Plaučių lauko ar jo dalies patamsėjimas

Dauguma plaučių ligų lydi plaučių audinio sutankinimas, t. y. jo oringumo sumažėjimas arba nebuvimas. Sutankintas audinys stipriau sugeria rentgeno spindulius. Šviesaus plaučių lauko fone atsiranda šešėlis arba, kaip sakoma, patamsėjimas. Patamsėjimo vieta, dydis ir forma, žinoma, priklauso nuo pažeidimo masto. Yra keli tipiški patamsėjimo tipai. Jei patologinis procesas paveikė visą plautį, tai rentgenogramoje visas plaučių laukas yra vienaip ar kitaip patamsėjęs. Šis sindromas vadinamas „plataus plaučių lauko patamsėjimu“. Jį pastebėti nesunku – iš pirmo žvilgsnio vaizde jis atrodo ryškus. Tačiau reikia nedelsiant nustatyti jo pagrindą. Viso plaučių lauko patamsėjimą dažniausiai sukelia pagrindinio broncho užsikimšimas ir atitinkamo plaučių atelektazė.

Atelektazinis plautis yra beoras, todėl jo šešėlis yra vienodas. Be to, jis yra redukuotas, todėl tarpuplaučio organai yra pasislinkę tamsėjimo link. Šių dviejų požymių pakanka, kad būtų galima atpažinti plaučių atelektazę ir, naudojant tomografiją bei fibrobronchoskopiją, tiksliai nustatyti jos kilmę (pagrindinio broncho navikas, jo pažeidimas, svetimkūnis). Panašus vaizdas gali būti gautas ir pašalinus plaučius (pneumonektomiją), tačiau ši galimybė aiški iš anamnezės.

Kitas patologinis procesas, kurio metu tarpuplaučio organai pasislenka link plataus patamsėjimo, yra fibrotoraksas su plaučių ciroze. Tačiau šioje patologijoje patamsėjimas niekada nebūna vienodas: jo fone išskiriamos išlikusios plaučių audinio sritys, patinusios skiltelės, kartais ertmės, šiurkščios skaidulinės virvelės ir kt.

Uždegiminė infiltracija labai retai išplinta į visus plaučius. Jei taip nutinka, taip pat stebimas platus plaučių lauko patamsėjimas. Nuo atelektazės tai skiria ne tik klinikinis vaizdas, bet ir radiologiniai simptomai. Tarpuplaučio organai plaučių uždegimo metu lieka savo vietoje, o patamsėjimo fone galima aptikti bronchų spindžius, užpildytus oru.

Galiausiai labai svarbu atkreipti dėmesį, kad plaučių lauko patamsėjimą gali sukelti ne tik plaučių audinio sutankinimas, bet ir skystis, susikaupęs pleuros ertmėje. Esant dideliam išsiliejimui, patamsėjimas tampa platus ir vienodas, kaip ir atelektazės atveju, tačiau tarpuplaučio organai pasislenka į priešingą pusę.

Daug dažniau patologinis procesas pažeidžia ne visą plautį, o tik skiltį, skilties dalį, segmentą ar net subsegmentą. Rentgeno nuotraukose matomas šešėlis, kuris savo padėtimi, dydžiu ir forma atitinka pakitusią skiltį, segmentą ar subsegmentą. Šis sindromas vadinamas „ribotu plaučių lauko patamsėjimu“. Jo substratas yra plaučių audinio infiltracija (bet kokio eksudato kaupimasis alveolėse), plaučių audinio atelektazė ar sklerozė, naviko augimas.

Rentgenogramose aptikus ribotą patamsėjimą, pirmiausia reikia nustatyti jo topografiją, t. y. nustatyti, kuri skiltis, segmentas ar subsegmentas yra suspaustas. Užduotis iš esmės paprasta, jei vaizdai yra dviejose projekcijose, nes kiekviena skiltis ir kiekvienas segmentas užima tam tikrą vietą krūtinės ląstoje. Sunkiau nustatyti patamsėjimo pagrindą. Žinoma, anamnezės duomenys, klinikinių ir laboratorinių tyrimų rezultatai dažnai nušviečia plaučių audinio suspaudimo pobūdį. Tačiau, atsižvelgdamas į klinikinę informaciją, radiologas visada susidaro savo nuomonę, vadovaudamasis daugybe aspektų. Jie patogiai išvardyti pateikiant dešiniojo plaučio viršutinės skilties pažeidimo pavyzdį.

Esant pneumoninei infiltracijai, patamsėjimas atitinka skilties dydį, turi aiškią tiesią arba išgaubtą žemyn nukreiptą ribą, skiriančią ją nuo vidurinės skilties (tarpląstelinės pleuros). Patamsėjimo fone gali būti matomi bronchų spindžiai. Tarpuplaučio padėtis nekinta. Atelektazės atveju skiltis susitraukusi, apatinė riba įvilkta, šešėlis vienodas, o tarpuplautis šiek tiek pasislinkęs tamsėjimo link. Pneumonsklerozei skiltis taip pat susitraukusi, o tarpuplautis traukiamas link jos, tačiau patamsėjimas netolygus: jos fone matomos protarpinės dėmės, atitinkančios patinusias išlikusio plaučių audinio ar ertmių vietas, taip pat susipynusios tamsios skaidulinio audinio juostelės. Skirtingai nuo atelektazės, bronchų praeinamumas išlieka, o tai aiškiai matoma tomogramose.

Aukščiau pateikti diferencinės diagnostikos aspektai visiškai taikomi intralobariniams segmentiniams patologiniams procesams. Tačiau kuo mažesnis pažeidimo tūris, tuo sunkiau atspėti jo pobūdį. Bendriausi aspektai čia yra šie. Pneumoninė ir tuberkuliozinė infiltracija pasireiškia difuziniu arba židininiu patamsėjimu su neryškiais kontūrais (daugiau informacijos žr. toliau). Naviko augimą rodo daugiau ar mažiau apribotas šešėlis su nelygiais kontūrais. Jame nėra bronchų spindžių, gali būti matomi padidėję limfmazgiai plaučių šaknyje. Dėl didelio plaučių infarkto sutankėjimo susidaro trikampis šešėlis, kurio pagrindas yra greta krūtinės ląstos sienelės arba tarpląstelinės ribos. Žinoma, diagnozuoti infarktą padeda tokie faktai kaip akivaizdaus tromboembolijos šaltinio buvimas (pvz., apatinės galūnės tromboflebitas), krūtinės skausmas, dusulys, hemoptizė, dešinės širdies perkrova, nustatyta elektrokardiografijos metu.

Dalies plaučių lauko patamsėjimas nebūtinai susijęs su plaučių audinio sutankinimu: iš šonkaulio ar pleuros augantis navikas, pleuros sąaugos ir pleuritas taip pat sukels plaučių lauko patamsėjimą, nes jie taip pat sugeria didelį kiekį rentgeno spindulių. Tačiau naudojant skirtingų projekcijų rentgeno spindulius ir ypač kompiuterines tomogramas, visada galima nustatyti pažeidimo ribinę lokalizaciją už plaučių audinio ribų.

Dalies plaučių lauko ribotą patamsėjimą gali sukelti diafragminė išvarža, t. y. pilvo organų išėjimas į krūtinės ląstą per diafragmos defektą. Šiuo atveju patamsėjimas yra neatsiejamas nuo diafragmos kontūro ir ryškiai atskirtas nuo plaučių audinio. Jei išvaržoje yra dalis skrandžio ar žarnyno kilpų, patamsėjimas yra netolygus dėl protarpių, atsiradusių dėl dujų kaupimosi šiuose organuose. Visas abejones išsklaido tyrimas, atliktas pacientui išgėrus bario suspensijos, kuri nuosekliai užpildo skrandį ir žarnas. Šiuo atveju vaizdas rodo, kuri virškinamojo trakto dalis yra išvaržos dalis, ir galima nustatyti išvaržos angos lokalizaciją.

Ypatingas apvalaus šešėlio plaučių lauke sindromas yra ribotas plaučių lauko patamsėjimas, kai patologinio darinio šešėlis vaizduose visose projekcijose yra apskritimo, puslankio arba ovalo formos, o skersmuo didesnis nei 1 cm. Tokį šešėlį sukelia sferinės arba ovalo formos pažeidimo židinys. Substratas gali būti eozinofilinis infiltratas, tuberkuliozinis infiltratas arba tuberkuloma, apvali pneumoninės infiltracijos sritis, plaučių infarktas, uždara cista (bronchinė, retencinė, echinokokinė, alveokokinė), aneurizma, gerybinis navikas, piktybinis navikas (pirminis arba metastazinis) ir daugelis kitų patologinių būklių.

Kartais sunku diferencijuoti pavienius ir daugybinius apvalius šešėlius plaučiuose. Tokiais atvejais svarbų vaidmenį atlieka anamnezės duomenys ir ligos klinikinis vaizdas (pavyzdžiui, pneumonija, plaučių infarktas, metastaziniai navikai). Be to, labai padeda tai, kad daugelis ligų, kurių metu rentgenogramoje matomi apvalūs šešėliai, yra retos. „Kas dažna, tas dažna, o kas reta, tas reta“, – mėgsta kartoti seni radiologai. Praktikoje daugiausia reikia atskirti uždaras cistas, tuberkulomas ir plaučių navikus.

Uždara cista apibrėžiama kaip apvalus arba ovalus šešėlis, ryškiai atskirtas nuo aplinkinio plaučių audinio. KT nuotraukoje cista iš karto išduoda save, nes, remiantis densitometrijos duomenimis, jos turinys yra skystas.

Diferencijuoti tuberkulomą, gerybinį naviką, ir vėžinį mazgelį palengvina anksčiau gautos rentgenogramos, nes galima nustatyti darinio augimo greitį. Priešingu atveju gali prireikti transtorakalinės punkcijos biopsijos, nes radiologinis vaizdas šiomis patologinėmis sąlygomis gali būti labai panašus. Tačiau yra ir patikimų atskaitos taškų radiografinei diferencinei diagnostikai. Iš gerybinių plaučių navikų dažniausiai pasitaiko hamartoma. Kaip ir tuberkuloma bei vėžys, ji rentgenogramoje sukuria apvalų šešėlį su ryškiais ir ne visai lygiais kontūrais, tačiau lengva atpažinti, jei mazgo gilumoje yra kalkingų ar kaulinių intarpų. Tam tikru mastu tuberkulomos požymiais gali būti laikomi tuberkuliozės židiniai aplink ją arba kitose plaučių dalyse, taip pat šukutės formos ertmės buvimas toje vietoje, kur drenuojantis bronchas patenka į tuberkulomą. Pirminį plaučių vėžį rodo spartus augimas, siaurų limfangito juostelių atsiradimas mazgo periferijoje ir plaučių šaknies kryptimi, limfmazgių padidėjimas šaknyje. Kai plaučiuose aptinkamas vienas sferinis darinys, rekomenduojama ši diagnostinė programa.

Savotiška patamsėjimo forma yra žiedo formos šešėlis plaučių lauke – rentgenografinis ertmės, kurioje yra dujų arba dujų ir skysčio, vaizdas. Būtinas reikalavimas tokiam sindromui nustatyti yra žiedo uždarumas rentgenogramose skirtingose projekcijose. Faktas yra tas, kad bet kurios vienos projekcijos paveikslėlyje susikertantys kraujagyslių šešėliai gali priminti žiedą. Kartais žiedo formos figūros vienos projekcijos paveikslėlyje gali susidaryti dėl kaulinių tiltelių tarp šonkaulių.

Absceso ertmėje yra dujų ir skysčio; joje matomas būdingas horizontalus skysčio lygis. Absceso sienelės storos, o aplinkiniame plaučių audinyje yra infiltracijos zona su neryškiais, neryškiais kontūrais. Šviežia tuberkuliozinė ertmė atrodo kaip žiedo formos šešėlis, aplink kurį išsibarstę tuberkuliozės židiniai arba išsidėsčiusi sutankinto plaučių audinio juosta. Vidinis ertmės kontūras iš pradžių nelygus, įlankos formos, vėliau tampa lygus. Ertmės dydis svyruoja nuo kelių milimetrų iki kelių centimetrų. Periferinis plaučių vėžys dažnai pasižymi ertmės simptomais. Dėl nekrozinio naviko audinio irimo joje atsiranda viena ar kelios ertmės su banguotais kraštais. Atmetus nekrozines mases, ertmė gali tapti apvali, lygiomis kontūrais, tačiau bent ribotas plotas visada palieka gumbuotą masę ant ertmės sienelės. Išoriniai ertmės kontūrai yra nelygūs ir gana ryškiai atskirti nuo aplinkinio plaučių audinio.

Dažniausiai pastebimas patamsėjimo tipas yra židininiai šešėliai. Šis terminas reiškia apvalius arba netaisyklingus šešėlių darinius, kurių dydžiai svyruoja nuo 0,5 mm iki 1 cm. Paprastai židiniai iki 2 mm laikomi miliariniais, nuo 2 iki 4 mm mažais, nuo 4 iki 8 mm vidutiniais ir nuo 8 iki 12 mm dideliais. Atkreipkime dėmesį, kad vienas apvalus židinis, didesnis nei 1 cm, paprastai vadinamas apvalaus šešėlio sindromu plaučių lauke.

Židinio šešėlių skaičius gali skirtis. Kai kuriais atvejais tai yra vienas darinys, kitais – grupė netoliese esančių židinių. Kartais židinių būna daug. Jei jie dengia gana didelį plotą, bet ne didesnį nei plaučio viršūnė ir du gretimi tarpšonkauliniai tarpai tiesioginėje rentgenogramoje, jie kalba apie ribotą išsklaidymą. Didesnis židinių išsibarstymas didesniame plote vadinamas išplitusia išsklaidymu. Galiausiai, pasitaiko difuzinės išsklaidymo atvejų, kai židiniai tankiai išsibarsto po abu plaučius.

Analizuojant rentgenogramas, pirmiausia reikėtų atsižvelgti į židinių lokalizaciją. Jų išsidėstymas poraktinės zonos viršūnėse ir išorinėse dalyse daugeliu atvejų rodo tuberkuliozinį ligos pobūdį – židininę plaučių tuberkuliozę. Židinių buvimas vidurinėje ir apatinėje plaučių dalyse būdingas židininei pneumonijai. Būtina ypač atidžiai išanalizuoti židinių kontūrus ir struktūrą, taip pat plaučių foną aplink juos. Neryškūs židinių kontūrai yra aktyvaus uždegiminio proceso požymis. Tai taip pat rodo sustiprėjęs tos pačios zonos modelis ir židinių susiliejimo polinkis. Tankūs, aiškiai apibrėžti židiniai yra granulomatinių arba ramybės būsenos uždegiminių pažeidimų požymiai. Kai kurie tuberkuliozės židiniai kalcifikuojasi neaktyviojoje ligos fazėje.

Paprastai, atsižvelgiant į klinikinius duomenis, židininių pažeidimų plaučiuose diagnozė ir pobūdžio nustatymas nesukelia didelių sunkumų. Sunkumų daugiausia kyla esant difuziniam išplitimui. Paprastai sprendimas priimamas remiantis plaučių rentgenogramų analizės rezultatais, tačiau esant klinikiniams tuberkuliozės aktyvumo požymiams arba glaudžiai susigrupavusiems židiniams, patartina atlikti tomografiją, siekiant nustatyti ertmes, kurių nematyti apžiūros vaizduose.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]