Inkstų pažeidimo gydymas sergant Wegenerio granuliomatoze

Natūraliai, be gydymo, su ANCA susijęs vaskulitas turi nepalankią prognozę: prieš pradedant taikyti imunosupresinius vaistus klinikinėje praktikoje, 80 % Wegenerio granulomatoze sergančių pacientų mirė pirmaisiais ligos metais. Aštuntojo dešimtmečio pradžioje, prieš plačiai paplitus citostatikų vartojimui, 5 metų išgyvenamumas buvo 38 %. Taikant imunosupresinį gydymą Wegenerio granulomatozei, šios ligos prognozė pasikeitė: agresyvių gydymo režimų taikymas leidžia pasiekti poveikį 90 % pacientų, iš kurių 70 % patiria visišką remisiją, atkuriant inkstų funkciją arba ją stabilizuojant, išnykstant hematurijai ir ekstrarenaliniams ligos požymiams.

Kadangi prognozė priklauso nuo Wegenerio granulomatozės gydymo pradžios laiko, pagrindinis gydymo principas yra jo ankstyvas pradžia, net jei nėra morfologinių ir serologinių duomenų.

ANCA sukelto vaskulito, pažeidusio inkstus, gydymas susideda iš 3 etapų: remisijos indukcijos, palaikomojo gydymo ir paūmėjimų gydymo. Geriausi rezultatai gaunami gydant ciklofosfamidu kartu su gliukokortikoidais.

• Remisijos indukcija.
  • Remisijai sukelti taikoma pulsinė terapija metilprednizolonu, kurio dozė yra 500–1000 mg į veną 3 dienas, o vėliau skiriama prednizolono per burną 1 mg/kg kūno svorio per parą doze mažiausiai 1 mėnesį. Vėliau prednizolono dozė palaipsniui mažinama iki palaikomosios dozės: po 6 gydymo mėnesių – 10 mg per parą.
  • Ciklofosfamidas skiriamas pulsine terapija po 800–1000 mg į veną kartą per mėnesį arba per burną po 2–3 mg/kg kūno svorio per parą (150–200 mg/d.) 4–6 mėnesius.
  • Pradiniame gydymo etape pateisinama vienalaikė „pulsinė“ terapija metilprednizolonu ir ciklofosfamidu. Vaisto dozės priklauso nuo paciento būklės sunkumo ir inkstų nepakankamumo sunkumo: metilprednizolonas skiriamas ne didesne kaip 500 mg doze į veną 3 dienas, ciklofosfamidas – 400–600 mg į veną vieną kartą pacientams, sergantiems sunkia arterine hipertenzija, elektrolitų sutrikimais, kai glomerulų filtracijos greitis yra mažesnis nei 30 ml/min., pacientams, linkusiems į infekcijas ir citopeniją. Tokiose situacijose intervalai tarp pulsinės terapijos seansų turėtų būti sutrumpinti iki 2–3 savaičių.
• Palaikomasis Wegenerio granulomatozės gydymas.
  • Jei po 6 mėnesių gydymo pasiekiama ligos remisija, ciklofosfamido dozė sumažinama iki palaikomosios dozės (100 mg/parą), kurią pacientas vartoja dar mažiausiai metus. Alternatyvus palaikomojo gydymo variantas – ciklofosfamido pakeitimas azatioprinu, kurio dozė yra 2 mg/kg kūno svorio per parą.
  • Optimali gydymo citostatikais trukmė nenustatyta. Daugeliu atvejų terapija gali trukti iki 12 mėnesių, o pasiekus klinikinę ir laboratorinę remisiją, vaistų vartojimą reikia nutraukti, o po to pacientas turėtų likti specialisto priežiūroje. Tačiau taikant šį gydymo režimą remisijos trukmė paprastai būna trumpa. Todėl pasiekus remisiją, gydymą citostatikais rekomenduojama tęsti dar 12–24 mėnesius, o tai žymiai sumažina paūmėjimų riziką. Abu ciklofosfamido vartojimo režimai (pulsinė terapija ir vartojimas per burną) yra vienodai veiksmingi slopinant vaskulito aktyvumą gydymo pradžioje. Tačiau pacientams, gydomiems itin didelėmis vaistų dozėmis į veną, paūmėjimų dažnis yra didesnis, o remisijos trukmė trumpesnė, todėl po kelių pulsinės terapijos seansų patartina pereiti prie geriamojo ciklofosfamido.
  • Plazmaferezės vaidmuo gydant „silpnai imuninius“ ANCA sukeltus vaskulitus nėra aiškus. Manoma, kad sergant Wegenerio granulomatoze, plazmaferezė indikuotina sparčiai vystantis inkstų nepakankamumui (kreatinino koncentracija kraujyje didesnė nei 500 μmol/l) ir esant potencialiai grįžtamiems inkstų biopsijos pokyčiams. Rekomenduojama atlikti 7–10 plazmaferezės seansų, per 2 savaites pakeičiant 4 l plazmos. Jei per šį laikotarpį nėra teigiamo poveikio, tolesnis metodo naudojimas yra netinkamas.
• Paūmėjimų gydymas. Nepaisant tinkamo gydymo ligos pradžioje, 40 % pacientų paūmėjimai pasireiškia vidutiniškai praėjus 18 mėnesių po gydymo nutraukimo. Paprastai pastebimi tie patys pažeidimai, kaip ir ligos pradžioje, tačiau galimas ir naujų organų įsitraukimas. Glomerulonefrito paūmėjimas pasireiškia mikrohematurija ir inkstų funkcijos pablogėjimu. Nerekomenduojama proteinurijos svyravimų laikyti patikimu paūmėjimo požymiu, nes, išsivystant glomerulosklerozei, galima ir vidutinio sunkumo proteinurija. Wegenerio granulomatozės ir paūmėjimų gydymui reikalingas tas pats terapinis metodas, kuris taikomas ligos pradžioje. Norint stebėti Wegenerio granulomatozės aktyvumą ir laiku pradėti gydymą paūmėjimų atveju, siūloma atlikti ANCA titro tyrimą dinamikoje. Įvairių autorių teigimu, ANCA titrų padidėjimas ligos paūmėjimo metu stebimas 25–77 % pacientų, tačiau ANCA titrai neturėtų būti naudojami kaip lemiamas veiksnys nustatant imunosupresinio gydymo atnaujinimo ar nutraukimo indikacijas, nes daugeliui pacientų paūmėjimas nėra susijęs su ANCA titrų padidėjimu, o dideli titrai išlieka ir asmenims, kuriems yra aiški klinikinė remisija.

Inkstų pakaitinė terapija

Beveik 20 % pacientų, sergančių Wegenerio granulomatoze, diagnozės metu reikalinga hemodializė. Pusei jų hemodializė yra laikina priemonė, kurią galima nutraukti per 8–12 savaičių. Tačiau pradėjus tokio tipo gydymą, beveik neįmanoma nustatyti, kuriems pacientams lygiagrečiai atliekamas imunosupresinis Wegenerio granulomatozės gydymas atkurs inkstų funkciją ir išnyks hemodializės poreikis. Vėliau daugumai šių pacientų per kelis mėnesius iki 3–4 metų išsivysto galutinis lėtinis inkstų nepakankamumas. Pacientams, sergantiems Wegenerio granulomatoze, kuriems atliekama hemodializė dėl galutinio lėtinio inkstų nepakankamumo, paprastai nebūna ekstrarenalinių vaskulito aktyvumo požymių ir jiems nereikia palaikomojo imunosupresinio gydymo; tačiau kai kuriais atvejais liga paūmėja, o tai yra indikacija atnaujinti aktyvų gydymą gliukokortikoidais ir citostatikais, kurių režimas koreguojamas priklausomai nuo hemodializės režimo.

Inkstų transplantacija dabar atlikta nedideliam skaičiui pacientų, sergančių Wegenerio granulomatoze.