Kramtymo raumenų kontraktūra

Kramtymo metu užsitęsęs apatinio žandikaulio judėjimą užtikrinančių raumenų įtempimas ir susitraukimas (musculi masticatorii) diagnozuojamas kaip kramtymo raumenų kontraktūra.

Epidemiologija

Klinikinės statistikos apie kramtomųjų raumenų kontraktūros atvejus nėra, tačiau žinoma, kad, pavyzdžiui, smilkininio apatinio žandikaulio sąnario sindromas (TMJ) nustatomas maždaug 10-15% suaugusiųjų, kurie kreipėsi į gydytoją dėl kaukolės ir veido skausmo.

Priežastys kramtomųjų raumenų kontraktūros

Apatinio žandikaulio judesiuose   kramtant kietą maistą dalyvauja paviršiniai ir gilieji  kramtomieji raumenys  (musculus masseter), kurie yra sujungti su apatiniu žandikaulio kaulu ir žandikaulio lanku; smilkininiai raumenys (musculus temporalis) – priekiniai, viduriniai ir užpakaliniai; viduriniai ir apatiniai šoniniai pterigoidiniai raumenys (musculus ptererygoideus). Visi šie raumenys yra dvišaliai ir juos inervuoja apatinio žandikaulio nervas, kuris yra trišakio nervo šaka. [1]

Yra tokios pagrindinės priežastys, lemiančios raumenų masticatorii kontraktūrą:

• apatinio žandikaulio lūžis, išnirimas ir  subluksacija  (įskaitant įprastą);
• dantų sistemos problemos - dantų okliuzijos (uždarymo) pažeidimas, tai yra  netinkamas sąkandis  (žandikaulių ar apatinio žandikaulio prognozė);
• smilkininio apatinio žandikaulio sąnario sutrikimai – smilkininio apatinio žandikaulio sąnario  sindromas (TMJ), kurio judėjimą užtikrina kramtomieji raumenys;
• miozitas - raumenų audinio uždegimas;
• smilkininio raumens tendinitas – jo sausgyslių uždegimas, kuris gali būti susijęs su šio raumens hiperaktyvumu;
• apatinio žandikaulio defektai , pavyzdžiui, vainikinio audinio hiperplazija ir apatinio žandikaulio kampas;
• veido hiperkinezija , ypač nenormalūs apatinio žandikaulio judesiai (burnos hiperkinezė) - bruksizmas, "apatinis" Bruegelio sindromas, vėlyvoji burnos ir veido diskinezija, pagyvenusių žmonių burnos kramtymo sindromas (hemimastikacinis spazmas);
• spazminis  veido raumenų paralyžius (veido hemispazmas);
• minkštojo gomurio paralyžius;
• apatinio žandikaulio nervo pažeidimas.

Kramtymo raumenų kontraktūrų tipai

Yra tokių  kontraktūros tipų ar tipų ,  [2]tokių kaip:

• potrauminė kramtymo raumenų kontraktūra,
• uždegiminė kramtomųjų raumenų kontraktūra (kartu, difuziniu veido patinimu ir kaukolės skausmu);
• poparalyžinė kramtymo (ir mimikos) raumenų kontraktūra smegenų kraujotakos sutrikimo atveju dėl insulto - pažeidus viršutinius motorinius neuronus ir išsivysčius spazminiam raumenų hipertoniškumui bei veido hemispazmui;
• neurogeninė kramtymo raumenų kontraktūra , pavyzdžiui, pacientams, sergantiems epilepsija ar pseudobulbariniu paralyžiumi, kuris yra centrinių motorinių neuronų ir smegenų žievės-branduolinių takų pažeidimo rezultatas.

Rizikos veiksniai

Nustatydami kramtomojo raumens kontraktūros išsivystymo rizikos veiksnius, pirmiausia ekspertai akcentuoja veido žandikaulių traumų, odontologinių/ortodontinių manipuliacijų ir lokalių infekcinių procesų (periostito, perikoronito, infekcijos trečiojo krūminio danties išsiveržimo vietoje, kitų uždegiminių židinių) vaidmenį. Burnos ertmėje ir nosiaryklėje), kurie gali sukelti kramtymo raumenų uždegimą, taip pat raumenų distrofiją / distoniją ir autoimuninės kilmės raumenų audinio ligas (polimiozitą).

Musculi masticatorii kontraktūrų su kramtymo sistemos disfunkcija rizika padidėja sergant epilepsija, pseudobulbariniu paralyžiumi ir lėtiniu stresu. Taigi streso sukeltą įtampą daugeliui žmonių lydi nevalinga žandikaulio raumenų motorinė veikla su dantų griežimu ar griežimu – bruksizmas (iš graikiško brykein – sukandus ar griežiant dantis). [3]

Tačiau reikia nepamiršti, kad ilgalaikis antipsichozinių vaistų vartojimas gali sukelti šalutinį poveikį  neurolepsinio sindromo forma , kuriam būdingas tonizuojantis kramtymo raumenų spazmas - žandikauliai (iš graikų kalbos trismos - girgždėjimas). [4]

Beje, būtent dėl trizmo gali sutrumpėti nejudrios pterigoidinių, smilkininių ir kramtomųjų raumenų skaidulos bei chroniškai riboti jų judrumas.

Pathogenesis

Lūžus apatiniam žandikauliui ar veido kaulams, prie kurių fiksuojami kramtymo raumenys, esant apatinio žandikaulio kaklo kaklo išnirimui, kontraktūros patogenezė gali būti dėl hematomos susidarymo, židininio. Raumenų skaidulų plyšimas, užsitęsęs raumenų spazmas (trismus), taip pat struktūriniai raumenų audinių pokyčiai – susiformavus sąaugoms ir randams, tai yra fibrozei (fibrodisplazijai) ir net osifikuojančiam trauminiam miozitui.

Taigi, kontraktūra išsivysto, kai įprastai elastingi audiniai pakeičiami neelastingu pluoštiniu audiniu, kuris stangrina raumenį.

Tyrimai parodė, kad raumenų audinio struktūriniai pokyčiai yra standesni – dėl padidėjusio pasyvaus mechaninio streso. Tuo pačiu metu raumenų skaidulų įtempimą lydi sarkomerų (funkcinių raumenų vienetų, susidedančių iš susitraukiančių baltymų miozino ir aktino, sujungtų į miofilamentus) tempimas, o tai lemia jų funkcinį nepilnavertiškumą ir mažėja aktyvios įtampos susidarymas raumenyse., sukeliantis standumą (judesių standumą).

Simptomai kramtomųjų raumenų kontraktūros

Esant kramtomojo raumens kontraktūrai, pirmieji požymiai pasireiškia ribotu gebėjimu atidaryti burną. Yra ūmus  kramtymo raumenų skausmas,  žandikaulis pasviręs link pažeidimo (veido apatinės dalies asimetrija).

Vėlesniame etape skausmas (nuobodus arba skausmingas) taip pat gali būti ramybės būsenoje su atspindžiu ausies ir smilkinio srityje.

Taip pat simptomai yra nuolatinis raumenų įtempimo ir standumo jausmas (dėl jų hipertoniškumo); sunku valgyti (neįmanoma kąsti ir kramtyti); problemos su dantų valymu, žiovulys, artikuliacija; smilkininiame apatiniame žandikaulio sąnaryje jaučiami paspaudimai, galimos raumenų fascikuliacijos.

Komplikacijos ir pasekmės

Kramtymo raumenų kontraktūros komplikacijos ir pasekmės yra skausmingas raumenų spazmas ir apatinio žandikaulio sąnario funkcijos bei apatinio žandikaulio mobilumo apribojimas, kuris gali būti apibūdinamas kaip veido miofascialinis skausmo sindromas, kramtomasis miofascialinis sindromas, Kosten sindromas arba skausmingas disfunkcinis veido sindromas.

Diagnostika kramtomųjų raumenų kontraktūros

Kontraktūros diagnozė prasideda nuo paciento apžiūros ir anamnezės surinkimo.

Gali prireikti laboratorinių tyrimų – kraujo tyrimai laktato, laktatdehidrogenazės ir kreatinfosfokinazės kiekiui nustatyti.

Instrumentinė diagnostika apima apatinio žandikaulio panoraminę rentgenografiją, veido ir žandikaulių srities bei smilkinio apatinio žandikaulio sąnarių KT, raumenų ultragarsą, elektroneuromiografiją. [5]

Diferencialinė diagnostika

Diferencinė diagnostika atliekama esant  apatinio žandikaulio artrogeninei kontraktūrai , artrozei, žandikaulio srityje lokalizuotam neoplazmui, trišakio nervo neuralgijai, Belo paralyžiui (veidinio nervo neuritui) ir kt.

Gydymas kramtomųjų raumenų kontraktūros

Gydymas turėtų būti skirtas pašalinti pagrindines priežastis. Iš dalies pažeistą dantį gali reikėti ištraukti; esant netinkamam sąkandžiui, atliekamas ortodontinis gydymas; esant infekcijai, skiriamas gydymas antibiotikais; esant traumoms ir kai kuriems apatinio žandikaulio anatominiams defektams reikalingas chirurginis gydymas (stomatologo arba veido žandikaulių chirurgo).

Uždegimui ir skausmui malšinti rekomenduojami NVNU – nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo, pavyzdžiui,  ibuprofenas  (0,2-0,4 g tris kartus per dieną) arba kitos  tabletės nuo raumenų skausmo .

Norint sumažinti raumenų tonusą mažomis dozėmis, naudojami raumenų relaksantų grupės vaistai, pavyzdžiui, Tizanidinas (Sirdalud). Šalutinis vaisto poveikis gali pasireikšti kaip padidėjęs nuovargis ir mieguistumas, galvos svaigimas ir arterinė hipotenzija, burnos džiūvimas, pykinimas.

Fizioterapinis gydymas atliekamas vaistų fonoforezės metodu (su NVNU). Namuose galima daryti šlapius karštus kompresus (kelis kartus per dieną po 15-20 min.). Šiluma padeda sumažinti skausmą ir sustingimą, atpalaiduodama raumenis ir pagerindama kraujotaką.

Medicininė reabilitacija dėl kramtomųjų raumenų kontraktūrų pašalinus uždegimą yra skirta normaliai jų funkcijai atkurti ir apima, be fizioterapijos, gydomąją mankštą ir kramtomųjų raumenų masažą.

Prevencija

Prevencinėmis priemonėmis galima laikyti savalaikį burnos ertmės ir nosiaryklės uždegiminių ligų gydymą, taip pat vaikų sąkandžio sutrikimų prevenciją ir, esant galimybei, netinkamo sąkandžio korekciją.

Prognozė

Esant kramtomųjų raumenų kontraktūrai, prognozė visiškai priklauso nuo jo atsiradimo priežasties. Kai raumenų skaidulų sutrumpėjimas atsiranda dėl per didelio krūvio, perkrovos ar fizinio streso ir yra fiziologinėse ribose, jis yra grįžtamas. Sutartys dėl sunkių traumų, kurių metu sunaikinama nemaža dalis raumenų-sausgyslių struktūrų audinių, gali būti negrįžtami.