Tuberkulioziniai pakitimai periferiniuose limfmazgiuose

Remiantis gerai žinomais literatūros duomenimis, ekstrapulmoninės tuberkuliozės formos vaikams dažniausiai yra limfogeninės arba hematogeninės diseminacijos pasireiškimas. Kad vaikystėje prasidėtų sunkus diseminuotas procesas, būtina sudaryti tam tikras sąlygas, kurios silpnina vaiko organizmą. Tai pirmiausia yra infekcijos masyvumas dėl nekokybiškos BCG vakcinacijos ar jos nebuvimo, nepalankių socialinių ir ekonominių sąlygų bei įvairių gretutinių ligų. Būdingiausios vaikystėje yra periferinių limfmazgių tuberkuliozė, meningitas ir kaulų sistemos pažeidimai.

Periferinių limfmazgių pažeidimas

Periferinių limfmazgių pažeidimus dažniausiai sukelia galvijų mikobakterijos. Į tai reikėtų atsižvelgti diagnozuojant tam tikruose Rusijos regionuose, ypač kaimo vietovėse. Daugelis autorių specifinio proceso limfmazgiuose vystymąsi sieja su MBT limfotropizmu ir limfmazgių, kuriuose gausu mononuklearinės fagocitų sistemos elementų, barjerine funkcija, kurioje dažniausiai vyksta pradiniai reaktyvūs (o vėliau specifiniai) pokyčiai. Yra keletas požiūrių į ligos vystymąsi. Per burnos ertmės gleivinę, akis, odą, kontaktiniu ar virškinamuoju būdu MBT prasiskverbia į organizmą, vėliau įsitraukdamas į įvairių lokalizacijų limfmazgių – kaklo, pažastų, pažandinių ir kt. – uždegiminį procesą.

Mūsų klinikos duomenimis, 83,3 % atvejų buvo pažeisti kaklo grupės limfmazgiai, 11,2 % – pažasties grupės. Tik 5,5 % atvejų procesas buvo lokalizuotas kirkšnies limfmazgiuose.

Tai patvirtina limfohematogeninį infekcijos plitimo kelią iš šviežių uždegimo židinių arba suaktyvėjusių senų židinių plaučiuose ar intratorakaliniuose limfmazgiuose.

Remiantis klinikiniais požymiais ir audinių reakcijų pobūdžiu, yra trys pagrindinės periferinių limfmazgių tuberkuliozės formos:

• infiltracinė - tankios elastingos konsistencijos, padidėję limfmazgiai su periadenito požymiais;
• kazeozinis (su fistulėmis arba be jų) – dažnai pastebimas kelių limfmazgių grupių įsitraukimas į uždegimą;
• indukcinis (pluoštinis arba pluoštinis-kazeozinis - dėl dviejų ankstesnių formų).

Uždegimas daugiausia vystosi intratorakalinės tuberkuliozės fone, kuri kartu lemia klinikinių simptomų sunkumą ir intoksikacijos sindromo laipsnį. Pavieniais atvejais registruojamos izoliuotos ligos formos. Pažymėtinas mažas, o kai kuriais atvejais ir neigiamas, jautrumas tuberkulinui. Pirmieji ligos simptomai yra patinimas, bet kurios vienos limfmazgių grupės padidėjimas (nuo mažų iki 1,5–2 cm skersmens). Rečiau vienu metu pažeidžiamos dvi ar trys limfmazgių grupės. Būdingi simptomai yra neskausmingumas, judrumas, išorinių uždegimo požymių nebuvimas ir periadenitas. Nesant specifinio gydymo, procese dalyvauja naujos limfmazgių grupės, sudarančios ištisus konglomeratus. Proceso progresavimas lemia uždegimo simptomų atsiradimą – hiperemiją, patinimą, skausmą. Atsižvelgiant į tai, konglomerato centre atsiranda svyravimas, po kurio susidaro fistulė, kuri epidemiologine prasme yra itin nepalanki tiek pačiam vaikui, tiek jo aplinkai.

Nustatant diagnozę, svarbu įvertinti epidemiologinę situaciją, ligos klinikinių apraiškų ypatybes, sumažėjusį jautrumą tuberkulinui, mažą specifinių antikūnų titrą (tik kas trečias vaikas turi teigiamus ELISA rezultatus, kurie būdingi šiam uždegimui). Periferiniame kraujyje ESR vidutiniškai padidėjęs, limfocitozė, monocitozė, vidutinio sunkumo leukocitozė.

Jei įtariama liga, būtina atidžiai surinkti anamnezę, atsižvelgiant į ftizipediatrinius aspektus:

• premorbidinis fonas (peršalimo dažnis, vaikystės infekcijų istorija - kiaulytė, skarlatina, tymai, vėjaraupiai, raupai);
• kontaktas su augintiniais, ypač katėmis;
• sužalojimai, sumušimai, dantų ėduonis;
• jautrumo tuberkulinui dinamika nustatant MBT infekcijos faktą ir laiką;
• kontaktas su sergančiu tuberkulioze (šeimos, gamybinis) ir jo trukmė, chemoprofilaktikos įgyvendinimas pagal kontaktą (jos režimas, vaistų skaičius).

Norint išsiaiškinti uždegimo aktyvumą ir pobūdį, patartina naudoti biocheminius ir imunologinius metodus, įskaitant ELISA metodą ir klinikinę kraujo analizę. Limfmazgių audinys tiriamas dėl MVT (punkcijos biopsija arba chirurginė medžiaga). Paskutinis periferinių limfmazgių tuberkuliozės diagnostikos etapas yra MVT nustatymas bakterioskopija, fistulės turinio, pooperacinės medžiagos ir biopsijos medžiagos sėjimas.

Diferencinė diagnostika

Nespecifinis limfadenitas. Liga išsivysto paūmėjus lėtinei viršutinių kvėpavimo takų patologijai arba esant regioninei infekuotai žaizdai, furunkulams ir kt. Jai būdingas ryškus klinikinis vaizdas su kūno temperatūros padidėjimu, bendro kraujo tyrimo pokyčiais (padidėjęs ESR, leukocitozė, leukocitų formulės poslinkis į kairę). Limfmazgio srityje – odos hiperemija, skausmas, aplinkinių audinių edema ir kiti klasikiniai nespecifinio uždegimo požymiai. Taikant nespecifinį antibakterinį gydymą, per 5–7 dienas pastebima ryški teigiama dinamika, kuri leidžia atmesti tuberkuliozės procesą.

Felinozė yra gerybinė limforetikulozė (kačių įdrėskimo liga).

Ligos sukėlėjas yra chlamidija, nešiotojas – katės. Infekcija įvyksta pažeidus odą ir gleivines. Inkubacinis periodas trunka nuo 1 iki 3 savaičių. Liga dažnai vystosi ūmiai, smarkiai pakyla kūno temperatūra, padidėja regioniniai limfmazgiai, pasireiškia kepenų, blužnies ir periferinio kraujo reakcija. Skiriant tetraciklino grupės antibiotikus, pastebima greita teigiama dinamika.

Vystymosi defektai – vidurinės ir šoninės kaklo cistos (pasireiškia daug rečiau nei BCG limfadenitas ir felinozė). Vidurinės cistos ilgą laiką egzistuoja minkšto elastingo darinio, esančio virš skydliaukės kremzlės, šalia hipoidinio kaulo, pavidalu. Darinio dydis yra nuo 1 iki 4 cm, oda po jais nepakitusi, judri. Pavojus slypi cistos infekcijoje. Šiuo atveju ji greitai didėja, yra skausminga. Susidaro fistulė. Šoninės cistos yra daug retesnės, jos lokalizuojasi tarp gerklų ir sternocleidomastoidinio raumens priekinio krašto. Diagnostikoje labai svarbi medžiagos punkcija ir vėlesnis jos tyrimas – skystis su daugybe cilindrinio arba blakstieninio epitelio ląstelių.

Toksoplazmozė. Liga plačiai paplitusi tarp laukinių ir naminių gyvūnų, paukščių. Sukėlėjas yra viduląstelinis parazitas, priskiriamas pirmuonims. Pažeisti periferiniai limfmazgiai, dažniausiai kaklo, pažastų arba kirkšnies grupės. Liga gali būti ūminė arba latentinė. Skirtingai nuo tuberkuliozinio limfadenito, toksoplazmozė nesukelia absceso susidarymo. Uždegiminiame procese gali būti įtraukta centrinė nervų sistema, akys, oda, plaučiai ir miokardas. Pastebėti kombinuoti pažeidimai. Toksoplazmozės diagnostika yra sudėtinga, atsižvelgiant į klinikinius, epidemiologinius ir laboratorinius duomenis: antikūnų nustatymas kraujo serume reaguojant su Feldmano dažais, RPC, RIGA, RIF, intraderminis testas su toksoplazminu, taip pat tyrimai, leidžiantys aptikti patogeną limfmazgio punkcijoje ar biopsijoje, naudojant tiesioginę mikroskopiją arba biologinio tyrimo metodą, kai užkrečiami eksperimentiniai gyvūnai.