Vitaminas D sergant išsėtine skleroze: mažesnė smegenų atrofija, jokio poveikio recidyvams

Ar paprastas papildas gali sulėtinti smegenų mažėjimą sergant išsėtine skleroze (IS)? „Nutrients“ paskelbė 4 metų stebėjimo tyrimą iš Katovicų: pacientams, sergantiems IS, kurie reguliariai vartojo vitaminą D, smegenų tūris mažėjo lėčiau (remiantis daugybe MRT atrofijos rodiklių), palyginti su tais, kurie nevartojo papildo. Kaip ir ankstesniuose tyrimuose, vitaminas D reikšmingai nepaveikė klinikinio ligos aktyvumo – atkryčių, pažeidimų MRT, progresavimo pagal EDSS.

Tyrimas buvo atliktas nuo 2018 m. spalio mėn. iki 2024 m. balandžio mėn. ir jame dalyvavo 132 suaugusieji, sergantys išsėtine skleroze ir taikantys stabilų ligos eigą modifikuojantį gydymą (LMT). Iš jų 97 pacientai vartojo vitaminą D (vidutiniškai ≈2600 TV/parą), 35 – ne. MRT atrofijos požymiai buvo įvertinti pradžioje ir po 36 mėnesių; kasmet buvo vertinami recidyvai, EDSS, nauji/padidėję T2 pažeidimai ir gadolinį kaupiantys pažeidimai.

Fonas

Išsėtinė sklerozė (IS) yra lėtinė autoimuninė centrinės nervų sistemos liga, kurios metu imuninė sistema atakuoja mieliną ir aksonus. Makro lygmeniu tai pasireiškia uždegimo židiniais MRT tyrimuose ir laipsniška smegenų atrofija (pilkosios ir baltosios medžiagos tūrio sumažėjimas). Būtent atrofijos greitis šiandien laikomas vienu geriausių ilgalaikės negalios prognozavimo rodiklių: jis atspindi ne tik ūminius uždegimo „paūmėjimus“, bet ir kaupiamąją neurodegeneracinę žalą, kuri tęsiasi klinikinės ramybės laikotarpiais. Ligos eigą modifikuojantys vaistai (LMV) gerai slopina uždegiminį aktyvumą (atkryčius, naujus židinius), tačiau jie skirtingai veikia atrofiją, todėl prioritetu išlieka rasti galimų būdų sulėtinti struktūrinius nuostolius.

Vitaminas D jau seniai yra išsėtinės sklerozės epidemiologijos bruožas: žemas 25(OH)D kiekis dažniau pasitaiko žmonėms, gyvenantiems aukštose platumose, ir yra susijęs su padidėjusia išsėtinės sklerozės atsiradimo rizika bei didesniu ligos aktyvumu. Biologiškai tai įmanoma: aktyvioji vitamino D forma „perkalibruoja“ imuninį atsaką per VDR receptorių (sulaiko Th1/Th17, palaiko T reguliacines ląsteles ir „ramesnį“ citokinų profilį) ir dalyvauja neuroglijos homeostazėje bei remielinizacijoje. Klinikiniu lygmeniu intervencijų rezultatai yra prieštaringi: atsitiktinių imčių papildų tyrimai dažnai neparodo reikšmingo atkryčių dažnio ar naujų pažeidimų skaičiaus sumažėjimo, o stebėjimo tyrimai dažnai nustato ryšį tarp pakankamo 25(OH)D kiekio palaikymo ir palankesnės surogatinių rodiklių dinamikos, įskaitant lėtesnę atrofiją.

Todėl domimasi išilginiais tyrimais, kuriuose nagrinėjami ne tik recidyvai ir „žiedinis aktyvumas“, bet ir struktūriniai MRT rodikliai: skilvelių plotis, atstumas tarp uodegų – rodikliai, netiesiogiai atspindintys subkortikalinių ir periventrikulinių sričių susitraukimą. Tokie paprasti 2D parametrai yra prieinami kasdienėje praktikoje ir leidžia aptikti smegenų tūrio pokyčius per kelerius metus – to pakanka, kad būtų pastebėtas galimas vitamino D „struktūrinis poveikis“, net jei klasikiniai klinikiniai rezultatai nesikeičia.

Galiausiai, svarbus praktinis kontekstas yra saugumas ir realizmas. Laikoma, kad saugu palaikyti 25(OH)D lygį referenciniame diapazone, vartojant pagrįstas dozes ir atliekant laboratorinius tyrimus, ir tai lengvai derinama su dabartine DMT terapija ir elgesio priemonėmis (insoliacija, mityba). Jei išilginiuose duomenyse iš tiesų patvirtinama papildoma „struktūrinė“ nauda, pacientams ir gydytojams tai suteikia dar vieną, gana paprastą smegenų audinio apsaugos svertą – ne kaip pagrindinės terapijos pakaitalą, o kaip adjuvantinę neuroprotekcijos strategiją. Tuo pačiu metu atsitiktinių imčių kontroliuojami tyrimai (RCT) su objektyviais trimačiais smegenų tūrio ir kognityvinių rezultatų vertinimais išlieka auksiniu standartu patikrinimui – jie pagaliau turėtų atsakyti, kam, kokiomis dozėmis ir kokiu 25(OH)D vitamino D kiekiu gaunama kliniškai reikšminga nauda.

Kaip tai buvo padaryta

• Tiriamieji: suaugusieji, sergantys recidyvuojančia išsėtine skleroze, EDSS ≤6,5, neseniai nevartoję steroidų / nepatyrę recidyvų ir nepakitę DMT; atrinkti Silezijos medicinos universiteto Neurologijos katedroje.
• Kas buvo matuojama:
  - MR atrofija paprastais 2D rodikliais: šoninių skilvelių priekinio rago plotis (FH), tarpugalvinis atstumas (CC), trečiojo skilvelio plotis (TV), tarpugalvinis atstumas (IT, mIT), taip pat Evanso indeksai (FH/mIT), bikaudatinis atstumas (CC/IT) ir FH/CC.
  - Kasmet: recidyvai, EDSS, nauji/padidėję T2 pažeidimai, gadolinio teigiami pažeidimai, 25(OH)D lygis.
• Kas ir kiek gėrė D: 97 iš 132 žmonių. Vidutinė dozė – 2603 ± 1329 TV/parą; grupės buvo panašios pagal pagrindines charakteristikas.

Kas išėjo išėjime

• Smegenų atrofija: po 36 mėnesių atrofija padidėjo abiejose grupėse, tačiau tose, kurios nevartojo papildo, tarpugalvio atstumo, trečiojo skilvelio pločio ir bukaidatinio indekso augimas buvo reikšmingai didesnis (p<0,05), tai yra, poodinių struktūrų susitraukimas buvo greitesnis.
• Ligos aktyvumas: per 4 stebėjimo metus nenustatyta statistiškai reikšmingo vitamino D vartojimo poveikio recidyvų skaičiui, EDSS dinamikai ar židinio aktyvumui MRT tyrimuose. Tai atitinka kelių pastarųjų metų atsitiktinių imčių kontroliuojamų tyrimų (RCT) metaanalizių rezultatus.
• 25(OH)D kiekis: pradžioje be papildų – vidutiniškai ~21,7 ng/ml, vartojant papildus – ~41,2 ng/ml. „Negeriančiųjų“ vitamino D kiekis per 4 metus palaipsniui didėjo iki optimalių verčių (saulės indėlis / rekomendacijos), „geriančiųjų“ jis išliko stabiliai optimalus.

Už šių skaičių slypi dar viena įdomi detalė. Žmonės, kurie nurodė pakankamą saulės poveikį, dažniau turėjo pakankamą vitamino D kiekį ir vidutiniškai mažesnį EDSS; tačiau kai autoriai į išilginius statistinius modelius įtraukė „saulę“ kaip veiksnį, šis ryšys nebebuvo reikšmingas, greičiausiai dėl kitų kintamųjų įtakos.

Ką tai reiškia

• Taip: 25(OH)D lygio palaikymas referenciniuose diapazonuose suaugusiesiems, sergantiems išsėtine skleroze, yra susijęs su lėtesniu smegenų tūrio mažėjimu, kuris matuojamas surogatiniais MRT rodikliais per 3 metus. Tai svarbus „struktūrinis“ tikslas.
• Ne: Įprastomis dozėmis vartojamas vitaminas D per 4 metus neturėjo jokio poveikio atkryčiams / naujiems pažeidimams / negalios progresavimui – ir tai atitinka bendrą atsitiktinių imčių kontroliuojamų tyrimų vaizdą. Nesitikėkite iš šio papildo „antrojo ligos progresavimo metodo“.
• Praktika: Daugeliui pacientų, vartojančių DMT, įprasta taktika stebint 25(OH)D kiekį kraujyje yra 1500–4000 TV per parą (priklausomai nuo pradinio lygio, kūno svorio ir geografinės padėties). Konkrečius tikslus ir dozes reikėtų aptarti su gydančiu neurologu. (Tyrimo metu vidutinė dozė buvo ~2600 TV per parą.)

Apribojimai

• Stebėjimo dizainas: ne atsitiktinės atrankos būdu; negalima atmesti paslėptų skirtumų tarp grupių ir „kartu vartojamų įpročių“ (mitybos, aktyvumo).
• Paprasti MR rodikliai: naudojami 2D indikatoriai (FH, CC, TV ir indeksai), o ne automatinis 3D segmentavimas – tai pigina stebėjimą, bet yra netikslesnis vietinių pokyčių atžvilgiu.
• Dalyvių iškritimas laikui bėgant: kai kurie dalyviai pasitraukė per 36–48 mėnesius; autoriai į tai atsižvelgė statistiškai, tačiau galimas liekamasis šališkumas.

Kur ieškoti toliau

• RCT, kuriuose daugiausia dėmesio skiriama atrofijai: jei patvirtinama struktūrinė nauda, logiška atlikti tyrimus su 3D pilkosios / baltosios medžiagos tūrio, žievės storio ir kognityvinių rezultatų įvertinimu.
• Dozės pritaikymas: patikrinkite, ar tikslinis 25(OH)D diapazonas (pvz., 30–50 ng/ml) užtikrina optimalų naudos ir saugumo balansą esant skirtingiems išsėtinės sklerozės fenotipams ir ligos eigą slopinantiems mediciniams preparatams (DMT).
• Saulės ir elgesio vaidmuo: objektyvūs rodikliai (šviesos / aktyvumo jutikliai) padės suprasti, kas laimi labiau ir kodėl.

Išvada

Realioje klinikoje vitaminas D veikiau yra „struktūrinė“ atrama, o ne „prieš atkrytį“ veikianti priemonė: jis siejamas su lėtesne smegenų atrofija, tačiau nekeičia klasikinių išsėtinės sklerozės aktyvumo žymenų. Palaikykite 25(OH)D lygį atlikdami tyrimus, nenutraukdami ir nekeisdami pradinio gydymo, ir aptarkite dozę su savo neurologu.

Šaltinis: Galus W., Winder M., Owczarek AJ, Walawska-Hrycek A., Rzepka M., Kaczmarczyk A., Siuda J., Krzystanek E. Does Vitamin D Supplementation Slow Brain Volume Loss in Multiple Sclerosis? 4 metų stebėjimo tyrimas. Maistinės medžiagos. 2025;17(14):2271. https://doi.org/10.3390/nu17142271