Meningito komplikacijos

Smegenų dangalų uždegimas, ypač sunkios formos, gali turėti ilgalaikių pasekmių ir kelti pavojų gyvybei, o daugelis meningito komplikacijų yra negrįžtamos ir sukelia negalią. [ 1 ]

Epidemiologija

Remiantis PSO duomenimis, pagrįstais tyrimais, dauguma pacientų (70 %), sergančių bakteriniu meningitu, patiria hidrocefaliją, o dėl to atsirandantys sunkūs sutrikimai pasireiškia beveik 90 % pacientų.

Taip pat pastebima, kad neurologinių komplikacijų dažniau išsivysto sergant bakterinės etiologijos meningitu. Pažeidus Streptococcus pneumoniae bakterijas ir išsivystius pneumokokiniam meningitui, mirtingumas siekia 20 %, o tokios komplikacijos kaip smegenų pažeidimas, paralyžius ir mokymosi sutrikimai pastebimi 25–50 % išgyvenusių pacientų.

Vaikams klausos praradimas yra pneumokokinio meningito komplikacija 14–32 % atvejų. Ši komplikacija vidutiniškai stebima 13,5 % pacientų, sergančių meningokokiniu smegenų dangalų uždegimu, ir 20 % Haemophilus influenzae sukelto meningito atvejų.

Priežastys meningito komplikacijos

Infekcinių ligų specialistai ir neurologai meningito komplikacijų išsivystymo priežastis sieja su ląstelių (įskaitant neuronus) disfunkcija, kai jas pažeidžia kraujyje cirkuliuojantys meningokokų (Neisseria meningitidis), pneumokokų (Streptococcus pneumoniae), B grupės streptokokų Streptococcus agalactiae, Listeria monocytogenes, Haemophilus influenzae, Escherichia coli, Picornaviridae šeimos enterovirusų, Coxsackie ir ECHO virusų, Paramyxoviridae, Herpes simplex, Varicella zoster toksinai ir antikūnai. [ 2 ]

Įveikdami kraujo ir smegenų barjerą, jie gali prasiskverbti ne tik pro smegenų ir subarachnoidinės erdvės membranas, bet ir pro jos parenchimą.

Be to, agresyvesnė mikroglijos ir kietojo smegenų dangalo imuninių ląstelių reakcija vaidina tam tikrą vaidmenį neuronų pokyčiams infekcijos invazijos ir jos sukelto uždegiminio proceso metu: antikūnai (IgG ir IgM), gaminami bakterijoms ar virusams sunaikinti, gali sustiprinti humoralinį intratekalinį (subtekalinį) imuninį atsaką, sukeldami ląstelių pažeidimus ir įvairių psichoneurologinių pasekmių atsiradimą. [ 3 ]

Rizikos veiksniai

Pastebimi šie pagrindiniai rizikos veiksniai, lemiantys sunkių meningito komplikacijų atsiradimą:

• senatvė ir vaikystė (ypač pirmieji gyvenimo metai);
• imunodeficito būsenos;
• sunki meningito forma, ypač pūlingas;
• greita klinikinė ligos eiga;
• ilgas uždegiminio proceso prodrominis laikotarpis;
• sąmonės sutrikimas pirmųjų ligos požymių metu;
• vėlyvas ligos nustatymas dėl vėlyvo medicininės pagalbos kreipimosi;
• nesavalaikis arba nepakankamas febrilinio intoksikacijos sindromo ir paties meningito gydymas – pavėluotai pradedant gydymą antibiotikais.

Pathogenesis

Smegenų struktūrų ir centrinės nervų sistemos pažeidimo mechanizmas, t. y. bakterijų ir virusų kilmės smegenų minkštųjų membranų uždegimo komplikacijų patogenezė, nagrinėjamas leidiniuose:

• Ūminis bakterinis meningitas
• Smegenų dangalų tuberkuliozė (tuberkuliozinis meningitas)
• Virusinis meningitas
• Enterovirusinis meningitas
• Serozinis meningitas
• Pūlingas meningitas

Pavyzdžiui, smegenų skysčio (CSF) kaupimosi smegenų skilveliuose (hidrocefalija) mechanizmas sergant bakteriniu – įskaitant tuberkuliozinį – meningitu aiškinamas tuo, kad CSF nutekėjimą po jo išėjimo iš ketvirtojo smegenų skilvelio apsunkina smegenų voratinklinės (voratinklinės) membranos gaurelių užsikimšimas eksudatu povoratinklinio tarpo vidurinėje ir šoninėje angose (Magendie ir Luschka angos).

Ir hidrocefalija, edema bei židininiai pūlingi smegenų audinio infiltratai sukelia jų nekrozę ir sukelia galvos skausmą, regėjimo ir atminties sutrikimus, traukulius, sutrikusią koordinaciją ir kt.

Simptomai meningito komplikacijos

Meningito komplikacijų atveju atsiranda simptomų, kuriuos lemia membranų ląstelių ir smegenų medžiagos pažeidimo pobūdis, vieta ir laipsnis – išnykus ūminiam uždegimui ir meninginio sindromo simptomams. Nors pirmieji požymiai, kad liga sukels komplikacijų ir ilgalaikių pasekmių, gali pasireikšti jau ūminės fazės metu. Tai sunkumas galvoje ir sunkiai malšinama cefalgija, taip pat padidėjęs intrakranijinis slėgis (intrakranijinė hipertenzija), pasireiškiantis pykinimu ir vėmimu, prakaitavimo priepuoliais, bendru silpnumu, diplopija (dvigubu matymu), sąmonės aptemimu ir galintis sukelti smegenų išvaržą. [ 4 ]

Vienas iš bakterinio meningito klinikinių požymių yra traukuliai, o kai jie pasireiškia per pirmąsias tris dienas ir yra sunkiai nuslopinami, pacientui gali kilti nuolatinių neurologinių komplikacijų.

Be hidrocefalijos, daugybė sisteminių ir neurologinių bakterinio meningito komplikacijų, įskaitant meningokokinio meningito ir pneumokokinio meningito komplikacijas, gali pasireikšti kaip:

• smegenų edema; [ 5 ]
• sutrikusi judesių koordinacija ir pusiausvyra – vestibuloataksinis sindromas; [ 6 ]
• traukuliai ir epilepsijos priepuoliai; [ 7 ]
• dalinis arba visiškas sensorineuralinis klausos praradimas, susijęs su VIII galvinių nervų poros (n. vestibulocochlearis) paralyžiumi; [ 8 ]
• Regėjimo pablogėjimas arba praradimas dėl regos nervo uždegimo (II galvinių nervų pora – n. opticus); [ 9 ]
• kalbos sutrikimai – bulbarinė dizartrija; [ 10 ]
• atminties ir koncentracijos problemos, rodančios kognityvinius sutrikimus; [ 11 ]
• išsiliejimo susidarymas tarp voratinklinio dangalo ir kietojo smegenų dangalo – subduralinė empiema [ 12 ], kuri gali sukelti smegenų abscesą [ 13 ], o sergant grybeliniu kriptokokiniu meningitu – kriptokokomą [ 14 ];
• uždegimo plitimas į smegenų audinį, dėl kurio atsiranda meningoencefalitas, kuris dažnai sukelia negrįžtamą smegenų pažeidimą;
• meninginė smegenų koma.

Tuberkuliozinio meningito komplikacijos yra bazinis adhezinis arba regos nervo-chiasminis arachnoiditas su traukuliais ir regėjimo sutrikimais dėl regos nervo ir jo membranų pažeidimo; naviko pavidalo granulomatinio darinio susidarymas smegenyse – meninginė tuberkuloma; mažų ar didelių kraujagyslių arteritas (sienelių uždegimas). [ 15 ] Kaip aiškina gydytojai, plačios kraujagyslių komplikacijos pacientams, sergantiems Mycobacterium tuberculosis pažeistu meninginiu dangalu, atsiranda dėl smegenų infarkto (pvz., išeminio insulto) vidurinių smegenų ir pamatinių arterijų, smegenų kamieno ir smegenėlių srityje. Jų pasekmės pasireiškia neurologiniais sutrikimais, kurie laikui bėgant gali mažėti.

Nors smegenų hipertenzijos išsivystymas su virusinės kilmės smegenų dangalų uždegimu yra retesnis nei su bakterine infekcija, ūminės ligos fazės metu gali pasireikšti virusinio meningito komplikacijos – hidrocefalija ir smegenų edema. Tačiau būklei gerėjant, ilgalaikių pasekmių rizika taip pat mažėja, tačiau jos vis tiek vystosi. Tai meningoencefalitas, smegenų kamieno encefalitas, miokardo (širdies raumens) uždegimas, suglebęs paralyžius ir raumenų silpnumas, paroksizminiai galvos skausmai, miego ir atminties sutrikimai, lengvas kognityvinis sutrikimas.

Komplikacijos ir pasekmės

Pagrindinės pūlingo meningito komplikacijos [ 16 ], [ 17 ] apima:

• hidrocefalija ir smegenų edema;
• galvinių nervų pažeidimas su daliniu galūnių paralyžiumi (parezė), kalbos sutrikimas, sumažėjęs regos signalų suvokimas;
• smegenų skilvelių sienelių uždegimo – ventrikulito – išsivystymas; [ 18 ]
• smegenų kraujagyslių trombozė ir smegenų infarktas;
• smegenų empiema ir abscesai;
• smegenų atrofija;
• septicemija ir sepsis, sparčiai vystantis septiniam šokui ir DIC sindromui vaikams (išsklaidyta intravaskulinė koaguliacija).

Be padidėjusio intrakranijinio slėgio, hidrocefalinių ir konvulsinių sindromų išsivystymo, serozinio meningito komplikacijos yra regos nervo neuritas.

Apibūdindami meningito komplikacijas vaikams, praktikuojantys gydytojai ir tyrėjai pastebi, kad naujagimiams maždaug 20–50 % atvejų jis sukelia sunkių pasekmių. Dažniausios komplikacijos yra hidrocefalija, klausos ir regėjimo praradimas, užsitęsę traukuliai, epilepsija, psichomotorinės raidos slopinimas ir smegenų struktūrų disfunkcija.

Vyresniems vaikams, esant smegenų edemai ir hidracefalijai (kuri gali išsivystyti ligos pradžioje arba praėjus kelioms savaitėms po bakterinio meningito diagnozės nustatymo), dėl galvinių nervų pažeidimo ir židinio neurologinio deficito galimi kalbos aparato sutrikimai; hemiparezė, psichikos pokyčiai ir sumažėjusios kognityvinės funkcijos. [ 19 ]

Diagnostika meningito komplikacijos

Meningito komplikacijų diagnostikoje dalyvauja įvairių specializacijų gydytojai, tačiau kiekvieno paciento neuropsichiatrinės sferos tyrimas yra privalomas. [ 20 ]

Pagrindiniai tyrimai apima kraujo tyrimus – bendruosius, biocheminius, antikūnų lygio nustatymą; smegenų skysčio analizę.

Kompiuterinio ir/ar magnetinio rezonanso tomografijos (MRT) pagalba atliekama instrumentinė bet kokios etiologijos meningito komplikacijų diagnostika. Taip pat naudojama ultragarsinė echoencefalografija ir elektroencefalografija; esant klausos sutrikimams – timpanometrija, elektrokochleografija ir kt.

Diferencialinė diagnostika

Gali prireikti diferencinės diagnostikos, ypač siekiant nustatyti kitus esamų simptomų patogeninius veiksnius, pavyzdžiui, smegenų navikus.

Gydymas meningito komplikacijos

Nepaisant didelio mirtingumo, tinkamas sisteminių ir neurologinių komplikacijų gydymas bei agresyvus antimikrobinis gydymas gydant meningitą yra būtini siekiant pagerinti gydymo rezultatus.

Taigi, gydant smegenų edemą, būtina: stebėti kvėpavimo funkciją ir intrakranijinį slėgį, kontroliuoti plaučių hiperventiliaciją ir skirti tirpalą

Osmosinis diuretikas (manitolis) ir intraveninės kortikosteroidų injekcijos. Išplitusią smegenų edemą taip pat galima gydyti chirurginiu būdu, drenuojant smegenų skilvelius (dekompresinė kraniotomija).

Lengvos hidrocefalijos gydymas gali apimti medikamentinį gydymą diuretikais ir steroidais, tačiau obstrukcinės formos atveju naudojamas smegenų skysčio drenažas, kuris gali būti atliekamas laikinai arba visam laikui įdedant skilvelių (ventrikuloperitonealinį) šuntą arba atliekant endoskopinę trečiojo skilvelio ventrikulostomiją.

Jei smegenų absceso ertmė yra chirurginiu būdu prieinama, ji nusausinama.

Nuolatiniams traukuliams vartojami prieštraukuliniai vaistai – vaistai nuo epilepsijos (karbamazepinas, fenitoinas, gabapentinas ir kt.).

Kalbos sutrikimus gydo logopedai; be to, bulbarinei dizartrijai gydyti vartojami nootropikai – vaistai, kurie yra neurometaboliniai stimuliatoriai: Piracetamas, Ceritonas, Finlepsinas ir kt.

Kochleariniai implantai naudojami klausai pagerinti ir įstatomi į ausis. [ 21 ]

Prevencija

Siekiant išvengti bakterinio meningito neurologinių komplikacijų, veiksmingiausia yra pirminė infekcijų prevencija: epideminė stebėsena ir vaikų vakcinacija nuo A ir C serologinių grupių meningokokų, Haemophilus influenzae, vakcinacija nuopneumokokinės infekcijos.

Prognozė

Sunku numatyti bet kokios etiologijos meningito sisteminių ir neurologinių komplikacijų baigtį, atsižvelgiant į gana didelį šios ligos mirtingumą - iki 30%.