Limfadenektomija

Limfadenektomija arba limfadenektomija yra chirurginė procedūra, kurios metu pašalinami limfmazgiai ir toliau tiriama, ar nėra netipinių ląstelių. Limfadenektomija yra ribota arba baigta, atsižvelgiant į operacijos mastą. Komplikacijų atsiradimo tikimybė po tokios procedūros yra gana didelė. Tačiau dažnai intervencija leidžia sustabdyti tolesnį vėžio struktūrų plitimą ir taip išgelbėti paciento gyvybę.

Procedūros nuorodos

Pagrindinis limfinės sistemos tikslas yra skysčio transportavimas iš audinių į kraujotakos sistemą ir imuniteto užtikrinimas, o tai reiškia apsaugą nuo bakterijų, virusų ir netipinių ląstelių.

Limfinė sistema susideda iš mazgų, indų ir mažų kraujagyslių kapiliarų. Limfa teka per indus, o mazgai yra pupelių formos dariniai, išsidėstę palei visą sistemą ir veikiantys kaip filtrai, sulaikantys bet kokius pašalinius daiktus.

Didžiausi mazgų sankaupos stebimos kaklo, pažastų, dubens ir kirkšnies srityje.

Limfinė sistema pirmoji priima naviko ląstelių plitimą iš židinio į kitus kūno taškus: kartais tokios ląstelės lieka limfmazgiuose ir toliau ten auga. Šis procesas vadinamas metastazėmis. Pašalindamas kelis limfmazgius, gydytojas gali nustatyti, ar pacientas turi metastazių.

Limfadenektomija naudojama ne tik diagnozei nustatyti, bet ir užkirsti kelią tolesnėms vėžio struktūrų divergencijoms organizme.

Be to, indikacijos yra stiprus skausmas limfmazgių srityje, taip pat konservatyvios terapijos neveiksmingumas.

Limfadenektomija sergant vėžiu yra neatsiejama kvalifikuoto ir išsamaus požiūrio į onkopatologijos gydymą stadija. Dar prieš operaciją chirurgas išsiaiškina „sargybinių“ limfmazgių ir jų grupių, tiesiogiai susijusių su limfos nutekėjimu iš naviko proceso paveiktos srities, pažeidimo tikimybę. Metastazių buvimas konkrečiame limfos kolektoriuje yra tiesioginė indikacija atliekant limfadenektomiją. Paprastai pašalinami limfiniai kapiliarai, išeinantys indai, limfos tekėjimo kryptys, įskaitant regioninius ir tolimus limfmazgius, taip pat aplinkiniai audiniai. Tokia operacija gali žymiai pagerinti pooperacinių pacientų gyvenimo kokybę ir paspartinti jų sveikimą. [1],  [2], [3]

Paruošimas

Parengiamasis etapas nėra sunkus, bet privalomas. Tai apima šias nuoseklias veiklas:

1. Konsultacijos su onkochirurgu, kuris atliks limfadenektomiją, taip pat su anesteziologu.
2. Susitarimas dėl pagrindinių intervencijos punktų ir datų.
3. Priešoperacinė diagnostika, apimanti bendrą šlapimo analizę, bendruosius ir biocheminius kraujo tyrimus, ultragarsą ir kartais limfmazgių biopsiją smulkia adata.
4. Terapeuto tyrimas, įvertinant kontraindikacijų chirurgijai tikimybę.
5. Vaistų, galinčių neigiamai paveikti operacijos eigą ir pooperacinį laikotarpį, atšaukimas (pavyzdžiui, nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo, barbitūratai, heparinas ir kt.).
6. Likus dienai iki limfadenektomijos pacientas turėtų riboti dietą, nepersivalgyti, atsisakyti sunkaus, riebaus ir saldaus maisto. Operacijos dieną nevalgykite ir negerkite.

Technika limfadenektomija

Dažniausiai, esant onkologijai, chirurgai naudojasi tokia chirurgine limfadenektomija, kaip pažastų limfmazgių (dėl krūties vėžio), gimdos kaklelio (dėl skydliaukės, kaklo ir galvos) išsiskyrimas, D2 limfadenektomija pašalinant mazgus, esančius skrandyje ir kepenyse, ir blužnis (skrandžio vėžiui gydyti). [4]

Daugeliu atvejų kvalifikuotas chirurgas gali numatyti, į kuriuos limfmazgius nenormalios ląstelės persikels plintant metastazėms. Tie mazgai, kurie pirmiausia bus paveikti, vadinami signalo mazgais. Štai kodėl gydytojas pirmiausia būtinai pašalina būtent tokius mazgus, kurie nedelsiant siunčiami tyrimams - kontrolinių limfmazgių biopsijai.

Siekiant nustatyti prioritetinius limfadenektomijos mazgus, atliekama kartografavimo procedūra: į pažeistą vietą suleidžiama radioizotopo medžiaga (indikatorius), nurodant limfos tekėjimo kryptį.

Limfadenektomijos operacijos trukmė yra vidutiniškai viena valanda. Tačiau trukmė gali skirtis, priklausomai nuo operacijos pobūdžio.

• Dubens limfadenektomija gali būti atliekama naudojant laparoskopinę ir laparotominę prieigą. Atliekant laparoskopiją, stebimos pneumoperitoneumo sąlygos (nuo 10 iki 15 mm Hg), naudojama laparoskopija ir trokarai. Parietalinis pilvaplėvė yra išardomas virš klubinių kraujagyslių zonos, lygiagrečiai su išoriniais klubiniais indais. Būtinai ištirkite šlapimtakius. Gnybtų pagalba periaventinis audinys užfiksuojamas limfmazgiais ir indais, esančiais proksimaliniame pjūvio regione. Uždaras spaustukas nulupa audinį nuo išorinės klubinės kraujagyslės priekinės dalies. Po to obturatorinis nervas yra izoliuotas ir pašalinamas visas audinys, lokalizuotas aplink vidinius klubinius indus, kartu su limfmazgiais. Ypač kruopščiai pašalinami limfmazgiai, esantys prie išorinės klubinės venos. Pageidautina, jei visa grandinė būtų išpjauta kaip visuma. Apibendrinant galima pasakyti, kad riebalinis audinys pašalinamas jame esančiais mazgais iš tarpo tarp išorinės klubinės arterijos ir venų indų. Biomedžiaga siunčiama histologinei analizei, pažeisti indai koaguliuojami, kad būtų išvengta kraujavimo - tam naudojama elektrochirurgija. [5]
• Kirkšnies limfadenektomija klasikinėje versijoje atliekama pagal prancūzų onkologo Duquesne aprašą. Operacijos esmė yra šlaunikaulio-kirkšnies zonos limfmazgių, taip pat audinių, fascijų ir didžiojo šlaunikaulio sapheninės venos elemento, iškirpimas. Pirma, chirurgas atlieka vertikalų pjūvį virš kirkšnies raiščio vidurio ir žemiau, išsklaidydamas jį į poodinį riebalų sluoksnį. Odos audinys atskiriamas paviršinės poodinės fascijos lygyje. Poodiniai riebalai išpjaustomi, kad atsiskleistų klubinė pilvo siena ir visas šlaunikaulio trikampis. Tada pjūvis pratęsiamas iki pagrindinės raumens, po to didžioji sapeninė vena išskiriama, sutvarstoma ir kertama šlaunikaulio trikampio viršūnėje. Audinys su limfmazgiais stumiamas į vidų, kabliukų pagalba išimamas sartorius raumuo: tai padeda ištirti šlaunikaulio-kraujagyslių lovą. Pašalintas audinio plotas ir kraujagyslės makšties išorinė sienelė yra izoliuoti nuo šlaunikaulio kraujagyslių, pakeliami iki didžiosios sapeninės venos tvirtinimo vietos tiesiai prie šlaunikaulio venos. Biomedžiaga pašalinama ir perduodama tolesniems tyrimams. [6]
• Pažasties limfadenektomija retai trunka ilgiau nei 60 minučių. Paprastai chirurgas padaro pjūvį pažasties srityje apie 50–60 mm Intervencija atliekama naudojant bendrą anesteziją, kartais kartu su radikalia mastektomija. Lumpektomijos metu mazgai gali būti pašalinti vėliau arba operacijos metu. Klasikinėje versijoje daugiausia pašalinami 1-osios eilės ir apatinės 2-osios eilės limfmazgiai, po to jie siunčiami histologiniam tyrimui. Apskritai išimama apie keliolika mazgų (visiškos limfadenektomijos metu atliekama maždaug dviejų dešimčių mazgų ekscizija). Pilnoje versijoje išimami limfmazgiai, priklausantys visoms pažasties grandinės eilėms, tačiau šiuo metu tokios operacijos atliekamos ne taip dažnai. Konservatyvi intervencija apima audinių išpjaustymą penkiais ir septyniais centimetrais pažastyje. Pašalinti audiniai siunčiami tyrimui, kurio rezultatus galima gauti per kelias dienas. Tokia diagnozė yra būtina norint paskirti tolesnį pooperacinį gydymą, kuris gali apimti chemoterapiją, radiaciją ir kt. [7]
• Gimdos kaklelio limfadenektomija yra dėl to, kad onkologinių židinių metastazės iš kaklo ir galvos dažnai randamos regioniniuose kaklo limfmazgiuose. Šiuo atveju „Crail“ intervencija, pavadinta Amerikos chirurgo vardu, laikoma klasikiniu variantu. Operacija susideda iš kompleksinio suprahijoidinio, gimdos kaklelio ir supraklavikulinio mazgų pašalinimo iš vienos pusės, tuo pačiu metu su submandibuline seilių liauka, vidine kaklinės venos, peties-hipoido ir sternocleidomastoido raumenimis. Gimdos kaklelio limfadenektomija skiriama gerklų-gerklų srities, skydliaukės, seilių liaukų, liežuvio, burnos ar nosiaryklės vėžiui gydyti. Dažniausiai tokios chirurginės galimybės atliekamos kaip radikalus visų gimdos kaklelio limfmazgių pašalinimas (1–5 lygis), modifikuotas ar selektyvus iškirpimas arba išplėstinis radikalus metodas. Kitas įprastas metodas laikomas švelnia intervencija, apimančia limfmazgių ir audinių pašalinimą. Šis metodas vadinamas funkciniu gimdos kaklelio išpjaustymu: operacijos metu išsaugomas krūtinkaulio raumenys, vidinė kaklo vena ir pagalbinis nervas. [8]
• Kirkšnies-šlaunies limfadenektomija naudojama vėžio metastazių pašalinimui kirkšnies ir šlaunikaulio limfmazgiuose. Chirurgas padaro du pusiau ovalius pjūvius lygiagrečiai kirkšnei. Išardžius odą ir poodinį riebalų sluoksnį, audinių atvartai yra atskiriami iki išorinių pasvirusių pilvo raumenų aponeurozės ir iki šlaunikaulio trikampio vidurio. Kirkšnies raištis perkeliamas pašalinant išorinės įstrižinės raumens fasciją. Pašalinamas priešgaktinis audinys, apnuoginamas šlaunikaulio trikampio pagrindas. Toliau pluoštas nukerpamas, pradedant nuo priekinio viršutinio klubinės stuburo dalies iki šlaunikaulio trikampio vidurio, taip pat nuo gaktos gumbo iki viršūnės. Pašalinamas audinių ir limfmazgių blokas, po kurio jie pereina į klubinę limfadenektomiją. Tokia operacijos technika padeda sumažinti randų trukmę, sumažinti infekcijos patekimo į žaizdą tikimybę ir optimizuoti pooperacinės srities estetinę išvaizdą. [9]
• Retroperitoninė limfadenektomija apima limfinės sistemos retroperitoninių mazgų pašalinimą. Pilvo chirurgija susideda iš radikalaus riebalinio audinio, limfmazgių iškirpimo retroperitoninėje erdvėje. Galimos pooperacinės komplikacijos gali būti nevaisingumas, retrogradinė ejakuliacija į šlapimo pūslę. Taip yra dėl to, kad intervencijos metu poganglioniniai eferentiniai simpatiniai pluoštai, kurie yra atsakingi už ejakuliaciją, yra sukryžiuoti ir yra paraaortaliai po apatinės mezenterinės arterijos pagrobimo lygiu. Minimaliais metastazavusiais židiniais laikomi tie, kurių matmenys neviršija 20 mm: pašalinus tokias metastazes, pooperacinių komplikacijų tikimybė sumažėja iki minimumo.  [10]
• Iliako limfadenektomija atliekama kaip ilio-kirkšnies-šlaunikaulio operacijos dalis, patikrinus kirkšnies limfmazgių metastazes. Dvišalė limfadenektomija yra tinkama esant varpos ar vulvos vėžiniams pažeidimams. Naudojamas klasikinis Duquesne metodas, aprašytas praėjusiame amžiuje. Per kirkšnies raiščio vidurį (su jo sankirta) atliekamas ilgas išilginis pjūvis. Viršutinis pjūvio taškas yra 7 cm virš kirkšnies raiščio, o apatinis sutampa su šlaunikaulio trikampio viršūne. Audinių skiepai atskiriami pagal paviršinio poodinio fascijos lygį, išpjaunamas poodinis riebalų sluoksnis, šlaunikaulio trikampiu atidengiant pilvo sienos klubinę dalį. Tada apatiniame žaizdos kampe išskiriama, perrišama ir sukryžiuojama didelė poodinė veninė kraujagyslė, limfmazgių blokas su skaidulomis paimamas į vidų, o siuvėjo raumenys - į išorę. Pašalinti audiniai palaipsniui atskiriami nuo šlaunikaulio indų, pakeliant juos į šlaunikaulio ir šlaunikaulio venos didžiojo sapeninio veninio indo santakos zoną. Nerviniai ir išoriniai įstrižieji raumenys yra išardomi, pilvaplėvė pasislinkusi medialine kryptimi, audiniai ir limfmazgiai yra atskirti išilgai klubinės kraujagyslės. Klubinis audinys pašalinamas kartu su šlaunikaulio-kirkšnies audiniu. Audiniai susiuvami sluoksniais. Jei reikia, atliekama kirkšnies srities plastinė operacija. Ilio-kirkšnies-šlaunikaulio limfadenektomija paprastai apima vidutiniškai nuo aštuonių iki vienuolikos mazgų pašalinimą. [11]
• Paraortinės limfadenektomija yra radikalus periaortinių limfmazgių iškirpimas. Intervencija atliekama taikant bendrą anesteziją, naudojant endovideochirurginius metodus. Tokios operacijos sritis apima audinių, kuriuose yra limfmazgių, esančių virš ir žemiau apatinės mesenterinės arterijos lygio, pašalinimą iki viršutinės linijos viršutinės kairiosios inksto venos krašto srityje. Paraortinė limfadenektomija sėkmingai naudojama gydant endometriumo vėžį. Vidurinės linijos laparotomija atliekama virš bambos šakutės ir baigiama gaktos simfizės metu. Galima naudoti ekstraperitoninę prieigą. Gimdos apvalus raištis perkeliamas, kad nebūtų pažeisti apatiniai epigastriniai indai. Išardomas parietinis pilvaplėvė, vizualizuojama šlapimtakio sritis. Piltuvo-dubens raištis yra pernešamas, perrišamas. Pilvaplėvė yra išardoma žemyn iki apvalaus gimdos raiščio išilgai išorinės klubinės arterijos. Raištis yra prispaudžiamas, sukryžiuojamas ir surišamas. Limfadenektomija atliekama tiesiai prie vidinės klubinės arterijos šakos. Atskirtas audinių blokas, esantis šoninėje nuo kraujagyslių, yra užspaudžiamas ir perkeliamas, o proksimalinis galas yra susietas, kad blokuotų limfos tekėjimą. Toliau transvasalinis audinys ir limfmazgiai pašalinami išilgai indų šoninių sienelių iki obturatoriaus nervo lygio. Taip pat iškirpti mazgai, kurie yra medialūs prie išorinės klubinės arterijos ir prie įėjimo į šlaunikaulio kanalą. Taip pat atskiriamas riebalų sluoksnis su limfmazgiais išilgai išorinės klubinės venos iki obturatoriaus duobės. Aptikus obturatoriaus nervą, obturatoriaus duobutė vizualizuojama ir audinys pašalinamas tarp obturatoriaus nervo ir viršutinės šlapimo pūslės arterinės kraujagyslės. Audinys prispaudžiamas, sukryžiuojamas ir surišamas. Manipuliacijos atliekamos labai atsargiai, išvengiant venų pažeidimo. Tada gimdos arterija perkeliama ir perrišama, o limfmazgiai palei vidinius klubinius indus pašalinami. Pašalinti mazgai siunčiami histologiniam tyrimui. [12], [13]
• Krūties vėžio limfadenektomija atliekama pažastyje esančių mazgų atžvilgiu pažeistoje pusėje. Iškirpimas taip pat gali prasidėti iki gimdos kaklelio, supraclavicular ir subclavian mazgų. Operacija atliekama kartu su krūties pašalinimu visiškai ar iš dalies. Chirurgas padaro įpjovą pažastyse iki 6 cm ilgio.Limfadenektomija atliekama tiesiai keliais abipusio mazgo krūtinės raumens mazgų išsidėstymo lygiais. Pirmasis lygis apima limfmazgius, esančius žemiau šio raumens, antrasis - tuos, kurie yra iškart po raumenimis, ir trečiasis - esančius virš krūtinės raumens. Lumpektomijos salėje pašalinami pirmojo ir antrojo lygio mazgai. Jei atliekama mastektomija - radikaliai atliekama pieno liaukos rezekcija su regionine limfadenektomija, tada mazgai, priklausantys pirmajam, antram ir trečiam lygmenims, yra išpjaustomi, atliekant tolesnę plastinę krūtų rekonstrukciją. Tokia operacija vidutiniškai trunka apie pusantros valandos. [14]

Iki šiol ekspertai nepasiekė bendro sutarimo dėl tikslingumo pašalinti visus regioninius limfmazgius dėl bet kokių onkologinių procesų pieno liaukose. Dauguma chirurgų ir mamologų mano, kad tokios radikalios intervencijos reikia tik kraštutiniais atvejais, kai yra akivaizdi metastazių plitimo rizika. Tokios indikacijos buvimas tikrinamas atliekant kontrolinio biopsiją arba kontrolinio limfmazgio biopsiją. Tarp kontrolinių mazgų yra tie, kurie yra arčiausiai naviko židinio - būtent juose pirmiausia nukrenta netipinės ląstelės ir susidaro metastazės. Todėl intervencija, susijusi su kontrolinio limfmazgio pašalinimu, visada tampa teisingu būdu nustatyti neoplazmos metastazių tikimybę. Jei biopsija rodo neigiamą rezultatą (nenormalios ląstelės nerandamos), tada nereikia atlikti didelio masto limfadenektomijos operacijos pašalinant visus limfmazgių lygius. [15], [16]

• Skydliaukės pašalinimas su limfadenektomija yra standartinė skydliaukės vėžio operacija. Dažniausiai toks vėžys metastazuoja į šeštą (centrinę) gimdos kaklelio limfmazgių grupę. Ekspertai rekomenduoja ir praktikuoja tiroidektomiją tuo pačiu metu centriniu būdu pašalindami limfmazgius vėžio navikams, didesniems nei 10 mm. Šis požiūris sumažina atkryčio tikimybę ir pašalina pakartotinių operacijų šioje srityje poreikį. Centrinė limfadenektomija šiuo atveju apima priešgerklinio, porinio ir prieštrachinio mazgų, taip pat tų, esančių palei miego arterijos vidinį paviršių ir vidinę kaklo veną, išpjovimą. [17]
• Tiesiosios žarnos rezekcija su išplėsta limfadenektomija gali būti atliekama pagal skirtingus metodus, kurie daugiausia priklauso nuo žarnyno segmento, kuriame vystosi navikas. Jei pažeidžiamas viršutinis tiesiosios žarnos trečdalis, atliekama operacija, vadinama priekine rezekcija. Jei paveikiamas vidurinis trečdalis, atliekama žemos priekinės dalies operacija. Pirmoji ir antroji intervencijos atliekamos per pilvo ertmę. Gydytojas įpjauna pilvo sienelę kairėje bambos. Radęs ir pašalinęs naviko židinį, jis sujungia likusius žarnyno segmentus, pašalina netoliese esančius limfmazgius, atidžiai ištiria visus audinius ir siūles. Jei reikia, įrengiamas drenažas (kelioms dienoms). Sunkiausia ir traumuojanti pacientą yra apatinės tiesiosios žarnos trečdalio chirurginis pašalinimas. Ši intervencija vadinama pilvo tarpvietės rezekcija arba Mileso operacija: ji apima naviko pašalinimą kartu su išange. Siekdamas suteikti pacientui išmatų galimybę, chirurgas sukuria nuolatinę kolostomiją. Operacijos eiga paprastai yra tokia: gydytojas įpjauna apatinį pilvo ertmės segmentą ir tarpvietės sritį, pašalina sigmoidą ir tiesiąją žarną, taip pat išangę ir šalia esančius limfmazgius. Daugeliu atvejų pacientui tenka papildomai gydyti chemoterapiniais vaistais. Toks įsikišimas gali trukti kelias valandas (vidutiniškai - 2,5 val.). [18], [19]
• Kasos ir dvylikapirštės žarnos limfadenektomija yra įprastas kasos galvos adenokarcinomos operacijos tipas, turintis dvi eilutes regioninių limfmazgių. Šie mazgai supa organą arba yra aplink didelius šalia esančius indus (pilvo aorta su šakomis, įskaitant celiakijos kamieną, viršutines inkstų ir mezenterines arterijas). Kasos vėžio onkologinei stadijai išaiškinti rekomenduojama pašalinti ir histologiškai diagnozuoti bent dešimt limfmazgių. Kirsdamas gastrokolinį raištį, chirurgas atlieka sukibimo viscerolizę omentinėje bursoje, mobilizuoja apatinį liaukos kraštą, apnuogindamas viršutinę mezenterinę veną. Tada jis kerta dešinius gastroepiploicinius indus. Dvylikapirštė žarna mobilizuojama pagal Kocherio metodą ir perkeliama proksimaliniame segmente. Toliau sutelkiamos hepatoduodeninės raiščio dalys, kertama gastroduodeninė arterija ir plonoji žarna. Mobilizavus uncinate procesą, limfadenektomija atliekama palei viršutinę mezenterinę arterinę kraujagyslę. [20]
• Limfadenektomiją dėl skrandžio vėžio galima atlikti trimis būdais. Pirmasis variantas yra klasikinė gastrektomija, kurios metu atliekama D1 limfmazgių išpjova, įskaitant paragastrinių limfmazgių pašalinimą - 1-6 eilutė regioninių mazgų pagal japonų klasifikaciją. Antrasis variantas yra radikali gastrektomija su D2 limfmazgių išpjaustymu, įskaitant limfobazes, lokalizuotas celiakijos kamieno šakų kryptimi - 7–11 limfmazgių eilė. Trečioji galimybė yra išplėstinė radikali skrandžio pašalinimas pašalinus retroperitoninius limfmazgius (12-16 eilučių). Vienos ar kitos operacijos su limfadenektomija pasirinkimas yra tiesiogiai susijęs su skrandžio vėžio stadija. Pavyzdžiui, pirmajame „A“ etape radikaliai atliekant chirurginę intervenciją gali būti atliekama skrandžio gleivinės endoskopinė rezekcija arba naudojami kiti metodai iki klasikinės skrandžio pašalinimo operacijos. [21]

Limfadenektomija storosios žarnos rezekcijai

Storosios žarnos operacija gali būti atliekama keliais metodais, atsižvelgiant į tai, kurioje žarnos dalyje yra naviko židinys. Paprastai pašalinamas paveiktas žarnyno segmentas, taip pat limfmazgiai, į kuriuos limfos teka iš naviko. Taip yra todėl, kad limfadenektomija gali sumažinti vėžio pasikartojimo riziką. Be to, specialistai galės atidžiai išnagrinėti pašalintas struktūras, o tai tiesiogiai paveiks vėlesnio gydymo pobūdį. [22]

Chirurginis žarnyno elemento pašalinimas vadinamas kolektomija. Jei pašalinamas onkologinis židinys, esantis dešinėje storosios žarnos pusėje, tada jie kalba apie dešiniąją hemikolektomiją, o jei kairėje, tada apie kairę hemikolektomiją. Standartinė rezekcija apima iki 40 cm storosios žarnos pašalinimą, nors šis skaičius labai priklauso nuo paciento kūno svorio ir ūgio.

Distalinė rezekcija sakoma, jei pašalinami distaliniai du trečdaliai sigmoidinės storosios žarnos ir viršutinis tiesiosios žarnos trečdalis ir atliekamas viršutinių tiesiosios žarnos ir sigmoidinių indų susiejimas. Norint atkurti tiesiosios žarnos funkciją, taikoma anastomozė.

Kairioji hemilektomija su išplėsta limfadenektomija apima kairiosios žarnos, kuri apima sigmoidinę, nusileidžiančią ir distalinę skersinės storosios žarnos pusę, pašalinimą. Atliekamas apatinių kraujagyslių kraujagyslių sujungimas ir pernešimas, susidaro transversorektalinė anastomozė.

Dešinės pusės hemilektomija su išplėsta limfadenektomija apima aklosios žarnos ir distalinio klubinės žarnos elemento rezekciją - apie 100–150 mm. Taip pat pašalinama, perrišama ir perkeliama kylanti storosios žarnos ir skersinė storosios žarnos proksimalinė trečdalis, ileokolono indai, dešinioji storosios žarnos arterija ir dešinioji vidurinės žarnos arterijos šaka. Be to, susidaro ileotransversinė anastomozė.

Yra dar vienas operacijos variantas: tarpinis pašalinimas atliekant viso storosios žarnos rezekciją be distalinio sigmoidinės storosios žarnos elemento. Šiuo atveju visi pagrindiniai indai, kuriais maistas tiekiamas gaubtinei žarnai, yra atskirti.

Limfadenektomijos klasifikacija

Skirtingoms vėžio rūšims reikalingas skirtingas limfadenektomijos kiekis. Išsamesnei rezekcijai žymėti naudojamas toks terminas kaip išplėstinė limfadenektomija, kuri, savo ruožtu, dar yra suskirstyta į kelis potipius, atsižvelgiant į pašalintų limfmazgių vietą, pavyzdžiui:

• aortoiliacinė limfadenektomija;
• pankreatoduodenalinis;
• ilio-dubens ir kt.

Skirtingai nuo išplėstinės, regioninė limfadenektomija apima tik tam tikrų limfmazgių, esančių arti naviko židinio, pašalinimą.

Pagalbinis terminas yra radikali limfadenektomija, kurios metu pašalinami visi arba dominuojantis limfmazgių, esančių šalia neoplazmos, skaičius (per limfos srautą).

Atsižvelgiant į operacijos metodą, limfmazgiai gali būti pilvo ar laparoskopiniai.

Laparoskopinė limfadenektomija atliekama prieiga per odos punkcijas, per kurias chirurgas įdeda specialų laparoskopinį aparatą ir instrumentus. Šis metodas yra mažiau traumuojantis ir rečiau lydimas komplikacijų išsivystymo. Ertmės limfadenektomijos šiandien atliekamos rečiau: mes kalbame apie klasikinę techniką, kai audiniai yra išardomi pjūviu ir suteikiama tiesioginė tiesioginė prieiga. Po laparoskopinės operacijos gijimas yra daug greitesnis, sumažėja kraujavimo ir žaizdų infekcijos rizika.

Limfadenektomija ir limfadenektomija

Klasikinės radikalios intervencijos gydant onkologines ligas buvo regioninių limfmazgių pašalinimas monobloku. Kalbant apie profilaktinį išplėstinių limfmazgių išpjaustymą, šis terminas vartojamas apibūdinti chirurgines operacijas, skirtas pašalinti paveiktą organą ir sritis, kuriose yra metastazių. Pasirodo, kad limfadenektomijos pavadinimas rodo platesnę intervenciją, priešingai nei limfadenektomijos terminas, nes ji apima ne tik limfmazgių, bet ir viso limfos srauto atkarpą kartu su supančiu poodiniu riebalų sluoksniu. Fascijos apvalkalai. Taigi tikslinga kalbėti apie limfadenektomiją, jei atliekamas regioninis limfmazgių pašalinimas, ir apie limfadenektomiją - jei pašalinami limfmazgiai, indai ir riebalinis audinys. 

Kontraindikacijos procedūrai

Limfadenektomija neskiriama, jei nėra galimybės visiškai pašalinti pirminio naviko. Tai atsitinka, jei naviko procesas buvo nustatytas vėlyvoje vystymosi stadijoje. Šiuo atveju kalbame ne tiek apie kontraindikaciją, kiek apie limfadenektomijos netikslingumą, nes naviko židinys jau spėjo išplisti savo ląsteles ne tik į artimiausius limfmazgius, bet ir į tolimus audinius bei organus. Net pašalinus limfmazgius, organizme išliks netipinės struktūros, provokuojančios naujų vėžinių (antrinių) židinių išsivystymą.

Limfadenektomija neatliekama, jei pacientas yra sunkios būklės - pavyzdžiui, serga sunkiomis širdies ir kraujagyslių sistemos, kepenų, inkstų ligomis arba jam pasireiškia ūminė smegenų kraujagyslių avarija. Tokios patologijos gali trukdyti tiek operacijai apskritai, tiek anestezijai atlikti.

Pasekmės po procedūros

Dažniausia nepageidaujama pasekmė po limfadenektomijos yra limfedema, komplikacija, pasireiškianti sunkumais išsiplėtus limfai iš veikimo srities. Panašus sutrikimas pasireiškia maždaug kas dešimtajam pacientui. Pagrindinis simptomas yra sunki audinių edema. Liga turi kelis vystymosi etapus:

1. Patinimas pasireiškia visą dieną, tačiau išnyksta, kai pažeista vieta yra vertikali. Paspaudus pirštu susidaro savotiškas „duobutė“, kuri pamažu dingsta.
2. Edema yra nepriklausomai nuo pažeisto ploto padėties. Oda tampa tankesnė, paspaudus „fossa“ neatsiranda.
3. Edema yra ryški, pavyzdžiui, „dramblialigė“.

Jei nustatoma pirmoji limfedemos stadija, būtina skubiai kreiptis į gydytoją. Tai sustabdys tolesnę patologijos plėtrą ir kai kuriais atvejais sumažins jos pasireiškimą.

Be edemos, kraujavimas, kuris nustatomas ankstyvuoju pooperaciniu laikotarpiu, gali tapti pavojingomis sąlygomis.

Komplikacijos po procedūros

Apskritai gydytojai kartais susiduria su šiomis tikėtinomis komplikacijomis, susijusiomis su limfadenektomija:

• Jautrumo praradimas ar pablogėjimas operacijos srityje, kurį sukelia nervų skaidulų pažeidimas (pjovimas). Daugumai pacientų jautrumas atsistato po tam tikro laiko.
• Silpnumo, tirpimo, „šliaužimo“, kontraktūrų pojūtis, dėl kurio reikia paskirti specialius terapinius pratimus, kad sumažėtų diskomforto jausmas.
• Limfedema yra limfinė edema.
• Flebitas operacijos srityje, galimas perėjimas prie tromboflebito. Laiku paskyrus kraują skystinančius ir priešuždegiminius vaistus, tokie reiškiniai greitai išnyksta.
• Infekcijos priėjimas, kurį lydi skausmas, paraudimas ir patinimas intervencijos srityje. Dėl šios būklės reikia skirti antibiotikų terapiją.

Dažniausios komplikacijos, susijusios su limfadenektomija, išsivysto senyviems pacientams, sergantiems cukriniu diabetu ir nutukimu.

Priežiūra po procedūros

Iškart po limfadenektomijos pacientas perkeliamas į sveikimo kambarį: ten jis stebimas iki anestezijos pabaigos. Jei viskas tvarkinga, pacientas vežamas į įprastą palatą.

Jei reikia, paveiktai vietai suteikiama pakelta padėtis. Pavyzdžiui, atlikus pažasties limfadenektomiją, ranka pakeliama aukštyn nuo intervencijos pusės, o pašalinus kirkšnies limfmazgius - paciento kojos.

Kartais pirmosiomis dienomis po operacijos prie paciento pritvirtinamas kateteris šlapimui rinkti, o kai kuriais atvejais - laikinas ar nuolatinis kolostomos maišelis (priklausomai nuo to, kur ir kiek buvo atlikta limfadenektomija).

Jei operacijos metu buvo įrengtas drenažas, jis pašalinamas, kai būklė pagerėja (paprastai po kelių dienų).

Jei pacientas negali pats maitintis, jam į veną suleidžiamos maistinės medžiagos. Jei operacija paveikė virškinimo sistemą, pacientas bus informuotas apie dietos pokyčius.

Dėl hospitalizacijos trukmės deramasi individualiai.

Po išrašymo pacientui rekomenduojama nekelti ir nešioti sunkių daiktų, vengti dėvėti aptemptus ir slegiančius drabužius ar aksesuarus.

Reabilitacijos priemonės yra skirtos visiems pacientams, kuriems buvo atlikta limfadenektomija. Tokios priemonės leidžia:

• užkirsti kelią psichologinių problemų atsiradimui;
• pašalinti skausmą;
• užkirsti kelią komplikacijų vystymuisi;
• greitai grįžti prie įprasto gyvenimo būdo.

Standartinės reabilitacijos technikos apima pratimų terapiją (specialų pratimų rinkinį), kineziterapiją, vitaminų terapiją ir papildomą konservatyvų gydymą. Pagrindinės procedūros yra skirtos atstatyti audinių mitybą ir limfos tekėjimą, pagreitinti kraujotaką ir gijimą.

Jei po limfadenektomijos pacientas karščiuoja arba atsiranda įtartinų simptomų, tokių kaip šaltkrėtis, pykinimas, paroksizminis vėmimas, staiga atsiranda šlapimo ir išmatų išsiskyrimo sunkumų, kraujavimas ar stiprus skausmas, tuomet būtina skubiai apie tai pranešti operuojančiam chirurgui.

Limfomasažas po operacijos pažasties limfadenektomija

Limfodrenažinis masažas yra kineziterapijos procedūra, kurios pagrindinis tikslas yra pagreitinti limfos tekėjimą. Asmuo, atliekantis limfomasažą, turėtų žinoti limfinės sistemos vietą ir limfos judėjimo kryptį. Procedūra neturėtų būti skausminga, todėl kaip pagrindinį poveikį rekomenduojama glostyti ir lengvai spausti. Sesijas geriausia atlikti 1-2 kartus per savaitę. [23]

Veikiant šiam masažui, stimuliuojamas limfos tekėjimas, kuris prisideda prie:

• audinių edemos sumažėjimas;
• padidėjęs odos turgoras;
• medžiagų apykaitos procesų optimizavimas;
• vietos imuniteto gerinimas;
• kraujotakos suaktyvinimas.

Kontraindikacija limfomasažui po limfadenektomijos gali būti:

• ūminis tromboflebitas;
• odos ligos;
• širdies ir kraujagyslių sistemos ligos;
• infekcinės patologijos.

Po dešimties minučių seanso pacientas turėtų ramiai atsigulti. Galite išgerti stiklinę šilto vandens. Rezultatas tampa pastebimas, paprastai, po pirmos ar antros procedūros.

Atsiliepimai

Limfadenektomija dažnai yra privaloma procedūra, nustatanti gydymo efektyvumą. Intervencija apima pažeistų ar įtartinų limfmazgių pašalinimą ir tolesnį jų siuntimą į laboratoriją histologiniam tyrimui. Atsiliepimai apie operaciją dažniausiai yra teigiami, nes jo dėka galima užkirsti kelią tolesniam patologijos plitimui, sumažinti arba visiškai pašalinti ligos pasireiškimus. Komplikacijos po intervencijos yra retos, jei laikotės griežtų gydytojo rekomendacijų:

• apriboti aktyvumą ir neapkrauti operuojamos kūno dalies;
• nespauskite ir netraukite pažeistos pusės su drabužiais ar aksesuarais;
• venkite kojos į koją padėties (pacientams, kuriems buvo atlikta kirkšnies limfadenektomija).

Komplikacijų dažnis priklauso ir nuo paveiktos zonos, kurioje atliekama limfadenektomija. Pavyzdžiui, pašalinus pažasties limfmazgius maždaug 10% atvejų, išsivysto limfedema ir diskomfortas odoje. Dubens limfmazgių pašalinimą limfedema komplikuoja tik 6 proc., O kirkšnies - 15 proc. Tačiau daug kas priklauso nuo bendros paciento sveikatos būklės ir operuojančio gydytojo kvalifikacijos.