Vilkligė ir vilkligės nefritas - Simptomai

Vilkligės nefrito simptomai yra polimorfiniai ir susideda iš įvairių požymių derinio, kai kurie iš jų būdingi tik sisteminei raudonajai vilkligei.

• Padidėjusi kūno temperatūra (nuo subfebrilo iki aukštos temperatūros).
• Odos pažeidimai: dažniausiai pasitaiko veido eritema „drugelio“ formos, disko formos bėrimai, tačiau galimi eriteminiai bėrimai ir kitose vietose, taip pat retesni odos pažeidimų tipai (dilgėlinė, hemoraginė, papulonekrozinė bėrimas, tinklinė arba dendritinė livedo su išopėjimu).

• Sąnarių pažeidimus dažniausiai apibūdina mažų rankų sąnarių poliartralgija ir artritas, retai lydimas sąnarių deformacijos.
• Poliserozitas (pleuritas, perikarditas).
• Periferinis vaskulitas: pirštų galiukų, rečiau delnų ir padų kapiliarinė liga, cheilitas (vaskulitas aplink raudoną lūpų kraštą), burnos gleivinės enantema.
• Plaučių pažeidimas: fibrozinis alveolitas, diskoidinė atelektazė, aukšta diafragmos padėtis, dėl kurios išsivysto ribojantis kvėpavimo nepakankamumas.
• CNS pažeidimai: vilkligės cerebrovaskulitas, dažniausiai pasireiškiantis intensyviais galvos skausmais, traukuliais, psichikos sutrikimais. Reti nervų sistemos pažeidimai yra skersinis mielitas, kuris turi nepalankią prognostinę vertę.
• Širdies pažeidimas: dažniau vystosi miokarditas, rečiau Libmano-Sachso endokarditas; taip pat galimas vainikinių kraujagyslių pažeidimas.
• Inkstų pažeidimas: įvairaus sunkumo glomerulonefritas.
• Trofiniai sutrikimai: greitas svorio kritimas, alopecija, nagų pažeidimas.
• Limfadenopatija.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Raudonosios vilkligės ir vilkligės nefrito patomorfologija

Morfologiniam vilkligės nefrito vaizdui būdingas reikšmingas polimorfizmas. Kartu su histologiniais pokyčiais, būdingais glomerulonefritui apskritai (glomerulų ląstelių proliferacija, mezangio išsiplėtimas, kapiliarų pamatinių membranų pokyčiai, kanalėlių ir intersticinio audinio pažeidimas), pastebimi specifiniai (nors ir ne patognomoniniai) vilkligės nefrito morfologiniai požymiai: kapiliarų kilpų fibrinoidinė nekrozė, patologiniai ląstelių branduolių pokyčiai (karioreksija ir kariopiknozė), staigus židininis glomerulų kapiliarų pamatinių membranų sustorėjimas „vielinių kilpų“, hialininių trombų, hematoksilino kūnelių pavidalu.

Imunohistocheminiu tyrimu glomeruluose aptinkamos IgG sankaupos, dažnai kartu su IgM ir IgA, taip pat komplemento C3 komponentu ir fibrinu. Elektronmikroskopiniu tyrimu aptinkamos įvairios lokalizacijos imuninių kompleksų sankaupos: subendotelinės, subepitelinės, intramembraninės ir mezanginės. Patognominis vilkligės nefrito požymis yra intraendoteliniai viruso tipo intarpai glomerulų kapiliaruose, primenantys paramiksovirusus.

50% atvejų, be glomerulų pokyčių, stebimi ir kanalėlių intersticiniai pokyčiai (kanalėlių epitelio distrofija ir atrofija, intersticinio audinio infiltracija mononuklearinėmis ląstelėmis, sklerozės židiniai). Paprastai kanalėlių intersticinių pokyčių sunkumas atitinka glomerulų pažeidimo sunkumą; izoliuotas kanalėlių intersticinis pažeidimas pasireiškia itin retai. 20–25% pacientų aptinkami mažų inkstų kraujagyslių pažeidimai.

Klinikiniai vilkligės nefrito variantai

Šiuolaikinę klinikinę vilkligės nefrito klasifikaciją pasiūlė I. E. Tareeva (1976). Priklausomai nuo vilkligės nefrito simptomų sunkumo, eigos pobūdžio ir prognozės, galima išskirti kelis vilkligės nefrito variantus, kuriems reikalingi skirtingi gydymo metodai.

• Aktyvus nefritas.
  • Greitai progresuojantis vilkligės nefritas.
  • Lėtai progresuojantis vilkligės nefritas:
    • su nefroziniu sindromu;
    • su ryškiu šlapimo takų sindromu.
• Neaktyvus nefritas su minimaliu šlapimo takų sindromu arba subklinikine proteinurija.
• Lupuso nefrito simptomai priklauso nuo jo morfologinio varianto.
• Greitai progresuojantis vilkligės nefritas išsivysto 10–15 % pacientų.
  • Pagal klinikinį vaizdą jis atitinka klasikinį poūmį piktybinį glomerulonefritą ir pasižymi greitu inkstų nepakankamumo padidėjimu, kurį sukelia inkstų proceso aktyvumas, taip pat nefroziniu sindromu, eritrociturija ir arterine hipertenzija, daugiausia sunkia.
  • Būdingas sparčiai progresuojančio vilkligės nefrito bruožas yra dažnas (daugiau nei 30% pacientų) DIC sindromo išsivystymas, kliniškai pasireiškiantis kraujavimu (odos hemoraginis sindromas, nosies, gimdos, virškinimo trakto kraujavimas) ir tromboze, kuriam būdingi tokie laboratoriniai požymiai kaip trombocitopenijos atsiradimas ar padidėjimas, anemija, sumažėjęs fibrinogeno kiekis kraujyje ir padidėjusi fibrino skaidymosi produktų koncentracija kraujyje.
  • Dažnai sparčiai progresuojantis vilkligės nefritas yra derinamas su širdies ir centrinės nervų sistemos pažeidimais.
  • Morfologiškai šis variantas dažniausiai atitinka difuzinį proliferacinį vilkligės nefritą (IV klasė), dažnai su pusmėnuliais.
  • Šios ligos formos išskyrimas atsiranda dėl sunkios prognozės, klinikinio vaizdo panašumo su kitais sparčiai progresuojančiais nefritais ir poreikio naudoti aktyviausią terapiją.
• Aktyvus vilkligės nefritas su nefroziniu sindromu išsivysto 30–40 % pacientų.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Vilkligės nefritas

Vilkligės sukeltas nefritas yra viena iš dažniausių nefrozinio sindromo priežasčių jaunoms moterims. Vilkligės nefrozinio sindromo ypatumai yra labai didelės proteinurijos (pvz., stebimos sergant inkstų amiloidoze) retumas ir dėl to mažesnis hipoproteinemijos ir hipoalbuminemijos sunkumas, dažnas derinys su arterine hipertenzija ir hematurija, mažesnis polinkis į recidyvus nei sergant lėtiniu glomerulonefritu. Daugumai pacientų pasireiškia hipergamaglobulinemija, kartais ryški, ir, skirtingai nei pacientams, sergantiems kitų etiologijų nefroziniu sindromu, vidutiniškai padidėjęs _α2 -globulinų ir cholesterolio kiekis. Morfologinis tyrimas paprastai atskleidžia difuzinį arba židininį proliferacinį vilkligės nefritą, rečiau membraninį (atitinkamai III, IV ir V klasės).

• 
  Maždaug 30 % pacientų stebimas aktyvus vilkligės nefritas su ryškiu šlapinimosi sindromu, kuriam būdinga proteinurija nuo 0,5 iki 3 g/d., eritrociturija, leukociturija.
  • Hematurija yra svarbus vilkligės nefrito aktyvumo kriterijus. Daugumai pacientų pasireiškia sunki ir nuolatinė mikrohematurija, dažniausiai kartu su proteinurija, o 2–5 % atvejų pastebima ir makrohematurija. Izoliuota hematurija (hematurinis nefritas) stebima retai.
  • Leukociturija gali būti tiek paties vilkligės proceso inkstuose, tiek antrinės šlapimo takų infekcijos pasekmė. Norint atskirti šiuos procesus (nusprendti dėl savalaikio antibakterinio gydymo pradžios), patartina ištirti šlapimo nuosėdų leukocitų formulę: paūmėjus vilkligės nefritui, nustatoma limfociturija (limfocitų daugiau nei 20 %), o antrinės infekcijos atveju šlapimo nuosėdose vyrauja neutrofilai (daugiau nei 80 %).
  • Arterinė hipertenzija stebima daugiau nei 50% pacientų, sergančių šia vilkligės nefrito forma.
  • Morfologinį vaizdą vienodai dažnai atspindi proliferacinis vilkligės nefritas ir mezanginės ligos formos (II, III, IV klasės).
  • Jei pacientams, sergantiems sparčiai progresuojančiu vilkligės nefritu ir aktyviu vilkligės nefritu su nefroziniu sindromu, klinikiniame vaizde vyrauja inkstų pažeidimo požymiai, tai pacientams, sergantiems sunkiu šlapinimosi sindromu, išryškėja ekstrarenaliniai pažeidimai (odos, sąnarių, serozinių membranų, plaučių).
• Vilkligės nefritas su minimaliu šlapinimosi sindromu pasižymi mažesne nei 0,5 g/parą proteinurija (subklinikinė proteinurija) be leukociturijos ir, svarbiausia, be eritrociturijos. Liga tęsiasi esant normaliai inkstų funkcijai ir be arterinės hipertenzijos. Šio tipo nefrito nustatymas yra svarbus renkantis terapiją; gydymo intensyvumas priklauso nuo kitų organų pažeidimų. Morfologiniai pokyčiai atitinka I arba II klasę, nors kartais juos lydi kanalėlių intersticiniai ir fibroplastiniai komponentai.

Tokie klinikiniai vilkligės nefrito simptomai kaip inkstų nepakankamumas ir arterinė hipertenzija turi didelę prognostinę reikšmę.

• Inkstų nepakankamumas yra pagrindinis sparčiai progresuojančio vilkligės nefrito simptomas. Diagnozei svarbus kreatinino koncentracijos kraujyje padvigubėjimo greitis: kreatinino kiekio padvigubėjimas per mažiau nei 3 mėnesius yra greito progresavimo kriterijus. Nedidelei daliai pacientų, sergančių vilklige nefritu (5–10 %), pasireiškia ūminis inkstų nepakankamumas, kurį, be didelio nefrito aktyvumo, gali sukelti DIC sindromas, trombozinė intrarenalinių kraujagyslių mikroangiopatija sergant antifosfolipidiniu sindromu (žr. „Inkstų pažeidimas sergant antifosfolipidiniu sindromu“), antrinė infekcija ir vaistų sukeltas inkstų pažeidimas dėl antibakterinio gydymo. Skirtingai nuo Braito nefrito, pacientams, sergantiems sistemine raudonąja vilklige, inkstų nepakankamumo išsivystymas nereiškia ligos aktyvumo nebuvimo net ir esant klinikiniams uremijos požymiams, todėl kai kuriems pacientams imunosupresinį gydymą reikia tęsti net ir pradėjus hemodializę.
• Arterinė hipertenzija pasireiškia vidutiniškai 60–70 % pacientų, sergančių vilklige. Arterinės hipertenzijos dažnis ir hemodinamika yra glaudžiai susiję su nefrito aktyvumo laipsniu (taigi arterinė hipertenzija stebima 93 % pacientų, sergančių sparčiai progresuojančiu nefritu, ir 39 % pacientų, sergančių neaktyviu nefritu). Arterinės hipertenzijos žalingą poveikį inkstams, širdžiai, smegenims ir kraujagyslėms sergant sistemine raudonąja vilklige dar labiau sustiprina autoimuniniai tų pačių organų taikinių pažeidimai. Arterinė hipertenzija pablogina bendrą ir inkstų išgyvenamumą, padidina mirties nuo širdies ir kraujagyslių komplikacijų bei lėtinio inkstų nepakankamumo riziką. Arterinio slėgio normalizavimas pasiekus vilklige sergančio nefrito remisiją taip pat patvirtina ryšį tarp arterinės hipertenzijos sergant vilklige ir proceso aktyvumo sunkumo. Nefrosklerozė veikia arterinį spaudimą tik tais atvejais, kai ji pasiekia reikšmingą sunkumą. Esant vidutinio sunkumo vilkligei ir apskritai sisteminei raudonajai vilkligei, antifosfolipidinis sindromas vaidina ypatingą vaidmenį kaip arterinės hipertenzijos priežastis. Sistemine raudonąja vilklige sergančių pacientų rizika susirgti „steroidine“ arterine hipertenzija yra 8–10 %, o esant inkstų pažeidimui – iki 20 %. „Steroidinės“ arterinės hipertenzijos išsivystymui svarbi ne tik gliukokortikoidų dozė, bet ir gydymo trukmė.

Raudonosios vilkligės ir vilkligės nefrito klasifikacija

Priklausomai nuo pradžios pobūdžio, raudonosios vilkligės ir vilkligės nefrito progresavimo greičio ir proceso polisindrominio pobūdžio, išskiriama ūminė, subakutinė ir lėtinė sisteminės raudonosios vilkligės eiga (klasifikacija pagal V. A. Nasonovą, 1972).

• Ūminiais atvejais liga prasideda staiga, pasireiškia aukšta temperatūra, poliartritu, serozitu, odos bėrimais. Jau ligos pradžioje arba per ateinančius mėnesius pastebimi gyvybiškai svarbių organų, daugiausia inkstų ir centrinės nervų sistemos, pažeidimo požymiai.
• Dažniausiai, poūmio eigos metu, liga vystosi lėčiau, bangomis. Visceritas neatsiranda kartu su odos, sąnarių, serozinių membranų pažeidimu. Sisteminei raudonajai vilkligei būdingas polisindrominis pobūdis išsivysto per 2–3 metus.
• Lėtinė ligos eiga pasireiškia per ilgą laiką įvairių sindromų recidyvais: sąnariniu, Raynaudo, Werlhofo sindromu; visceraliniai pažeidimai išsivysto vėlai.

Vilkligės nefritas yra sunkiausias sisteminės raudonosios vilkligės organų pažeidimas, pasireiškiantis 60 % suaugusių pacientų ir 80 % vaikų, tačiau ankstyvas vilkligės simptomas, kartu su artralgija, odos ir serozinių membranų pažeidimais, pasireiškia tik 25 % pacientų, o tarp pacientų, kuriems liga prasidėjo vyresniems nei 50 metų, – mažiau nei 5 %. Vilkligės nefrito dažnis priklauso nuo ligos eigos pobūdžio ir aktyvumo: dažniausiai inkstai pažeidžiami ūminiais ir poūmiais atvejais, o lėtiniais atvejais – daug rečiau. Vilkligės nefritas, kaip taisyklė, išsivysto pirmaisiais metais po sisteminės raudonosios vilkligės pradžios, esant dideliam imunologiniam aktyvumui, vieno iš ligos paūmėjimų metu. Retais atvejais šis inkstų pažeidimas yra pirmasis vilkligės nefrito simptomas, pasireiškiantis prieš ekstrarenalinius jo pasireiškimus („nefritinė“ sisteminės raudonosios vilkligės kaukė, dažniausiai lydima nefrozinio sindromo, kuris kai kuriems pacientams gali pasikartoti kelerius metus, kol išsivysto sisteminės ligos apraiškos ar imunologinio aktyvumo požymiai). Ūmiškiausios ir aktyviausios nefrito formos išsivysto daugiausia jauniems pacientams; vyresnio amžiaus žmonėms dažniau nustatoma ramesnė tiek vilkligės, tiek sisteminės raudonosios vilkligės eiga. Ilgėjant ligos trukmei, didėja ir vilkligės nefrito dažnis.

Vilkligės nefrito simptomai yra labai įvairūs: nuo nuolatinės minimalios proteinurijos, kuri neturi įtakos pacientų savijautai ir praktiškai neturi įtakos ligos prognozei, iki sunkaus poūmio (greitai progresuojančio) nefrito su edema, anasarka, arterine hipertenzija ir inkstų nepakankamumu. 75% pacientų inkstų pažeidimas išsivysto esant pilnam klinikiniam ligos vaizdui arba esant 1 ar 2 simptomams (dažniausiai artralgijai, eritemai arba poliserozitui). Tokiais atvejais kartais būtent inkstų pažeidimo požymių pridėjimas leidžia nustatyti teisingą diagnozę, nepaisant to, kad nėra jokių simptomų, būdingų tik vilkligės nefropatijai.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Raudonosios vilkligės ir vilkligės nefrito morfologinė klasifikacija

Pagal vietinių autorių morfologinę klasifikaciją išskiriamos šios vilkligės nefrito formos.

• Židininis vilkligės proliferacinis nefritas.
• Difuzinis proliferacinis vilkligės nefritas.
• Membraninis.
• Mezangioproliferacinis.
• Mezangiokapiliaras.
• Fibroplastas.

PSO 1982 m. pasiūlyta ir 2004 m. Tarptautinės nefrologijos draugijos patvirtinta vilkligės nefrito morfologinė klasifikacija, kuri ją papildė ir patikslino, apima 6 pokyčių klases.

• I klasė – minimalus mezanginis vilkligės nefritas: atliekant šviesos mikroskopiją, glomerulai atrodo normalūs, o imunofluorescencinės mikroskopijos metu mezangyje aptinkami imuniniai sankaupos.
• II klasė – mezangioproliferacinis vilkligės nefritas: šviesinė mikroskopija atskleidžia įvairaus laipsnio mezangialinį hiperceliuliškumą arba mezangialinės matricos išplitimą.
• III klasė – židininis vilkligės nefritas: šviesinės mikroskopijos metu mažiau nei 50 % glomerulų aptinkamas aktyvus arba neaktyvus segmentinis (pažeista mažiau nei 50 % kraujagyslių pluošto) arba globalus (pažeista daugiau nei 50 % kraujagyslių pluošto) endokapiliarinis arba ekstrakapiliarinis glomerulonefritas, taip pat apimantis mezangį.
• IV klasė – difuzinis vilkligės nefritas: šviesinės mikroskopijos metu daugiau nei 50 % glomerulų nustatomas segmentinis arba globalus endokapiliarinis arba ekstrakapiliarinis glomerulonefritas, įskaitant nekrotizuojančius pokyčius ir mezangialinį pažeidimą. Šia forma dažniausiai aptinkami subendoteliniai sankaupos.
• V klasė – membraninis vilkligės nefritas pasižymi subepitelinių imuninių sankaupų, aptiktų imunofluorescencijos arba elektroninės mikroskopijos būdu, buvimu ir reikšmingu glomerulų kapiliarų sienelės sustorėjimu.
• VI klasė – sklerozuojantis vilkligės nefritas, kai daugiau nei 90 % glomerulų yra visiškai sklerozuoti.

Lyginant dvi paskutines klasifikacijas, galima pastebėti jų panašumą: II klasė pagal PSO klasifikaciją yra artima mezangioproliferaciniam glomerulonefritui pagal V. V. Serovo klasifikaciją, V klasė pagal PSO klasifikaciją visiškai atitinka membraninį nefritą buitinėje klasifikacijoje, VI klasė – fibroplastinis, tačiau III ir IV klasės pagal PSO klasifikaciją yra platesnės sąvokos nei židininis ir difuzinis vilkligės nefritas pagal V. V. Serovo klasifikaciją, nes jos, be židininio ir difuzinio proliferacinio vilkligės nefrito, apima ir nemažai mezangioproliferacinio bei mezangiokapiliarinio glomerulonefrito atvejų pagal buitinę klasifikaciją. Morfologinis ligos tipas yra optimalaus vilkligės nefrito gydymo pasirinkimo pagrindas.