Perikardo siuvimas

Perikardo siuvimas – tai chirurginė procedūra, kurios metu susiuvami plyšusio ar pažeisto perikardo kraštai. Dažniausiai ši procedūra tampa būtina trauminio perikardo ertmės pažeidimo ar plyšimo atveju. Perikardo siuvimo procedūros indikacija yra širdį supančios perikardo membranos anatominio vientisumo pažeidimas. Tai viena iš rimčiausių būklių, kuria sergant pacientas turi būti kuo greičiau gydomas. Nukentėjusįjį reikia kuo greičiau nuvežti į traumų ar chirurgijos skyrių tolesnei siuvimo operacijai, nes kitaip baigtis bus mirtina.

Pagrindinė plyšimo priežastis yra perikardo trauma. Jį taip pat gali sukelti raumeninio audinio mitybos sutrikimas, atsirandantis dėl išemijos, infarkto, aplinkinių audinių nekrozės. Po mechaninio audinio plyšimo, jo pažeidimo, atsiranda audinių nekrozė. Būtent jis yra pagrindinė patogenezės grandis. Dažnai perikardo plyšimas yra infarkto pasekmė. Po širdies smūgio plyšimas stebimas gana dažnai. Tuo pačiu metu jis gali įvykti tiek tiesiogiai priepuolio metu, tiek iškart po jo, tiek net po tam tikro laiko (vadinamasis uždelstas plyšimas). Todėl pacientai po infarkto turėtų likti skyriuje bent savaitę prižiūrint specialistams, net jei jų sveikata normalizavosi.

Perikardo siuvimas taip pat gali būti reikalingas vystantis distrofiniams procesams, kurių fone yra perikardo sienelių išeikvojimas. Ši būklė atsiranda dėl tam tikrų medžiagų trūkumo, pažeidžiant trofinius procesus. Retais atvejais plyšimas gali būti neseniai perduotų infekcinių ir uždegiminių procesų pasekmė.

Šiuo metu labai aktualus klausimas dėl punkcijos būtinybės prieš siuvimo procedūrą. Taigi, žinoma, kad plyšimas dažnai išsivysto ūminės širdies tamponados fone, kurią lydi intensyvus didelio kiekio skysčių kaupimasis perikardo ertmėje. Todėl šiuo atveju ekspertų nuomonės skiriasi. Vieni teigia, kad prieš pradedant siuvimą patartina atlikti punkciją ir išpumpuoti susikaupusį skystį. Kiti pritaria tam, kad siuvimą galima atlikti be išankstinio ertmės drenažo ar punkcijos. Kaip rodo praktika, lemiamas veiksnys renkantis gydymo taktiką yra ne tiek eksudato susidarymo ertmėje faktas, kiek jo kaupimosi greitis. Taigi, greitai susikaupus skysčiui (bent 300–400 ml), mirtis įvyksta beveik iš karto. Todėl natūralu, kad tokiu atveju pirmiausia reikia išpumpuoti skystį, po to galima susiūti patį perikardą. Lėtai kaupiantis skysčiui, pavyzdžiui, esant durtinėms perikardo, prieširdžių žaizdoms, aštri tamponada neišsivysto. Todėl šiuo atveju galima atlikti siuvimą be išankstinio ertmės drenažo. Taip pat reikėtų atkreipti dėmesį, kad esant nestabiliai hemostazei ir tamponadai, patartina pirmiausia drenuoti perikardo ertmę. Perikardo siuvimą be išankstinio ertmės drenažo galima atlikti, jei chirurgas retai atliko šią procedūrą ir nėra tikras, kad gali ją atlikti tiksliai ir tiksliai. Laiko praradimas gali turėti didžiules išlaidas, net iki paciento mirties. Taip pat reikėtų atsižvelgti į tai, kad punkcija atliekama taikant vietinę nejautrą, kuri neigiamai paveiks tolesnį siuvimą. Taip pat neverta griebtis punkcijos, jei pacientas turi problemų dėl kraujospūdžio ir krešėjimo. Perikardyje gali susidaryti krešulių. Jie gali užblokuoti adatą punkcijos metu. O skysto kraujo be krešulių paieška perikardo ertmėje gali būti pavojinga, nes tai gali sukelti jatrogeninį perikardo pažeidimą.

Perikardo siuvimo veiksmų algoritmas yra maždaug toks: pirmiausia atidaromas širdies maišelis, o tada susiuvami perikardo žaizdos kraštai. Iškart po širdies maišelio atidarymo gydytojas uždeda žaizdos plėtiklius, kurie leidžia lengvai manipuliuoti žaizdos kraštais. Taip pat svarbu išsiurbti kraują ir kitus skysčius iš pleuros ertmės. Šiuo tikslu naudojamas elektrinis siurbimas. Daugeliu atvejų kraujas vėliau naudojamas reinfuzijai. Atsargiai, manipuliacijas reikia atlikti cianozės atveju (jei audiniai įgavo mėlyną atspalvį), nes tokioje būsenoje juose sutrinka trofika, išsivysto hipoksija ir hiperkapnija. Todėl audiniai lengvai pažeidžiami. Žaidžiant širdį, chirurgas ir jo komanda turi atlikti visas manipuliacijas itin atsargiai, nes yra didelė diafragminio nervo kamieno pažeidimo rizika. Kartais nervui apsaugoti naudojami specialūs laikikliai su kryžmėmis. Dažnai operacijos metu reikia susidurti su trombo susidarymu perikardo ertmėje. Tokiu atveju jį reikia pašalinti ir patikrinti, ar nėra kitų svetimkūnių, kraujo likučių. Taip pat reikėtų atsižvelgti į tai, kad šalinant trombą ar svetimkūnį, smarkiai kraujuoja, todėl jį reikia sustabdyti, o tokiai įvykių eigai reikia pasiruošti iš anksto. Taip pat verta paminėti, kad siuvant kai kurių svetimkūnių pašalinti negalima. Pavyzdžiui, mažų peilio skeveldrų, kulkų, pritvirtintų perikarde, šalinti negalima, nes jie nepadaro žalos. Be to, jei jie pašalinami, jie gali sukelti sunkų kraujavimą. Maži svetimkūniai, laisvai gulintys perikardo storyje, pašalinami pavėluotai. Daugeliu atvejų naudojama dirbtinė kraujotaka. Kraujavimui sustabdyti dažnai naudojama tokia technika kaip venų užspaudimas. Tačiau ši technika reikalauja išplėsti prieigą skersine sternotomija. Kartais naudojama dešinė torakotomija. Yra atskira miokardo siuvimo technika. Tokiu atveju naudojami specialūs pagalvėlės. Vienas iš siūlų dedamas vertikaliai prie vainikinės arterijos. Žaizdai susiūti naudojamas mazginis siūlas. Naudojami U formos siūlai. Siuvami 3/0 neabsorbuojamais sintetiniais siūlais. Siuvimui naudojama apvali atraumatinė adata. Šiuo atveju punkcija atliekama maždaug 0,6–0,8 cm gylyje nuo žaizdos krašto. Perikardas susiuvamas per visą jo storį. Ligatūros veržiamos tol, kol visiškai nustoja tekėti kraujas. Tuo pačiu metu neleidžiama pjauti siūlų. Dažnai po susiuvimo siūlai nepjaunomi, jie naudojami kaip laikikliai. Atliekant kitas injekcijas ir punkcijas, šie siūlai ištraukiami. Reikėtų naudoti ploną siuvimo medžiagą. Rekomenduojama naudoti randinį siūlą. Ant žaizdos ausies uždedamas galutinis Luerio spaustukas, o tiesiai po ausimi dedamas neabsorbuojantis siūlas.

Sunkesniais atvejais naudojama Becko technika, kurios metu perikardo kraštai susiuvami prie didžiojo krūtinės raumens, diafragmos. Šioje procedūroje nenaudojama sintetinė medžiaga, nes žymiai padidėja pūlingo-uždegiminio ir net septinio proceso rizika. Taip pat tokiu atveju yra arozinio kraujavimo rizika. Taigi, kraujavimas baigiasi mirtimi, nes jo sustabdyti neįmanoma. Taip pat reikėtų atsižvelgti į tai, kad kartais naudojama siuvimo technika apeinant vainikinę arteriją. Tai žymiai sumažina plaučių atelektazės išsivystymo riziką. Tokiu atveju smarkiai sutrinka kairiojo broncho praeinamumas. Yra rizika, kad plaučiai įkris į žaizdą, dėl ko jie taps neprieinami operacijai. Būtina pakankama anestezija, taip pat būtina atidžiai stebėti hemodinamiką. Jei susiuvama perikardo užpakalinio paviršiaus žaizda, operaciją reikia atlikti atsargiai, stipriai, neišverčiant širdies. Taip yra dėl to, kad jo išvirkimas gali sukelti mirtiną komplikaciją – asistolę. Tokiu atveju, jei ši komplikacija ištinka, būtina kuo greičiau baigti siuvimą ir taikyti tiesioginį širdies masažą. Jei reikia, taikoma defibriliacija. Mirtinos baigties rizika padidėja esant ankstesniam kraujavimui.

Verta paminėti, kad technikos pasirinkimas priklauso nuo to, kokio tipo patologinis procesas vystosi. Pasirinkimą atlieka chirurgas, dažnai tiesiogiai operacijos metu, nes pažeidimo laipsnį ir komplikacijų riziką daugiausia galima nustatyti ir nustatyti tik operacijos metu. Priklausomai nuo patologinio proceso sunkumo, išsivysto 3 plyšimo tipai.

Pirmajam plyšimo tipui būdinga raumeninio sluoksnio nekrozė, kuri atsiranda per 24 valandas. Tokiu atveju operacijos metu privaloma pašalinti nekrozuotas vietas. Tai viena iš ankstyviausių miokardo infarkto komplikacijų, dažnai stebima asmenims, turintiems ryškius distrofinius procesus, didelius širdies raumens pažeidimus. Chirurginės manipuliacijos turėtų būti atliekamos per pirmąsias 3–6 valandas nuo pirmųjų klinikinių simptomų pasireiškimo.

Antrasis plyšimo tipas pasižymi perikardo anatominio vientisumo pažeidimu, kai patologinių procesų sunkumas palaipsniui didėja. Tokiu atveju reikalinga skubi operacija. Traumos atveju operacija atliekama nedelsiant, per pirmąsias 24 valandas, nes ateityje gali išsivystyti nekrozė ir baigtis mirtimi. Jei plyšimas įvyko kaip miokardo infarkto ar kito reumatinio ir uždegiminio proceso komplikacija, tokiu atveju gydymas yra įmanomas, jį reikia pradėti ne vėliau kaip per 7 dienas nuo pirmųjų simptomų atsiradimo. Jei atsiranda pirmieji plyšimo požymiai, gydymą reikia pradėti nedelsiant.

Trečiasis tipas apima tokias plyšimo formas, kurias lydi aortos pažeidimai. Ši būklė yra pavojingiausia ir nepalieka praktiškai jokių galimybių pasveikti. Ši būklė yra absoliučiai mirtina. Šiuo atveju operacija yra įmanoma (teoriškai), bet iš tikrųjų operacija neįmanoma dėl to, kad tiesiog nėra laiko atlikti. Mirtina baigtis įvyksta greičiau.

Tačiau verta paminėti, kad nepriklausomai nuo to, kokiai patologijai priklauso ši būklė, būtina atlikti skubų perikardo siuvimą.Šiuo atveju būtina veikti kuo greičiau, nėra laiko parengti gydymo taktikos.

Perikardo fenestracija

Perikardo fenestracija – tai sudėtinga operacija, kurios metu susiuvamas perikardas ir jo plyšimai. Ši chirurginė technika plačiai naudojama širdies ir pagrindinių kraujagyslių žaizdoms gydyti. Procedūros indikacijos – eksudato susidarymas, gyvybei pavojingos būklės, tamponada, skysčių kaupimasis, oras perikardo ertmėje. Viena iš pagrindinių perikardo fenestracijos procedūros indikacijų yra pūlingo eksudato susidarymas. Perikardo fenestracija naudojama esant ligoms, kurias lydi bendrieji kraujotakos sutrikimai, kraujavimai ir nekroziniai procesai.

Perikardo fenestracija atliekama ir esant širdies tamponadai. Perikardo tamponada yra patologinė būklė, kai padidėja skysčių kiekis perikardo ertmėje.