Limfmazgiai: kaip jie tiriami ir ko jie ieško

Limfadenopatija – tai limfmazgio dydžio, konsistencijos ar morfologijos pakitimas. Tai dažnas reiškinys ambulatorinėje praktikoje, tačiau priežasčių spektras platus: nuo gerybinių reaktyvių pokyčių, susijusių su infekcijomis, iki hematonkologinių ligų ir metastazių. Ankstyva rizikos stratifikacija, pagrįsta klinikiniais požymiais, padeda sumažinti nereikalingus tyrimus ir užkirsti kelią piktybinių procesų nustatymui. [1]

Įspėjamieji požymiai yra amžius virš 40 metų, vyriška lytis, viršraktikaulinė lokalizacija, ilgiau nei 2 savaites trunkantis navikas ir sisteminiai simptomai, tokie kaip nepaaiškinamas svorio kritimas, naktinis prakaitavimas ir karščiavimas. Šie veiksniai padidina naviko sukeltos priežasties tikimybę ir reikalauja agresyvesnio gydymo [2].

Svarbus yra išplitimo pobūdis. Lokalizuota limfadenopatija dažniau siejama su procesais regioninėje drenažo zonoje. Generalizuota limfadenopatija, t. y., kai pažeidžiamos bent dvi ne gretimos zonos, dažniau rodo sistemines ligas, tokias kaip virusinės infekcijos, ŽIV, tuberkuliozė, sarkoidozė, vaistų reakcijos ir hematologinės ligos. [3]

Bet kokia sparčiai didėjanti skausminga infiltracija su hiperemija, pūslėmis, nekrozės plotais, stipriu skausmu, kuris „nėra matomas“, laikoma galimai nekrozine minkštųjų audinių infekcija ir reikalauja nedelsiant hospitalizuoti [4].

Anatomija praktikoje ir normalūs dydžiai

Kliniškai reikšmingi mazgai yra kaklo, supraklavikuliarinės, pažasties, epitrochėjinės, kirkšnies ir pakinklio kilmės mazgai. Vertinimas atliekamas atsižvelgiant į normalias ribas pagal regioną: daugumos zonų viršutinė riba yra maždaug 1 cm išilgai trumposios ašies, tačiau jungo-diskiastrinių mazgų dydis yra priimtinas iki 1,5 cm, kirkšnies mazgų – iki 1,5 cm, o epitrochėjiniai mazgai, didesni nei 5 mm, laikomi padidėjusiais. Bet kokie supraklavikuliariniai mazgai yra kliniškai reikšmingi, nepriklausomai nuo jų dydžio. [5]

Dydžio kriterijus visada interpretuojamas atsižvelgiant į formą ir struktūrą. Ovali forma su išsaugotu riebaliniu kauburėliu yra tipiška reaktyviam mazgeliui, o apvali forma, žievės sustorėjimas, kauburėlio netekimas ir būdinga vaskuliarizacija padidina piktybinio pažeidimo tikimybę. Kaklo mazgelių atveju trumpoji ašis naudojama kaip gairės, nes ji geriau koreliuoja su rizika. [6]

Įtarimo laipsnis taip pat priklauso nuo drenažo sričių. Pavyzdžiui, supraklavikuliariniai mazgai dažnai atspindi krūtinės ląstos ir pilvo organų patologijas, pažasties mazgai – pieno liaukos ir viršutinės galūnės patologijas, o kirkšnies mazgai – apatinės galūnės, išorinių lytinių organų ir priekinės pilvo sienos žemiau bambos patologijas. Šie ryšiai padeda surinkti tikslinę anamnezę ir parinkti tyrimus. [7]

Galiausiai, vaikams dažnai pasitaiko fiziškai apčiuopiamų mažų kaklo ir kirkšnies mazgų, kurie dažnai yra gerybiniai. Tačiau epitrochėjinius ir supraklavikuliarinius mazgus reikia atidžiai ištirti bet kuriame amžiuje. [8]

1 lentelė. Normalaus dydžio gairės suaugusiesiems pagal anatomines sritis

Regionas	„Paprastai normalus“ etalonas	Komentarai
Kaklo jungo-virškinimo traktas	iki 1,5 cm	kituose gimdos kaklelio segmentuose jie dažniau orientuojasi 1,0 cm atstumu išilgai trumposios ašies
Epitrochealinė	iki 0,5 cm	daugiau nei 5 mm laikoma padidėjimu
Pažasties	iki 1,0 cm	viršutinės galūnės pieno liaukos ir odos kontekstas
Kirkšnies	iki 1,5 cm	dažniau reaguoja į dermatitą ir pėdų infekcijas
Supraklavikulinis	bet koks dydis yra reikšmingas	didelis onkologinis budrumas

[9]

Anamnezės rinkimas ir raudonos vėliavėlės

Pirmasis klausimų rinkinys paaiškina trukmę, dinamiką, lydinčius simptomus ir galimus sukėlėjus. Svarbu pasiteirauti apie ankstesnes viršutinių kvėpavimo takų infekcijas, odos infekcijas drenažo srityje, kontaktą su katėmis, keliones, tuberkuliozės riziką, lytinius santykius, vaistus ir vakcinas. Svorio kritimas, naktinis prakaitavimas ir nuolatinis karščiavimas vertinami atskirai. [10]

Dažnos situacinės priežastys yra po vakcinacijos atsiradusi pažastų limfadenopatija injekcijos vietoje, kuri gali išlikti kelias savaites ar mėnesius ir dėl kurios neturėtų būti atidėliojamas krūtų patikrinimas. Rekomenduojama dokumentuoti vakcinacijos datą ir vietą, o tolesnius tyrimus rekomenduojama atidėti, nebent rezultatai atrodo įtartini. [11]

Pavojaus signalai yra supraklavikuliariniai mazgai, padidėję epitrochėjiniai mazgai, išsilaikymas ilgiau nei 2–4 savaites be tendencijos regresuoti, progresuojantis padidėjimas, kieta arba „medinė“ konsistencija, prisitvirtinimas prie aplinkinių audinių ir sisteminiai simptomai. Šie požymiai turėtų paskatinti atlikti vaizdinį tyrimą ir nuspręsti dėl biopsijos [12].

Generalizuotos limfadenopatijos atvejais pirminis patikrinimas apima ŽIV ir tuberkuliozės tyrimus, taip pat pagrindinį herpeso virusų ir toksoplazmozės patikrinimą, atsižvelgiant į klinikinę situaciją. Išaiškinami imunodeficito veiksniai ir vartojami vaistai. [13]

2 lentelė. Limfadenopatijos pavojaus signalai

Ženklas	Kodėl tai svarbu?
Bet kokio dydžio supraklavikuliarinis mazgas	didelė piktybinių navikų tikimybė
Epitrochinis mazgas didesnis nei 5 mm	dažnai susijęs su sistemine patologija
Trukmė ilgiau nei 2–4 savaites be regresijos	padidina onkologinį budrumą
Tvirtas, fiksuotas susijungimas į konglomeratą	įtariamos metastazės arba limfoma
Sisteminiai simptomai ir generalizacija	rodo sistemines ligas

[14]

Palpacijos technika ir nuoseklus tyrimas

Apžiūra atliekama esant geram apšvietimui. Pirmiausia apžiūrima, ar nėra asimetrijos ir odos pokyčių, po to sistemingai apčiuopiama visais pirštų galiukais, švelniai ridenant. Įvertinamas odos dydis, forma, jautrumas, konsistencija, judrumas, kohezija ir temperatūra. Nejudrūs, labai tankūs mazgeliai kelia nerimą; jautrumas dažnai lydi ūminius uždegiminius procesus. [15]

Kaklui patogu stovėti už paciento, nuosekliai apčiuopiant submentalinę, submandibulinę, priekinę ir užpakalinę kaklinę, supraklavikuliarinę ir infraklavikuliarines sritis. Pažastiniai mazgai apčiuopiami giliai, lėtai „ridenant“ audinį per šonkaulius, judinant paciento alkūnę link liemens, kad ji atsipalaiduotų. Kirkšnies mazgai apčiuopiami žemiau kirkšnies raiščio horizontaliomis ir vertikaliomis linijomis. Epitrochėjiniai mazgai yra virš žastikaulio medialinio epikondilo. [16]

Būdingi aprašomieji terminai padeda bendrauti. „Elastingas“ arba „guminis“ dažniau pasireiškia limfomos atveju, „akmeninis“ – metastazėse ir granulomatiniuose procesuose, o „susilieję“ mazgai apibūdinami kaip konglomeratas. Svyravimo buvimas rodo absceso susidarymą sergant bakteriniu limfadenitu. [17]

Norint nustatyti galimą šaltinį, visada tiriamos drenažo sritys: burnos ir ryklės sritis, galvos odą ir kaklą, pieno liaukas, viršutinių arba apatinių galūnių odą ir minkštuosius audinius bei išorinius lytinius organus. Tai padidina pirminio tyrimo diagnostinį tikslumą. [18]

3 lentelė.

Scenoje	Pagrindiniai veiksmai	Patarimai
Apžiūra	asimetrija, paraudimas, fistulės, randai	palyginimas greta, apšvietimas šone
Kaklo grupės	seka nuo smakro iki supraklavikuliarinio	patogiau iš už paciento nugaros
Pažasties	gilus sienų ir viršūnės palpavimas	alkūnė arčiau kūno, apžiūrinčiojo ranka aukštai pažastyje
Kirkšnies	horizontalios ir vertikalios linijos	įvertinti pėdų ir blauzdų odą
Epitrochealinė	virš medialinio epikondilo	pritvirtinkite paciento ranką to paties pavadinimo ranka

[19]

Diferencinė diagnozė pagal modelį

Lokalizuota, vienpusė, skausminga, paraudusi ir fluktuuojanti limfadenopatija rodo bakterinį limfadenitą. Lokalizuota, neskausminga ir tanki limfadenopatija suaugusiesiems, ypač kaklinėje-viršraktikaulinėje srityje, reikalauja atmesti metastazes ar limfomą. Generalizuota limfadenopatija su sisteminiais simptomais dažniau būna virusinės, vaistų sukeltos arba hematologinės kilmės. [20]

Pažastų limfadenopatija po vakcinacijos nuo naujojo koronaviruso infekcijos paprastai yra gerybinė ir gali išlikti kelis mėnesius. Jei ultragarso tyrimų rezultatai yra akivaizdžiai gerybiniai, galimas atidėtas tolesnis tyrimas be neatidėliotinos biopsijos, tačiau krūtų patikra neatidedama [21].

Lėtinis kaklo mazgelis su polinkiu į fistules ir pastos pavidalo konglomeratus rodo tuberkuliozinį limfadenitą. Polimerazės grandininė reakcija ir histologija paspartina patvirtinimą. Regionuose, kuriuose didelis tuberkuliozės paplitimas, įtarimo slenkstis yra žemesnis. [22]

Epitrochėjinė limfadenopatija gali pasireikšti sergant katės įdrėskymo infekcija, raupsais, leišmanioze, filariaze, tačiau taip pat pasitaiko ir esant viršutinės galūnės limfomos bei melanomos metastazėms. Todėl padidėjus šiai sričiai, reikia nuodugniai ištirti priežastį. [23]

4 lentelė. Dažni klinikiniai modeliai ir tikėtinos priežastys

Raštas	Galimos priežastys	Pirmieji žingsniai
Ūmus skausmingas lokalizuotas su paraudimu	bakterinis limfadenitas	pilnas kraujo tyrimas, C reaktyvusis baltymas, ultragarsas, antibiotikai pagal indikacijas
Neskausmingas, tankus skausmas gimdos kaklelio-supraklavikuliarinėje srityje suaugusiam žmogui	metastazės, limfoma	Kaklo kompiuterinė tomografija su kontrastine medžiaga, plonos adatos aspiracija arba šerdies biopsija
Generalizuotas su sisteminiais simptomais	virusai, ŽIV, hematologija, vaistų reakcijos	ŽIV testas, klinikinė serologija, pilnas kraujo tyrimas su formule
Pažastyje po vakcinacijos	gerybinė reakcija	dokumentuokite šoną ir datą, atidėtą ultragarsinį stebėjimą dėl gerybinių požymių
Lėtinis gimdos kaklelio uždegimas su konglomeratais ir fistulėmis	tuberkuliozinis limfadenitas	molekuliniai tyrimai, konsultacija su ftiziatru

[24]

Pagrindinė laboratorinė diagnostika

Pagrindinis nepaaiškinamos limfadenopatijos diagnostinis tyrimas apima bendrą kraujo tyrimą su diferencine analize, eritrocitų nusėdimo greitį ir C reaktyvųjį baltymą. Šie tyrimai padeda atskirti uždegiminius procesus nuo hematologinių piktybinių navikų, nors jie nėra specifiniai. Absoliuti ir santykinė citopenija padidina įtarimą dėl hematologinio sutrikimo. [25]

Generalizuotos limfadenopatijos be židinio atveju skiriamas ŽIV testas. Remiantis klinikiniais požymiais, gali būti atliekami Epstein-Barr viruso, citomegaloviruso, toksoplazmozės ir sifilio serologiniai tyrimai. Didelės rizikos regionuose atliekamas latentinės tuberkuliozės tyrimas ir krūtinės ląstos rentgeno nuotrauka. [26]

Lėtiniai, netipiniai ir pasikartojantys mazgeliai, ypač tie, kurie nereaguoja į empirinį gydymą, reikalauja histologinio patvirtinimo. Biopsijos metodo pasirinkimas priklauso nuo proceso vietos, prieinamumo ir įtariamo pobūdžio. [27]

Įtarus tuberkuliozę, molekuliniams metodams ir dažymui pirmenybė teikiama pilnai biopsijai. Įtarus limfomą, patartina atlikti ekscizinę biopsiją, kad būtų galima įvertinti limfmazgių architektūrą [28].

Vizualizacija: Kas, Kada ir Kodėl

Ultragarsas yra pirmo pasirinkimo metodas paviršiniams mazgeliams nustatyti. Įvertinama riebalinio kauburėlio forma, ilgosios ir trumposios ašių santykis, žievės storis, riebalinio kauburėlio vientisumas ir Doplerio kraujotakos modeliai. Kauburėlio nebuvimas, apvali forma, difuzinis žievės sustorėjimas ir periferinė ar chaotiška vaskuliarizacija padidina piktybinio proceso tikimybę. Elastografija gali pagerinti tikslumą abejotinais atvejais. [29]

Įtarus piktybinius gimdos kaklelio darinius, suaugusiesiems rekomenduojama atlikti kontrastinę kaklo KT, po kurios atliekama vaizdo kontroliuojama plonos adatos aspiracija. Įtarus kaukolės pamato ir nosiaryklės navikus, pirmenybė teikiama magnetinio rezonanso tomografijai. Pasirinkimas patikslinamas atsižvelgiant į klinikinį tikslą ir įtarimo lygį. [30]

Pediatrijoje vaizdiniai tyrimai atliekami konservatyviau. Įprastam vaikui, sergančiam virusine infekcija ir neturinčiam „raudonųjų vėliavėlių“, priimtinas laukimo ir stebėjimo metodas. Jei yra bakterinio limfadenito požymių, ultragarsas padeda aptikti abscesus ir stebėti atsaką į gydymą. [31]

Ypatingas atvejis yra pažastų limfadenopatija po vakcinacijos. Keletas tyrimų parodė, kad vidutinis laikas iki išnykimo gali siekti tris–keturis mėnesius ar ilgiau, todėl atidėtas stebėjimas patartina tais atvejais, kai simptomai akivaizdžiai gerybiniai ir nėra naviko anamnezės. Atidėti krūtų patikros nerekomenduojama. [32]

5 lentelė. Reaktyviųjų ir piktybinių mazgų ultragarsiniai požymiai

Ženklas	Greičiausiai reaktyvinis lėktuvas	Labiausiai tikėtina, kad piktybinis
Forma	ovalas	suapvalintas
Riebalinė apykaklė	išsaugota	nėra
Žievė	plonas, vienodas	sustorėjusios, asimetriškos, mazginės sritys
Kraujo tekėjimas	portalas-centras	periferinis, mišrus, chaotiškas
Elastingumas	minkštesnis	tankesnis

[33]

6 lentelė. Vizualizacijos metodo pasirinkimas pagal klinikinę situaciją

Situacija	Pageidaujamas metodas	Tikslas
Paviršiaus pasiekiamas mazgas	ultragarsas	mazgo pobūdis, punkcijos navigacija
Įtariamas kaklo navikas suaugusiam žmogui	kompiuterinė tomografija su kontrastu	stadija, punkcijos planavimas
Įtariamas nosiaryklės arba bazinis navikas	magnetinio rezonanso tomografija	minkštųjų audinių įvertinimas ir išplitimas
Vaiko, sergančio limfadenitu, absceso paieška	ultragarsas	gydymo patikrinimas ir kontrolė

[34]

Biopsija: kada ir kurią atlikti?

Biopsijos indikacijos yra ilgiau nei 2–4 savaites trunkanti naviko būklė be polinkio regresuoti, viršraktikaulinė lokalizacija, progresuojantis padidėjimas, tvirta konsistencija ir fiksacija, generalizacija su sisteminiais simptomais ir neaiški diagnozė po pirminio tyrimo. Metodo pasirinkimas priklauso nuo klinikinės situacijos ir tikslo. [35]

Ultragarsu kontroliuojama plonos adatos aspiracija (PDA) leidžia greitai surinkti medžiagą citologijai ir mikrobiologijai ir yra naudinga metastazavusių pažeidimų atveju. Atliekant šerdies biopsiją, gaunamas audinio šerdis histologijai. Įtarus limfomą, siekiant įvertinti mazgelio struktūrą, pirmenybė teikiama ekscizinei biopsijai. [36]

Įtarus tuberkuliozę, pirmenybė teikiama medžiagai, tinkamai polimerazės grandininei reakcijai ir dažymui; įtarus atipines mikobakterijas vaikams, rekomenduojama pašalinti visą limfmazgį, kad būtų išvengta lėtinių fistulių. [37]

Ginčytinose situacijose seka „vaizdinis tyrimas – minimaliai invazinė biopsija – išplėstinė biopsija, jei reikia“ sumažina nereikalingų operacijų skaičių ir pagreitina diagnozę. [38]

7 lentelė. Biopsijos metodo pasirinkimas

Klinikinė užduotis	Metodas	Pastaba
Patvirtinkite metastazes	ultragarsu valdoma plonų adatų aspiracija	didelis prieinamumas, greita citologija
Įtarimas dėl limfomos	ekscizinė biopsija	išsaugoti mazgo architektūrą
Lėtinė gimdos kaklelio liga su įtariama tuberkulioze	šerdies biopsija arba ekscizija	medžiaga polimerazės grandininei reakcijai ir histologijai
Vaikystės netipinė mikobakteriozė	mazgo iškirpimas	sumažina lėtinės fistulės riziką

[39]

Ypatingos situacijos: vaikai, imunodeficitas, reakcija po vakcinacijos, tuberkuliozė

Vaikams didžioji dauguma gimdos kaklelio limfadenopatijos atvejų yra gerybiniai ir praeina savaime. Tipinių virusinių apraiškų atvejais reikalingas stebėjimas. Vienpusio, skausmingo padidėjimo, karščiavimo ir svyravimų atvejais skiriami antibiotikai; jei jie neveiksmingi ir yra abscesas, svarstoma drenažas. [40]

Po vakcinacijos atsiradusi pažastų limfadenopatija dažniausiai būna gerybinė. Tyrimai parodė, kad ji gali išlikti ilgiau nei iš pradžių manyta. Atrankinių tyrimų nereikia atidėlioti. Informacija apie vakcinacijos datą ir pusę padeda teisingai interpretuoti rezultatus. [41]

Imunodeficitas lemia žemesnę vaizdinių tyrimų ir biopsijos ribą, taip pat platesnį infekcinių ligų, įskaitant netipines mikobakterijas ir gilias grybelines infekcijas, patikros poreikį. Strategija priklauso nuo klinikinio konteksto ir būklės sunkumo. [42]

Tuberkuliozinis limfadenitas išlieka pagrindine ekstrapulmoninės tuberkuliozės forma. Dažniausiai pažeidžiami kaklo limfmazgiai, dažnai susidaro konglomeratai ir fistulės. Polimerazės grandininė reakcija pagerina diagnozės greitį ir tikslumą, palyginti su vien dažymu. [43]

8 lentelė. Vaikų gimdos kaklelio limfadenopatijos taktika

Scenarijus	Pirmosios eilės veiksmai	Gilinimo taktikos kriterijai
Tipinis virusinis vaizdas, vaikas yra patenkinamos būklės.	stebėjimas ir kontrolė	padidėjimas ilgiau nei 2–4 savaites, dydžio padidėjimas, sisteminiai simptomai
Bakterinis limfadenitas	antibiotikai pagal vietinį protokolą, ultragarsas abscesui atmesti	nėra reakcijos, absceso susidarymas, toksinis poveikis
Netipinės mikobakterijos	chirurgo konsultacija, limfmazgių pašalinimas	lėtinė eiga, fistulės
Nepaaiškinama, nuolatinė limfadenopatija	vaizdinimas ir biopsija	„raudonos vėliavėlės“, įtarimas dėl naviko

[44]

Pirminės sveikatos priežiūros maršrutai

Jei pažeidimas yra lokalizuotas ir nėra įspėjamųjų ženklų, priimtinas pakartotinis tyrimas po 2–4 savaičių. Jei būklė išlieka arba progresuoja, rekomenduojama pereiti prie vizualizacijos ir morfologinio patvirtinimo. Toks laipsniškas metodas sumažina pakartotinių tyrimų poreikį. [45]

Suaugusiojo supraklavikuliariniai ir epitrochėjiniai limfmazgiai, taip pat bet koks nuolatinis gimdos kaklelio darinys su įspėjamaisiais požymiais, reikalauja skubios vaizdinės diagnostikos ir otolaringologo arba onkologo konsultacijos. Ankstyva kompiuterinės tomografijos ir biopsijos galimybė pagerina diagnostikos savalaikiškumą. [46]

Vaikams diagnozė nustatoma remiantis klinikiniais požymiais ir dinamika. Daugeliu atvejų nereikia skubaus vaizdinio tyrimo. Įtarus bakterinę priežastį, pradedamas antibakterinis gydymas, atliekant ankstyvą stebėjimą ir, jei reikia, ultragarsinį tyrimą. [47]

Sisteminiai simptomai, generalizacija, ryškus svorio kritimas, naktinis prakaitavimas ir nuolatinis karščiavimas yra požymiai, kai reikia atlikti išsamius laboratorinius tyrimus ir siųsti pacientą pas specialistą [48].

9 lentelė. Greitas algoritmas pirminės sveikatos priežiūros gydytojui

Žingsnis	Veiksmas	Tęstinė šaka
1	Istorija, apžiūra, „raudonų vėliavėlių“ paieška	jei yra, skubi vizualizacija ir konsultacija
2	Lokalizuota be įspėjamųjų ženklų	Stebėjimas 2–4 savaites arba ultragarsas, jei reikia
3	Apibendrintas	Pagrindiniai tyrimai ir ŽIV tyrimai, vaizdiniai tyrimai pagal indikacijas
4	Regresijos nėra, atipija	ultragarsinis ir morfologinis patvirtinimas
5	Patvirtinta priežastis	etiotropinis gydymas ir stebėjimas

[49]