Pirminės tuberkuliozės komplekso diagnostika

Rentgeno diagnostika

Rentgeno diagnostika pirminio tuberkuliozės komplekso grindžiama pagrindinių jo komponentų nustatymu: pirminė tuberkuliozinė pneumonija, intratorakalinių limfmazgių (dažniausiai regioninių) pokyčiai ir vadinamasis juos jungiantis kelias. Vietinių apraiškų kintamumas atsiranda dėl skirtingo pirminio plaučių pažeidimo ilgio, jo patomorfologinio substrato (kazeozinių-eksudacinių pokyčių santykio audinių reakcijoje), proceso paplitimo ir pobūdžio intratorakaliniuose limfmazgiuose, taip pat galimų komplikacijų.

Radiologiškai pirminės tuberkuliozinės pneumonijos šešėlis aktyviosios proceso fazės metu yra vienodas, jo kontūrai neryškūs, jis susijęs su patologiškai pakitusia šaknimi su „keliu“ neaiškiai apibrėžtų linijinių darinių pavidalu. Jų morfologinis substratas yra limfinių takų ir intersticinio audinio uždegiminė transformacija išilgai bronchų, kraujagyslių ir plaučių skilčių. Pirminio židinio šešėlio intensyvumas kinta ne tik dėl jo dydžio, bet ir dėl kazeozinės nekrozės sunkumo. Intratorakalinių limfmazgių pokyčiai dažnai būna regioninio pobūdžio. Šiuo atveju radiologiškai nustatomas plaučių šaknies tūrinis padidėjimas ar išsiplėtimas, jos struktūrinių elementų diferenciacijos pažeidimas, ribotoje pažeistos srities srityje galimas šaknies kontūrų neryškumas ir išblukimas.

Mediastino tomografinis tyrimas leidžia dokumentuoti limfmazgių padidėjimą su jų hiperplazija iki dydžių, viršijančių gretimo kraujagyslinio kamieno skerspjūvį, esant perinoduliniam uždegimui ir dalinei kalcifikacijai. Be intratorakalinių limfmazgių pažeidimo, šaknų zonoje nustatoma limfostazė ir limfangitas, pasireiškiantys plaučių modelio pokyčiais pažeistoje pusėje. Modelis pasireiškia didesniu skaičiumi elementų, deformuotų pagal smulkaus tinklelio ir linijinį tipą su neryškiais kontūrais. Praktiniai stebėjimai, sutampa su literatūra, rodo šio požymio nepastovumą. Limfangito ir limfostazės apraiškos sergant tuberkulioze mažiems vaikams pastebimos per pirmuosius 2 mėnesius, kai procesas intratorakaliniuose limfmazgiuose yra ūminis.

Diferencinė diagnostika. Radiografinis specifinių ir nespecifinių uždegiminių procesų pokyčių vaizdas vaikams yra labai panašus. Diferencinė diagnostika stebėjimų požiūriu gali būti atliekama lyginant klinikinių, radiografinių, laboratorinių, bronchoskopinių ir kitų duomenų komplekso analizę. Pirminis tuberkuliozės kompleksas infiltracinėje fazėje su pirminiu poveikiu, kuris yra specifinis segmentitas arba lobitas, turi būti diferencijuojamas nuo tokio pat masto nespecifinių procesų. Kai plaučių komponente atsiranda destruktyvių pokyčių, būtina atlikti diferencinę diagnostiką su stafilokokine pneumonija, plaučių abscesu ir rečiau su pūliuojančiomis cistomis.

Užsitęsusios segmentinės pneumonijos šiuolaikinėmis sąlygomis tapo gana dažnos. Tokių procesų atvirkštinis vystymasis gali būti atidėtas iki 3–8 mėnesių nuo ligos pradžios. Užsitęsusios segmentinės nespecifinės pneumonijos yra grįžtami procesai, nes uždegiminiai pokyčiai gali būti pašalinti vėliau.

Šiuolaikinėmis sąlygomis pirminis tuberkuliozės kompleksas vaikams, dėl daugelio veiksnių, prisidedančių prie padidėjusio vaiko organizmo reaktyvumo, taip pat dėl intensyvios tuberkuliozės terapijos, gali sklandžiai ir pagreitintai vykti. Šiuo atžvilgiu užsitęsusi segmentinė pneumonija ir pirminis tuberkuliozės kompleksas gali turėti panašų klinikinį ir radiologinį vaizdą. Abiejų ligų atveju simptomai yra reti, segmentinė lokalizacija panaši, procese dalyvauja ir intratorakaliniai limfmazgiai. Šiuo atžvilgiu būtina pabrėžti skiriamuosius bruožus, kurie gali būti naudojami šių procesų diferencinei diagnostikai.

Norint diagnozuoti pirminį tuberkuliozės kompleksą, reikia vadovautis šiais pagrindiniais kriterijais.

• Tuberkuliozės pacientų jautrumo tuberkulinui analizė leidžia nustatyti infekciją, ir daugeliu atvejų diagnozuojamas ankstyvas infekcijos laikotarpis – viražas. Daugumai pacientų, sergančių plaučių uždegimu, jautrumas tuberkuliozei rodo alergiją po vakcinacijos, o kai kurie vaikai į tuberkuliną reaguoja neigiamai. Tačiau reikėtų atsižvelgti į tai, kad kai kuriais atvejais tuberkulioze užsikrėtęs vaikas gali sirgti ir nespecifiniu užsitęsusiu bronchopulmoniniu procesu. Būtent tuberkulioze užsikrėtusiems vaikams turėtų būti atliekama diferencinė diagnostika, siekiant atmesti galimą tuberkuliozės vystymąsi. Segmentinių ir lobarinių pažeidimų atsiradimas vaikui tuberkulino reakcijų viražo laikotarpiu, kai nėra ankstesnių ŪRI, labiau rodo specifinę infekciją.

• Pirminiam tuberkuliozės kompleksui būdinga laipsniška ligos pradžia, intoksikacijos ir kvėpavimo nepakankamumo simptomai yra silpnesni. Esant radiologiškai nustatytam lobariniam, segmentiniam tuberkuliozės etiologijos procesui, net ir žymiai padidėjus kūno temperatūrai, pastebima gana gera vaiko sveikatos būklė, jis išlieka aktyvus, kvėpavimo sutrikimai yra nereikšmingi. Palyginus pirminio tuberkuliozės komplekso ir pneumonijos klinikinius požymius, tuberkuliozės atveju vyrauja bendrieji simptomai, o sergant pneumonija, kosulys, krūtinės skausmas yra ryškesni, gali būti atskirtas nedidelis kiekis skreplių. Vaiko, sergančio pirminiu kompleksu, fizinės apžiūros metu yra ryškūs perkusijos pokyčiai, jie vyrauja prieš auskultacijos duomenis. Ūminė pradžia būdinga vaikui, sergančiam užsitęsusia segmentine pneumonija. Segmentinės pneumonijos ūminio laikotarpio klinikiniame paveiksle pastebimas atitikimas tarp būklės sunkumo, proceso paplitimo ir vaiko amžiaus. Mažiems vaikams esant lobariniams polisegmentiniams procesams, nustatomas intoksikacijos sindromo sunkumas, kvėpavimo takų simptomai ir sunki būklė. Sergant plaučių uždegimu, vyrauja auskultaciniai pokyčiai – drėgni skirtingo kalibro karkalai susilpnėjusio, vietomis bronchų kvėpavimo fone.
• Tuberkuliozinių pažeidimų atveju dažniausiai pažeidžiamos viršutinės plaučių audinio dalys, židinys yra subpleuraliai (I-III segmentai), būdingi vienpusiai pažeidimai, dažniau dešiniojo plaučio. Nespecifiniuose procesuose būdingi polisegmentiniai pažeidimai, vyraujantys apatinėse plaučių skiltyse, vienalaikis dviejų ar daugiau skilčių segmentų pažeidimų derinys ir dvišaliai pokyčiai. Streptokokinės ir stafilokokinės pneumonijos taip pat pasižymi daugiažidiniškumu, dvišaliu išplitimu, radiografinio vaizdo kintamumu per trumpą laiką. Žinomas būdingų simptomų triada: infiltracijos židiniai, apvalios irimo ertmės, pleuros eksudatas.
• Bronchoskopinio tyrimo metu tuberkulioze sergančiam pacientui atskleidžiamas lokalizuotas nespecifinis katarinis endobronchitas arba (rečiau) tuberkulioziniai bronchų pažeidimai. Sergantiesiems plaučių uždegimu pastebima išplitusi, difuzinė, dažniausiai abipusė gleivinės edema ir hiperemija, bronchų spindyje – mukopulentinės išskyros.
• Sunkiais atvejais, siekiant diferencinės diagnostikos, atliekamas gydymas plačiu spektru veikiančiais antibiotikais, atsižvelgiant į bakterijų jautrumą.

Atsižvelgiant į pirminės tuberkuliozės patomorfizmą vaikams šiuolaikinėmis sąlygomis ir klinikinių apraiškų pokyčius, kiekvienas plaučių pažeidimo ir užsitęsusios ligos atvejis reikalauja bendrosios praktikos pediatrų budrumo ir ankstesnės konsultacijos su ftiziatru.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]