Krūties anatomija ultragarsu

Pieno liaukos anatomines struktūras lengva atskirti naudojant šiuolaikinę ultragarso įrangą. Pieno liaukos vaizdas paprastai labai įvairus ir priklauso nuo riebalinio, jungiamojo ir liaukinio audinio santykio. Skirtingai nuo rentgeno mamografijos, pieno liaukų ultragarsas leidžia vizualizuoti tomografinį pieno liaukos fragmento vaizdo pjūvį nuo odos iki krūtinės ląstos.

Vaisingo amžiaus moters pieno liaukos ultragarsiniame vaizde galima atskirti šiuos komponentus ir struktūras.

1. Oda.
2. Spenelis.
3. Poodinė zona (poodinis riebalų sluoksnis, priekinis suskaidyto fascijos sluoksnis).
4. Kuperio raiščiai.
5. Pieno liaukos parenchima, fibroglandulinė zona (liaukinė dalis su subtiliais fibriliniais pluoštais, tarpparenchiminis intraorganinis limfinis tinklas, riebalinis audinys).
6. Pieno latakai.
7. Retromaminis riebalinis audinys (ne visada vizualizuojamas).
8. Krūtinės raumenys.
9. Šonkauliai.
10. Tarpšonkauliniai raumenys.
11. Pleura.
12. Limfmazgiai (ne visada vizualizuojami).
13. Vidinė krūtinės ląstos arterija ir vena.

Oda. Echogramoje odą vaizduoja daugiau ar mažiau lygi hiperechogeninė linija, kurios storis paprastai yra 0,5–7 mm. Kai oda sustorėja, ją galima vizualizuoti kaip dvi hiperechogenines linijas, atskirtas plonu echogeniniu sluoksniu. Odos kontūrų ir storio pokyčiai gali rodyti uždegiminį, pooperacinį ar piktybinį procesą paviršinėje arba gilesnėje pieno liaukos dalyje.

Spenelis vizualizuojamas kaip apvalus, gerai apibrėžtas darinys, kurio echogeniškumas yra vidutinis arba mažas. Už spenelio dažnai stebimas akustinis šešėlis. Šį akustinį reiškinį sukelia pieno latakų jungiamojo audinio struktūros. Ultragarsiniai subareolinės srities tyrimai įstrižose projekcijose leidžia aiškiai vizualizuoti retroniplinę sritį. Oda spenelio srityje yra mažiau echogeniška nei likusioje pieno liaukos dalyje, o subareolinės struktūros visada yra labiau echogeniškos dėl poodinio audinio nebuvimo šioje srityje.

Poodinė zona. Ankstyvajame reprodukciniame amžiuje poodinių riebalų beveik visiškai nėra. Labai jaunoms moterims riebalinis audinys gali būti plonas hipoechogeninis sluoksnis arba pailgi hipoechogeniniai intarpai po oda. Su amžiumi echogramose pastebimas hipoechogeninio poodinio sluoksnio storio padidėjimas. Prasidėjus involiucijos procesams, riebalinis audinys tampa mažiau homogeniškas. Jo hipoechogeninėje echostruktūroje pradedami nustatyti hiperechogeniniai jungiamojo audinio linijiniai intarpai. Riebalinis audinys įgauna apvalių hipoechogeninių struktūrų, išsidėsčiusių keliomis eilėmis, formą. Taip yra dėl Cooperio raiščių sustorėjimo, kurie hiperechogenine kapsule apgaubia atskiras riebalų sankaupas, sudarydami riebalinę skiltelę. Labai dažnai riebalinės skiltelės šonuose nustatomi simetriški šoniniai akustiniai šešėliai. Esant per dideliam riebalų kiekiui pieno liaukoje, daugkartinis šoninių akustinių šešėlių kaitaliojimas nuo gretimų riebalinių skiltelių trukdo aiškiai atskirti organo echostruktūrą. Pieno liaukos audinio suspaudimas jutikliu leidžia sumažinti arba pašalinti šiuos nepageidaujamus artefaktus. Riebalinio audinio ir parenchimos sandūroje yra priekinis suskilusios fascijos lapas hiperechogeninės juostelės pavidalu. Iš jo statmenai odai tęsiasi hiperechogeninės pertvaros – Kūperio raiščiai.

Kuperio raiščiai taip pat vizualizuojami kaip linijiniai hiperechogeniniai siūlai, dengiantys hipoechogenines riebalines skilteles. Su amžiumi Kuperio raiščių ultragarsinė diferenciacija gerėja. Kartais už Kuperio raiščių nustatomas akustinis šešėlis, kuris gali imituoti patologinius procesus pieno liaukoje. Keičiant ultragarso bangos kritimo kampą, judinant jutiklį arba keičiant pieno liaukos padėtį, galima atsikratyti šio artefakto.

Normalioje būsenoje intraorganinių limfagyslių nematyti. Jei jos išsiplėtė dėl uždegimo ar naviko infiltracijos, intraorganinį limfagyslių tinklą galima vizualizuoti kaip išilgines ir skersines hipoechogenines vamzdines struktūras, einančias į odą.

Priekinis parenchimos kontūras yra banguotas dėl išsipūtimo Kuperio raiščių prisitvirtinimo vietose. Paprastai parenchimos echogeniškumas yra tarpinis tarp riebalinių ir fascinių struktūrų echogeniškumo. Jauniems pacientams pieno liaukos parenchima (fibroglandulinė dalis) vaizduojama kaip vieno grūdėto sluoksnio, pasižyminčio dideliu arba vidutiniu echogeniškumo laipsniu, vaizdas. Šio vieno masyvo echostruktūroje beveik neįmanoma atskirti subtilių, kolageno neturinčių jungiamojo audinio fibrilinių skaidulų. Echografija leidžia aptikti parenchimos pokyčius – fibroglandulinio komplekso „grūdelių“ padidėjimą nuo 16 iki 28 menstruacinio ciklo dienos. Šiuo laikotarpiu parenchimos echostruktūra yra labiau echogeniškų fibroglandulinio audinio sričių kaitaliojimas su pieno latakų vamzdinėmis hipoechogeninėmis struktūromis. Parenchimos echostruktūra taip pat priklauso nuo fibroglandulinio ir riebalinio audinio kiekio ir santykio. Ši proporcija kinta priklausomai nuo amžiaus ir hormoninės būklės (nėštumo, žindymo, menopauzės) bei ankstesnių nėštumų skaičiaus.

Centrines pieno liaukos dalis užima pieno latakai. Hormonų požiūriu ramioje pieno liaukoje pieno latakai visada yra susitraukę ir praktiškai nematomi. Jei jie nustatomi, galinių ir tarpląstelinių latakų skersmuo neviršija 2 mm. Didžiausias latakų skersmuo (iki 3 mm) pastebimas pieno sinuso srityje (už spenelio). Žindančioje pieno liaukoje, taip pat ir antroje menstruacinio ciklo fazėje, pieno latakai vizualizuojami kaip linijinės ir vingiuotos hipoechogeninės vamzdinės struktūros, kurių skersmuo didesnis nei 2 mm, radialiai susiliejančios nuo pieno liaukos pagrindo iki spenelio. Dažnai vienoje dalyje vizualizuojami tiek skersiniai, tiek išilginiai skirtingų latakų fragmentai pakaitomis besikeičiančių apvalių ir pailgų hipoechogeninių struktūrų pavidalu. Jaunoms moterims, turinčioms gausų liaukinį komponentą, išilgai latakų vidinio kontūro galima vizualizuoti hiperechogenines gijas, esančias išilgai pagrindinės latako ašies. Užpakalinė pieno liaukos riba yra suskilusios fascijos užpakalinio lapelio vaizdas hiperechogeninės linijos, lygiagrečios odai, pavidalu.

Retromaminę sritį sudaro retromaminė riebalinė pagalvėlė, krūtinės raumenys, šonkauliai, tarpšonkauliniai raumenys ir pleura.

Retromaminiai riebalai vizualizuojami kaip mažos hipoechogeninės skiltelės tarp hiperechogeninių linijų užpakaliniame suskilusios fascijos sluoksnyje ir priekiniame didžiojo krūtinės raumens fascijos skyriuje. Nesant retromaminio riebalinio sluoksnio, užpakalinio suskilusios fascijos sluoksnio vaizdas gali susilieti su didžiojo krūtinės raumens priekinės fascijos vaizdu.

Didysis ir mažasis krūtinės raumenys vaizduojami kaip skirtingai nukreipti hipoechogeniniai sluoksniai, lygiagretūs odai, atskirti skersinėmis hiperechogeninėmis pertvaromis. Abiejose raumenų pusėse krūtinės fascija vaizduojama kaip hiperechogeninės linijos. Raumenų sluoksnių identifikavimas garantuoja, kad buvo ištirta visa pieno liaukos masė.

Be to, nustatant užpakalinę liaukos ribą, galima atskirti krūtinės ląstos minkštųjų audinių navikus nuo pačios pieno liaukos navikų.

Ultragarsinis šonkaulių vaizdas skiriasi priklausomai nuo to, ar dalis yra kremzlinė, ar kaulinė. Skersiniame kremzlinės šonkaulių dalies vaizde matomas ovalus darinys su nedideliais atspindžiais nuo vidinės struktūros. Šį vaizdą galima supainioti su gerybiniu kietu krūties dariniu arba limfmazgiu. Šias struktūras atskirti padeda tai, kad šonkaulis yra po raumeniu, o limfmazgis – priešais raumenį arba prie jo. Padidėjus kalcifikacijai, už kremzlinio šonkaulių segmento gali atsirasti silpnas akustinis šešėlis. Šoniniai, visada sukaulėję šonkaulių segmentai vaizduojami kaip hiperechogeniški pusmėnuliai su ryškiu akustiniu šešėliu.

Tarpšonkauliniai raumenys tarpšonkaulinėse erdvėse apibrėžiami kaip įvairaus storio hipoechinės struktūros su tipišku raumenų modeliu.

Pleura, hiperechogeninės linijos pavidalu, yra giliausia struktūra, kurią galima išskirti atliekant krūtų ultragarsinį tyrimą.

Daugeliu atvejų regioniniai pieno liaukos limfmazgiai paprastai nesiskiria nuo aplinkinių audinių. Naudojant aukštos klasės ultragarso aparatus su specializuotais aukšto dažnio jutikliais, kartais galima vizualizuoti normalų limfmazgį, ypač pažasties pieno liaukos dalies projekcijoje šalia krūtinės raumenų. Normalūs limfmazgiai yra pailgos formos su hipoechogeniniu kraštu aplink echogeninį centrą – limfmazgio vartus. Normalaus limfmazgio horizontalus skersmuo paprastai neviršija 1 cm. Dažniausiai vidiniai pieno liaukos limfmazgiai gali būti vizualizuojami viršutinio išorinio kvadranto projekcijoje. Padidėjus dydžiui ir pasikeitus echomorfologinei struktūrai, visos limfmazgių grupės gerai vizualizuojamos kaip hipoechogeniniai sferiniai dariniai. Pasak Pamilo (1993), echografija leidžia aptikti krūties vėžio metastazes pažasties limfmazgiuose 73 % atvejų, o palpacija ir rentgeno mamografija – tik 32 %.

Vidinė pieno arterija ir vena išilginėse echogramose, lygiagrečiose krūtinės raumenims I ir II tarpšonkaulinėse erdvėse, vaizduojamos kaip hipoechogeninės vamzdinės struktūros. Pasak Adlerio (1993), normali kraujotaka pieno liaukose nustatoma 69 % atvejų naudojant spalvinį Doplerio žemėlapių sudarymą. Yra tyrimų, kuriuose autoriai skiria normalią kraujotaką pieno liaukoje nuo pokyčių, kurie atsiranda šiuose induose, kai atsiranda piktybinis navikas (didžiausio ir mažiausio kraujotakos greičių santykis). Kituose leidiniuose pabrėžiama tokios diferencinės diagnostikos naudojant doplerografiją neįmanoma. Taigi, dėl patirties stokos šiuose tyrimuose ir paskelbtų rezultatų nenuoseklumo, netikslinga rekomenduoti naudoti Doplerio metodą kaip nepriklausomą diagnostinę techniką atskirai nuo ultragarsinio tyrimo B režimu.

Pieno liaukų ultragarsinis vaizdas skirtinguose amžiuje

Lytinio brendimo pieno liauką sudaro riebalinis audinys, neišsivysčiusi latakėliai, liaukiniai elementai ir ji vaizduojama kaip mišrus struktūrų echogeniškumas už spenelio.

Po brendimo pieno liaukai būdinga hiperechogeninė liaukinio audinio išvaizda, apsupta mažų hipoechogeninių riebalinių darinių sričių.

Suaugusios moters pieno liauka turi daug ultragarsinio vaizdavimo variantų, ypač galima išskirti šiuos tipus.

Juvenilinis tipas. Oda vaizduojama kaip plona hiperechogeninė linija, kurios storis 0,5–2,0 mm. Pagrindinę liaukos masę vaizduoja liaukų struktūrų vaizdas – vienas smulkiagrūdis padidinto echogeniškumo sluoksnis. Antroje menstruacinio ciklo fazėje hiperechogeninis liaukų struktūrų vaizdas kaitaliojasi su hipoechogeninėmis vamzdinėmis (išilginiame pjūvyje) arba apvaliomis (skersiniame pjūvyje) pieno latakų struktūromis.

Ankstyvasis reprodukcinis tipas. Oda vaizduojama kaip plona hiperechogeninė linija, kurios storis 0,5–2,0 mm. Poodiniai riebalai nustatomi arba kaip nedidelis skaičius pailgų hipoechogeninių darinių, arba kaip vienas 2–3 cm storio hipoechogeninis sluoksnis. Liaukinė dalis vaizduojama kaip vienas hiperechogeninis smulkiagrūdis sluoksnis arba jo fone nustatomos hipoechogeninės apvalios riebalinio audinio sankaupos. Antroje menstruacinio ciklo fazėje hiperechogeninio liaukinio audinio vaizdas kaitaliojasi su pieno latakų hipoechogeninių fragmentų vaizdu. Liaukinės parenchimos priekinis kontūras yra banguotos formos dėl išsikišimų Kuperio raiščių tvirtinimo vietose. Kuperio raiščiai, fascija ir fibrilinis tarpląstelinis audinys yra silpnai diferencijuoti.

Premenopauzinis tipas. Oda vizualizuojama kaip 2,0–4,0 mm storio hiperechogeninė linija. Aiškiai apibrėžtas poodinis riebalų sluoksnis apibrėžiamas kaip apvalios hipoechogeninės struktūros. Hipoechogeninių riebalų sankaupos, apsuptos hiperechogeninių jungiamojo audinio apvadų, sudaro riebalines skilteles. Dalinis liaukinio audinio pakeitimas riebalais pasižymi daugybe hipoechogeninių riebalų sričių atsiradimu hiperechogeninio liaukinio audinio fone. Antroje menstruacinio ciklo fazėje šiame fone atsiranda keli pieno latakų hipoechogeninių struktūrų vaizdai. Riebalinis audinys dažnai nustatomas retromaminėje ertmėje hipoechogeninių mažų apvalių intarpų pavidalu. Kuperio raiščiai, fascija ir fibrilinis tarpląstelinis audinys gerai diferencijuojami kaip daugiakryptės hiperechogeninės gijos.

Pomenopauzinis tipas. Oda vaizduojama kaip dvi hiperechogeninės linijos, tarp kurių nustatomas plonas hipoechogeninis sluoksnis. Odos storis gali skirtis. Beveik visa pieno liauka susideda iš hipoechogeninių riebalinių skiltelių, kurios yra apvalių hipoechogeninių darinių su ryškiu hiperechogeniniu kraštu pavidalu. Kartais tarp riebalinių skiltelių nustatomi pavieniai hiperechogeninio liaukinio audinio intarpai. Jungiamojo audinio struktūroms būdingi sustorėję hiperechogeniniai Kuperio raiščiai, taip pat hiperechogeniniai linijiniai intarpai riebaliniame audinyje ir pieno latakų išorinio kontūro vaizde.

Pieno liauka nėštumo ir žindymo laikotarpiu. Oda vaizduojama kaip plona hiperechogeninė linija, kurios storis 0,5–2,0 mm. Beveik visą liaukos vaizdą sudaro šiurkštus hiperechogeninis liaukinis audinys (hipoechogeniniai riebalai nustumti į periferiją). Vėlyvose nėštumo stadijose ir žindymo laikotarpiu hipoechogeniniai, daugiau nei 2,0 mm skersmens, pieno latakai gerai diferencijuojasi hiperechogeninio liaukinio audinio fone.