Kas sukelia vezikoureterinį refliuksą?

Vezikoureterinio refliukso priežastys ir patogenezė buvo tiriamos daugiau nei 100 metų, tačiau iki šiol jos netapo aiškesnės daugeliui klinikų ir morfologų. Esami požiūriai į vezikoureterinio refliukso priežastis ir vystymosi mechanizmą kartais yra tokie prieštaringi, kad net ir dabar šis klausimas negali būti laikomas visiškai išspręstu.

Vezikoureterinis refliuksas vienodai pasireiškia tiek berniukams, tiek mergaitėms. Tačiau iki vienerių metų amžiaus liga dažniausiai diagnozuojama berniukams santykiu 6:1, o po 3 metų – mergaitėms.

Svarstomi šie vezikoureterinio refliukso išsivystymo variantai:

• refliukso atsiradimas dėl įgimto šlapimo takų neišsivystymo be šlapimo takų infekcijos;
• refliukso atsiradimas dėl įgimto šlapimo takų neišsivystymo fone šlapimo takų infekcijos vystymosi metu;
• refliukso atsiradimas dėl genetiškai nustatytų šlapimo sistemos struktūros defektų.

Vezikoureterinio refliukso išsivystymas pagrįstas metanefrogeninio audinio jungties su metanefrogenine blastema ir metanefrogeninio divertikulo jungties su šlapimo pūslės sienele procesų sutrikimu. Nustatytas tiesioginis ryšys tarp vezikoureterinio refliukso laipsnio ir šlaptakių angų ektopijos. Yra daug teorijų, aiškinančių antirefliuksinio mechanizmo nepakankamumą. Tačiau pagrindine vezikoureterinio refliukso priežastimi šiuo metu laikoma ureterovezikinio segmento displazija.

Įgimtos šlaptakių pūslelių struktūros anomalijos daugiausia yra raumenų hipoplazija, kai distalinio šlaptakio sienelėje jas pakeičia šiurkščios kolageno skaidulos, kurios būna įvairaus sunkumo ir paplitimo. Neuromuskulinio aparato ir šlaptakių sienelės elastinės struktūros neišsivystymas, mažas susitraukimo gebėjimas ir šlaptakių peristaltikos bei šlapimo pūslės susitraukimų sąveikos sutrikimas gali prisidėti prie vezikoureterinio refliukso atsiradimo ir progresavimo.

Literatūroje aprašomos šeimos, kuriose keliose kartose pasireiškė įvairaus sunkumo refliuksas. Yra hipotezė apie autosominio dominantinio paveldėjimo tipo egzistavimą su nepilnu geno penetrancija arba daugiafaktorinio paveldėjimo tipo egzistavimą.

Vezikoureterinis refliuksas laikomas pirminiu, jei jis atsiranda dėl įgimto vezikoureterinio segmento nepakankamumo arba nebrandumo. Tai patvirtina didelis vezikoureterinio refliukso dažnis vaikams, palyginti su suaugusiais pacientais. Kuo jaunesnis vaikas, tuo dažniau pasireiškia vezikoureterinis refliuksas. Su amžiumi pastebima tendencija, kad vezikoureterinio refliukso dažnis mažėja. Tuo pačiu metu regresijos dažnis yra atvirkščiai proporcingas vezikoureterinio refliukso laipsniui. Esant 1-2 laipsnių vezikoureterinio refliukso, regresija stebima 80 % atvejų, o esant 3-4 laipsnių - tik 40 %.

Tais atvejais, kai refliuksas yra kitų šlapimo pūslės ligų (neurogeninių šlapimo pūslės disfunkcijų, cistito ir kt.) pasekmė, jis laikomas toriniu. Iki šiol daugelis urologų pagrindine vezikoureterinio refliukso išsivystymo priežastimi laikė infravezikinę obstrukciją, kuri užfiksuojama 90–92 % šios patologijos atvejų.

Mergaitėms viena iš dažniausių antrinio vezikoureterinio refliukso priežasčių yra lėtinis cistitas. Grįžtami uždegiminės kilmės ureterovezikinio segmento pokyčiai paprastai sukelia trumpalaikį refliukso pobūdį. Tačiau ilgėjant ligos trukmei, uždegiminis procesas sunkėja. Jis plinta didesniame plote ir pažeidžia gilesnes šlapimo pūslės struktūras, o tai sutrikdo antirefliuksinį mechanizmą. Vėlesnė lėtinio uždegimo proceso progresija sukelia sklerozinius šlapimtakio intramuralinės dalies pokyčius ir raumeninės membranos atrofiją, dėl kurios sustingsta, o kai kuriais atvejais – šlapimtakio angų obturatoriaus epitelio plokštelės atsitraukimą. Dėl to šlapimtakių angos pradeda žirgėti, o jų kraštai nustoja užsidaryti.

Vidurių užkietėjimas prisideda prie šlapimtakio ir šlapimo pūslės apatinio trečdalio suspaudimo, kraujagyslių sutrikimo, dubens srities užgulimo, limfogeninės šlapimo pūslės infekcijos, cistito išsivystymo, be to, dažnas klaidingas noras tuštintis padidina pilvo spaudimą, sukeldamas nevaržomus slėgio svyravimus šlapimo pūslėje, provokuodamas ir paūmėdamas pielonefritą.

Mažų vaikų vezikoureterinio refliukso patogenezės ypatumai. Vezikoureterinio refliukso problemos aktualumą mažiems vaikams lemia didžiausias jo dažnis šioje pacientų grupėje dėl santykinio morfofunkcinio vezikoureterinio segmento nebrandumo ar deformacijos. Atsiradęs ankstyvame amžiuje, refliuksas prisideda prie ureterohidronefrozės, randų pokyčių ir inkstų augimo sulėtėjimo, refliuksinės nefropatijos, lėtinio pielonefrito, lėtinio inkstų nepakankamumo atsiradimo, dėl kurio pacientai tampa neįgalūs tiek vaikystėje, tiek vyresniame amžiuje.

Dažnai labai sunku nustatyti vezikoureterinio refliukso priežastį mažiems vaikams; net patomorfologinis tyrimas negali atsakyti į klausimą, ar tai „įgimta, ar įgyta patologija“. Visa tai gali būti susiję su uždegimo poveikiu santykinai nesubrendusioms vaiko vezikoureterinio segmento morfofunkcinėms struktūroms.

Dažniausiai vezikoureterinio refliukso išsivystymo priežastys yra įgimtos. Štai kodėl refliuksas dažniau pasireiškia ankstyvame amžiuje. Dažniausia vezikoureterinio refliukso priežastis mažiems vaikams gali būti viršutinių ir apatinių šlapimo takų, vezikoureterinio segmento, dubens organų morfofunkcinis nebrandumas, kuris, veikiant daugeliui patologinių veiksnių, prisideda prie vezikoureterinio segmento dekompensacijos, vezikoureterinio refliukso atsiradimo ir jo komplikacijų.

Amžius ir vožtuvų funkcija yra svarbiausi refliukso patogenezės veiksniai. Tai patvirtina „refliukso staigmenos“ egzistavimas naujagimiams ir kūdikiams. Šiuo metu refliuksas laikomas patologija bet kuriame amžiuje. Tačiau kartais ankstyvame amžiuje, esant 1 ir 2 laipsnio vezikoureteriniam refliuksui, jis gali savaime išnykti. Nepaisant to, naujausių tyrimų duomenys rodo, kad net ir esant nedideliam refliukso laipsniui, net ir be jo infekcijos, gali išsivystyti nefrosklerozė. Todėl vezikoureterinio refliukso problemą reikia vertinti labai rimtai, o vaikams rekomenduojamas ilgalaikis stebėjimas.

Vezikoureterinio refliukso klasifikacija

Vezikoureterinio refliukso klasifikacija buvo ne kartą keista ir papildyta. Šiuo metu rekomenduojama naudoti Tarptautinio vaikų vezikoureterinio refliukso tyrimo komiteto pasiūlytą klasifikaciją.

Pagal šią klasifikaciją skiriamas pirminis ir antrinis vezikoureterinis refliuksas. Pirminis vezikoureterinis refliuksas suprantamas kaip izoliuota vystymosi anomalija, kuriai būdingi įvairūs vezikoureterinės jungties displazijos tipai. Kai vezikoureterinis refliuksas derinamas su kitomis šlapimo takų vystymosi anomalijomis, sukeliančiomis vezikoureterinės jungties disfunkciją, įprasta kalbėti apie antrinį vezikoureterinį refliuksą.

Taip pat yra vezikoureterinio refliukso gradacija, priklausomai nuo radiokontrastinės medžiagos refliukso laipsnio ir ertmių sistemos išsiplėtimo šlapinimosi cistografijos metu:

• 1 laipsnis - šlapimo nutekėjimas iš šlapimo pūslės tik į distalinę šlapimtakio dalį be jo išsiplėtimo;
• II laipsnis – refliuksas į šlaplę, dubenį ir taureles, be išsiplėtimo ir pokyčių kaklelyje;
• 3 laipsnis – nedidelis arba vidutinis šlapimtakio ir inkstų geldelių išsiplėtimas, kai nėra arba yra polinkis sudaryti statųjį kampą su fornikais;
• 4 laipsnis – ryškus šlapimtakio išsiplėtimas, jo vingiuotumas, inkstų geldelių ir taurelių išsiplėtimas, smailiojo smailiojo slankstelių kampo šiurkštumas, išlaikant papiliarinę struktūrą daugumoje taurelių;
• 5 laipsnis – šlapimtakio išsiplėtimas ir vingiuotumas, ryškus inkstų geldelių ir taurelių išsiplėtimas, daugumoje taurelių nematyti spenelių požymių.

Šiuo atveju 4 ir 5 laipsnio vezikoureterinis refliuksas yra hidronefrozinė transformacija.

Vezikoureterinio refliukso klasifikacija

Tipas	Priežastis
Pirminis	Įgimtas ureterovezikinės jungties vožtuvo mechanizmo nepakankamumas
Pirminis, susijęs su kitais ureterovezikinės jungties sutrikimais	Šlapimtakio dubliavimasis. Ureterocelė su dubliavimu. Šlapimtakio ektopija Periuretriniai divertikulai
Antrinis, susijęs su padidėjusiu slėgiu šlapimo pūslėje.	Neurogeninė šlapimo pūslė Šlapimo pūslės išleidimo angos obstrukcija
Antriniai dėl uždegiminių pokyčių	Kliniškai išreikštas cistitas. Sunkus bakterinis cistitas. Svetimkūniai. Šlapimo pūslės akmenys.
Antrinė dėl chirurginių manipuliacijų ureterovezikinės jungties srityje

Ši klasifikacija yra nepaprastai svarbi nustatant tolesnę paciento valdymo taktiką ir sprendžiant dėl chirurginio gydymo.