Vitaminas D ir vėžys: kodėl 25(OH)D kiekis turi būti didesnis nei 40 ng/ml?

Žurnale „Nutrients“ paskelbta didelė sisteminė apžvalga, kurioje surinkta dešimtys epidemiologinių ir klinikinių tyrimų apie vitamino D ir vėžio baigčių ryšį. Autorius pateikia griežtą, bet pagrįstą išvadą: vėžio prevencijai svarbus ne „papildų faktas“, o pasiektas 25(OH)D kiekis kraujyje, o „veiksmingumo riba“ yra didesnė nei 40 ng/ml (100 nmol/l). Apžvalgos duomenimis, būtent šie ir didesni kiekiai yra susiję su mažesniu daugelio navikų dažniu ir ypač su sumažėjusiu mirtingumu nuo vėžio; priešingai, daugelyje „neigiamų“ mega-RCT tiesiog nebuvo pakankamai padidintas 25(OH)D kiekis arba buvo įtraukti dalyviai, kurie jau buvo „maitinami“ vitaminu, todėl nerasta poveikio pirminiams vertinimo kriterijams.

Fonas

Vitaminas D jau seniai laikomas ne tik „kaulų“ maistine medžiaga: aktyvioji jo forma (kalcitriolis) per VDR receptorių veikia proliferaciją, apoptozę, DNR atstatymą ir uždegimą – procesus, tiesiogiai susijusius su kancerogeneze ir išgyvenamumu po vėžio. Pagrindinis klinikinis būklės žymuo yra 25(OH)D kiekis kraujyje. Žemas jo kiekis yra įprastas visame pasaulyje: remiantis 2000–2022 m. metavertinimu, žmonių, kurių 25(OH)D yra <30 nmol/l (12 ng/ml), dalis visame pasaulyje siekia ~16 %, o kurių <50 nmol/l (20 ng/ml) – Šiaurės Amerikoje ir Europoje – iki 24–40 %.

Norminės „slenkstinės“ vertės tradiciškai buvo nustatomos atsižvelgiant į kaulų sveikatos aspektus: TMO/NAM ataskaitoje (2011 m.) tikslinis 600–800 TV/parą suvartojimas buvo susietas su ≥20 ng/ml (50 nmol/l) 25(OH)D pasiekimu daugumai gyventojų; paaugliams ir suaugusiesiems nustatyta 4000 TV/parą toleruotina viršutinė suvartojimo riba (VL). Europos reguliavimo institucija EFSA patvirtino, kad paaugliams ir suaugusiesiems VL yra 100 μg/parą (≈4000 TV). 2024 m. Endokrinologijos draugija atnaujino savo rekomendacijas dėl profilaktinio vitamino D vartojimo: sveikiems suaugusiesiems iki 75 metų amžiaus – laikytis rekomenduojamų paros normų, įprastinis 25(OH)D tyrimas nerekomenduojamas, o dėmesys perkeltas į rizikos grupes.

Epidemiologiškai didesnis 25(OH)D kiekis buvo ne kartą siejamas su mažesne daugelio navikų rizika ir ypač su sumažėjusiu mirštamumu nuo vėžio, kas biologiškai tikėtina, atsižvelgiant į priešuždegiminį ir antiproliferacinį D signalizacijos poveikį. Tačiau didžiausi atsitiktinių imčių tyrimai su „fiksuota doze“ dažnai davė nulinį rezultatą pirminės prevencijos srityje: VITAL (2000 TV/d.) tyrime bendras vėžio atvejų skaičius nesumažėjo; Australijos D-Health tyrimas su 60 000 TV/mėn. dozėmis taip pat neparodė vėžio prevencijos (ir mirštamumo – pagrindinėje analizėje). Tuo pačiu metu metaanalizės rodo, kad kasdienis vartojimas (priešingai nei retos dozės) yra susijęs su maždaug 12 % sumažėjusiu mirštamumu nuo vėžio, tai yra, režimas ir pasiektas lygis gali būti svarbesni nei pati „nominali dozė“.

Atsižvelgiant į tai, pateikiamos naujos sisteminės apžvalgos „ Nutrients “ argumentai: autorius teigia, kad daugelio neigiamų atsitiktinių imčių kontroliuojamų tyrimų (RCT) „kliūtis“ buvo būtent nesugebėjimas pasiekti pakankamo 25(OH)D kiekio (arba nebuvo įtraukti dalyviai, kurie jau buvo „maitinami“ vitaminu), o apsauginės sąsajos tampa stabilios esant ≥40 ng/ml ir didesnei koncentracijai; siūloma akcentuoti ne „kiek TV buvo paskirta“, o „koks 25(OH)D kiekis buvo iš tikrųjų pasiektas ir palaikomas“. Tai sutampa su bendra literatūros tendencija – pereiti nuo dozės pagrindu veikiančios logikos prie biomarkerių tikslinės analizės, atsižvelgiant į vartojimo trukmę ir režimą.

Praktiškai tai nustato tolesnių tyrimų pagrindą: jei tiriame vitamino D poveikį vėžio sergamumui ir ypač mirtingumui, tyrimo dizainas turėtų užtikrinti, kad dalyvių kraujyje būtų nurodytame 25(OH)D intervale (bent ≥40 ng/ml), saugumas būtų stebimas neviršijant nustatytos UL, pageidautina laikytis kasdienio vartojimo režimo ir stebėjimo laikotarpis būtų pakankamas. Priešingu atveju vėl rizikuojame matuoti ne maistinės medžiagos poveikį, o „per mažos dozės“ intervencijos poveikį.

Ką tiksliai teigiama apžvalgoje?

Autorius sistemingai peržiūrėjo PRISMA/PICOS duomenis ir surinko tyrimus, kuriuose buvo lyginamas 25(OH)D kiekis, D₃/kalcifediolio suvartojimas, saulės poveikis ir vėžio baigtys (dažnis, metastazės, mirtingumas). Todėl jis suformuluoja keletą „griežtų“ tezių:

• Ryšys „kuo didesnis 25(OH)D, tuo mažesnė rizika“ stebimas daugeliui navikų: kolorektalinių, skrandžio, pieno liaukų ir endometriumo, šlapimo pūslės, stemplės, tulžies pūslės, kiaušidžių, kasos, inkstų, vulvos, taip pat limfomų (Hodžkino ir ne Hodžkino). Šis ryšys ypač stabilus mirtingumo (aiškus vertinamasis taškas) atveju, šiek tiek silpnesnis – sergamumo atveju.
• Ribinė vertė: kaulams pakanka maždaug 20 ng/ml koncentracijos, tačiau vėžio prevencijai reikia ≥40 ng/ml, o dažnai ir 50–80 ng/ml. Žemiau ribos poveikis tiesiog „nematomas“.
• Kodėl „mega-RCT“ dažnai yra neigiami: jie dažnai įtraukiami iš pradžių be D trūkumo, duodamos mažos dozės ir (arba) retai, ilgai nestebima ir nestebima, ar dalyvis pasiekė terapinę 25(OH)D zoną. Toks tyrimo modelis „garantuoja“, kad pabaigoje skirtumo nebus.

Dabar pereikime prie praktinių detalių, kurios rūpi tiek gydytojui, tiek skaitytojui. Apžvalgoje pateikiama pakankamai detalių, kad būtų galima „apskaičiuoti“ kelią į norimus lygius, tačiau svarbios ir išlygos dėl saugumo ir individualizavimo.

Skaičiai ir lyginamieji rodikliai iš darbo

• Tiksliniai lygiai: minimalus ≥40 ng/ml, optimalus 50–80 ng/ml, siekiant sumažinti vėžio riziką ir mirtingumą.
• Palaikomosios dozės (jei mažai saulės): daugumai nenutukusių žmonių – ≈5000–6000 TV D₃/parą, „saugi viršutinė riba“ ilgalaikiam vartojimui yra 10 000–15 000 TV/parą (apžvalgos autoriaus teigimu). Esant nutukimui, poreikis gali būti 3–4 kartus didesnis dėl vitamino pasiskirstymo riebaliniame audinyje. Būtina stebėti 25(OH)D ir kalcio kiekį.
• Saulės indėlis: esant pakankamam UVB spindulių kiekiui, norimą lygį lengviau palaikyti; kai kuriose vietose autorius netgi aptaria didėjančio gyventojų skaičiaus 25(OH)D (sumažėjusios lėtinių ligų naštos) ekonominį poveikį.
• Kalcis + D: duomenys yra nevienodi; kai kuriose kohortose, kuriose daugiausia dėmesio skirta moterų pasiektam 25(OH)D kiekiui, krūties vėžio rizika buvo mažesnė esant ≥60 ng/ml, o dozės pagrindu atlikti atsitiktinių imčių kontroliuojamieji tyrimai (RCT) „jokio poveikio nenustatė“.
• Toksiškumas: retas; dažniausiai susijęs su daugkartiniu perdozavimu (dešimtys tūkstančių TV/dieną ilgą laiką) arba klaidomis; autorius pabrėžia nurodytų ribų saugumą kontroliuojant laboratorinius tyrimus.

Kur veikia biologija

• Vitaminas D veikia ne tik per genominius mechanizmus (VDR/kalcitriolis), bet ir per membraninius, autokrininius, parakrininius kelius, moduliuodamas uždegimą, imuninį atsaką, DNR atkūrimą – viską, kas tiesiogiai susiję su kancerogeneze, progresavimu ir metastazėmis.
• Epidemiologijoje nuosekliausias signalas yra mirtingumas (neabejotinas rodiklis), o sergamumas priklauso nuo atrankinės patikros ir galimybės gauti medicininę priežiūrą, o tai iškreipia vaizdą.

Kodėl apžvalgos išvados skamba griežtai – ir kur rasti pusiausvyrą

Autorius tiesiogiai kritikuoja farmacijos logikos perkėlimą į maistines medžiagas: „nėra tokio dalyko kaip tikras placebas“ (niekas neatšaukė saulės spindulių ir nereceptinių papildų), o teisingas matavimo vienetas yra ne mg D₃ etiketėje, o pasiektas 25(OH)D. Todėl siūloma: arba atsitiktinių imčių kontroliuojamas tyrimas (RCT), bet suvesti dalyvius iki tikslinių lygių, arba dideli ekologiniai/populiaciniai tyrimai, kuriuose analizuojami patys 25(OH)D lygiai, o ne „nustatyta dozė“.

Svarbu prisiminti, kad tai yra sisteminė vieno autoriaus apžvalga, neturinti savo metaanalitinio poveikio duomenų rinkinio, o jos pozicija yra griežtesnė nei daugumos klinikinių rekomendacijų, kur tiksliniai lygiai paprastai yra 30–50 ng/ml ir nuosaikesnės dozės. Praktiškai tai reiškia suasmeninimą ir kontrolę, o ne „10 000 TV visiems skubiai“.

Ką visa tai reiškia skaitytojui (ir gydytojui)?

• Esmė slypi matavimuose: jei diskutuojate apie vitamino D vartojimą ilgalaikėje vėžio prevencijoje, sutelkite dėmesį į 25(OH)D kraujo tyrimą ir tendenciją, o ne į „universalią dozę“. Tikslas yra bent ≥40 ng/ml, tačiau kelias į šį tikslą kiekvienam yra skirtingas.
• Saulė + dieta + papildai: saugus UVB spindulių poveikis, vitaminas D₂ ir, jei reikia, papildyti maisto produktai yra suderinama strategija. Didelės dozės galimos tik stebint būklę (kalcio, kreatinino, 25(OH)D).
• Ne „vietoj“, o „kartu“: vitaminas D nėra priešvėžinė tabletė, o vienas iš daugiafaktorinės prevencijos veiksnių (atranka, svoris, aktyvumas, miegas, tabako / per didelio alkoholio vartojimo metimas ir kt.). Apžvalgoje tiesiog teigiama, kad D kiekis yra svarbus ir jo nereikėtų nuvertinti.

Apribojimai ir ginčai

• Stebėjimo duomenys gali būti netikslūs: mažas 25(OH)D kiekis dažnai egzistuoja kartu su sėsliu gyvenimo būdu, nutukimu ir „prastos kokybės“ mityba – visa tai savaime padidina vėžio riziką.
• Tokie dideli atsitiktinių imčių kontroliuojamieji tyrimai (YCT), kaip VITAL, iš tiesų neparodė jokios naudos pirminės vėžio prevencijos srityje, nors ir su aprašytais tyrimo dizaino trūkumais; šių rezultatų negalima ignoruoti. Įrodymų pusiausvyra pasislenka mirtingumo ir antrinių rezultatų naudai.
• Peržiūros pozicija yra „didesnės nei įprastai“ dozės ir 50–80 ng/ml tiksliniai lygiai, agresyvesni nei daugelio draugijų pozicijos; vartoti be kontrolės yra rizikinga.

Santrauka

Apžvalgoje vėl grįžtama prie diskusijų apie 25(OH)D lygį kaip terapinį taikinį. Jei šie teiginiai bus patvirtinti tinkamai suplanuotuose tyrimuose (pasiekus ≥40 ng/ml ir pakankamai ilgai trukusiuose), vitaminas D gali užimti svarbesnę vietą vėžio prevencijoje ir mirtingumo nuo vėžio mažinime – kaip pigi ir keičiamo masto visuomenės sveikatos priemonė. Iki tol racionali formulė yra matuoti, suasmeninti, stebėti.

Šaltinis: Wimalawansa SJ Vitamino D poveikis vėžio sergamumui ir mirtingumui: sisteminė apžvalga. Nutrients 17(14):2333, 2025 m. liepos 16 d. Atvira prieiga. https://doi.org/10.3390/nu17142333