jis stabilizuosis. Skysčių suvartojimas ir išsiskyrimas taip pat turėtų būti nuolat stebimi. Kai paciento būklė stabilizuojasi, kraujo tyrimai gali būti atliekami rečiau.

Reikėtų atlikti kepenų funkcijos tyrimus. Plazmos baltymai (pvz., serumo albuminas, galbūt transtiretinas arba retinolį surišantis baltymas); protrombino laikas; plazmos ir šlapimo osmoliališkumas; Ca, Mg ir fosfatai (ne gliukozės infuzijos metu) turėtų būti matuojami du kartus per savaitę. Visapusiškas mitybos įvertinimas (įskaitant KMI apskaičiavimą ir antropometrinius matavimus) turėtų būti kartojamas kas 2 savaites.

Visapusiškos parenteralinės mitybos komplikacijos

Mitybos komandai atidžiai stebint, komplikacijų dažnis gali būti mažesnis nei 5 %. Komplikacijos gali būti susijusios su centriniu veniniu kateteriu arba mitybos sritimi.

Nukrypimai nuo normalaus gliukozės kiekio yra gana dažni. Hiperglikemijos galima išvengti nuolat stebint gliukozės kiekį kraujyje, koreguojant insulino dozę bendrame parenteraliniame maitinimo tirpale ir prireikus leidžiant insuliną po oda. Hipoglikemiją galima koreguoti nedelsiant skiriant koncentruotos dekstrozės. Gydymas, priklausomai nuo hipoglikemijos laipsnio, susideda iš 50 % dekstrozės tirpalo intraveninio leidimo arba 5 % arba 10 % dekstrozės tirpalo infuzijos 24 valandas, prieš atnaujinant bendrą parenteralinį maitinimą per centrinį veninį kateterį.

Nukrypimai nuo normalaus elektrolitų ir mineralų kiekio kraujyje turėtų būti koreguojami modifikuojant vėlesnes infuzijas arba, jei korekcija reikalinga skubiai, pradedant tinkamas infuzijas į periferines venas. Vitaminų ir mineralų trūkumas yra retas, jei tirpalai skiriami teisingai. Dehidrataciją galima koreguoti į periferinę veną leidžiant vandens ir 5 % dekstrozės.

Hipervolemija (kurią rodo svorio padidėjimas daugiau nei 1 kg per parą) gali pasireikšti, kai dideliems paros energijos poreikiams reikia didelio skysčių kiekio.

Metabolinė kaulų liga arba kaulų demineralizacija (osteoporozė arba osteomalacija) išsivysto kai kuriems pacientams, gaunantiems visišką parenteralinę mitybą ilgiau nei 3 mėnesius. Mechanizmas nežinomas. Ligos progresavimas gali sukelti stiprų periartikulinį skausmą, apatinių galūnių skausmą ir apatinės nugaros dalies skausmą. Vienintelis žinomas gydymo būdas yra laikinas arba visam laikui nutraukti visišką parenteralinę mitybą.

Nepageidaujamos reakcijos į lipidų emulsijas (įskaitant dusulį, alergines odos reakcijas, pykinimą, galvos skausmą, nugaros skausmą, prakaitavimą, galvos svaigimą) yra retos, tačiau gali pasireikšti greitai, ypač jei lipidai skiriami didesniu nei 1,0 kcal/kg/val. greičiu. Gali pasireikšti trumpalaikė hiperlipidemija, ypač pacientams, kurių inkstų ar kepenų funkcija sutrikusi; gydymas paprastai nereikalingas. Vėlyvos nepageidaujamos reakcijos į lipidų emulsijas yra hepatomegalija, vidutinis kepenų funkcijos tyrimų padidėjimas, splenomegalija, trombocitopenija, leukopenija ir, ypač neišnešiotiems kūdikiams, sergantiems kvėpavimo distreso sindromu, plaučių disfunkcija. Laikinas arba nuolatinis lipidų emulsijos infuzijos sulėtinimas arba nutraukimas gali užkirsti kelią šioms nepageidaujamoms reakcijoms arba jas sumažinti.

Kepenų komplikacijos apima kepenų funkcijos sutrikimą, skausmingą hepatomegaliją ir hiperamonemiją. Jos gali išsivystyti bet kuriame amžiuje, tačiau dažniausiai pasireiškia kūdikiams, ypač neišnešiotiems kūdikiams, kurių kepenys yra funkciškai nesubrendusios. Laikinas kepenų funkcijos sutrikimas gali pasireikšti ankstyvoje TPN stadijoje, padidėjus transaminazių, bilirubino ir šarminės fosfatazės kiekiui. Vėlyvas arba nuolatinis padidėjimas gali būti dėl aminorūgščių pertekliaus. Patogenezė nežinoma. Tikėtina, kad prisideda cholestazė ir uždegimas. Kartais išsivysto progresuojanti fibrozė. Šiose situacijose gali būti naudinga sumažinti baltymų suvartojimą. Skausminga hepatomegalija rodo riebalų kaupimąsi; angliavandenių suvartojimą reikia sumažinti. Kūdikiams gali išsivystyti hiperamonemija. Simptomai yra mieguistumas, trūkčiojimas ir bendras paralyžius. Gydymas atliekamas arginino papildais, kurių dozė yra 0,5–1,0 mmol/kg per parą. Kūdikiams, sergantiems kepenų komplikacijomis, aminorūgščių kiekis turėtų būti apribotas iki 1,0 g/kg per parą.

Tulžies pūslės komplikacijos yra cholelitiazė, tulžies stazė ir cholecistitas. Šias komplikacijas gali sukelti arba pasunkinti ilgalaikė tulžies stagnacija tulžies pūslėje. Padeda skatinti jos susitraukimą, 20–30 % energijos gaunant iš riebalų, ir kelioms valandoms per dieną sustabdant gliukozės infuziją. Taip pat padeda geriamasis ir enterinis maitinimas. Kai kuriems pacientams, sergantiems cholelitiaze, naudingas metronidazolo, ursodeoksiholio rūgšties, fenobarbitalio ir cholecistokinino vartojimas.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]