Radikali prostatektomija

Radikalinė prostatektomija (RPE) - prostatos ir sėklinių pūslelių pašalinimas už galvos ar tarpinės patekimo. Laparoskopinė ir robotinė laparoskopinė prostatektomija tampa vis dažniau. Minimaliai invazinių prostatektomijos metodų naudojimas leidžia anksčiau aktyvuoti pacientą ir sutrumpinti hospitalizacijos laikotarpį.

Radikali prostatektomija pirmą kartą buvo atlikta 1866 m., O XX a. Pradžioje. Kai buvo atlikta, buvo naudojama tarpkarpinio tinklelio prieiga. Vėliau buvo pasiūlyta retrospektyvinė prieiga. 1982 m. Buvo aprašyta venų absceso ir prostatos nervų ir kraujagyslių ryšulių anatomija, kuri žymiai sumažino kraujo netekimą, padidino impotencijos ir šlapimo nelaikymo riziką.

Prostatektomija yra vienintelis gydymas, kuris buvo atliktas atsitiktinės atrankos būdu, siekiant sumažinti mirties nuo navikų riziką, palyginti su dinamine stebėjimu. Jo pagrindinis privalumas yra galimybė visiškai išgydyti pagrindinę ligą. Kai atliekamas patyręs gydytojas, operacija susijusi su minimalia komplikacijų rizika ir suteikia didelę atsigavimo tikimybę. Tačiau reikėtų nepamiršti, kad radikali prostatektomija yra sudėtingas veiksmas su labai ilga "mokymosi kreive".

Retropubic prieiga naudojant taurę, nes jis leidžia jums pašalinti dubens limfmazgiai. Atsižvelgiant į anatominių savybių fascijų motyvacinį liauką (retinimo į priekinės) su dideliu tarpkojo prieigos galimybė išsaugoti vėžinių ląstelių pašalinto srityje, tikriausiai tarpvietės prostatos ir laparoskopinės limfadenektomijos komplikacijos pasitaiko rečiau nei darbui su užgaktinė prieigos metu. Pastaraisiais metais, kai Europos centrai įvaldę LRP. Nepaisant to, kad duomenys apie ilgalaikius rezultatus dar negavo, šis metodas tampa vis populiaresnis.

Retropubinės radikalios prostatektomijos pranašumai ir trūkumai

Privalumai	Trūksta
Puikus ilgalaikis išgyvenimas	Pooperacinio mirtingumo ir komplikacijų pavojus
Stažo tikslumas ir prognozių nustatymas	Nepakankamos organų pašalinimas (teigiamas chirurginis kraštas)
Vienalaikio limfadenektomijos galimybė	Nuolatinio šlapimo nelaikymo ar erekcijos disfunkcijos pavojus
Spręsti komplikacijas	Matomas odos randas, pooperacinės išvaržos vystymosi galimybė
Ankstyvas atkryčio nustatymas PSA lygyje ir galimybė atlikti kitus gydymo būdus (apšvitinimas, HIFU, hormonų terapija)	Hospitalizacija, laikina negalia

Turint lokalizuotą naviką ir tikėtiną numatomą gyvenimo trukmę maždaug 10 metų ar daugiau, operacijos tikslas (nepriklausomai nuo jo prieinamumo) turėtų būti gydymas. Jei atsisakoma gydyti, mirties rizika nuo pagrindinės ligos per 10 metų yra 85%. Paciento amžius negali būti absoliutus kontraindikavimas operacijai, tačiau didėjant amžiui, kartu sergančių ligų skaičius didėja, taigi po 70 metų mirties rizika tiesiogiai iš lokalizuoto PCA yra žymiai mažesnė.

Svarbi problema yra veiksmingumo išsaugojimas po operacijos. Iš urologas užduotis - rizikos vertinimas ir poreikis išsaugoti neurovaskulinės ryšuliai, atsakingas už erekcijos funkciją. Nervų sulaikančių chirurgija yra nurodyta ribotas ligonių skaičius atitinka šiuos reikalavimus prieš operaciją pradžių išsaugotą potenciją ir libido, mažos rizikos Onkologija (PSA lygis mažiau nei 10 ng / ml, Gleason puslapis - 6). Priešingu atveju vietinių pasikartojimų rizika yra didelė. Kai didelės rizikos pacientams tokie pasirodymai pooperacinis teletherapy, tačiau išsaugant neurovaskulinės ryšuliai nepraktiška. Atnaujinti operaciją po to, kai seksualinė veikla gali naudoti fosfoliesterazy inhibitoriai 5 tipo (sildenafilio, tadalafilio), taikymo intracavernous injekcijų (alprostadil), vakuumerektorov. Tuo visiškai funkcijos netekimo gali varpos protezo Jei pacientas reikalauja išsaugoti neurovaskulinės ryšuliai, jums reikia nuolat informuoti apie su potencija atsigavimo (6-36 mėnesiai), besivystančių Peyronie liga su nebaigtais varpos standumo ir visiško praradimo erekcijos funkcijos galimybe rizikos laiko.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],

Priešoperacinis pasirengimas radikalioms prostatektomijoms

Prieš operaciją skystis yra ribotas, ryte prieš valymą atliekama valomoji klizma. Vieną valandą prieš operaciją nurodomas vienkartinis antibiotikų (fluorokvinolonų arba III-IV kartų cefalosporinų) vartojimas. Operacija gali būti atlikta pagal epidurinę anesteziją arba endokrininę anesteziją. Privaloma sąlyga yra apatinių galūnių suspaudimas, siekiant išvengti tromboembolinių komplikacijų.

Pagrindiniai RP etapai:

• Tazozayaya limfadenektomija.
• Intraluminalinės fascijos išdėstymas.
• Laparoskopinės raiščių sankirtos (galima po dorsalinės venų sistemos dygsnio - DVK).
• DVK siuvimas, perrišimas ir kirtimas.
• Šlaplės susikirtimas.
• Prostatos liaukos, sėklinių pūslelių ir vajų likučių išskyrimas.
• Prostatos liaukos išsiskyrimas iš šlapimo pūslės.
• Šlapimo pūslės kaklo rekonstrukcija.
• Anastomozės įvedimas tarp šlapimo pūslės ir šlaplės.
• Kaukazo erdvės drenažas.

Operacijos trukmė - 2-3 val. Pacientai aktyvuojami kitą dieną po operacijos. Drenažas pašalinamas, nes žaizda nuimamas (mažesnis kaip 10 ml). Uretratinis kateteris pašalinamas 8-12 dienomis. Norint atkurti visą šlapimo susilaikymą, rekomenduokite gimnastiką Kegel. Ankstyvuoju pooperaciniu laikotarpiu, kasant šlapimu, naudojamos absorbcinės kilimėliai. PSA lygio kontrolė atliekama kas 3 mėnesius po operacijos.

Morfologinis makro parengimo tyrimas

Visiškai iš RPE pašalinto organo tyrimas reikalauja daug blokų, dėl kurių atsiranda didelių ekonominių išlaidų. Tačiau tyrimo protokolo nesilaikymas apsunkina paaiškinti ligos stadiją ir nuspręsti dėl tolesnio gydymo taktikos. Aprašymas macropreparations turi būti tokia informacija: nuotolinio aprašymas organo arba audinio svoris (g) matmenys (cm), ir skaičių mėginių, naviko, mazgas aprašymas (vieta, dydis, tipas, regionas). Histologinis išvada privalo nurodyti: histologinio tipo, diferenciacijos laipsnis Gleason, naviko ir limfinės venų invazijos, sėklinių pūslelių pažeidimo ir limfmazgių mastu.

Išprostatinis paplitimas yra auglio daigumas į gretimus ne geležies audinius. Paskirstymo kriterijai PBS prostatos kapsulėje remiantis nuo komponentų, sudarančiomis židinyje vneorganny naviko aptikimo: auglio ląsteles riebaliniame audinyje, kurios priekinis raumenų grupę, karcinoma in perineurinis erdvėse nervų ir kraujagyslių pluoštus. Pažeidimo mastas (turi reikšmingą prognosticinę vertę) gali būti židinio (kelios naviko užkietėjimo už prostatos liaukos kampelės) ir difuzinės (visi kiti atvejai). Sėklų pūslelių pašalinimas, nepaisant priešoperacinio tyrimo, atliekamas visame tūryje, kuris yra susijęs su naviko sklaidos mechanizmu. Jis gali pasireikšti tiesioginis daigumas iki kompleksinis junginys sėklinių pūslelių, prostatos kelias nuo pagrindo arba aplinkinių audinių, izoliuotos riebalinis kaip vieną metastazių be ryšio su į pagrindinę svetainę.

T1a _-2c navikai (lokalizuotas prostatos vėžys)

Kai naviko T _1a su Gleason balas 2-4, be progresavimo rizika gydymo yra 5%, kai stebimas per 5 metus, o po 10-13 metų jis pasiekia 50%. Taigi, pacientams, kurių laukiama vidutinė gyvenimo trukmė yra 15 ar daugiau metų, ši rizika yra gana didelė. Tuo pačiu metu dauguma navikų T _1a ir T _1b progresuoja 5 metus ir reikalauja radikalaus gydymo. Štai kodėl diagnozuojant navikus _T1a ir _T1b rekomenduojama prostatos biopsija po 3 mėnesių. Dėl _T1b navikų ir tikėtinos gyvenimo trukmės daugiau kaip 10 metų, prostatektomija yra nurodyta. Po plačios transuretracinės rezekcijos, radikalaus prostatektomijos atlikimas yra techniškai sudėtingesnis.

Labiausiai paplitęs navikas yra T _1c. Kiekvienu atveju sunku numatyti naviko klinikinę reikšmę. Remiantis dauguma tyrimų, T _1c navikai dažniausiai reikalauja gydymo, kadangi maždaug trečdalis jų yra lokalizuotos. Klinikiniu požiūriu nereikšmingų navikų dalis yra 11-16%. Padidinus biopsijų skaičių, šis rodiklis gali didėti, nors 12 biopsijų dažniausiai nepadidėja.

Prostatos displazija nelaikoma gydymo požymiu, tačiau po 5 metų vėžys nustatomas 30% sunkios displazijos pacientų, o po 10 metų - 80%. Lengvasis displazijos laipsnis taip pat pavojingas: vėžio rizika vėlesnėse biopsijose yra panaši į sunkią displaziją. Nepaisant to, jei nėra vėžio, radikali prosthetektozė nerekomenduojama, nes displazija gali būti grįžtama.

Svarbu nustatyti, kurioms T _1c navikų prostatektomijoms galima išvengti. Prognozuoti nomografai gali padėti prognozuoti naviko reikšmę pagal biopsijos duomenis ir laisvo PSA lygį. Kai kurie gydytojai nori sutelkti dėmesį į biopsijos rezultatus, jeigu vėžys yra nustatyta tik viena arba vieno biopsijos ir užima nedidelę dalį biopsija, naviko greičiausiai nėra kliniškai reikšmingas (ypač mažo Gleason indeksą). Kai kuriais atvejais dinamiškas stebėjimas yra pagrįstas. Tačiau dažniausiai dėl T _1c navikų reikia rekomenduoti prostatektomiją, nes dauguma šių navikų yra kliniškai reikšmingi.

Radikalinė prostatektomija yra vienas iš standartinių T2 navikų gydymo būdų, kurių tikimybė ilgesnė nei 10 metų. Jei morfologinis naviko tyrimas apriboja prostatos liauką, prognozė yra palanki net mažam diferencijavimo laipsniui (nors paprastai tokie navikai išeina už liaukos). Esant aukštam diferenciacijos laipsniui, galima dinamiškai stebėti, tačiau reikia nepamiršti, kad biopsija dažnai nepakankamai įvertina Gleasono indeksą.

Navikai, T ₂ paprastai yra progresyvi. Be gydymo, mediana iki progresavimo yra 6-10 metų. Net navikų t _2a rizika progresavimo per 5 metus 35-55%, todėl, kai gyvenimo trukmė apie 10 metų ar daugiau yra prostatos. T _2b navikose progresavimo rizika yra didesnė nei 70%. Operacijos poreikis patvirtina prostatektomijos palyginimą su dinamine stebėjimu (daugumai šio tyrimo pacientų buvo T ₂ navikai ). Santykinai jauniems pacientams prostatotomija yra optimalus gydymo metodas, tačiau vyresnio amžiaus pacientams, sergantiems sunkiomis kartu sergamomis ligomis, geriau naudoti spindulinę terapiją.

Chirurgo patirtis ir operacijos metodų laikymasis gali pagerinti prostatos vėžio chirurginio gydymo rezultatus.

Navikai, T ₃ (mestnorasprostranoeny prostatos vėžys)

Lokiškai progresuojančių navikų dalis palaipsniui mažėja (prieš tai jie buvo bent 50%), tačiau optimali jų aptikimo taktika vis dar sukelia diskusijų. Prostatektomija dažnai neleidžia visiškai išnaikinti naviko, kas ženkliai padidina vietinio pasikartojimo riziką. Be to, chroniškos prostatektomijos komplikacijos atsiranda dažniau nei lokalizuoti navikai. Dauguma pacientų metastazuoja limfmazgius ir tolimus metastazius. Taigi T ₃ navikų operacija paprastai nerekomenduojama.

Vis dažniau naudojamas hormonų terapijos ir radiacijos derinys, nors nebuvo įrodyta, kad tokia taktika yra geresnė nei atliekant prostatos lieknėjimą. Atsitiktinių imčių tyrimas parodė, kad kombinuotas gydymas buvo naudingas prieš izoliuotą spindulinės terapijos gydymą, tačiau šiame tyrime nebuvo chirurginės kontrolės grupės. Prostatotomijos rezultatų vertinimą taip pat stabdo dažnas šalutinis adjuvantinės spindulinės terapijos ir greito ar uždelsto hormono terapijos vartojimas.

Apie 15% navikų, kliniškai vertinamų kaip T _3, buvo lokalizuotos (pT ₂ ), ir tik 8% buvo plačiai paplitę (pT ₄ ). Pirmuoju atveju prognozė yra palanki, tačiau daugumoje pacientų, sergančių pT _3b navikais, buvo pastebėti ankstyvieji recidyvai.

Išgyvenimo be ligos ne 5 metus (nulis PSA) į navikų T ₃ yra apie 20%. Prognozė priklauso nuo Gleasono indekso. Histologiškai ištyrus išardytą prostatą, dažniau randama vidutiniškai ir mažai diferencijuota ląstelė. Be to į ląstelių diferenciacijos laipsnis kitam nepriklausomam nepalankių prognostinių faktorių, taip pat sėklinių pūslelių invazija, metastazių į limfmazgių, aptikimo auglio ląstelių Atsižvelgiant į rezekcijos ir aukštos PSA koncentracijos regione (daugiau nei 25 ng / ml).

Dėl navikų T _3a ir PSA kiekio, mažesnio kaip 10 ng / ml, 5 metų išgyvenamumas be ligų dažniausiai viršija 60%. Taigi operacija gali padėti ne tik tiems pacientams, kuriems klinikinė stadija buvo pervertinta, bet ir tikra T _3a. Neefektyvi chirurgija pacientams, sergantiems limfmazgių metastazėmis ir sėklinės vezikulinės invazijos. Šių duomenų aptikimui naudojamos partijos nomogramos. Be to, siekiant įvertinti limfmazgių ir sėklinių pūslelių būklę, MRI padeda.

Operacijai su T ₃ navikais reikalinga aukšta chirurgo kvalifikacija, kuri padeda sumažinti komplikacijų riziką ir pagerinti funkcinius rezultatus.

Metastazavimas į limfmazgius

Limfadenektomija negali atlikti už mažą riziką Onkologijos, tačiau jos įgyvendinimas gali tiksliau nustatyti ligos stadiją ir aptikti mikrometastazirovanie. Metastazės limfmazgiuose yra tolimųjų metastazių priekabos. Po operacijos tokie pacientai paprastai atsinaujina. Reikšmė studijas šaldytų skyrių eksploatuojant limfmazgių (šaldytų skirsnį), neturi aiškiai apibrėžtos, bet dauguma urologai linkę atlikti išplėstinį limfmazgių išpjaustymo, atsisakyti prostatos, kai išreiškė padidėję limfmazgiai (dažniausiai skleidžiamos auglį būti hormonas) ir sustabdyti operaciją, jei Skubus histologinis tyrimas parodė metastazę. Jis pastebėjo, kad planuojama tyrimas tolimų limfmazgių gali padėti aptikti mikrometastazių. Kai viengubas metastazių limfmazgiuose ar mikrometastazių pasikartojimo rizika yra mažesnė. Į metastazių į tolimąją limfos atveju mazgai galimą adjuvanto hormonų terapija, bet kadangi jis yra susijęs su šalutinis poveikis kartais gali izoliuoti stebėjimo hormono atidėtas tol, kol PSA koncentracijos padidėjimą.

Kai kurie chirurgai visada atlieka ekstensyvią dubens limfadenektomiją (įskaitant, bet neapsiribojant, okliuzinius, išorinius ir vidinius šlaunikaulio ir sakralinius limfmazgius), tačiau šis metodas reikalauja atsitiktinių imčių tyrimų. Pastaraisiais metais limfadenektomijai vis labiau skiriama ne tik diagnostinė, bet ir terapinė vertė.

Ilgalaikiai rezultatai

Tolesnis stebėjimas vėžiu sergantiems pacientams, yra svarbūs patologinė stadija (PT), nurodant, grynumas chirurginis skirtumas, pooperacinis PSA (biocheminis pasikartojimo), vietos pasikartojimo, metastazių, vėžio-specifinė išlikimo, bendrasis išgyvenimas. Ligos pasikartojimas priklauso nuo klinikinių ir patomorfologinių duomenų. Nepriklausomi prognosticiniai veiksniai apima klinikinį etapą, Gleasono klasifikaciją ir PSA lygį. Papildomi veiksniai daigumas kapsulė (ekstrakapsulyarpaya traukos vonia) perinevralshya ir / arba LVI, limfmazgių ir sėklinių pūslelių.

Radikalios prostatektomijos komplikacijos

Bendras komplikacijų dažnis po retropubinės radikalios prostatektomos (su pakankamai chirurgo patirtimi) yra mažesnis nei 10%. Tarp ankstyvųjų komplikacijų yra įmanoma kraujavimas, žalos tiesiosios žarnos, šlapimo takų, užraktas nervų, anastomozės nuotėkio, archocystosyrinx, tromboembolinės komplikacijos, patologija, širdies ir kraujagyslių sistemą, auga šlapimo takų infekcija, limfocelė, iš pooperacinių žaizdų nepakankamumas. Tarp vėlyvųjų komplikacijų yra erekcijos disfunkcija, šlapimo nelaikymas, šlaplės stricture arba anastomozė, burnos išvarža.

Radikalios progatektomijos komplikacijos

Komplikacijos	Rizika,%
Mirtingumas	0-2.1
Sunkus kraujavimas	1-11
Nuodai į tiesinę žarną	0-5,4
Giliųjų venų trombozė	0-8.3
Plaučių arterijos tromboembolija	0,8-7,7
Limfocėlis	1-3
Bubble-rectal fistula	0.3-15.4
Streso šlapimo nelaikymas	4-50
Bendras šlapimo nelaikymas	0-15.4
Erekcijos sutrikimas	29-100
Streso anastomozė	0.5-14.6
Ureterinė strikcija	0-0,7
Inksijos išvarža	0-2.5

Atsargiai stebint chirurginės intervencijos indikacijas sumažėja 0,5% pooperacinio mirtingumo rizika.

Paprastai kraujo netekimo tūris neviršija 1 litro. Šlapimtakių infekcija laikoma retais atvejais, tačiau yra rimta komplikacija. Jei defektas yra nereikšmingas, galima sušalti žaizdą ir nusausinti kateterį (stentą). Su išsamesniais pažeidimais arba šlapimo pervažimu, yra nurodyta šlaplės plotai. Nedidelis tiesinės žarnos sutrikimas taip pat gali būti susiuvęs dvigubu siūlu po anulinio vaginalio. "Anus preater naturalis" yra vartojamas su ryškiu defektu arba su ankstesne radioterapija.

Šlapimo susilaikymo funkcija atstatoma greičiau nei erekcijos. Maždaug pusė pacientų iš karto po operacijos išlaiko šlapimą, o likusi dalis išgijimo atsiranda per metus. Šlapimo nelaikymo trukmė ir sunkumas priklauso nuo paciento amžiaus. 95% pacientų, jaunesnių nei 50 metų, beveik iš karto sugeba šlapimą išlaikyti, o 85% pacientų, vyresnių nei 75 metų, kenčia nuo skirtingo laipsnio šlapimo nelaikymo. Esant visam nesąmoningumui, parodytas dirbtinio sfinkterio nustatymas. Erekcijos disfunkcija (impotencija) anksčiau pasireiškė beveik visiems pacientams. Per anksti apie galimą operaciją apie išsaugojimas Przepastny nervus, bet jis padidina vietos pasikartojimo riziką ir nerekomenduojama žemos kokybės auglių, invazijos į prostatos viršūnės ir apčiuopiami navikų. Geri rezultatai taip pat atsiranda dėl vienašališko kaverninio nervo išsaugojimo. Kad sumažėtų impotencijos rizika, alprostadilio injekcijos į kūno kūno dalis padeda ankstyvuoju pooperaciniu laikotarpiu.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15],

Klinikinės radikalaus prostatektomijos įgyvendinimo rekomendacijos

Indikacijos: 

• etapas T _1b 2Nx-0, M0, kurio tikimybė ilgesnė nei 10 metų; 
• augliai _T1a labai aukštai (daugiau nei 15 metų) numatoma vidutinė gyvenimo trukmė; 
• navikas _T3a su Gleason indeksu daugiau nei 8 ir PSA lygis daugiau nei 20 ng / ml.

T _1-2 scenarijų nerekomenduojama skirti neoadjuvantine terapija per 3 mėnesius.

Cavernous nervų išsaugojimas yra įmanomas tik esant mažai onkologinei rizikai (T _1c, Gleasono indeksas mažesnis nei 7, PSA lygis mažesnis nei 10 ng / ml).

T _2a stadijoje galima atlikti prostatektomiją su vienašališku kaverninio nervo išsaugojimu.

Radikalios prostatektomijos, kurioms yra didelė tolimo metastazės rizika, tikslingumas su metastazavimu limfmazgiuose, taip pat kartu su ilgalaikiu hormonų terapija ir adjuvantine spinduline terapija, nebuvo pakankamai ištirta.

[16], [17], [18], [19], [20], [21]