Lokaliai išplitęs prostatos vėžys - Gydymas

Lokaliai išplitęs prostatos vėžys yra vėžys (T3), išplitęs už prostatos kapsulės ribų, pažeisdamas parezę, šlapimo pūslės kaklelį, sėklines pūsleles, bet be limfmazgių pažeidimo ar tolimųjų metastazių.

Daugybė tyrimų rodo, kad pacientų, sergančių lokaliai išplitusiu prostatos vėžiu, gydymo rezultatai yra prastesni nei pacientų, kuriems yra lokalizuota rizika. Tačiau netobuli prostatos vėžio stadijos nustatymo metodai šiame diagnozės etape retai lemia klinikinės ligos stadijos pervertinimą, o dažniau – nepakankamą įvertinimą.

Kalbant apie pacientus, sergančius T3 stadijos prostatos vėžiu, svarbu nepamiršti, kad jie atstovauja gana įvairiai grupei, turinčiai skirtingus patohistologinius kriterijus, kurie daro didelę įtaką gydymo metodo pasirinkimui ir gyvenimo trukmei. Iki šiol optimalus metodas šiai pacientų kategorijai dar nėra nustatytas.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Vietiškai išplitęs prostatos vėžys: operacijos

Remiantis Europos urologų asociacijos gairėmis, prostatos rezekcija pacientams, sergantiems lokaliai išplitusiu prostatos vėžiu, laikoma įmanoma (PSA mažesnis nei 20 ng/ml; T3a stadija: G lygus 8 ar mažesnis). Tuo pačiu metu daugelio specialistų darbas parodė, kad chirurginė intervencija (kaip mioterapija) yra veiksmingiausia T3a stadijos pacientų grupėje, kurių PSA lygis yra mažesnis nei 10 ng/ml. Taigi, 60 % pacientų per 5 metus nepatyrė ligos recidyvų, o bendras išgyvenamumas per 6–8 stebėjimo mėnesius buvo 97,6 %.

Prostatos rezekcijos atlikimas pacientams, kurių PSA yra mažesnis nei 20 ng/ml, o G yra lygus 8 ar mažesnis, gali būti naudingas, tačiau adjuvantinio gydymo (hormonų, spindulinio gydymo) tikimybė yra itin didelė.

Chirurginis T3a stadijos pacientų gydymas apima prostatos pašalinimą su išplėstine limfmazgių disekcija, kruopščia viršūnės disekcija, visišku sėklinių pūslelių pašalinimu, kraujagyslių-nervų pluoštų ir šlapimo pūslės kaklelio rezekcija.

Pooperacinių komplikacijų, tokių kaip impotencija ir šlapimo nelaikymas, dažnis atliekant prostatos rezekciją pacientams, sergantiems T3 prostatos vėžiu, yra didesnis nei gydant lokalizuotas formas chirurginiu būdu.

Pacientams, sergantiems gerai, vidutiniškai ir blogai diferencijuotais navikais (pT3), vėžio specifinis išgyvenamumas per 10 metų yra atitinkamai 73, 67 ir 29 %. Požiūris į neoadjuvantinio gydymo taikymą yra dviprasmiškas. Nepaisant to, kad jo vartojimas 50 % sumažina teigiamų chirurginių kraštų dažnį, šios grupės pacientų išgyvenamumas reikšmingai nesiskiria nuo tų, kuriems buvo taikytas vien chirurginis gydymas. Atliekami tyrimai dėl chemoterapinių vaistų derinio, kaip neoadjuvantinio gydymo, veiksmingumo, taip pat dėl jo trukmės padidinimo iki 9–12 mėnesių.

Adjuvantinės (hormoninės, chemoterapijos ar spindulinės terapijos) terapijos taikymas, ypač didelės rizikos pacientų grupėje (G lygus 8 ar mažesnis), T3a stadijos, gali reikšmingai pagerinti gydymo rezultatus. Remiantis naujausiais tyrimais, 56–78 % pacientų, sergančių T3a stadijos prostatos vėžiu, po prostatos rezekcijos reikalingas adjuvantinis gydymas; 5 ir 10 metų specifinis vėžio išgyvenamumas yra atitinkamai 95–98 ir 90–91 %.

Adjuvantinio gydymo indikacijos:

• išplėstinė chirurginė riba;
• nustatytos metastazės limfmazgiuose;
• didelės rizikos grupė (G lygus 8 ir mažiau);
• naviko invazija į sėklines pūsleles.

Šiuo metu yra tyrimų, kuriuose prostatos rezekcija kartu su adjuvantine terapija laikoma alternatyva neinvaziniam multimodaliniam gydymui (spindulinės ir hormoninės terapijos deriniui) pacientams, sergantiems T3a stadija.

Taigi, prostatos rezekcija yra veiksmingas lokaliai išplitusio prostatos vėžio gydymo metodas. Geriausi kandidatai prostatos rezekcijai yra pacientai, kuriems yra padidėjusi lokalaus proceso stadija, neplatus ekstrakapsulinis išplitimas, labai arba vidutiniškai diferencijuoti navikai. PSA mažesnis nei 10 ng/ml.

Jauniems pacientams blogai diferencijuotas navikas arba invazija į sėklines pūsleles gali nebūti kontraindikacija prostatos rezekcijai.

Vietiškai išplitęs prostatos vėžys: kiti gydymo būdai

Radiologai renkasi spindulinę terapiją kaip pagrindinį lokaliai išplitusio prostatos vėžio gydymo metodą. Tuo pačiu metu daugelis specialistų siūlo multimodalinį požiūrį, t. y. spindulinės terapijos ir hormoninio gydymo derinį.

Taigi, gydant pacientus, sergančius T3a stadijos prostatos vėžiu, reikalingas subalansuotas požiūris. Gydytojas turi palyginti tokius kriterijus kaip paciento amžius, apžiūros duomenys, indikacijos konkrečiam gydymo metodui pasirinkti, galimos komplikacijos ir tik tada, atsižvelgdamas į paciento pageidavimus ir informuotą sutikimą, pradėti gydymą.

Spindulinė terapija prostatos vėžiui

Išorinė spindulinė terapija prostatos vėžiui gydyti apima γ spindulių (dažniausiai fotonų) naudojimą, nukreiptą į prostatą ir aplinkinius audinius per kelis spindulių laukus. Trimatė konforminė spindulinė terapija, kurios metu spindulių laukai sufokusuojami į prostatą, buvo sukurta siekiant sumažinti radiacijos daromą žalą šlapimo pūslei ir tiesiajai žarnai. Veiksmingiausia trimatės konforminės spindulinės terapijos forma yra intensyvumo moduliacija. Moduliuoto intensyvumo spindulinė terapija užtikrina spinduliuotės lokalizaciją geometriškai sudėtinguose laukuose. Spinduliuotės intensyvumo moduliacija galima tiesiniame greitintuve, kuriame įrengtas modernus daugiasluoksnis kolimatorius ir speciali programa: kolimatoriaus atvartų judėjimas tolygiai paskirsto dozę spindulio lauke, sukurdamas įgaubtas izodozės kreives. Sunkiųjų dalelių spindulinė terapija, atliekama naudojant didelės energijos protonus arba neutronus, taip pat naudojama prostatos vėžiui gydyti.

Radioterapijos indikacijos: lokalizuotas ir lokaliai išplitęs prostatos vėžys. Paliatyvioji terapija taikoma esant kaulų metastazėms, nugaros smegenų suspaudimui ir metastazėms smegenyse. Radionuklidų terapija Str taikoma paliatyviam hormonams atsparaus prostatos vėžio gydymui.

Kontraindikacijos spindulinei terapijai: sunki bendra paciento būklė, vėžinė kacheksija, sunkus cistitas ir pielonefritas, lėtinis šlapimo susilaikymas, lėtinis inkstų nepakankamumas. Santykinės kontraindikacijos spindulinei terapijai: buvusi prostatos transuretrinė remisija, sunkūs obstrukciniai simptomai, uždegiminė žarnyno liga.

Autorių taikomi spindulinės terapijos metodai labai skiriasi, atsižvelgiant į apšvitinimo techniką ir metodus, radiacijos poveikio apimtį ir bendras židinio dozes.

Pagrindinis sunkus spindulinės terapijos šalutinis poveikis yra susijęs su šlapimo pūslės, tiesiosios žarnos ir jos sfinkterio bei šlaplės mikrocirkuliacijos pažeidimu. Maždaug trečdaliui pacientų spindulinės terapijos metu pasireiškia ūminio proktito ir cistito simptomai. 5–10 % pacientų simptomai išlieka (dirgliosios žarnos sindromas, periodiškas kraujavimas iš tiesiosios žarnos, šlapimo pūslės dirginimo simptomai ir periodinė makrohematurija). Vėlyvų komplikacijų po spindulinės terapijos dažnis, remiantis Europos vėžio tyrimų ir gydymo organizacijos duomenimis: cistitas – 5,3 %, hematurija – 4,7 %, šlaplės striktūros – 7,1 %, šlapimo nelaikymas – 5,3 %, proktitas – 8,2 %, lėtinis viduriavimas – 3,7 %, plonosios žarnos obstrukcija – 0,5 %, apatinių galūnių limfostazė – 1,5 %. Maždaug pusei pacientų pasireiškia impotencija, kuri paprastai išsivysto maždaug po 1 metų nuo gydymo pabaigos. Tai atsiranda dėl varpos akytkūnių ir nervų aprūpinimo krauju pažeidimo.

Lokalizuotas prostatos vėžys: spindulinė terapija

Pacientams, sergantiems Tl-2aN0M0 navikais, kurių Gleason balas yra 6 ar mažesnis, o PSA mažesnis nei 10 ng/ml (mažos rizikos grupė), rekomenduojama taikyti 72 Gy spindulinę terapiją. Nustatyta, kad išgyvenamumas be ligos atkryčio yra didesnis, kai dozė yra 72 Gy ar didesnė, palyginti su doze, mažesne nei 72 Gy.

Remiantis daugybe tyrimų, esant T2b navikui arba PSA lygiui 10–20 ng/ml, arba Gleason sumai 7 (vidutinės rizikos grupė), dozės padidinimas iki 76–81 Gy reikšmingai pagerina 5 metų išgyvenamumą be recidyvų nesukeldamas sunkių komplikacijų. Kasdienėje praktikoje naudojama 78 Gy dozė.

T2c navikų, PSA >20 ng/ml arba Gleason rodiklis >7 (didelės rizikos grupė), padidinus radiacijos dozę, pailgėja išgyvenamumas be recidyvo, bet neužkerta kelio recidyvams už dubens ribų. Vienas Prancūzijoje atliktas atsitiktinių imčių tyrimas parodė 80 Gy dozės pranašumą, palyginti su 70 Gy doze.

Taikant konforminę spindulinę terapiją su dozės didinimu, gauti įspūdingi rezultatai: padidinus radiacijos dozę nuo 70 iki 78 Gy pacientams, sergantiems vidutinės ir didelės rizikos prostatos vėžiu, 5 metų išgyvenamumas be recidyvų padidėjo nuo 43 iki 62 %. Kai pirminio naviko invazijos gylis yra T1 arba T2, Gleason balas yra 7 ar mažesnis, o PSA lygis yra 10 ng/ml ar mažesnis, išgyvenamumas be recidyvų yra 75 %.

Nėra atliktų atsitiktinių imčių tyrimų, įrodančių, kad antiandrogenų terapijos pridėjimas prie spindulinės terapijos yra naudingas didelės rizikos pacientams, sergantiems lokalizuotu prostatos vėžiu. Tačiau, remiantis lokaliai išplitusio prostatos vėžio tyrimais, hormonų terapijos taikymas kartu su spinduline terapija yra palaikomas didelės rizikos pacientams, sergantiems lokalizuotu prostatos vėžiu.

6 mėnesių trukmės antiandrogenų terapija (2 mėnesius prieš, 2 mėnesius jos metu ir 2 mėnesius po jos) pagerina gydymo rezultatus pacientams, sergantiems vidutinės rizikos prostatos vėžiu. Spindulinė terapija lokaliai išplitusiam prostatos vėžiui gydyti. 3 metų trukmės antiandrogenų terapija, skiriama kartu su spinduline terapija, pagerina pacientų, sergančių lokaliai išplitusiu prostatos vėžiu, išgyvenamumą. 28 mėnesių trukmės antiandrogenų terapijos derinys prieš, jos metu ir po jos, palyginti su 4 mėnesių hormonų terapija prieš ir jos metu, pasižymi geresniu onkologinio gydymo veiksmingumu, išskyrus bendrą išgyvenamumą. Ilgalaikės hormonų terapijos kartu su spinduline terapija nauda bendram išgyvenamumui įrodyta pacientams, sergantiems lokaliai išplitusiu prostatos vėžiu, kai Gleasono balas yra 8–10.

Įvertinti spindulinės terapijos rezultatus nėra lengva užduotis, nes vėžio ląstelės nežūsta iš karto po apšvitinimo. Jų DNR yra mirtinai pažeista, ir ląstelės nežūsta, kol nebando vėl dalytis. Taigi, PSA lygis palaipsniui mažėja per 2–3 metus po spindulinės terapijos pabaigos. Atitinkamai, PSA lygis tikrinamas kas 6 mėnesius, kol pasiekia žemiausią vertę (nadyrą). Pacientams, kuriems taikoma spindulinė terapija, prostata nėra visiškai sunaikinta, o likęs epitelis toliau gamina PSA. Be to, prostatos uždegimas gali sukelti trumpalaikį PSA padidėjimą, vadinamą PSA „sustiprėjimu“.

Biocheminis ribinis taškas, naudojamas gydymo sėkmei po išorinės spindulinės terapijos apibrėžti, yra prieštaringas. Optimaliai PSA lygis, mažesnis nei 0,5 ng/ml, laikomas palankaus rezultato po spindulinės terapijos prognozuojančiu veiksniu. Amerikos terapinės radiologijos ir onkologijos draugija biocheminį atkrytį po spindulinės terapijos apibrėžia kaip PSA lygį, didesnį nei 2 ng/ml, su sąlyga, kad šis PSA lygis yra didesnis už minimalų (nadyrinį) lygį. PSA lygis po spindulinės terapijos gali numatyti atkryčio pobūdį. Pacientams, sergantiems vietiniu atkryčiu, PSA dvigubėjimo laikas yra 13 mėnesių; pacientams, sergantiems sisteminiu atkryčiu – 3 mėnesiai. Spindulinė terapija po radikalios prostatektomijos Šiuo metu diskutuojama apie adjuvantinės spindulinės terapijos arba budraus laukimo poreikį taikant gelbėjančiąją spindulinę terapiją atkryčio po radikalios prostatektomijos atveju. Nėra atsitiktinių imčių tyrimų, kuriuose būtų lyginama adjuvantinė spindulinė terapija su ankstyva gelbėjančia spinduline terapija po operacijos. Yra tik įrodymų, patvirtinančių išgyvenamumo pranašumą taikant adjuvantinę spindulinę terapiją, palyginti su stebėjimu, pacientams, kuriems yra teigiami chirurginiai kraštai, ekstrakalkulinis išplitimas ir sėklinių pūslelių invazija. Išorinė spindulinė terapija atliekama recidyvui gydyti, kol PSA lygis pasiekia 1–1,5 ng/ml.

Didelės rizikos pacientams, sergantiems lokalizuotu prostatos vėžiu, brachiterapija gali būti derinama su išorine spinduline terapija. Tuomet pirmiausia atliekama brachiterapija.

Pastaruoju metu išorinė spindulinė terapija su sunkiosiomis dalelėmis (didelės energijos fotonais ir neutronais) buvo pozicionuojama kaip veiksmingesnis konforminio spinduliavimo metodas, tačiau nėra įtikinamų įrodymų apie pranašumą prieš standartinį fotonų spinduliavimą. Be to, pastebėta, kad po sunkiųjų dalelių naudojimo dažniau pasitaiko šlaplės susiaurėjimų.

Šiuolaikiniai tyrimai nagrinėja galimybę naudoti didesnes radiacijos dozes metaboliškai aktyvesniuose židiniuose, nustatytuose magnetinio rezonanso spektroskopija.

Reikėtų pažymėti, kad pagrindinis spindulinės terapijos taikymo prostatos vėžiui taškas yra lokalizuotas navikas. Trimatės konforminės spindulinės terapijos atsiradimas ir spinduliuotės intensyvumo moduliavimas, kaip viena iš tobuliausių jos formų, leido padidinti spinduliuotės dozę, sumažinti tradicinės spindulinės terapijos komplikacijas ir gauti onkologinius rezultatus, konkuruojančius su radikaliu chirurginiu gydymu.