Psoriazės gydymas: fototerapija, vietinis ir sisteminis gydymas

Psoriazės gydymo būdai yra įvairūs ir apima minkštinamuosius preparatus, salicilo rūgštį, deguto preparatus, antraliną, gliukokortikoidus, kalcipotriolį, tazaroteną, metotreksatą, retinoidus, imunosupresantus, imunoterapinius vaistus ir fototerapiją.

Fototerapija

Fototerapija dažniausiai taikoma pacientams, sergantiems išplitusia psoriaze, gydyti. Veikimo mechanizmas nežinomas, nors UVB spinduliai slopina DNR sintezę. Fototerapija psoralenu ir ultravioletiniais A spinduliais, metoksipsoraleno vartojimas per burną, fotosensibilizatoriai, lydimi ilgųjų UVA bangų (330–360 nm) poveikio. Fototerapija turi antiproliferacinį poveikį ir padeda normalizuoti keratinocitų diferenciaciją. Pradinė fototerapijos dozė yra maža, tačiau vėliau ją galima padidinti. Vaistų ar UVA perdozavimas gali sukelti sunkius nudegimus. Nors ši gydymo forma yra lengvesnė nei vietinių preparatų vartojimas, ilgalaikė remisija yra įmanoma, tačiau pakartotinis gydymas gali sukelti odos vėžį. Vartojant geriamuosius retinoidus, reikia mažiau UV spindulių. Siauro spektro UVB yra veiksmingas gydymas ir nereikalauja psoraleno. Eksimerinio lazerio terapija yra fototerapijos rūšis, naudojant itin siaurą ilgųjų bangų spektrą.

Sisteminė (bendroji) fotochemoterapija (PUVA terapija). Nesant kontraindikacijų PTC, būtinai nustatomas paciento odos jautrumas ultravioletiniams spinduliams. Tam naudojama biodozė arba MED (minimali eriteminė dozė), tai yra minimali apšvitinimo trukmė, kuriai esant atsiranda aiškiai apibrėžtas odos paraudimas. Biodozė išreiškiama minutėmis arba energijos kiekiu ploto vienete: mJ/cm² ⁽ UV-B) arba J/cm² ^. PUVA terapija veiksmingiausia esant vulgariai psoriazės formai. Po 15–20 PUVA terapijos procedūrų pastebimas odos išvalymas nuo psoriazinių bėrimų 75–90 %.

Selektyvi fototerapija (SPT). SPT metu naudojami vidutinės bangos ultravioletiniai spinduliai (UV-B), kurių bangos ilgis yra 315–320 nm. Terapija pradedama nuo 0,05–0,1 J/cm2 UV-B dozės, ^taikant 4–6 kartus per savaitę atliekamą apšvitinimo metodą, palaipsniui didinant UV-B dozę 0,1 J/cm2 kiekvienos kitos procedūros ^metu. Gydymo kursas paprastai apima 25–30 procedūrų.

Aromatiniai retinoidai (AR). Neotigazon vartojamas po 0,5 mg 1 kg paciento svorio. Prireikus vaisto dozę galima padidinti iki 1 mg 1 kg paciento svorio per parą. Gydymo kursas trunka 6–8 savaites. Neotigazon pasižymi geru gydomuoju poveikiu gydant psoriazinį artritą, delnų ir padų psoriazę bei nagų plokštelių psoriazinius pažeidimus.

Pakartotinė PUVA terapija. Šis gydymo metodas pagrįstas kombinuotu PUVA ir AR terapijos vartojimu. Šiuo atveju UFO ir AR dozė yra žymiai sumažinta (beveik perpus). Pakartotinė PUVA terapija turi ryškų gydomąjį poveikį gydant psoriazinę eritrodermiją (nutraukus ūminius simptomus), nuolatinę ir sunkią vulgariąją psoriazę, psoriazinį artritą.

Vietiniai vaistai nuo psoriazės

Išorinių psoriazės terapijos priemonių pasirinkimas yra platus ir priklauso nuo ligos stadijos bei klinikinės formos. Vietinio poveikio preparatai mažina uždegimą, lupimąsi ir odos infiltraciją. Tokie preparatai yra tepalai ir kremai, kurių sudėtyje yra salicilo rūgšties (2%), sieros (2–10%), karbamido (10%), digranolio (0,25–3%), taip pat gliukokortikoidų kremai, tepalai (diprosalik, belosalik, dermovate, lokazalen ir kt.) ir losjonai (nuo galvos odos pažeidimų), priklausomai nuo ligos stadijos ir klinikinės eigos. Taip pat veiksmingi vietinio poveikio imunomoduliatoriai (elidel, protopic) ir kalcipatriolis, citostatikų vartojimas.

Emolientai yra kremai, tepalai, vazelinas, parafinas ir augaliniai aliejai. Jie mažina pleiskanojimą ir yra veiksmingiausi, kai naudojami du kartus per dieną arba iškart po maudynių. Pažeidimai gali parausti, kai pleiskanojimas nurimsta. Emolientai yra saugūs ir turėtų būti naudojami lengvo ir vidutinio sunkumo atvejais.

Salicilo rūgštis yra keratolitikas, kuris minkština pleiskanas, palengvina jų pašalinimą ir padidina kitų produktų įsisavinimą, ypač naudinga gydant galvos odą, nes odos pleiskanojimas gali būti gana stiprus.

Psoriazės potipiai

Potipis	Aprašymas	Gydymas ir prognozė
Lašelinė psoriazė	Staigus daugybės apnašų, kurių skersmuo nuo 0,5 iki 1,5 cm, atsiradimas ant vaikų ir jaunuolių kūno po streptokokinio faringito	Gydymas: antibiotikai streptokokinei infekcijai gydyti. Prognozė: gera tęsiant gydymą.
Psoriazinė eritroderma	Laipsniškas arba staigus išplitusios eritemos atsiradimas su apnašų susidarymu arba be jo. Dažniausiai dėl netinkamo vietinio ar sisteminio gliukokortikoidų vartojimo arba fototerapijos.	Gydymas: stiprūs sisteminiai vaistai (pvz., metotreksatas, ciklosporinas) arba intensyvi vietinė terapija. Derva, antralinas ir fototerapija gali sukelti paūmėjimą. Prognozė: gera, jei pašalinami priežastiniai veiksniai.
Generalizuota pustulinė psoriazė	Staiga atsiradusi išplitusi eritema su pustulėmis	Gydymas: sisteminių retinoidų vartojimas Prognozė: galima mirtina baigtis dėl širdies sustojimo
Pustulinė delnų ir padų psoriazė	Laipsniškas gilių pustulių atsiradimas ant delnų ir padų, kurie gali būti skausmingi ir sukelti negalią. Būdingo bėrimo gali ir nebūti.	Gydymas: sisteminių retinoidų vartojimas
Didelių raukšlių psoriazė	Kirkšnies, sėdmenų, pažastų, po krūtinkauliu, retroaurikulinių sričių ir varpos psoriazė su nepašalinta apyvarpe. Įtrūkimai gali atsirasti pažeidimų centre arba kraštuose.	Gydymas: vietinis minimaliai aktyvių gliukokortikoidų vartojimas. Derva arba antralinas gali sukelti dirginimą.
Nagų psoriazė	Nago plokštelės duobėjimas, grūdėtumas, dėmėtumas, spalvos pakitimas ir (arba) sustorėjimas su atsisluoksniavimu arba be jo (onicholizė). Gali priminti grybelinę infekciją. Pasireiškia 30–50 % pacientų, sergančių kitomis psoriazės formomis.	Gydymas: gerai reaguoja į sisteminį gydymą. Galimas gliukokortikoidų vartojimas pažeidimo vietoje. Prognozė: paprastai sunkiai gydoma.
Akrodermatitas Gallopoeau	Galūnių distalinių dalių pažeidimai, kartais tik vieno piršto, su vėlesniu žvynelių susidarymu	Gydymas: sisteminių retinoidų, kalcipotriolio vartojimas

Akmens anglių deguto turintys tepalai, tirpalai ir šampūnai pasižymi priešuždegiminiu poveikiu ir mažina keratinocitų hiperproliferaciją. Deguto preparatai paprastai tepami naktį ir nuplaunami ryte, taip pat gali būti vartojami kartu su vietinio poveikio gliukokortikoidais arba veikiant natūralia ar dirbtine ultravioletine B šviesa (280–320 nm), palaipsniui didinant ekspoziciją (Gekkermano režimas).

Antralinas yra vietinio poveikio medžiaga, pasižyminti antiproliferaciniu ir priešuždegiminiu poveikiu, kurio mechanizmas nežinomas. Efektyvi dozė yra 0,1 % kremo arba tepalo, o medžiagos kiekis padidėja iki 1 %. Antralinas gali sukelti odos dirginimą ir dėmes, todėl tepant jį ant sudirgusių vietų reikia būti atsargiems. Dirginimo ir dėmių galima išvengti, jei antralinas pašalinamas praėjus 20–30 minučių po užtepimo. Naudojant liposominį antraliną, diskomfortas yra daug mažesnis.

Gliukokortikoidai paprastai vartojami lokaliai, tačiau gali būti skiriami ir į pažeidimo vietą. Sisteminiai gliukokortikoidai gali paspartinti pustulinės psoriazės progresavimą ir neturėtų būti vartojami sergant jokia psoriazės forma. Vietiniai gliukokortikoidai vartojami du kartus per dieną, kartais su antralinu arba akmens anglių degutu, prieš miegą. Gliukokortikoidai yra veiksmingiausi, kai tepami naktį su sandariais tvarsčiais. Kremai tepami dieną be tvarsčių. Gliukokortikoidų stiprumo pasirinkimas priklauso nuo pažeidimo masto. Pažeidimui gerėjant, gliukokortikoidus reikėtų vartoti rečiau arba mažesnio stiprumo, kad būtų sumažintas strijų ir telangiektazijų susidarymas. Idealiu atveju po maždaug 3 savaičių gliukokortikoidus 1–2 savaites reikėtų pakeisti emolientais. Tai apribos gliukokortikoidų dozę ir užkirs kelią tachifilaksijai. Vietiniai gliukokortikoidai yra brangūs, nes visam kūnui gydyti reikia didesnio vaisto kiekio (maždaug 1 uncijos arba 30 gramų). Ilgalaikis gliukokortikoidų vartojimas dideliuose kūno paviršiuose gali pabloginti būklę. Mažiems, infiltruotiems, lokalizuotiems ar išplitusiems pažeidimams veiksmingi stiprūs gliukokortikoidai, uždedami vakare ir keičiami ryte užsandarinti tvarsčiai. Nutraukus vietinį gliukokortikoidų vartojimą, liga atsinaujina greičiau nei vartojant kitus vaistus.

Kalcipotriolis yra vitamino D analogas, padedantis normalizuoti keratinocitų proliferaciją ir keratinizaciją. Jis gali būti vartojamas kartu su vietinio poveikio gliukokortikoidais (pavyzdžiui, kalcipotriolis gali būti vartojamas darbo dienomis, o gliukokortikoidai – savaitgaliais).

Tazarotenas yra vietinis retinoidas, kuris yra mažiau veiksmingas nei gliukokortikoidai, bet yra naudingas kaip pagalbinė priemonė.

Sisteminis psoriazės gydymas

Geriamasis metotreksatas yra veiksmingiausias sunkių psoriazės formų, ypač psoriazinio artrito, psoriazinės eritrodermos ar pustulinės psoriazės, gydymas, kai nereaguojama į vietinius vaistus ar fototerapiją psoralenu ir ultravioletiniais A spinduliais.

Metotreksatas slopina epidermio ląstelių proliferaciją. Reikia nuolat stebėti kraujo ląstelių kiekį, inkstų ir kepenų funkciją. Dozavimo režimas skiriasi, todėl metotreksatą gali skirti tik šios srities gydytojas. Metotreksatas plačiai naudojamas ypač sunkiems refrakterinės psoriazės (artropatinės, pustulinės, eritroderminės) ir kitų limfoproliferacinių procesų atvejams gydyti. Paprastai jis skiriamas per parą 2 dozėmis per burną po 2,5 mg arba 5 mg vieną kartą per parą į raumenis 5 dienas, po to daroma 3 dienų pertrauka. Pagal kitą schemą metotreksatas vartojamas iki 25 mg dozėmis per burną arba 25–30 mg į raumenis arba į veną vieną kartą per savaitę. Norint pasiekti klinikinę psoriazės remisiją, paprastai atliekami 4 arba 5 tokie ciklai. Klinikinė patirtis rodo, kad metotreksatas (EBEWE), kartu su dideliu terapiniu poveikiu, turi mažiau šalutinių poveikių. Siekiant išvengti šalutinio poveikio, patartina jį derinti su kalcio folinatu.

Sisteminių retinoidų (acitretino, izotretinoino) vartojimas gali būti veiksmingas esant nuolatinei paprastosios psoriazės, pustulinės psoriazės (kuriai gydyti geriau izotretinoinas) ir delnų bei padų psoriazės eigai. Dėl teratogeninio poveikio ir ilgalaikio acitretino buvimo organizme, jo negalima vartoti nėščioms moterims, o nėštumo reikėtų vengti mažiausiai 2 metus po gydymo nutraukimo. Vartojant izotretinoiną, taip pat taikomi nėštumo apribojimai, tačiau jis organizme neužsibūna ilgiau nei 1 mėnesį. Ilgalaikis gydymas gali sukelti išplitusią idiopatinę skeleto hiperostozę.

Ciklosporinas yra imunosupresantas, kuriuo galima gydyti sunkias psoriazės formas. Gydymo kursas atliekamas kelis mėnesius (kartais iki 1 metų), kaitaliojant jį su kitų rūšių terapija. Poveikis inkstams ir ilgalaikis poveikis imuninei sistemai neleidžia ilgai vartoti. Ciklosporinas A (Sandimmune-Neoral) skiriamas per burną 3-4 mg/kg per parą doze. Ciklosporinas skirtas pacientams, sergantiems sunkiomis psoriazės formomis, kai įprastinis gydymas yra neveiksmingas arba yra kontraindikacijų kitiems gydymo metodams.

Kiti imunosupresantai, tokie kaip šlapimo rūgštis, 6-tioguaninas ir mikofenolato mofetilas, nėra visiškai saugūs ir vartojami tik užsispyrusiai psoriazei gydyti.

Imunoterapiniai vaistai apima naviko nekrozės faktoriaus (TNF) alfa inhibitorius (etanerceptą ir infliksimabą), alefaceptą ir efalizumabą. Nustatyta, kad TNF alfa inhibitoriai padeda gydyti psoriazę, tačiau jų saugumas vis dar tiriamas. Alefaceptas yra rekombinantinis žmogaus baltymų mišinys, sudarytas iš CD2, prisijungusio prie leukocitų funkcinio asocijuojamo antigeno (LFA) 3 tipo ir žmogaus IgG Fc dalies _. Alefaceptas slopina atminties T ląstelių skaičių nepakenkdamas T ląstelių skaičiui ir veiksmingai užkerta kelią apnašų susidarymui. Efalizumabas yra monokloninis antikūnas, kuris konkurenciškai jungiasi prie CD 11a, LFA-1 pogrupio, tokiu būdu blokuodamas T ląstelių aktyvumą.

Gliukokortikoidai skiriami sergant pustuline, artropatine psoriaze ir psoriazine eritrodermija, kai kiti sisteminio gydymo metodai pacientui yra kontraindikuotini, pasirodė esą mažiau veiksmingi arba neturėjo jokio poveikio. Patartina vartoti triamcinoloną arba deksametazoną, o ne prednizoloną. Hormono dozė nustatoma individualiai, atsižvelgiant į psoriazės sunkumą ir klinikinę eigą. Paprastai skiriamos mažos (25–30 mg/d.) arba vidutinės (40–50 mg/d.) dozės.

Pastaraisiais metais buvo sukurtos ir į klinikinę praktiką pradėtos taikyti iš esmės naujos vaistų grupės, vadinamos „biologiniais“ vaistais, kurie selektyviai veikia tam tikras ligos patogenezės grandis ir minimaliai sutrikdo normalią imuninės sistemos funkciją. Vaistai infliksimabas ir etanerceptas blokuoja naviko nekrozės faktorių alfa (TNF-α), mažina jo aktyvumą, todėl sumažėja uždegiminis procesas pažeidime. Šie vaistai patvirtinti psoriazės ir psoriazinio artrito gydymui. Kiti „biologiniai“ vaistai – ezfalizumabas ir alefaceptas – yra T ląstelių antagonistai ir atitinkamai blokuoja šias ląsteles. Jie skirti tik psoriazės gydymui.

Psoriazės gydymo pasirinkimas

Konkrečių vaistų ir derinių pasirinkimas reikalauja glaudaus bendradarbiavimo su pacientu, atsižvelgiant į galimas nepageidaujamas reakcijas. Nėra vieno idealaus derinio, tačiau reikia laikytis paprastų gydymo būdų. Pageidautina monoterapija, tačiau kombinuota terapija taip pat yra norma. Rotacinė terapija – tai vieno gydymo pakeitimas kitu po 1–2 metų, siekiant sumažinti nepageidaujamą lėtinio vartojimo poveikį ir kontroliuoti atsparumą ligoms. Nuoseklus gydymas – tai iš pradžių vartojami stiprūs vaistai (pvz., ciklosporinas), kad būtų pasiekti greiti rezultatai, o vėliau – saugesni vaistai.

Lengvą psoriazę galima gydyti emolientais, keratolitikais, akmens anglių degutu, vietinio poveikio gliukokortikoidais, kalcipotrioliu ir (arba) antralinu atskirai arba kartu. Galima naudoti saulės spindulius, tačiau jie gali pabloginti būklę.

Vidutinio sunkumo plokštelinei psoriazei gydyti turėtų būti taikoma fototerapija arba geriamieji vaistai. Imunosupresantai naudojami greitam, trumpalaikiam ligos kontrolei ir sunkiais atvejais. Imunoterapija taikoma vidutinio sunkumo ir sunkiems atvejams, kai kiti gydymo būdai nereagavo.

Galvos odos apnašas sunku gydyti ir jos atsparios sisteminiam gydymui, nes plaukai trukdo vaistų vartojimui ir apsaugo odą nuo UV spindulių. Prieš miegą į galvos odą ranka arba dantų šepetėliu galima įtrinti 10 % salicilo rūgšties tirpalą mineraliniame aliejuje, po to uždengti dušo kepuraite, kad geriau įsiskverbtų ir būtų išvengta užteršimo, o ryte nuplauti. Dienos metu galima tepti kosmetiškai priimtinesnius gliukokortikoidų tirpalus. Psoriazės gydymą reikia tęsti tol, kol pasiekiamas atsakas. Jei apnašos išlieka, galima naudoti triamcinolono acetonido injekcijas į pažeidimą 2,5 arba 5 mg/ml fiziologiniame tirpale, priklausomai nuo pažeidimo dydžio ir sunkumo. Injekcijos gali sukelti vietinę atrofiją, kuri paprastai yra grįžtama.