Širdies stentavimas: gyvenimas po operacijos, reabilitacija, mityba ir dieta

Vienas iš endovaskulinės chirurgijos metodų, naudojamų vainikinių arterijų spindžiui išplėsti jų aterosklerozinės stenozės ar užsikimšimo atveju, yra širdies stentavimas, tiksliau, širdies kraujagyslių stentavimas.

Tai miokardo revaskuliarizacija, atliekama vainikinių arterijų viduje įrengiant specialų rėmą – stentą, kuris yra cilindrinė tinklelio struktūra, pagaminta iš biologiškai suderinamų ir nerūdijančių metalų, lydinių arba polimerinių medžiagų. Stentas, mechaniškai slėgdamas kraujagyslės sienelę, ją palaiko, atkurdamas vidinį kraujagyslės skersmenį ir hemodinamiką. Dėl to normalizuojama vainikinė kraujotaka ir užtikrinamas pilnas miokardo trofizmas.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Procedūros nuorodos

Pagrindinės šios endovaskulinės intervencijos indikacijos yra kraujagyslių susiaurėjimas dėl ateromatinių sankaupų ant jų vidinių sienelių, būdingų aterosklerozei. Dėl to miokardas nepakankamai aprūpinamas krauju ir jo ląstelės patiria deguonies badą (išemiją). Šiai problemai išspręsti atliekama širdies stentavimo operacija sergant išemine širdies liga ir stabilia krūtinės angina, širdies vainikinių arterijų arterioskleroze, taip pat esant vainikinių kraujagyslių ateroskleroziniams pažeidimams sergant sisteminiu vaskulitu. Tačiau stentavimo operacija atliekama, jei vaistais nepavyksta sumažinti išemijos simptomų intensyvumo ir stabilizuoti būklės.

Vainikinių širdies kraujagyslių stentavimas – tai yra vainikinių arterijų stentavimas – atliekamas pacientams, kuriems yra didelė miokardo infarkto rizika. Intravaskulinis stentas gali būti implantuojamas skubiai: tiesiai širdies priepuolio metu (per pirmąsias kelias valandas po jo pradžios). O siekiant sumažinti pasikartojančios ūminės išemijos, gresiančios kardiogeniniu šoku, tikimybę ir atkurti širdies raumens funkcijas, atliekama širdies stentavimo procedūra po širdies priepuolio.

Be to, stentavimas naudojamas, kai pacientui, kuriam anksčiau buvo atlikta vainikinės arterijos balioninė angioplastika arba jos šuntavimas, atsiranda naujas kraujagyslės susiaurėjimas.

Kaip pažymi ekspertai, aortos koarktacijos (įgimto širdies defekto) atvejais aortos stentavimas atliekamas net kūdikiams.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Paruošimas

Ruošiantis širdies kraujagyslių stentavimui, pacientams, kuriems nustatytos atitinkamos diagnozės, atliekami kraujo tyrimai: klinikiniai, biocheminiai, koagulograma; atliekama krūtinės ląstos rentgenograma, elektrokardiografija ir širdies ultragarsas.

Norint nuspręsti, ar stentavimas yra būtinas, privaloma atlikti koronarinę angiografiją: remiantis šio tyrimo duomenimis, nustatomi individualūs širdies kraujagyslių sistemos anatominiai ypatumai, nustatoma tiksli indo stenozės vieta ir jos laipsnis.

Tačiau be jodo turinčių radiografinių kontrastinių medžiagų širdies koronarinės angiografijos atlikti negalima, o šis tyrimas gali sukelti komplikacijų, tokių kaip reakcija į kontrastinę medžiagą (daugiau nei 10 % atvejų), širdies aritmija ir skilvelių virpėjimas, galintys baigtis mirtimi (0,1 % atvejų).

Reikėtų atkreipti dėmesį, kad koronarinė angiografija nerekomenduojama esant karščiavimui, hipertenzijai, inkstų nepakankamumui, cukriniam diabetui, hipertirozei, pjautuvinei anemijai, mielomai, trombocitozei ar hipokalemijai; ši procedūra nerekomenduojama vyresnio amžiaus žmonėms.

Sudėtingais atvejais atliekama intravaskulinė ultragarsinė diagnostika (vizualizuojant kraujagyslės sienelę ir pateikiant vaizdą apie aterosklerozinių plokštelių dydį, kiekį ir morfologiją) arba optinė koherentinė tomografija.

Kartais, dažniausiai skubios pagalbos atvejais, vienos manipuliacijos metu atliekama širdies koronarinė angiografija ir stentavimas. Tuomet prieš operaciją į veną suleidžiami antikoaguliantai.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Technika vainikinių arterijų stentavimas

Vainikinių arterijų balioninė angioplastika ir širdies kraujagyslių stentavimas yra perkutaninės (perkutaninės) koronarinės intervencijos, skirtos kraujagyslių išplėtimui naudojant balioninį kateterį, o stento įrengimas kraujagyslės spindyje iš tikrųjų vyksta po jo išplėtimo naudojant balioninę angioplastiką.

Paprastai širdies kraujagyslių stentavimo technika – su pagrindiniais proceso etapais – bendrai aprašoma taip. Po bendrosios sedacijos ir vietinės nedidelio odos ploto nejautros chirurgas jį praduria, tuo pačiu metu pradurdamas kraujagyslės sienelę. Širdies kraujagyslių stentavimas gali būti atliekamas per ranką – transradialiniu būdu (dilbio radialinės arterijos punkcija), taip pat per šlaunies arteriją kirkšnies srityje (transfemorinis būdas). Visa procedūra atliekama fluoroskopiniu būdu angiografu, į kraują įvedant kontrastinę medžiagą.

Per kraujagyslės pradūrimo vietą – į vainikinės kraujagyslės, kurioje aptikta stenozė, angą – įkišamas kateteris. Tada įkišamas kreipiamasis laidas, kuriuo įstumiamas kateteris su balionu ir prie jo pritvirtintu stentu; kai tik balionas pasiekia susiaurėjimo vietą, jis pripučiamas, todėl kraujagyslės sienelės išsiplečia. Tuo pačiu metu stentas išsitiesina ir, veikiamas baliono, tvirtai priglunda prie endotelio, spausdamas į kraujagyslių sieneles ir sudarydamas tvirtą karkasą, kuris tampa kliūtimi spindžio susiaurėjimui.

Pašalinus visus pagalbinius įtaisus, punkcijos vieta apdorojama antiseptikais ir uždengiama spaudžiamuoju tvarsčiu. Visas širdies kraujagyslių vainikinių arterijų stentavimo procesas gali trukti nuo pusantros iki trijų valandų.

Kontraindikacijos procedūrai

Širdies vainikinių arterijų stentavimas draudžiamas šiais atvejais:

• ūminis smegenų kraujotakos sutrikimas (insultas);
• difuzinė kardiosklerozė;
• įvairių etiologijų stazinis (dekompensuotas) širdies nepakankamumas (metabolinės kilmės vainikinių arterijų nepakankamumas);
• ūminių infekcinių ligų, įskaitant bakterinį endokarditą, buvimas;
• sunkus kepenų, inkstų ar plaučių funkcinis nepakankamumas;

Stento montavimas taip pat draudžiamas esant vietiniam vidiniam kraujavimui ir pacientams, sergantiems kraujo krešėjimo sutrikimais.

Miokardo revaskuliarizacija stentuojant neatliekama:

• jei pacientas netoleruoja jodo ir jo turintys vaistai sukelia alergiją;
• kai vainikinių arterijų spindis susiaurėja mažiau nei perpus, o hemodinaminių sutrikimų laipsnis yra nereikšmingas;
• esant plačiai difuzinei stenozei viename inde;
• jei susiaurėję mažo skersmens širdies indai (dažniausiai tai tarpinės arterijos arba vainikinių arterijų distalinės šakos).

Yra širdies kraujagyslių stentavimo rizika, susijusi su kraujagyslių sienelių pažeidimu, infekcija, netinkamu stento implantavimu, širdies priepuolio išsivystymu ir širdies sustojimu.

Ekspertai pabrėžia alerginės ar anafilaktoidinės reakcijos (net iki šoko) riziką į stentavimo metu į kraują suleidžiamus jodo turinčius radiokontrastinius preparatus. Tai padidina natrio ir gliukozės kiekį kraujyje, sukeldamas jo hiperosmoliariškumą ir sutirštėjimą, o tai gali išprovokuoti kraujagyslių trombozę. Be to, šios medžiagos turi toksinį poveikį inkstams.

Kardiologai atsižvelgia į visus šiuos veiksnius, kai pacientui, turinčiam vainikinių kraujotakos sutrikimų, siūloma įdėti stentą. Tačiau būtina konsultuotis su kraujagyslių chirurgijos specialistais. Kur galiu gauti patarimų dėl širdies stentavimo? Regioninėse klinikinėse ligoninėse, kurių daugelyje (pavyzdžiui, Kijeve, Dniepro, Lvove, Charkove, Zaporožėje, Odesoje, Čerkasuose) yra širdies chirurgijos centrai arba endovaskulinės chirurgijos skyriai; specializuotuose kraujagyslių ir širdies chirurgijos medicinos centruose, iš kurių didžiausi yra Ukrainos sveikatos apsaugos ministerijos Širdies institutas ir N. Amosovo Nacionalinis širdies ir kraujagyslių chirurgijos institutas.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Pasekmės po procedūros

Galimos komplikacijos po procedūros apima:

• hematomos susidarymas indo punkcijos srityje;
• kraujavimas pašalinus kateterį iš arterijos – per pirmąsias 12–15 valandų po stento įdėjimo (kai kuriais duomenimis, pastebėtas 0,2–6 % pacientų);
• laikinas, per pirmąsias 48 valandas, širdies ritmo sutrikimas (daugiau nei 80 % atvejų);
• indo intimos (vidinio pamušalo) išardymas;
• sunkus inkstų nepakankamumas.

Mirtinos pasekmės po procedūros yra susijusios su miokardo infarkto išsivystymu (statistika skirtinguose šaltiniuose skiriasi nuo 0,1 iki 3,7% atvejų).

Viena iš pagrindinių stentavimo komplikacijų yra restenozė, tai yra pakartotinis liumenų susiaurėjimas praėjus keliems mėnesiams po koronarinės intervencijos; ji stebima 18–25 % atvejų, o Amerikos širdies ir kraujagyslių angiografijos ir intervencijų draugijos ekspertų duomenimis, daugiau nei trečdaliui pacientų.

Taip yra dėl to, kad įdiegus stentą – dėl jo spaudimo kraujagyslės sienelei ir išsivysčius uždegiminei reakcijai – kraujo trombocitai gali nusėsti ir kauptis ant vidinio struktūros paviršiaus, sukeldami trombo susidarymą – stento trombozę, o endotelio ląstelių hiperplazija sukelia intimos fibrozę.

Dėl to pacientams po širdies kraujagyslių stentavimo pasireiškia dusulys, spaudimo ir suspaudimo jausmas už krūtinkaulio. Remiantis klinikine statistika, maždaug 26 % pacientų po stentavimo jaučia dilgčiojimą ir skausmą širdyje, o tai rodo pasikartojančią krūtinės anginą. Tokiose situacijose, atsižvelgiant į didelę miokardo išemijos, kuri lengvai transformuojasi į širdies priepuolį, riziką, rekomenduojama pakartotinė širdies kraujagyslių stentavimo operacija arba šuntavimo operacija. Kas geriausia konkrečiam pacientui, sprendžia kardiologai po širdies ultragarsinio arba kompiuterinio tomografinio tyrimo.

Kuo skiriasi vainikinių arterijų šuntavimo operacija ir širdies stentavimas? Skirtingai nuo stentavimo, vainikinių arterijų šuntavimas yra visavertė širdies operacija, atliekama taikant bendrąją nejautrą su krūtinės ląstos prieiga (atveriant krūtinės ląstą). Operacijos metu paimama kitos kraujagyslės dalis (ištraukiama iš vidinės pieno arterijos arba šlaunikaulio sapheninės venos) ir iš jos suformuojama anamostozė, aplenkiant susiaurėjusią vainikinės kraujagyslės dalį.

Siekiant išvengti trombų susidarymo ir restenozės, buvo sukurti stentai su įvairiomis antitrombozinėmis pasyviomis dangomis (heparinu, nanokarbonu, silicio karbidu, fosforilcholinu), taip pat eliuojantys stentai (vaistus eliuojantys stentai) su aktyvia danga, kurioje yra lėtai išplaunamų vaistų (imunosupresantų arba citostatikų grupės). Klinikiniai tyrimai parodė, kad implantavus tokias struktūras, pakartotinės stenozės rizika žymiai sumažėja (iki 4,5–7,5 %).

Siekiant išvengti kraujagyslių trombozės, visi pacientai privalo ilgą laiką vartoti vaistus po širdies kraujagyslių stentavimo:

• Aspirinas (acetilsalicilo rūgštis);
• Klopidogrelis, kiti prekiniai pavadinimai - Plagril, Lopirel, Thrombonet, Zilt arba Plavix po širdies kraujagyslių stentavimo;
• Tikagreloras (Brilinta).

Pooperacinis laikotarpis

Ankstyvuoju pooperaciniu laikotarpiu, kuris apima dviejų ar trijų dienų (kai kuriose medicinos įstaigose šiek tiek ilgesnį) buvimą ligoninėje, pacientai po širdies kraujagyslių stentavimo turėtų likti lovoje 10–12 valandų.

Jei pacientai po širdies kraujagyslių stentavimo jaučiasi normaliai jau pirmąją dieną, jie gali vaikščioti, tačiau pirmąsias dvi savaites fizinis aktyvumas turėtų būti kuo mažesnis. Po širdies kraujagyslių stentavimo būtinas nedarbingumo pažymėjimas.

Pacientai įspėjami, kad po širdies kraujagyslių stentavimo negalima praustis karštame duše ar vonioje, kelti sunkių daiktų, o rūkyti po širdies kraujagyslių stentavimo griežtai draudžiama.

Reikėtų nepamiršti, kad temperatūra po širdies kraujagyslių stentavimo gali šiek tiek padidėti dėl heparino, suleisto pusvalandį prieš operacijos pradžią (jis naudojamas kraujo krešulių rizikai sumažinti). Tačiau karščiavimas taip pat gali būti susijęs su infekcija kateterio įvedimo metu.

Po vainikinių kraujagyslių stentavimo, ypač pacientams, sergantiems arterine hipertenzija, stebimas aukštas kraujospūdis: juk stento įdėjimas į vainikinę kraujagyslę neišsprendžia kraujospūdžio ir aterosklerozės problemų. Kraujospūdžio svyravimai po stentavimo taip pat paaiškinami klajoklio nervo kraujagyslių reakcijomis, kurias sukelia tiroksinas: jodo turintys radiokontrastiniai preparatai padidina šio skydliaukės hormono kiekį kraujyje, o didelėmis dozėmis skiriama acetilsalicilo rūgštis (aspirinas) jį sumažina.

Trumpalaikis kraujagyslių tonuso sumažėjimas ir žemas kraujospūdis po širdies kraujagyslių stentavimo taip pat gali būti vienas iš kontrastinių medžiagų, kurių sudėtyje yra jodo, šalutinių poveikių. Be to, neigiamas veiksnys yra rentgeno spindulių poveikis organizmui, kurio vidutinė dozė vainikinių stentų montavimo metu svyruoja nuo 2 iki 15 mSv.

Ko negalima daryti po širdies kraujagyslių stentavimo?

Po širdies kraujagyslių stentavimo svarbu laikytis tam tikrų atsargumo priemonių ir gydytojų rekomendacijų, kad būtų užtikrintas normalus atsigavimas ir išvengta komplikacijų. Štai keletas svarbių dalykų, kurių nerekomenduojama daryti po šios procedūros:

1. Fizinis aktyvumas: gydytojas gali rekomenduoti apriboti fizinį aktyvumą pirmąsias kelias dienas ar savaites po stentavimo. Tai gali būti sunkumų kilnojimas, intensyvūs pratimai ir kitokia fizinė veikla. Paprastai pacientams leidžiama palaipsniui didinti fizinį aktyvumą, pasikonsultavus su gydytoju.
2. Rūkymas: rūkymas yra vienas iš pagrindinių širdies ligų rizikos veiksnių ir jį reikia mesti nedelsiant po stentavimo. Rūkymas gali padidinti kraujo krešulių susidarymo stente ir kitų komplikacijų riziką.
3. Mityba: po stentavimo svarbu palaikyti sveiką mitybą ir kontroliuoti cholesterolio bei cukraus kiekį kraujyje. Gydytojas gali rekomenduoti dietą, kurioje ribojamas riebalų ir angliavandenių kiekis.
4. Vaistai: po stentavimo pacientams dažnai skiriami vaistai, tokie kaip antikoaguliantai, antitrombocitiniai vaistai, beta adrenoblokatoriai ir kiti. Svarbu griežtai laikytis gydytojo nurodymų dėl vaistų vartojimo ir nenutraukti jų vartojimo be gydytojo sutikimo.
5. Streso vengimas: stresas gali neigiamai paveikti širdies sveikatą. Pacientams patariama vengti stresinių situacijų ir, jei reikia, pasikonsultuoti su streso valdymo specialistu.
6. Reguliarus medicininis stebėjimas: po stentavimo svarbu laikytis gydytojo rekomendacijų ir reguliariai lankytis pas jį profilaktiniams patikrinimams.

Be minėtų atsargumo priemonių, po širdies stentavimo taip pat reikėtų atsižvelgti į šias rekomendacijas:

1. Stento įvedimo vietos priežiūra: jei stentas buvo įvestas per riešo ar šlaunies arteriją, svarbu rūpintis įvedimo vieta. Gydytojas gali rekomenduoti laikyti tą vietą švarią ir sausą, vengti tempimo ar kėlimo toje pusėje.
2. Mityba: Mityba po stentavimo turėtų būti turtinga vaisių, daržovių, magnio, kalio ir mažai natrio. Tai padeda palaikyti sveiką širdies ir kraujagyslių sveikatą.
3. Cholesterolio kiekis: Jei jūsų cholesterolio kiekis kraujyje yra didelis, gydytojas gali rekomenduoti vartoti vaistus, kurie jį mažina, ir stebėti savo mitybą.
4. Kraujospūdžio stebėjimas: Kraujospūdžio lygis taip pat turėtų būti reguliariai matuojamas ir palaikomas optimaliame lygyje.
5. Svorio metimas: jei pacientas turi antsvorio arba yra nutukęs, svorio kontrolė ir mitybos patarimai gali būti svarbios priemonės.
6. Venkite alkoholio: Gydytojas gali rekomenduoti apriboti alkoholio vartojimą arba visiškai jo vengti.
7. Kreipkitės į gydytoją kuo greičiau: jei atsiranda naujų ar pasunkėjančių simptomų, tokių kaip krūtinės skausmas, dusulys, bendras negalavimas ar nenormalus širdies ritmas, nedelsdami kreipkitės medicininės pagalbos.

Atminkite, kad kiekvienam pacientui rekomendacijos gali skirtis, todėl svarbu laikytis individualių gydytojo nurodymų. Jei pasireiškia neįprastų simptomų, tokių kaip krūtinės skausmas, dusulys, galvos svaigimas ar silpnumas, nedelsdami kreipkitės medicininės pagalbos.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Reabilitacija ir atsigavimas

Kiek laiko trunka širdies reabilitacija ir atsigavimas po intravaskulinio stento įdėjimo, priklauso nuo daugelio veiksnių.

Visų pirma, po širdies kraujagyslių stentavimo turėtumėte sąmoningai laikytis visų medicininių rekomendacijų.

Visų pirma, vidutinio intensyvumo fizinis aktyvumas ir gimnastika po širdies stentavimo turėtų tapti neatsiejama gyvenimo būdo dalimi. Ekspertai teigia, kad geriausia yra aerobiniai pratimai – reguliarūs pasivaikščiojimai ar važiavimas dviračiu, kurie nereikalauja daug pastangų, tačiau apkrauna daugumą raumenų ir skatina kraujotaką. Jums tereikia stebėti savo pulsą ir vengti tachikardijos.

Mėgstantiems garinę pirtį teks tenkintis dušu vonios kambaryje. Paprasti vairuotojai turėtų susilaikyti nuo vairavimo du tris mėnesius. O jei stentas buvo implantuotas paūmėjus koronariniam sindromui, gresiant širdies priepuoliui ar jo metu, mažai tikėtina, kad po širdies kraujagyslių stentavimo bus galima dirbti stresą keliantį vairuotojo darbą. Būtent tokiais atvejais po širdies stentavimo gali būti nustatytas neįgalumas.

Ar po širdies stentavimo būtina laikytis dietos? Taip, nes negalima leisti, kad cholesterolio kiekis kraujyje padidėtų, o visą gyvenimą galiojantys mitybos apribojimai turėtų būti susiję su bendru kalorijų kiekiu (siekiant jį sumažinti, siekiant išvengti nutukimo), taip pat su gyvūninių riebalų, valgomosios druskos ir fermentuotų maisto produktų vartojimu. Daugiau informacijos apie tai, ką galima valgyti po širdies stentavimo, rasite leidinyje „ Dieta esant padidėjusiam cholesterolio kiekiui“ ir straipsnyje „ Dieta sergant ateroskleroze“.

Draudimas rūkyti buvo minėtas aukščiau, tačiau kartais leidžiama vartoti alkoholį po širdies kraujagyslių stentavimo – tik aukštos kokybės raudonąjį vyną (sausą) ir tik vieną taurę.

Per pirmuosius keturis–penkis mėnesius po širdies stentavimo kardiologai seksą prilygina intensyviam fiziniam aktyvumui, todėl į tai reikia atsižvelgti, kad nepersistengtumėte ir nesukeltumėte širdies smūgio.

Stipraus priepuolio atveju, kai nitroglicerinas nemalšina krūtinės skausmo, kaip elgtis po širdies kraujagyslių stentavimo? Kvieskite greitąją pagalbą, geriausia – kardiologinę!

Be to, kasdien vartojamas klopidogrelis (Plavix) mažina trombocitų agregaciją, todėl bet kokį atsitiktinį kraujavimą bus sunku sustabdyti, ir į tai turėtų atsižvelgti visi pacientai. Kiti šio vaisto šalutiniai poveikiai: padidėjęs kraujavimas ir kraujavimas (iš nosies, skrandžio); smegenų kraujavimas; virškinimo sutrikimai; galvos, sąnarių ir raumenų skausmai.

Apskritai, nepaisant to, širdies skausmas sustoja septyniais iš dešimties atvejų, o pacientai, kuriems implantuotas vainikinių arterijų stentas, jaučiasi daug geriau.

Gyvenimo būdas po širdies stentavimo

Kaip teigia endovaskulinės chirurgijos srities ekspertai ir kaip rodo pacientų atsiliepimai apie vainikinių arterijų stentavimą, gyvenimas po širdies stentavimo pasikeičia į gerąją pusę.

Kai gydytojų klausiama, kiek laiko žmonės gyvena po širdies stentavimo, jie vengia tiesiogiai atsakyti: net ir puikiai atlikus endovaskulinę intervenciją, yra daug veiksnių (įskaitant imuninius veiksnius), kurie vienaip ar kitaip veikia bendros ir vainikinės kraujotakos būklę.

Bet jei po širdies stentavimo laikysitės sveiko gyvenimo būdo, tai truks ilgiau ir suteiks galimybę gyventi iki penkiolikos metų.