Lėtinis meningitas

Lėtinis meningitas – tai uždegiminė liga, kuri, skirtingai nei ūminė, vystosi palaipsniui per kelias savaites (kartais ilgiau nei vieną mėnesį). Ligos simptomai panašūs į ūminio meningito: ligoniams skauda galvą, aukšta temperatūra, kartais sutrinka neurologiniai sutrikimai. Taip pat yra būdingų patologinių pakitimų smegenų skystyje.

Epidemiologija

Vienas ryškiausių meningito protrūkių 2009 metais įvyko epidemiškai pavojingose Vakarų Afrikos zonose – „meningito juostos“ regione, esančiame į pietus nuo Sacharos, tarp Senegalo ir Etiopijos. Šis antplūdis palietė tokias šalis kaip Nigerija, Malis, Nigeris: užregistruota beveik 15 tūkst. Panašūs protrūkiai šiuose regionuose vyksta reguliariai, maždaug kas 6 metus, o ligos sukėlėjas dažniausiai yra meningokokinė infekcija.

Meningitui, įskaitant lėtinį, būdinga gana didelė mirties rizika. Komplikacijos dažnai išsivysto, tiesioginės ir nuotolinės.

Europos šalyse liga fiksuojama daug rečiau – apie 1 atvejis šimtui tūkstančių gyventojų. Dažniau serga vaikai (apie 85 proc. Atvejų), nors paprastai susirgti gali bet kokio amžiaus žmonės. Meningitas ypač dažnas kūdikiams.

Patologiją pirmasis aprašė Hipokratas. Pirmieji oficialiai užregistruoti meningito protrūkiai įvyko XIX amžiuje Šveicarijoje, Šiaurės Amerikoje, vėliau Afrikoje ir Rusijoje. Tuo metu ligos mirtingumas siekė daugiau nei 90 proc. Šis skaičius gerokai sumažėjo tik po to, kai buvo išrasta ir pradėta taikyti specifinė vakcina. Antibiotikų atradimas taip pat prisidėjo prie mirtingumo mažinimo. Iki XX amžiaus epidemijų protrūkių buvo registruojama vis mažiau. Tačiau net ir dabar ūminis ir lėtinis meningitas laikomas mirtinomis ligomis, kurias reikia nedelsiant diagnozuoti ir gydyti.

Priežastys lėtinis meningitas

[9]

Laimo ligos (Borrelia Burgdorferi) sukėlėjas;

grybelinė infekcija (įskaitant Cryptococcus neoformans, Cryptococcus gatti [1]

pirmuonys (pavyzdžiui, Toxoplasma gondii);

virusai (ypač enterovirusai).

Lėtinis meningitas dažnai diagnozuojamas ŽIV užsikrėtusiems pacientams, ypač kartu su bakterine ir grybeline infekcija. [2]Be to, liga gali turėti neinfekcinę etiologiją. Taigi lėtinis meningitas kartais nustatomas pacientams, sergantiems sarkoidoze, [3]sistemine raudonąja vilklige, [4]reumatoidiniu artritu, Sjogreno sindromu, Behceto liga, limfoma, leukemija.[5]

Grybelinis lėtinis meningitas gali išsivystyti suleidus kortikosteroidų vaistų į epidurinę erdvę pažeidžiant aseptikos taisykles: tokios injekcijos praktikuojamos skausmui malšinti sergantiems išialgiu. Tokiu atveju ligos požymiai pasireiškia keletą mėnesių po įvedimo.[6], [7]

Smegenų aspergiliozė pasireiškia maždaug 10-20% pacientų, sergančių invazine liga, ir yra hematogeninio organizmo išplitimo arba tiesioginio rinosinusito išplitimo rezultatas.[8]

Kai kuriais atvejais žmonėms diagnozuojamas lėtinis meningitas, tačiau tyrimų metu infekcija nerandama. Esant tokiai situacijai, kalbama apie idiopatinį lėtinį meningitą. Pastebėtina, kad tokio tipo ligos gerai nepasiduoda gydymui, tačiau dažnai praeina savaime – vyksta savaiminis išgydymas.

Rizikos veiksniai

Lėtinio meningito išsivystymo provokuojantys veiksniai gali būti beveik bet kokia infekcinė patologija, sukelianti uždegiminį procesą. Susilpnėjusi imuninė sistema dar labiau padidina riziką.

Žmogus infekcine liga gali užsikrėsti nuo ligonio arba bakterionešio (viruso nešiotojo) – išoriškai sveiko, aplinkiniams užkrečiamo žmogaus. Infekcija gali užsikrėsti oro lašeliniu būdu, arba buitinio kontakto būdu įprastomis kasdienėmis sąlygomis – pavyzdžiui, naudojant bendrus stalo įrankius, bučiuojantis, taip pat bendro gyvenimo metu (stovykla, kareivinės, nakvynės namai ir kt.).

Rizika susirgti lėtiniu meningitu labai padidėja vaikams, kurių imuninė apsauga nesubrendusi (kūdikystėje), keliaujantiems į epidemiškai pavojingus regionus, pacientams, sergantiems imunodeficito būsena. Rūkymas ir piktnaudžiavimas alkoholiu taip pat turi neigiamą poveikį.

Pathogenesis

Patogenetiniame lėtinio meningito vystymosi mechanizme infekciniai-toksiniai procesai atlieka pagrindinį vaidmenį. Jas sukelia didelio masto bakteriemija su ryškiu bakterijų irimu ir toksiškų produktų išsiskyrimu į kraują. Endotoksinų ekspozicija atsiranda dėl toksinų išsiskyrimo iš patogeno ląstelių sienelių, o tai pažeidžia hemodinamiką, mikrocirkuliaciją, sukelia intensyvius medžiagų apykaitos sutrikimus: palaipsniui didėja deguonies trūkumas ir acidozė, pasunkėja hipokalemija. Nukenčia kraujo krešėjimo ir antikoaguliacinės sistemos. Pirmajame patologinio proceso etape stebima hiperkoaguliacija, padidėjus fibrinogeno ir kitų krešėjimo faktorių kiekiui, o antrajame etape fibrinas iškrenta mažuose induose ir susidaro kraujo krešuliai. Toliau mažėjant fibrinogeno kiekiui kraujyje, didėja kraujavimų, kraujavimo į įvairius organizmo organus ir audinius tikimybė.

Patogeno patekimas į smegenų membranas tampa lėtinio meningito simptomų ir patomorfologinio vaizdo vystymosi pradžia. Pirma, uždegiminis procesas paveikia minkštąją ir arachnoidinę membraną, tada ji gali pereiti į smegenų medžiagą. Uždegimas dažniausiai būna serozinis, o negydomas virsta pūlinga forma. Būdingas lėtinio meningito požymis – palaipsniui didėjantis stuburo šaknų ir galvinių nervų pažeidimas.

Simptomai lėtinis meningitas

Pagrindiniai lėtinio meningito simptomai yra nuolatinis galvos skausmas (galbūt kartu su pakaušio raumenų įtempimu ir hidrocefalija), radikulopatija su kaukolės nervo neuropatija, asmenybės sutrikimai, atminties ir protinės veiklos sutrikimai, taip pat kiti pažinimo sutrikimai. Šios apraiškos gali pasireikšti vienu metu arba atskirai viena nuo kitos.

Dėl smegenų membranų nervinių galūnėlių sužadinimo stiprų galvos skausmą papildo kaklo ir nugaros skausmai. Gali išsivystyti hidrocefalija ir padidėjęs intrakranijinis spaudimas, o tai savo ruožtu sukelia stipresnį galvos skausmą, vėmimą, apatiją, mieguistumą ir dirglumą. Pastebima regos nervų edema, regėjimo funkcijos pablogėjimas, žvilgsnio į viršų parezė. Gali būti pažeistas veido nervas.

Pridėjus kraujagyslių sutrikimų, atsiranda pažinimo problemų, elgesio sutrikimų, traukulių. Gali išsivystyti ūmūs smegenų kraujotakos sutrikimai ir mielopatija.

Išsivysčius baziniam meningitui regėjimo pablogėjimo fone randamas mimikos raumenų silpnumas, pablogėja klausa ir uoslė, pablogėja jautrumas, kramtomųjų raumenų silpnumas.

Paūmėjus uždegiminiam procesui, gali išsivystyti komplikacijos kaip edema ir smegenų patinimas, infekcinis-toksinis šokas, išsivystęs DIC.

Pirmieji ženklai

Kadangi lėtinis meningitas progresuoja lėtai, pirmieji patologijos požymiai ne iš karto pasireiškia. Infekcinis procesas pasireiškia laipsnišku temperatūros padidėjimu, galvos skausmu, bendru silpnumu, apetito praradimu, taip pat uždegiminės reakcijos simptomais už centrinės nervų sistemos ribų. Asmenų, kurių imunitetas susilpnėjęs, kūno temperatūra gali būti normos ribose.

Lėtinį meningitą pirmiausia reikėtų atmesti, jei pacientui nuolatinis nuolatinis galvos skausmas, hidrocefalija, progresuojantis pažinimo sutrikimas, radikulinis sindromas, kaukolės neuropatija. Esant šiems požymiams, reikia atlikti juosmeninę punkciją arba bent jau MRT ar kompiuterinę tomografiją.

Labiausiai tikėtini pradiniai lėtinio meningito simptomai:

• temperatūros padidėjimas (stabilus veikimas per 38-39 ° C);
• galvos skausmas;
• psichomotoriniai sutrikimai;
• eisenos pablogėjimas;
• dviguba rega;
• konvulsinis raumenų trūkčiojimas;
• regos, klausos, uoslės problemos;
• įvairaus intensyvumo meninginiai požymiai;
• veido raumenų, sausgyslių ir periostealinių refleksų pažeidimai, spazminių temų atsiradimas ir paraparezė, retai - paralyžius su hiper ar hipestezija, koordinacijos sutrikimai;
• žievės sutrikimai psichikos sutrikimų, dalinės ar visiškos amnezijos, klausos ar regos haliucinacijų, euforijos ar depresijos būsenų pavidalu.

Lėtinio meningito simptomai gali tęstis mėnesius ar net metus. Kai kuriais atvejais pacientai gali pastebėti matomą pagerėjimą, po kurio vėl atsinaujina.

Komplikacijos ir pasekmės

Lėtinio meningito pasekmių beveik neįmanoma numatyti. Daugeliu atvejų jie vystosi ilgą laiką ir gali būti išreikšti šiais sutrikimais:

• neurologinės komplikacijos: epilepsija, demencija, židininiai neurologiniai defektai;
• sisteminės komplikacijos: endokarditas, trombozė ir tromboembolija, artritas;
• neuralgija, kaukolės nervų paralyžius, kontralateralinė hemiparezė, regos organų pažeidimai;
• klausos praradimas, migrena.

Daugeliu atvejų komplikacijų atsiradimo tikimybė priklauso ir nuo pagrindinės lėtinio meningito priežasties, ir nuo žmogaus imuninės sistemos būklės. Parazitinės ar grybelinės infekcijos sukeltas meningitas yra sunkiau išgydomas ir linkęs atsinaujinti (ypač ŽIV užsikrėtusiems pacientams). Lėtinis meningitas, išsivystęs leukemijos, limfomos ar vėžio fone, turi ypač nepalankią prognozę.

Diagnostika lėtinis meningitas

Jei yra įtarimas dėl lėtinio meningito, būtina atlikti pilną kraujo tyrimą ir atlikti stuburo punkciją smegenų skysčio tyrimui (jei nėra kontraindikacijų). Po juosmeninės punkcijos tiriamas kraujas, siekiant įvertinti gliukozės kiekį.

Papildomi testai:

• kraujo chemija;
• leukocitų formulės nustatymas;
• kultūrinis kraujo tyrimas su PGR.

Nesant kontraindikacijų, juosmeninė punkcija atliekama kuo greičiau. CSF mėginys siunčiamas į laboratoriją: ši procedūra yra esminė diagnozuojant lėtinį meningitą. Standartas apibrėžia:

• ląstelių skaičius, baltymai, gliukozė;
• Gramo dažymas, kultūra, PGR.

Šie požymiai gali rodyti meningito buvimą:

• padidėjęs slėgis;
• cerebrospinalinio skysčio drumstumas;
• padidėjęs leukocitų (daugiausia polimorfonuklearinių neutrofilų) skaičius;
• padidėjęs baltymų kiekis;
• maža gliukozės kiekio smegenų skystyje ir kraujyje santykio reikšmė.

Kitos biologinės medžiagos, pavyzdžiui, šlapimo ar skreplių mėginiai, gali būti renkamos bakterijų kultūrai.

Instrumentinė diagnostika gali apimti magnetinio rezonanso ir kompiuterinę tomografiją, pakitusios odos biopsiją (su kriptokokoze, sistemine raudonąja vilklige, Laimo liga, tripanosomoze) arba padidėjusiems limfmazgiams (sergant limfoma, tuberkulioze, sarkoidoze, antriniu sifiliu ar ŽIV infekcija).

Atliekamas išsamus oftalmologo tyrimas. Galima nustatyti uveitą, sausą keratokonjunktyvitą, iridociklitą, regėjimo funkcijos pablogėjimą dėl hidrocefalijos.

Bendras tyrimas atskleidžia aftinį stomatitą, hipopioną ar opinius pažeidimus – ypač būdingus Behceto ligai.

Kepenų ir blužnies padidėjimas gali rodyti limfomos, sarkoidozės, tuberkuliozės, bruceliozės buvimą. Be to, lėtinį meningitą galima įtarti, jei yra papildomų infekcijos šaltinių pūlingo vidurinės ausies uždegimo, sinusito, lėtinių plaučių patologijų ar provokuojančių veiksnių, pasireiškiančių intrapulmoninio kraujo šuntavimo forma.

Labai svarbu teisingai ir visapusiškai rinkti epidemiologinę informaciją. Svarbiausi anamneziniai duomenys yra šie:

• tuberkuliozės buvimas arba kontaktas su tuberkulioze sergančiu pacientu;
• keliauti į epidemiologiškai nepalankius regionus;
• imunodeficito būsenų buvimas arba staigus imuniteto susilpnėjimas.[10]

Diferencialinė diagnostika

Diferencinė diagnostika atliekama sergant įvairių tipų meningitu (virusiniu, tuberkulioziniu, borelioze, grybeliniu, pirmuonių išprovokuotu), taip pat:

• su aseptiniu meningitu, susijusiu su sisteminėmis patologijomis, neoplastiniais procesais, chemoterapija;
• su virusiniu encefalitu;
• su smegenų abscesu, subarachnoidiniu kraujavimu;
• su centrinės nervų sistemos neoblastozėmis.

Nustatant lėtinio meningito diagnozę, remiamasi smegenų skysčio tyrimo rezultatais, taip pat etiologinės diagnostikos metu gauta informacija (sėja, polimerazės grandininė reakcija).[11]

Gydymas lėtinis meningitas

Atsižvelgdamas į lėtinio meningito kilmę, gydytojas paskiria tinkamą gydymą:

• diagnozavus tuberkuliozę, sifilį, Laimo ligą ar kitą bakterinį procesą, skiriama antibiotikų terapija, atsižvelgiant į konkrečių mikroorganizmų jautrumą;
• jei yra grybelinė infekcija, skiriami priešgrybeliniai vaistai, daugiausia amfotericinas B, flucitozinas, flukonazolas, vorikonazolas (per burną arba injekcijomis);
• jei diagnozuojamas neinfekcinis lėtinio meningito pobūdis - ypač sarkoidozė, Behceto sindromas - ilgą laiką skiriami kortikosteroidai arba imunosupresantai;
• jei smegenų membranose randamos vėžio metastazės, derinama galvos srities spindulinė terapija ir chemoterapija.

Sergant lėtiniu meningitu, kurį išprovokavo kriptokokozė, amfotericinas B skiriamas kartu su flucitozinu arba flukonazolu.

Be to, taikomas simptominis gydymas: pagal indikacijas vartojami analgetikai, nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo, diuretikai, detoksikuojantys vaistai.[12]

Prevencija

Prevencinės priemonės, skirtos užkirsti kelią lėtinio meningito vystymuisi, apima šias rekomendacijas:

• asmens higienos taisyklių laikymasis;
• vengti artimo kontakto su sergančiais žmonėmis;
• maisto, kuriame gausu vitaminų ir mineralų, įtraukimas į dietą;
• sezoninio sergamumo padidėjimo laikotarpiais vengiant būti perpildytose vietose (ypač patalpose);
• gerti tik virintą arba buteliuose išpilstytą vandenį;
• termiškai apdorotos mėsos, pieno ir žuvies produktų naudojimas;
• vengti maudytis stovinčiame vandenyje;
• atlikti drėgną gyvenamųjų patalpų valymą ne rečiau kaip 2-3 kartus per savaitę;
• bendras kūno sukietėjimas;
• vengti streso, hipotermijos;
• palaikyti aktyvų gyvenimo būdą, palaikyti fizinį aktyvumą;
• laiku gydyti įvairias ligas, ypač infekcines;
• mesti rūkyti, gerti alkoholį ir narkotikus;
• atsisakymas savarankiškai gydytis.

Daugeliu atvejų lėtinio meningito galima išvengti laiku diagnozavus ir gydant sistemines ligas.