Vaikų osteoporozės gydymas

Indikacijos konsultacijai su kitais specialistais

Indikacijos konsultacijai su kitais specialistais atsiranda, kai osteoporozės priežastis neaiški, ypač sunkios formos. Tokiais atvejais galimos endokrinologo, genetiko, ortopedo, onkologo konsultacijos.

Indikacijos hospitalizacijai

Vaikams, sergantiems osteoporoze, hospitalizacija reikalinga esant lūžiams, antrinei osteoporozei pagrindinės ligos gydymui, taip pat esant žymiai sumažėjusiam kaulų mineraliniam tankiui be lūžių, jei osteoporozės priežastis nenustatyta. Tokiu atveju hospitalizacija būtina diagnostikos tikslais.

Vaikų osteoporozės gydymo tikslai

• skundų pašalinimas (skausmo sindromas);
• kaulų lūžių prevencija;
• kaulų retėjimo sulėtinimas arba sustabdymas;
• kaulų metabolizmo rodiklių normalizavimas;
• užtikrinant normalų vaiko augimą.

Osteoporozės korekciją vaikystėje apsunkina tai, kad, skirtingai nei suaugęs pacientas su susiformavusiu kauliniu audiniu, vaikas vis tiek turi kaupti kalcį kauluose, kad ateityje sukurtų didžiausią kaulų masę.

Nemedikamentinis osteoporozės gydymas vaikams

Simptominis gydymas apima subalansuotą mitybą, kurioje gausu kalcio, fosforo, baltymų, riebalų ir mikroelementų.

Kaip simptominiai analgetikai ūminiam skausmui malšinti naudojami šie vaistai:

• imobilizacija (trumpalaikė, paprastai kelias dienas, ne ilgiau kaip 2 savaites);
• itin atsargus stuburo tempimas, vadovaujant patyrusiam kineziterapijos specialistui;
• pusiau standaus, priglundančio korseto, dengiančio krūtinės ląstą ir juosmens stuburą, naudojimas;
• raumenų atpalaidavimas naudojant vaistus, kurie mažina raumenų tonusą, bet ne ilgiau kaip 3 dienas;
• NVNU.

Esant lėtiniam skausmui, kuris paprastai būna silpnesnis, ypač svarbus švelnus motorinis režimas, neįtraukiant staigių judesių, kratymų ir svarmenų kėlimo. Būtinas dozuotas fizinis aktyvumas atliekant specialius pratimus nugaros raumenims stiprinti, kurie ne tik padidina stuburo stabilumą, bet ir pagerina jo kraujotaką, užkertant kelią tolesniam kaulų masės mažėjimui. Rekomenduojamas lengvas masažas, įskaitant povandeninį.

Vaikų osteoporozės gydymas vaistais

Simptominis osteoporozės gydymas, be analgetikų, apima kalcio druskos preparatus.

Kalcio preparatai priskiriami vaistų grupei, skirtai papildomam, bet ne pagrindiniam osteoporozės gydymui.

Patogenetinis gydymas apima vaistų, skirtų įvairiems kaulų pertvarkymo proceso komponentams, skyrimą:

• padidėjusios kaulų rezorbcijos slopinimas;
• kaulų formavimosi stimuliavimas;
• abiejų šių procesų normalizavimas;
• mineralinės homeostazės normalizavimas (galimo vitamino D trūkumo pašalinimas).

Kartu su pateikta vaistų klasifikacija pagal jų vyraujantį veikimo mechanizmą, yra vaistų suskirstymas pagal jų įrodytą gebėjimą patikimai užkirsti kelią naujiems kaulų lūžiams.

Pirmos eilės vaistai yra šie:

• naujausios kartos bisfosfonatai (alendronato, risedrono, pamidronato rūgščių druskos);
• kalcitoninas;
• estrogenai, selektyvūs estrogenų receptorių moduliatoriai;
• Aktyvūs vitamino D metabolitai.

Patogenetiniai vaistai osteoporozei gydyti

Vaistų klasės	Pasirengimai
Kaulų rezorbcijos slopinimas	Estrogenai, selektyvūs estrogenų receptorių moduliatoriai Kalcitoninai Bisfosfonatai Kalcis
Kaulų formavimosi skatinimas	Fluoridai Parathormonas Augimo hormonas Anabolinis steroidas Androgenai
Veikiant abiem kaulinio audinio pertvarkymo grandims	Aktyvūs vitamino D metabolitai Oseino hidroksiapatito kompleksas Ipriflavonas Medžiagos, kurių sudėtyje yra fosfatų, stroncio, silicio, aliuminio Tiazidai

Kitų antiosteoporozinių vaistų atveju patikimas naujų kaulų lūžių dažnio sumažėjimas nebuvo įrodytas.

Gliukokortikoidinės osteoporozės atveju sutrinka įvairūs kaulinio audinio metabolizmo etapai, tačiau vaikams labiau suintensyvėja rezorbcijos procesai. Šiuo atveju sėkmingai vartojami pirmosios ir trečiosios grupių vaistai.

Naujausios kartos bisfosfonatai (alendronato druskos, risedrono rūgštys) yra stipriausi savo poveikiu kauliniam audiniui; jie ne tik padidina kaulų mineralinį tankį (KMT), bet ir sumažina lūžių, įskaitant stuburo slankstelių lūžius, riziką. Bisfosfonatai yra pasirinktiniai vaistai, taip pat ir vaikams užsienyje. Jie sėkmingai naudojami ne tik pomenopauzinei, bet ir gliukokortikoidinei osteoporozei gydyti. Tačiau Rusijoje nėra leidimo vartoti šių bisfosfonatų vaikystėje.

Ankstesnės kartos bisfosfonatų vaistas etidrono rūgštis yra prieinamas ir nebrangus. Duomenys apie jos teigiamą poveikį kaulams yra dviprasmiški. Kai kurie autoriai mano, kad etidrono rūgšties veiksmingumas gliukokortikoidinės osteoporozės atveju yra labai mažas (tūkstantį kartų mažesnis nei alendrono rūgšties). Kiti tyrėjai įrodė, kad etidronatas, jų duomenimis, patikimai sumažina kaulų rezorbciją tik ketvirtaisiais osteoporozės gydymo metais.

Taip pat žinoma, kad etidrono rūgštis, vartojama nuolat, neigiamai veikia osteoblastus, todėl kaulas tampa ne tik tankus, bet ir trapus („užšalusio kaulo“ efektas). Siekiant išvengti šio neigiamo poveikio, rekomenduojama ją skirti pagal pertraukiamąjį režimą (nėra vieno protokolo), pavyzdžiui, vartoti 2 savaites, negerti 11 savaičių, kartojant ciklus. Šis vaistas tradiciškai vartojamas, pavyzdžiui, Kanadoje ir daugelyje kitų šalių, tačiau JAV nevartojamas. Rusų autoriai keliuose tyrimuose įrodė pertraukiamo etidronato režimo veiksmingumą gydant osteoporozę pacientams, sergantiems reumatinėmis ligomis.

Kalcitoninas (dažniausiai vartojamas lašišos kalcitoninas) yra vienas iš vaistų, pasižyminčių greičiausiai antiresorbciniu ir analgeziniu poveikiu. Jis stipriai veikia kaulinį audinį. Vaistas turi 2 dozavimo formas – injekciją (butelyje) ir nosies purškalą. Kalcitonino poveikis, įskaitant analgezinį, yra ryškesnis vartojant parenteraliai, nei lašinant į nosies takus. Injekcinis kalcitoninas yra veiksmingesnis stuburo osteoporozės atveju nei kitų kaulų osteoporozės atveju, o intranazalinis kalcitoninas, kai kuriais duomenimis, yra mažiau veiksmingas pagal poveikį stuburo kaulų mineraliniam tankiui. Tačiau purškalą patogiau naudoti, ypač vaikams.

Nepaisant ilgalaikio kalcitonino vartojimo nosies purškalo pavidalu, nėra vieningų rekomendacijų dėl jo vartojimo režimo. Kai kurie autoriai pateikia duomenis apie teigiamą poveikį, kai jis skiriamas kasdien vienerius metus ir net 5 metus. Kiti reikalauja įvairių pertraukiamų režimų, pavyzdžiui, 1 mėnuo – „įjungta“ (skirti), 1 mėnuo – „išjungta“ (neskirti) arba 2 mėnesiai – „įjungta“, 2 mėnesiai – „išjungta“. Jie rekomenduoja ciklą kartoti bent 3 kartus.

Literatūroje yra šiek tiek informacijos apie perspektyvią geriamojo kalcitonino vartojimo suaugusiems pacientams galimybę, tačiau ši dozavimo forma šiuo metu yra klinikinių tyrimų metu.

Daugelį metų vitamino D papildai tradiciškai buvo naudojami osteoporozei gydyti.

Jie suskirstyti į 3 grupes:

• Natūralūs vitaminai – cholekalciferolis (vigantolis, vitaminas D4 ₎, ergokalciferolis (vitaminas D2 ₎.
• Vitamino D2 struktūriniai analogai ₍ kepenų metabolitai) – dihidrotachisterolis (tachistinas); 25-OH-D4 ₍ kalcidiolis) – daugiausia naudojami hipokalcemijai gydyti.
• Aktyvūs vitamino D metabolitai yra alfa-OH-D^ (alfakalcidolis), 1-alfa-25-OH2-03 kalcitriolis ₍ rokaltrolis).

Kepenyse susidarantis metabolitas kalcidiolis neturi jokių pranašumų, palyginti su natūraliomis vitamino D formomis. Manoma, kad vitamino D trūkumo papildymas natūraliomis formomis yra ne gydymas, o mitybos rekomendacija.

Užsienio autoriai įrodė, kad net ir didelėmis dozėmis natūralus vitaminas D ir kepenų metabolitai negali padidinti kaulų mineralų tankio ir užkirsti kelią kaulų retėjimui, įskaitant gliukokortikoidinę osteoporozę.

Kalcitriolis pasižymi geru veikimo greičiu ir siauru terapiniu diapazonu, todėl jį vartojant yra didelė hiperkalcemijos ir hiperkalciurijos rizika. Saugiausi šiuo atžvilgiu yra alfakalcidolio preparatai.

Alfakalcidolis turi daugialypį poveikį kauliniam audiniui, veikia greitai, yra lengvai dozuojamas, gana greitai išsiskiria iš organizmo ir nereikalauja hidroksilinimo inkstuose, kad pasiektų metabolinį poveikį. Šios formos ypatumas yra tas, kad norint paversti galutiniu produktu (alfa-25-OH-D., (kalcitriolis)), reikalingas tik hidroksilinimas kepenyse 25 padėtyje. Tokio virsmo greitį reguliuoja organizmo fiziologiniai poreikiai, kurie tam tikru mastu apsaugo nuo hiperkalcemijos rizikos. Alfakalcidolis taip pat gali būti veiksmingas sergant inkstų ligomis, nes nedalyvauja sutrikusi inkstų hidroksilinimo stadija.

Taigi, tik aktyvūs vitamino D metabolitai iš tikrųjų padidina kaulų mineralinį tankį ir sumažina kaulų lūžių riziką.

Alfakalcidolis yra vienintelis vaistas nuo osteoporozės, kurį galima vartoti be kalcio preparatų. Tačiau į osteoporozės terapiją įtraukus kalcio druskų, padidėja bazinio vaisto veiksmingumas (labiau sulėtėja kaulų retėjimas, sumažėja kaulų lūžių dažnis). Alfakalcidolis kartu su kalcio karbonatu sėkmingai vartojamas gliukokortikoidinei osteoporozei gydyti. Jis veikia kaip „krovininis liftas“, pristatydamas kalcį į „paklausos vietą“.

Savotiškas osteoporozės gydymo „proveržis“ XXI amžiuje buvo parathormono vaistinės formos atsiradimas. Jis turi dvejopą poveikį kaulams – mažina rezorbciją ir turi anabolinį poveikį (stimuliuoja osteogenezę). Veiksmingumu jis lenkia visus žinomus vaistus nuo osteoporozės.

Tačiau injekcijų metodas, kai vaistas vartojamas 1–1,5 metų per dieną, riboja jo naudojimą. Be to, atsirado duomenų, kad žiurkėms, ilgai vartojant parathormoną, gali pasireikšti osteosarkomos. Vaistas yra labai perspektyvus, tačiau jam reikia tolesnių tyrimų, ypač vaikams.

Dauguma osteoporozės gydymo tyrimų pagrįsti ilgalaikiu 1 ar 2 osteotropinių vaistų, veikiančių vieną iš daugelio ligos vystymosi mechanizmų, vartojimu. Atsižvelgiant į osteoporozės patogenezės heterogeniškumą ir daugiafaktoriškumą, kaulinio audinio fiziologiją, kurioje kaulų rezorbcijos ir kaulų formavimosi procesai yra neatsiejamai susiję visą gyvenimą, atrodo tikslinga derinti vaistus, kurie veikia skirtingus kaulų pertvarkymo proceso aspektus. Schemos naudojamos tiek vienalaikiam 2 ar 3 vaistų, turinčių įtakos kaulų rezorbcijai ar kaulų formavimuisi, tiek jų nuosekliam vartojimui. Gali būti taikomi nuolatiniai arba pertraukiami gydymo režimai. Aktyvūs vitamino D metabolitai dažniausiai derinami su kalcitoninu ir bisfosfonatais, taip pat ir vaikams. Pavyzdžiui, gydant kalcitoninu galima hipokalcemija ir antrinis parathormono kiekio padidėjimas. Alfakalcidolio įtraukimas į gydymą padeda išvengti šių nepageidaujamų reiškinių ir sustiprina teigiamą kalcitonino poveikį.

Osteoporozės gydymas vaikams yra sudėtinga ir dar ne iki galo išspręsta problema.

Osteoporozės, įskaitant gliukokortikoidinę osteoporozę, gydymui vaikams naudojami bisfosfonatai, kalcitoninas ir aktyvūs vitamino D metabolitai kartu su kalcio preparatais.

Hormoninių vaistų (estrogenų, selektyvių estrogenų receptorių moduliatorių) vartojimas vaikystėje yra nepriimtinas dėl nepageidaujamo kišimosi į vaiko ar paauglio hormoninį foną.

Vietiniai tyrėjai atkreipia dėmesį į gerą kalcitonino terapinį poveikį osteoporozei ir alfakalcidoliui osteopenijai vaikams.

Alfakalcidolio preparatai yra saugūs, gerai toleruojami vaikų ir gali būti vartojami ilgą laiką.

Vaikams (taip pat ir suaugusiesiems) osteoporozei gydyti gana sėkmingai taikomas kombinuotas gydymas; kalcitonino purškalas dažniausiai derinamas su alfakalcidoliu.

Taigi, nepaisant didelio kiekio vaistų osteoporozei gydyti farmacijos rinkoje, praktikuojančiam pediatrui nėra daug pirmos eilės vaistų. Tarp jų yra bisfosfonatai (Rusijoje tik etidrono rūgšties druskos), kalcitoninas, aktyvūs vitamino D metabolitai kartu su kalcio preparatais. Turimoje literatūroje nerasta aiškių vieningų rekomendacijų dėl šių vaistų skyrimo vaikams, todėl šioje srityje reikia atlikti tolesnius tyrimus.

Chirurginis osteoporozės gydymas vaikams

Chirurginis osteoporozės gydymas vaikams nenaudojamas.

Osteoporozės prognozė

Gyvenimo su įvairių tipų osteoporoze vaikystėje prognozė paprastai yra palanki.

Galimų lūžių prognozė priklauso nuo KMT sumažėjimo laipsnio, antiosteoporozinio gydymo tinkamumo, vaiko mitybos rekomendacijų laikymosi ir fizinio aktyvumo režimo laikymosi.

Antrinės osteoporozės atveju, jei pagrindinė priežastis pašalinama arba sumažinama iki minimumo, galima visiškai normalizuoti kaulų mineralinį tankį (KMT).

Osteoporozė vaikams dažnai yra sunkių somatinių ligų komplikacija, vaistų terapijos pasekmė. Laiku taikoma profilaktika, simptominis gydymas kartu su patogenetine terapija teigiamai veikia kaulų pertvarkymo procesus, kalcio homeostazę ir žymiai pagerina prognozę.