Vitaminas D nuo uždegiminės žarnyno ligos: nuo trūkumo iki tikslinės terapijos

Uždegiminės žarnyno ligos (UŽL) – Krono liga ir opinis kolitas – jau seniai nebėra tik istorija apie imunitetą. Naujoje apžvalgoje žurnale „Nutrients“ nubrėžiama riba po sukauptais duomenimis: vitaminas D yra ne tik „apie kaulus“, bet ir imuninio atsako, mikrobiotos ir žarnyno barjero vientisumo moderatorius, o jo trūkumas pacientams, sergantiems UŽL, yra susijęs su didesniu ligos aktyvumu, blogesniu gleivinės gijimu, infekcijomis ir osteoporozės rizika. Autoriai ragina pereiti nuo formalaus „baikite vartoti vitaminus“ prie individualaus 25(OH)D statuso valdymo, atsižvelgiant į UŽL fenotipą, terapiją ir gretutines ligas.

Vitaminas D veikia per VDR receptorių, esantį žarnyno epitelyje ir imuninėse ląstelėse. Jis slopina uždegimą skatinančius Th1/Th17 atsakus, palaiko T reguliatorius, mažina TNF-α/IL-6/IL-17/IFN-γ ir didina IL-10 bei TGF-β kiekį. Tuo pačiu metu jis stiprina barjerinę funkciją: padidina sandariųjų jungčių baltymų (klaudino, okliudino, ZO) ekspresiją, veikia mucino sluoksnį ir kontroliuoja pralaidumą. Galiausiai, veikdamas mikrobiotą, jis padidina sviesto rūgštį gaminančių bakterijų (pvz., Faecalibacterium prausnitzii ) ir antimikrobinių peptidų (katelicidino, β-defensinų) dalį. Apskritai tai paaiškina, kodėl žemas 25(OH)D kiekis IBD sergantiems pacientams taip dažnai „rimuojasi“ su paūmėjimais.

Tyrimo kontekstas

Uždegiminės žarnyno ligos (UŽL) – Krono liga ir opinis kolitas – visame pasaulyje vis labiau paplitusios ir vis dažniau prasideda jauname amžiuje. Jų patogenezė yra daugiakomponentė: genetinis polinkis, mikrobiotos disbiozė, epitelio barjero defektai ir įgimto/adaptyvaus imuniteto disreguliacija (kai Th1/Th17 atsakas viršija T reguliatorių kiekį). Atsižvelgiant į tai, vitamino D nebegalima laikyti „kaulų vitaminu“: tai sekosteroidinis hormonas, turintis VDR receptorių žarnyno epitelyje ir imuninėse ląstelėse, veikiantis šimtų genų transkripciją, glaudžius gleivinės jungčių sandarumą, antimikrobinių peptidų gamybą ir uždegimo „sureguliavimą“.

Pacientams, sergantiems uždegimine žarnyno liga (UŽL), 25(OH)D trūkumas yra ypač dažnas: jį veikia malabsorbcija ir steatorėja aktyvaus uždegimo metu, ribojančios dietos, žarnyno rezekcijos, ilgalaikis steroidų/PPI gydymas, mažas saulės poveikis ir sumažėjęs fizinis aktyvumas. Žemas 25(OH)D kiekis stebėjimo tyrimuose yra susijęs su didesniu ligos aktyvumu, dažnais paūmėjimais, hospitalizacijomis, infekcinėmis komplikacijomis ir kaulų retėjimo rizika. Tokių sąsajų biologinį tikėtinumą patvirtina šie mechanizmai: vitaminas D keičia citokinų pusiausvyrą tolerancijos link (↓TNF-α/IL-6/IL-17/IFN-γ; ↑IL-10), stiprina barjerą (klaudinas/okludinas/ZO-1), moduliuoja mikrobiotos sudėtį (įskaitant butirato gamintojus) ir mažina gleivinės pralaidumą.

Vis dėlto intervencijos duomenys išlieka nevienalyčiai. Atsitiktinės atrankos ir perspektyviniai tyrimai skiriasi D dozėmis ir formomis (D3/D2), pradiniais 25(OH)D lygiais, tikslinėmis „pakankamumo“ ribomis, stebėjimo trukme ir vertinamaisiais rodikliais (klinikiniais rodikliais, išmatų kalprotektinu, endoskopiniu gijimu). Yra požymių, kad D statuso optimizavimas gali pagerinti uždegimo kontrolę ir gyvenimo kokybę, be to, tai gali būti susiję su geresniu atsaku į biologinę terapiją (anti-TNF ir kt.), tačiau priežastinėms išvadoms ir terapiniams „receptams“ vis dar reikalingi standartizuoti atsitiktinių imčių kontroliuojami tyrimai (RCT). Taip pat aptariami genetiniai modifikatoriai (VDR polimorfizmai ir vitamino D metabolizmo fermentai), kurie gali paaiškinti pacientų atsako skirtumus.

Todėl dabartinis apžvalgos tikslas: surinkti skirtingus mechanistinius ir klinikinius duomenis, pereiti nuo „vienos dozės visiems“ metodo prie individualaus 25(OH)D statuso valdymo pacientams, sergantiems uždegimine žarnyno liga (UŽL), atsižvelgiant į ligos fenotipą, uždegimo aktyvumą, kūno masės indeksą, malabsorbcijos riziką, kartu taikomą gydymą ir sezoniškumą. Praktinis tikslas – integruoti vitamino D valdymą į standartinį UŽL gydymo būdą kartu su geležimi ir kalciu: reguliarus 25(OH)D stebėjimas, aiškūs tiksliniai intervalai, korekcijos algoritmai ir saugumo vertinimas (kalcis, inkstų funkcija), kad barjeras, mikrobiota ir imuninis atsakas neveiktų „nesinchroniškai“, o būtų naudingi remisijai.

Ką tiksliai parodė apžvalga?

• Trūkumas yra dažnas. Pacientams, sergantiems uždegimine žarnyno liga (UŽL), dažnai pradžioje būna mažas 25(OH)D kiekis; tai susiję su ligos aktyvumu, prastesne remisija ir komplikacijomis (įskaitant infekcijas ir kaulų retėjimą).
• Biologija atitinka šį principą. D-hormonas veikia vienu metu trijose patogenezės grandinėse – imuniteto, barjero ir mikrobiotos – o tai reiškia, kad intervencija yra biologiškai įmanoma.
• Jau yra gydymo užuominų. Susisteminti duomenys apie vitamino D įtraukimą į standartinę terapiją: optimizavus 25(OH)D kiekį, dažniau pastebima geresnė uždegimo kontrolė ir gyvenimo kokybė; taip pat aptariama sąveika su biologiniais vaistais (anti-TNF, vedolizumabu, ustekinumabu).
• Reikalingas „tikslumas“. Autoriai siūlo pereiti nuo „vienos dozės visiems“ prie tikslaus požiūrio: formos / dozės, tikslinio lygio ir stebėjimo dažnumo pasirinkimas atsižvelgiant į uždegiminės žarnyno ligos (UŽL) fenotipą, kūno svorį, kartu taikomą gydymą ir malabsorbcijos riziką.

Kodėl tai svarbu gydytojams? Nes vitaminas D veikia ne tik skeletą. Pacientams, kurių imuninė sistema nuslopinta, jo trūkumas yra susijęs su didesniu jautrumu infekcijoms; pacientams, sergantiems aktyviu uždegimu, – su sutrikusiu gleivinės gijimu. Apžvalgoje taip pat primenamos genetinės „smulkmenos“: VDR ir vitamino D kelio genų polimorfizmai gali paaiškinti atsako į gydymą (įskaitant biologiją) skirtumus. Apibendrinus, tai yra argumentas sisteminio 25(OH)D statuso valdymo, kaip IBD kelio dalies, naudai.

Ką tai reiškia žmonėms, sergantiems uždegimine žarnyno liga (UŽL), dabar

• Patikrinkite 25(OH)D. Kas 3–6 mėnesius, priklausomai nuo sezono, kūno svorio, uždegiminės žarnyno ligos fenotipo, aktyvumo ir gydymo. Žemas vertes reikia koreguoti iki „darbinio“ diapazono, aptarto su gastroenterologu.
• Aptarkite vaisto formą ir dozę. Esant malabsorbcijai ir aktyviam uždegimui, dažnai reikalingos didesnės dozės ir griežtas stebėjimas. Reikiamą režimą nustato gydytojas, atsižvelgdamas į hiperkalcemijos ir vaistų sąveikos riziką.
• Ne tik kapsulės. Saulė, mityba (riebi žuvis, praturtinti maisto produktai) ir svoris taip pat yra svertai. Mitybos ir kūno svorio optimizavimas sustiprina poveikį.

Svarbi metodologinė apžvalgos dalis yra mechanistiniai tiltai. IBD kontekste vitaminas D:

• sumažina uždegimą skatinančių citokinų ekspresiją ir „perkelia“ T ląstelių pusiausvyrą tolerancijos link;
• stiprina tvirtas epitelio jungtis ir sumažina barjero „nesandarumą“;
• palaiko komensalines ir trumpos grandinės riebalų rūgštis, kurios pačios mažina uždegimą;
• gali pakeisti atsaką į biologinę terapiją (užuomina stebėjimo tyrimuose ir genetinėse subanalizėse).

Ką turėtų daryti klinikos ir sveikatos priežiūros sistemos?

• Į standartinį uždegiminės žarnyno ligos (UŽL) tyrimo metodą įtraukite 25(OH)D patikrą (pradžioje ir dinamiškai).
• Protokoluose užrašykite tikslinius diapazonus ir korekcijos algoritmus skirtingiems scenarijams (remisija / paūmėjimas, KMI > 30, malabsorbcija, steroidai / biologiniai preparatai).
• Remti tiksliosios mitybos tyrimus: „asmeninių“ dozių parinkimą, atsižvelgiant į VDR genetiką ir mikrobiotą kaip galimus atsako modifikatorius.

Žinoma, ši apžvalga nėra atsitiktinių imčių tyrimas. Tačiau joje aiškiai apibendrinti mechanizmai, stebėjimo epidemiologija ir klinikiniai požymiai, taip pat ateities planas: dideli atsitiktinių imčių kontroliuojami tyrimai (RCT) su „sunkiais“ rezultatais (remisija, hospitalizacija, operacija), aiškūs 25(OH)D tiksliniai lygiai ir stratifikacija pagal uždegiminės žarnyno ligos (UŽL) fenotipą bei kartu taikomą gydymą. Iki tol protingiausia būtų proaktyviai valdyti trūkumą, kaip daugiadisciplinės UŽL kontrolės strategijos dalį.

Išvada

Sergant uždegimine žarnyno liga (UŽL), vitaminas D nebėra „pokyčių vitaminas“, o imuniteto, barjero ir mikrobiotos modulis; jo būklę reikėtų stebėti ir koreguoti taip pat sistemingai, kaip tai darome su geležimi ar kalciu.

Šaltinis: Dell'Anna G. ir kt. Vitamino D vaidmuo uždegiminėse žarnyno ligose: nuo trūkumo iki tikslinės terapijos ir tikslios mitybos strategijų. Nutrients. 2025;17(13):2167. https://doi.org/10.3390/nu17132167