Sausgyslės kontraktūra

Problemos, turinčios įtakos raumenų ir kaulų sistemai bei jungiamajam audiniui, yra sausgyslių įtempimas arba kontraktūra – būklė, kai skaidulinių audinių pluoštai, jungiantys raumenis su kaulais ir perduodantys raumenų jėgą kaulams bei sąnariams, praranda elastingumą ir tvirtumą, taip apribodami sąnarių judrumą.

Epidemiologija

Apskritai sąnarių ir sausgyslių kontraktūrų statistika yra ribota. Remiantis kai kuriais duomenimis, kontraktūros išsivysto 30–54 % atvejų pacientams, patyrusiems sunkius nudegimus. Sausgyslių kontraktūrų dažnis sergant cerebriniu paralyžiumi yra nuolatinis 36–42 %.

Dupuytreno kontraktūros paplitimas pasaulyje yra 8,2 %. Dėl didelio atvejų skaičiaus tarp Šiaurės Europos vyrų ji vadinama vikingų liga: Skandinavijos šalyse šios ligos paplitimas yra 3,2–36 %, JK – 8–30 %, Belgijoje – 32 %, Nyderlanduose – 22 %. JAV – ne daugiau kaip 4 %, bet tai yra apie 15 milijonų žmonių.

Ekspertai pastebi, kad beveik pusei pacientų, sergančių Dupuytreno kontraktūra, taip pat pasireiškia ir Ledderhoseno kontraktūra, kuri pažeidžia pėdos sausgysles.

Achilo sausgyslės traumos sudaro beveik 50 % visų sportinių traumų. Nykščio sausgyslė yra dažniausiai pažeidžiama rankos traumų sausgyslė.

Priežastys sausgyslių kontraktūros

Sausgyslės arba jos sinovinio dangalo kontraktūra dažniausiai pasireiškia rieše, rankose ir pėdose. Pagrindinės priežastys yra potrauminiai randai, atsiradę dėl mechaninio sausgyslės pažeidimo (plyšimo ar plyšimo) arba nudegimo; raumenų ir kaulų sistemos sąnarinių ir nesąnarinių struktūrų deformacija, pvz., pėdos deformacija sergant sisteminėmis ligomis; ilgalaikis galūnės nejudrumas arba imobilizacija; ir tam tikros ligos.

Taigi, kontraktūra gali būti sausgyslių, jų makščių ir (arba) sinovinių makščių uždegimo pasekmė; profesinis epikondilitas; įvairių tipų entezopatijos – patologiniai procesai entezėse (periartikulinių sausgyslių prisitvirtinimo prie kaulų taškuose).

Sergant cerebriniu paralyžiumi, apatinių galūnių raumenys ir sausgyslės laikui bėgant gali sutrumpėti, o tai sukelia ortopedinę komplikaciją – raumenų spazmiškumą ir kontraktūras. [ 1 ], [ 2 ] Daugybinės tendogeninės kontraktūros (lot. tendo – tendo) ir visų galūnių parezė būdingos Charcot-Marie-Tooth ligai (su X chromosoma susijusiam I tipui). [ 3 ], [ 4 ]

Be to, sausgyslių retrakciją ir lenkimo kontraktūrą lydi įgimtos (dėl genetinių mutacijų) raumenų distrofijos, įskaitant Diušeno miodistrofiją [ 5 ], Emery-Dreyfus distrofiją ir galūnių juostos Erb-Roth distrofiją, pasireiškiančią paauglystėje.

Ankstyvame amžiuje taip pat gali išsivystyti reta būklė, pvz., įgimta poochiloderma (Rothmund-Thomson sindromas) su sausgyslių kontraktūromis (dažnai pažeidžiančiomis kulkšnis ir pėdas), miopatija, odos pigmentacijos sutrikimais ir fibroziniais plaučių audinių pažeidimais.

Rizikos veiksniai

Pastebėti sausgyslių kontraktūrų rizikos veiksniai yra šie:

• Per didelis fizinis krūvis (dažnai profesinis) ir trauma. Daugiau informacijos žr. - sportininkų profesinės ligos;
• Įvairių etiologijų sąnarių ligos;
• Nepakankamas galūnių raumenų išsivystymas arba raumenų tonuso sutrikimas;
• Paveldimos arba įgytos medžiagų apykaitos ligos;
• Lėtinė kepenų liga;
• Diabetas;
• Ilgalaikis alkoholio vartojimas.

Sausgyslių sutrumpėjimas stebimas pacientams, patyrusiems rankų traumas ir išsivysčius ūminiam kompartmento sindromui – potrauminiam intrafascialinės hipertenzijos sindromui. Dėl to atsiranda rankos ir pirštų lenkimo kontraktūra.

Klinikų specialistai pastebėjo, kad Dupuytreno kontraktūra – delno sausgyslės kontraktūra, delno aponeurozės kontraktūra arba delno fibromatozė – dažniau išsivysto sergant diabetu ir epilepsija.

Beje, ortopedai teigia, kad moterų polinkis avėti aukštakulnius batus kelia joms Achilo sausgyslės kontraktūros riziką.

Pathogenesis

Iki šiol labiausiai ištirtas sausgyslių gijimo mechanizmas sausgyslių pažeidimų atveju ir randų susidarymo ant jų patogenezė, kurie laikomi vienu iš pagrindinių tendinogeninių kontraktūrų etiologinių veiksnių.

Sausgyslių pagrindą sudaro tarpląstelinio matrikso baltymo – I tipo (bazinio) ir III tipo fibrilinio kolageno – skaidulos, kurios sujungtos į pluoštus (pagrindinius sausgyslės struktūrinius vienetus), kurių kiekvienas yra padengtas jungiamojo audinio sluoksniu – endotenonu. Visą sausgyslę taip pat supa plonas jungiamojo audinio apvalkalas – epitenonas. Tarp kolageno pluoštų yra verpstės formos ląstelės – tenocitai ir ovoidiniai tenoblastai, t. y. sausgyslių fibroblastai.

Po pirmosios, uždegiminės stadijos, prasideda padidėjusios vaskuliarizacijos fazė – skirta maitinti gyjančius audinius, po kurios seka fibroplastinė stadija. Jos esmė slypi tenoblastų, aktyvesnių tarpląstelinės matricos pertvarkyme, migracijoje iš epitenono į pažeidimo vietą – padidėja III tipo kolageno (gebančio greitai sudaryti kryžminius ryšius) gamyba. Tyrimai parodė, kad III tipo kolageno padidėjimas neatkuria pirminių audinio mechaninių savybių, todėl sausgyslė tampa storesnė ir standesnė, dažnai trumpesnė, o tai sukelia kontraktūrą.

Sergant entezopatijomis, tokiomis kaip tendinitas ar tendovaginitas, pasireiškia ne tik patologiniai entezės kolageno skaidulų struktūros pokyčiai, bet ir sausgyslės sustorėjimas jos tvirtinimo prie kaulo vietoje.

Sergant Dupuytreno kontraktūra, pažeidžiamas delno ir pirštų odą dengiantis skaidulinio audinio sluoksnis: iš pradžių jis sustorėja, o laikui bėgant susitraukia, todėl pirštai ima trauktis delno paviršių.

Potrauminio kompartmento sindromo išsivystymo mechanizmas paaiškinamas tuo, kad edematinio audinio tūrio išsiplėtimą riboja raumenų fascija ir kauliniai paviršiai, todėl padidėja slėgis fascijos erdvėje. Dėl to sumažėja vietinis kraujo tiekimas, sukeliamas traumuotų audinių išemija, į kurią reaguojama rando ir raumenų bei sausgyslių sąaugų susidarymu – kartu vystosi kontraktūros.

Simptomai sausgyslių kontraktūros

Be to, kad sausgyslių kontraktūra apsunkina arba apsunkina sąnarių judėjimą, ji gali sukelti tokius simptomus kaip skausmas ir fizinės deformacijos, pvz., sulenkti pirštai ant rankos (jei kontraktūra yra lenkiamoji kontraktūra).

Pavyzdžiui, Ledderhose sausgyslės kontraktūra (etiologiškai susijusi su plantarine fibromatoze) nepradeda pasireikšti iš karto, o po to, kai vidurinėje plantarinės fascijos dalyje pradeda daugintis fibroziniai mazgeliai, susidaro įtempimai, dėl kurių pado paviršius tampa nelygus. Tuomet sunku ištiesti pirštus (jie būna sulenktoje padėtyje), skauda pėdą ir čiurnos sąnarį, jaučiamas odos tempimas, parestezija ir nuolat keičiasi eisena. [ 6 ]

Pirmieji pėdų sausgyslių kontraktūros požymiai, sergant raumenų distrofija, pasireiškia skirtingu metu ir skirtingais būdais. Pavyzdžiui, sergant Diušeno miodistrofija, vaikai vėlai pradeda savarankiškai vaikščioti, vaikšto ant pirštų galų – nepasiekdami grindų kulnu; bėgioti ir šokinėti kartais neįmanoma, dažnai krenta.

Achilo sausgyslės kontraktūra riboja čiurnos sąnario dorsifleksiją iki neutralios arba stovimos padėties (apibrėžiamos kaip lygiavertė padėtis), be to, yra užpakalinės pėdos valgus (išorinė) deviacija su ryškesne dorsifleksija. Įgimta Achilo sausgyslės kontraktūra taip pat sukelia vaikščiojimą ant pirštų galų, o būdingas eisenos modelis yra padidėjęs čiurnos ir kelio plantarinis lenkimas žingsnio pabaigoje, tačiau sumažėjęs abiejų kelių lenkimas pradinio mosto metu. [ 7 ]

Rankos sausgyslių kontraktūra stenozuojančio arba mazgelinio tenosinovitas (tenovaginitas), vadinama spragsinčio piršto sindromu, pasireiškianti spragsėjimo pojūčiu lenkiant ir tiesiant pirštą, diskomfortu ar skausmu judinant pirštus, pirštų sustingimu (ypač ryte) ir judėjimo sunkumais. Vienu metu gali būti pažeistas daugiau nei vienas pirštas, abi rankos. [ 8 ]

Jei procesas pažeidžia tik nykščio tiesiamojo ir atitraukiamojo raumenų sausgysles, jis turi savo pavadinimą – de Quervaino liga arba sindromas, kai nykščio judesiai yra sunkūs ir sukelia skausmą.

Beveik visi šalies ir užsienio ortopedai sausgyslių kontraktūrą delne sieja su lėtai progresuojančia Dupuytreno kontraktūra, kai delne gali atsirasti vienas ar keli maži gumbeliai (mazgeliai), tada delno oda sustorėja ir tampa gumbuota, o poodiniai audiniai įsitempia, traukdami pirštus (dažniau mažąjį ir bevardį pirštus) prie delno, kad jų nebūtų galima ištiesinti. Ši kontraktūra gali atsirasti abiejose rankose, nors dažniausiai labiau pažeidžiama viena ranka.

Komplikacijos ir pasekmės

Pagrindinės sausgyslių kontraktūros komplikacijos ir pasekmės yra šios: tam tikros kūno dalies judesių amplitudės ir funkcijos apribojimas, diskomfortas ir skausmas, taip pat fizinės deformacijos, pvz., sulenkti pirštai, neteisinga pėdų ir kojų padėtis ir kt. Negalima atmesti negalios galimybės.

Diagnostika sausgyslių kontraktūros

Diagnozė pradedama nuo paciento nusiskundimų užrašymo, anamnezės surinkimo ir apžiūros, nustatant aktyvų judesių amplitudę (goniometrija) ir ištyrus sausgyslių refleksus.

Atliekami bendrieji ir biocheminiai kraujo tyrimai, nustatomas reumatoidinis faktorius, C reaktyvusis baltymas, raumenų fermentų (kreatinfosfokinazės ir kt.) kiekis.

Atliekama instrumentinė diagnostika: sąnarių rentgeno arba kompiuterinė tomografija, sausgyslių ir raumenų ultragarsas, adatinė elektromiografija.

Diferencinės diagnostikos užduotis – atmesti raumenų kontraktūrą ir spazmiškumą, įgimtą sąnarių kontraktūrą (artrogripozę), o vyresnio amžiaus pacientams – sąnarių kontraktūras sergant įvairiomis demencijos rūšimis.

Gydymas sausgyslių kontraktūros

Tendogeninių kontraktūrų gydymas gali būti konservatyvus ir chirurginis: viskas priklauso nuo jų sunkumo ir trukmės.

Kai yra skausmas ir uždegimas, pagrindiniai vaistai yra nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo: ibuprofenas, naproksenas ( Nalgesinas ) ir kiti.

Daugeliu atvejų hidrokortizono injekcijos šalia sausgyslės makšties arba į ją turi teigiamą poveikį. Tačiau sergantiems diabetu steroidų injekcijos paprastai būna mažiau veiksmingos.

Į kontraktūros sritį gali būti skiriamos Collalysin (Clostridiopeptidase A, Xiaflex) injekcijos, kurių sudėtyje yra fermento kolagenazės, taip pat Lidase arba longidazei – su fermentu hialuronidaze, kuris skaido glikozaminoglikanus. Šie vaistai nevartojami nėštumo ir vėžio atvejais; šalutinis poveikis gali būti bendras silpnumas, galvos skausmas ir svaigimas, šaltkrėtis ir karščiavimas, odos skausmas ir paraudimas injekcijos vietoje (kuri leidžiama į tą pačią vietą – kartą per mėnesį). Taip pat yra autoimuninės reakcijos į šiuos fermentus rizika.

Pradinėse Dupuytreno arba Ledderhoseno kontraktūros stadijose galima tepti išoriškai Contratubex gelį, taip pat reikėtų atlikti masažą ir tempimo pratimus, kurie gali sulėtinti jos progresavimą; vėlesnėse stadijose galima naudoti minėtų vaistų injekcijas.

Įtvaras su ortoze naudojamas sausgyslei atpalaiduoti ir užfiksuoti ištemptoje padėtyje.

Randų susidarymo sukeltose rankos pirštų sausgyslių kontraktūrose naudojamas laipsniškas sausgyslių audinių tempimas išorinės fiksacijos būdu su suspaudimo-atitraukimo įtaisais (panašiais į Elizarovo aparatą). Juos pašalinus, skiriama kineziterapija ir fizioterapinis gydymas: elektroforezė arba ultrafonoforezė hidrokortizonu, impulsinė magnetoterapija ir kt.

Chirurginis gydymas reikalingas norint atkurti visą judesių amplitudę – jei sausgyslės tempimas pratimais ir kineziterapija nepadeda išvengti kontraktūros paūmėjimo. Operacijos, vadinamos tenotomija, metu sustorėjusi sausgyslė atskiriama per pjūvį; taip pat gali būti pašalintas sausgyslės randas. Čiurnos funkcijai pagerinti naudojama sausgyslės perkėlimas arba artrodezė.

Dažniausios kontraktūrų operacijos vaikams, sergantiems cerebriniu paralyžiumi, yra tenotomija ir sausgyslių persodinimas arba pailginimas (rekomenduojama atlikti nuo 6 iki 10 metų amžiaus).

Dėl kompartmento sindromo sukeltų pėdos sausgyslių kontraktūrų gydymas priklauso nuo sunkumo. Lengvais atvejais pakanka įtvaro įtvaro; sunkiais atvejais taikomas chirurginis gydymas: dekompresinė fasciotomija, raumenų ir sausgyslių struktūrų pailginimas arba tenotomija.

Nėra įrodymų, kad gydymas vaistažolėmis padės atsikratyti sausgyslių kontraktūros ar bent ją sumažinti. Nepaisant to, patariama daryti kompresus ir pirštus, delnus bei pėdas įtrinti alkoholio tinktūromis iš paprastosios snukio žolės (Echinops ritro) sėklų, į kurias įdėta tarkuotų krienų šaknų, tačiau tokios liaudiškos priemonės naudojamos tik uždegiminėms sąnarių ligoms, pleksitui, osteochondrozei ir išialgijos skausmui gydyti.

Prevencija

Sausgyslių kontraktūrų, atsiradusių dėl sausgyslės plyšimo/plyšimo ar nudegimo, prevencija yra traumų ir nudegimų prevencija. Beje, patyrus traumą, vienas iš būdų išvengti kontraktūrų yra kasdien kelias valandas arba net miegant nešioti tvarstį (ortozę) – pasyviai ištempti sausgyslę, išlaikant ją atsipalaidavusią. Tai taikoma ir nudegimams.

Prognozė

Pasak ekspertų, daugumą kontraktūrų galima išgydyti, jei jos aptinkamos prieš visišką sąnario imobilizaciją. Tačiau negydoma prognozė gali būti prasta, nes tokios kontraktūros gali sukelti pėdos ar rankos deformacijas, paralyžių ir sensorinę neuropatiją.